食管潰瘍

我把這些典型的病例寫出來，一是給醫(yī)療從業(yè)者一些啟示，二是給鄉(xiāng)親們做做科普，因為這里面反映的問題，有些是日常經(jīng)常碰到的，就是沒有造成嚴(yán)重的后果，沒有引起我們的重視。病歷簡介 這次的患者是一個44歲男性，平素體健，這次是胸痛、嘔血2小時過來的。120給送過來的，后面還跟著警察，雖然有點奇怪，但作為急診醫(yī)生和警察打交道還是很多的。因為是胸痛、嘔血來的，這個主訴就很嚴(yán)重，病人表情痛苦，也沒有家屬跟來，趕緊給放到搶救室，再問什么情況。 患者大概描述了一下發(fā)病經(jīng)過，早晨起來上班的路上，買了一個煎餅加薄脆，邊走邊吃，因為比較匆忙，有點狼吞虎咽，咽下去就有點困難，還是仰著脖子用力咽下去了。咽是咽下去了，但是很快就出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，喝了兩口水，休息了一會，癥狀不緩解，而且越來越痛。更要命的是開始嘔吐，并嘔出了兩口鮮血，這下嚇壞了，懷疑煎餅里面有什么東西，撥打了120的同時，也報了警。 警察來了以后在剩下的煎餅里面也沒看到什么東西，因為距離煎餅攤不遠，一起去找老板，雖然咱們沒親眼看到，我估計老板得嚇個半死，不過肯定也沒問出什么所以然來，就先把病人送來急診了?；颊呤窃诒本┐蚬さ模覍俣荚谕獾兀岸螘r間疫情還有點小緊張，所以家屬也不能來。初步檢查結(jié)果 患者來了以后先查血化驗，做胸部CT看看，化驗結(jié)果出來問題不大，雖然嘔了兩口血，但是血色素沒有明顯下降，說明出血不多，但是CT發(fā)現(xiàn)了問題，就是下面這個結(jié)果，食管中上段黏膜增厚，里面有混雜密度影，問題肯定就在這里了。下一步就需要做個胃鏡明確一下，前面說了患者沒有家屬在身邊，只能自己簽字，咱們國內(nèi)的習(xí)慣，一般是有問題和家屬溝通，很少讓病人自己拿主意，因為真出了問題找你的是家屬。 血紅蛋白沒有下降，說明出血不多 肝腎功能正常 大便潛血陰性，估計血不多還沒有下去 CT提示食管增厚 這個是ct影像 在前期的特殊情況下也很難讓家屬過來了，電話和家屬溝通了一下，讓病人自己簽字同意胃鏡檢查。好多人可能會問，不就是做個胃鏡嗎，何必這么啰嗦，簽這么多字干什么，推卸責(zé)任嗎？并不是的，我們所有的人都一樣又都不一樣，所謂的一樣是指，比如智齒情況下都是一個腦袋，兩只眼睛，一個鼻子，一張嘴；所謂的不一樣就是地球上幾十億人，這些器官就沒有完全相同的，個體差異很大，在別人身上不發(fā)生的問題，這個人身上就不一定不發(fā)生，比如麻醉，無論多么小心，每年都會有麻醉過敏導(dǎo)致的死亡事件，很難預(yù)判。所以是所有的操作確實都有一定的風(fēng)險，另外不能出現(xiàn)問題再說，這樣的話就是叫做沒有知情同意，打官司是要賠錢的，這就導(dǎo)致藥品說明書也好，手術(shù)簽字也好，都會寫出來一大頁紙，就是要把發(fā)生過的、聽說過的并發(fā)癥都寫上。這方面醫(yī)生其實牽扯了很大一部分精力，但是又不能不做，因為0.1%的概率發(fā)生了，對這個人來說就是100%。胃鏡結(jié)果 下面是胃鏡結(jié)果，我們看到大約有十多公分的長度食管，黏膜廣泛剝脫糜爛，充血水腫，這下基本就明確了，煎餅里面應(yīng)該沒有什么銳器之類的劃傷食道，應(yīng)該是進食的時候狼吞虎咽，加上薄脆本來就干燥粗糙，用力吞咽導(dǎo)致的大段的黏膜剝脫，這么嚴(yán)重的食管剝脫，在我上班這么多年也是第一次見到。 大段的食管黏膜剝脫 患者平穩(wěn)以后轉(zhuǎn)到普通病房治療，禁食水、靜脈營養(yǎng)、抑酸抗炎等，期間還出現(xiàn)發(fā)熱等，十天以后癥狀才基本緩解，復(fù)查胃鏡如下圖，雖然還是有糜爛，已經(jīng)好多了，復(fù)查CT也明顯好轉(zhuǎn)，就讓出院回老家了，暫時也不能打工了。這半個月先不說花費、損失有多大，這罪沒少受。 復(fù)查胃鏡好轉(zhuǎn) 血紅蛋白變化 老話經(jīng)常說細(xì)嚼慢咽，確實是有道理的，狼吞虎咽咀嚼不徹底好多食物根本不能吸收，而且對胃腸道功能也不利。更主要的是，長期是燙的食物、辛辣食物、咀嚼不徹底的粗糙食物是食管癌發(fā)生的重要因素。所以在此提示大家，平時進食一定要細(xì)嚼慢咽，不要吃太燙的食物，或者喝燙的湯水。如果遇到吞咽卡主千萬不要用力吞咽，有的人吃了魚刺，吃口饅頭接著吞咽，這都是很危險的。

概述 Barrett食管系指食管遠端鱗狀上皮被柱狀上皮所取代。柱狀上皮覆蓋在食管黏膜上易發(fā)生潰瘍，稱之為Barrett潰瘍。此潰瘍深而大，常伴有食管狹窄及食管裂孔疝。發(fā)病率占內(nèi)鏡檢查的1％～4％。男性多于女性，約4：1.【病因與發(fā)病機制】Barrett食管的柱狀上皮形成有先天性和后天性。前者為食管下段鱗狀化不全，后天獲得性異常，常繼發(fā)于反流性食管炎。其發(fā)病順序是：①各種原因引起胃食管反流。②食管有炎癥、糜爛。③柱狀上皮而不是鱗狀上皮再生。④異常的被覆上皮進行性累及食管下端，隨著反流性食管炎發(fā)展，逐漸向食管近端移行。【病理】Barrett食管柱狀上皮在病理組織學(xué)上有三種類型：賁門上皮型、萎縮性胃底黏膜型與不完全性腸上皮化生型，后者為本病最常見類型。Barrett食管可形成潰瘍，也是食管腺癌的癌前病變。Barrett食管潰瘍較深陷，故容易穿孔。如潰瘍穿透食管壁時，可并發(fā)胸膜和縱隔化膿性感染或使縱隔組織纖維化和周圍淋巴結(jié)炎。當(dāng)血管破裂，則引起出血。另外，依柱狀上皮的長度和形態(tài)，化生上皮大于3cm為長段型（Long segment BE，LSBE），小于3em為短段型（short segment BE，SSBE），相比而言，LSBE發(fā)展為異型增生和癌變化的概率大于SSBE.臨床表現(xiàn)Barrett食管本身并不引起癥狀，一旦發(fā)生食管炎癥、潰瘍和狹窄，即可出現(xiàn)癥狀。①吞咽困難：吞咽困難為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者進肉食突然出現(xiàn)嵌塞，多數(shù)患者有胸骨后粘住感，癥狀逐漸加重，進硬食可引起此癥狀。②疼痛：在上腹部或胸骨后，亦可向其他部位（肩頸、下頜、后背等處）放射，服用抗酸藥物不能緩解。③燒心感：常于吞咽困難前出現(xiàn)，改變姿勢可誘發(fā)，服用抗酸藥物可緩解癥狀，提示食管有糜爛、潰瘍存在。④其他可并發(fā)嘔血、黑糞、貧血等。檢查檢驗（1）內(nèi)鏡檢查：系診斷本病的可靠手段。內(nèi)鏡下較易確認(rèn)Barrett黏膜，鱗狀上皮黏膜為灰白色，而柱狀上皮黏膜為淡紅色，兩者有顯著的差異，后者向食管近端延伸超過橫膈裂孔即為Barrett食管，或直視下齒狀線消失或上移，見有紫紅、橙紅或鮮紅色柱狀上皮黏膜區(qū)，該區(qū)有充血、水腫、糜爛、潰瘍，潰瘍基底覆蓋炎性壞死物構(gòu)成假膜。后期見食管中段狹窄。取材應(yīng)于齒狀線2cm以上。當(dāng)鏡下注入復(fù)方碘溶液作食管黏膜染色，鱗狀上皮著色呈暗色，而柱狀上皮不著色，以資鑒別，活檢標(biāo)本從不著色食管上皮采取。目前認(rèn)為，在Barrett食管基礎(chǔ)上發(fā)展為腺癌的過程為：胃食管反流～柱狀上皮替代鱗狀上皮～輕度異型增生～重度異位增生～原位癌～進展期腺癌。Barrett食管可視作一種癌前病I變，癌變發(fā)生率2．0％～40％，平均10％。（2）X線檢查：特征為類似胃潰瘍的龕影，位于食管下段，多為單發(fā)。獲得性Barrett食管上皮起因于反流性食管炎，與食管裂孔疝亦可互為因果。因此，Barrett食管潰瘍與食管裂孔疝并存。X線呈現(xiàn)膈食管裂孔上方有一較寬大的胃囊，龕影距胃2cm以上，位于食管狹窄段。（3）超聲內(nèi)鏡檢查：高分辨率的腔內(nèi)超聲掃描可檢測食管黏膜的變化，超聲下BE表現(xiàn)為黏膜第二低回聲層較第一高回聲層厚。診斷本病診斷主要依據(jù)X線、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查。治療1.一般治療宜進易于消化的食物，避免易產(chǎn)生癥狀的體位和食用有刺激性食物。2.藥物治療可采用膠體果膠鉍、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑（洛賽克）等藥物治療。有反流者可給予多潘立酮、甲氧氯普胺和西沙必利（普瑞博思）片5rag，每日3次，口服。3.內(nèi)鏡下治療主要有激光BE消融術(shù)，光動力學(xué)治療，氬光凝固法，多級電凝法等。內(nèi)鏡下治療可使BE食管的化生上皮逆轉(zhuǎn)，但能否降低癌癥的發(fā)病率尚待進一步評價。4．食管擴張治療 明顯狹窄可行擴張治療。5．手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證：①中度以上的異型增生。②不能治愈的食管潰瘍出血。③嚴(yán)重反流癥狀，內(nèi)科治療無效。④食管狹窄擴張治療無效者。（2）手術(shù)方法：主要有Belsey食管胃成形術(shù)、Nissen胃底折疊術(shù)和Hill胃后壁固定術(shù)。預(yù)后采取合理的內(nèi)科治療后，本病預(yù)后較好，但若繼發(fā)食管腺癌，則視病情與治療效果而定。

食管潰瘍就是是由于不同病因所引起的、發(fā)生于食管各段的壞死性病變，也就是食管的粘膜層、粘膜下層直至肌層被破壞而形成的炎性病變。具體地說就是發(fā)生在咽以下、齒狀線以上的潰瘍。正常人的食管長約25—30厘米。由門齒至食管上端約15厘米，至食管末端約40—42厘米。食管還有3個生理性狹窄，是異物滯留和食管癌的好發(fā)部位。臨床上常將食管分成上、中、下3段。除腐蝕性食管炎外;其它疾病引起的食管潰瘍多發(fā)生于食管的中、下段。食管潰瘍的病人，由于酸性胃液及進食的刺激，可出現(xiàn)以下癥狀：(1)胸骨下段后方或高位上腹部疼痛。疼痛常于進食后或飲水時加重，并可放散至肩腫間區(qū)、左側(cè)胸部、或向上放射至肩部及頸部，有時疼痛酷似冠心病、心絞痛。應(yīng)加以鑒別。鑒別的方法可通過詳細(xì)地詢問病史及查體，并通過心電圖、食管鋇餐及食管鏡檢查來確定診斷。(2)咽下困難，也是比較常見的癥狀。咽下困難是指進食吞咽時有通過受阻的感覺。開始只是對固體食物咽下困難，以后可以隨著疾病的進展，即使是液體食物也會感到通過受阻。這是由于食管潰瘍的病人進食后食物的刺激可引起食管的痙攣性收縮而出現(xiàn)咽下困難。此外，慢性潰瘍可使局部形成瘢痕、狹窄，也是引起咽下困難的重要原因。(3)食管潰瘍還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣等癥狀，此因食管的正常蠕動被破壞而引起。(4)由于病人長期進食不好，還可以出現(xiàn)貧血及體重減輕等癥狀。本文系李高峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者： 09年8月在同仁醫(yī)院做的胃鏡，發(fā)現(xiàn)食管下端有小于五毫米的條狀糜爛，因在南京上學(xué)后又在南京軍區(qū)總醫(yī)院做的胃鏡，發(fā)現(xiàn)糜爛面擴大，而且產(chǎn)生潰瘍，吃飯感覺有點堵，早晚胸悶，進食有點困難 化驗、檢查結(jié)果：化驗、檢查結(jié)果：09年8月在同仁醫(yī)院的胃鏡報告：食道：食管下端齒狀線上可見條狀糜爛。小于5毫米，無融合。噴門：口不松，齒狀線無上移。胃底：粘液池清亮，黏膜柔軟胃體：黏膜整齊，光滑。胃角：花斑狀，分泌物不多。胃竇：紅白相間。以紅為主幽門：開閉自然。圓。十二指腸：未見異常十二指腸球后部：未見異常 hp為- 12月在南京做的胃鏡食道：食管下端齒狀線上可見條索狀糜爛，充血。噴門：口不松，齒狀線無上移。胃底：粘液池清亮，黏膜柔軟胃體：黏膜整齊，光滑。胃角：花斑狀，分泌物不多。胃竇：黏膜充血，紅腫，光滑，黏膜紅白相間，以紅為主幽門：開閉自然。圓。十二指腸：未見異常十二指腸球后部：未見異常 最后一次就診的醫(yī)院：南京軍區(qū)總醫(yī)院四川省第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科常玉英：江蘇朋友：您好！反流性食管炎嚴(yán)重者可以出現(xiàn)食管潰瘍，反復(fù)食管潰瘍，會導(dǎo)致食管狹窄或其他問題。治療包括飲食治療和藥物治療。一、生活飲食方面：1.避免大量飲食，過量飲食會使胃內(nèi)壓增高，促發(fā)胃食管反流。2.避免臨睡前進食及飲料。否則易導(dǎo)致胃酸分泌增加，反流加重。3.忌食高酸、過甜、辛辣、咖啡、大量油膩食物。否則會降低食管下括約肌壓力，加重反流。4. 避免餐后就睡，避免餐后彎腰動作。否則會加重反流。5.戒煙戒酒。否則易影響食管下括約肌壓力，影響食管酸清除能力。6.肥胖者要適當(dāng)減肥，降低腹壓。二、藥物方面：1. 抑酸藥物：可以減少胃酸或胃蛋白酶對食管粘膜的刺激。2. 促胃腸動力藥物：可以促進食管蠕動性收縮和胃排空，增加下食管括約肌壓力。3. 胃腸粘膜保護劑：可以保護食管粘膜，阻止胃酸或胃蛋白酶與食管粘膜的接觸，避免損傷。具體用藥選擇，建議在當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。因為該病的治療相對時間較長，當(dāng)?shù)赜盟幈阌陔S診。