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李高峰主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 食管良性腫瘤很少見，在食管腫瘤中僅占1％。發(fā)病年齡較食管癌小，癥狀進(jìn)展緩慢，病期長(zhǎng)。在食管良性腫瘤中最常見的是平滑肌瘤，約占90％，此外尚有起源于粘膜層和粘膜下層的息肉、脂肪瘤、纖維脂肪瘤、乳頭狀瘤等。食管平滑肌瘤多見于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，絕大多數(shù)為單發(fā)性。平滑肌瘤起源于食管壁肌層，向食管腔內(nèi)外緩慢生長(zhǎng)，粘膜仍保持完整，因而不引致嘔血。腫瘤呈圓形、橢圓形或馬蹄形，有完整的包膜，質(zhì)堅(jiān)韌，切面呈灰白色，有旋渦狀結(jié)構(gòu)瘤塊，直徑2～5cm，但有時(shí)間可達(dá)10cm上，包繞長(zhǎng)段食管。 食管平滑肌瘤可長(zhǎng)期不呈現(xiàn)臨床癥狀，而在消化道鋇餐X線檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，平滑肌瘤長(zhǎng)大后一般超過5cm，可呈現(xiàn)胸骨后飽脹、疼痛壓迫感和輕度吞咽梗阻感。食管鋇餐造影X線檢查可顯示邊緣光滑整齊的圓形或橢圓形充盈缺損，其上下緣與正常食管壁交界處呈銳角，腫瘤區(qū)食管粘膜皺襞被腫瘤撐平而消失但無破壞，吞咽動(dòng)作可能見到平滑肌瘤隨食管上下移動(dòng)。 臨床上無癥狀，瘤體又很小的食管平滑肌瘤病例可定期隨診觀察，不必急于施行手術(shù)治療。 瘤體較大臨床上呈現(xiàn)癥狀或雖無癥狀但發(fā)現(xiàn)腫瘤后引致病人心情憂慮不安者，均宜施行食管平滑肌瘤摘除術(shù)。經(jīng)右胸或左胸切口進(jìn)胸，切開縱隔胸膜，顯露食管后，縱向切開肌層即可在粘膜外分摘除平滑肌瘤，稀疏縫合肌層切口。術(shù)中如損破粘膜則需作間斷內(nèi)翻縫合，再縫合肌層并覆蓋以縱隔胸膜。巨大平滑肌瘤包繞食管者則需作食管部分切除和食管胃吻合術(shù)。2012年03月13日
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范江主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院范江 姜格寧電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assistedThoracoscopic Surgery,簡(jiǎn)稱VATS)歷經(jīng)15年的不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為一門成熟的胸外科技術(shù)和臨床常用的手術(shù)方法之一；在國(guó)內(nèi)、外許多先進(jìn)的醫(yī)療中心，它已占到胸外科總手術(shù)例數(shù)的三分之一甚至一半以上；其應(yīng)用比例也在一定程度上反映了一個(gè)醫(yī)院胸外科的技術(shù)水平。電視胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用已經(jīng)改變了一些胸外科疾病的治療理念，尤其在重新界定某些疾病的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和手術(shù)入路方面有了很大進(jìn)展；同時(shí)，隨著新技術(shù)手段、新觀點(diǎn)和新方法的不斷的引入，胸腔鏡技術(shù)本身也更加成熟和理性。本文簡(jiǎn)要回顧近年來胸腔鏡在普胸外科的應(yīng)用情況。一．胸腔鏡在肺部疾病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀肺部是胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用最多的器官，通常占同期胸腔鏡手術(shù)總量的70%以上；同時(shí)它也是最適合開展胸腔鏡手術(shù)部位之一。1．肺內(nèi)小結(jié)節(jié)和肺彌漫性疾?。弘S著臨床CT檢查的普及，周圍型肺結(jié)節(jié)的檢出率增高。這些直徑通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺結(jié)節(jié)可能是早期肺癌，或肺良性腫瘤，或者是肺內(nèi)的炎性腫物；它們的共同特點(diǎn)是臨床診斷十分困難。對(duì)于這種小結(jié)節(jié)，經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率偏低，并且存在諸多并發(fā)癥，以前只能開胸活檢才能得到病理診斷。許多病人因懼怕開胸手術(shù)而不能確診，甚至延誤了一些早期肺癌的治療。電視胸腔鏡手術(shù)能在微小創(chuàng)傷下完成同開胸手術(shù)效果相同的肺楔形切除手術(shù)，深受患者和內(nèi)科醫(yī)生的歡迎；因此，近年來胸外科醫(yī)生接觸和治療周圍型肺結(jié)節(jié)的病例顯著增多。同時(shí)，胸腔鏡對(duì)于肺部彌漫性病變，比如肺間質(zhì)纖維化，肺淀粉樣變性，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥及彌漫性肺泡細(xì)胞癌等疾病的診斷和鑒別診斷具有無可替代的作用；顯著提高了這類疾病的診斷水平。2．肺氣腫和肺大泡性疾病：傳統(tǒng)上，終末期肺氣腫的治療以內(nèi)科為主，但療效極為有限，病情仍進(jìn)行性惡化。在以往外科治療中，肺移植為唯一手段，但因存在諸多問題難以推廣。近十年來，人們重新應(yīng)用肺減容術(shù)（lung volume reduction surgery，LVRS）治療肺氣腫，取得了滿意的效果，為肺氣腫的治療帶來了希望。目前認(rèn)為理想的手術(shù)病人應(yīng)符合以下三種情況：①一系列病生理變化僅由嚴(yán)重的肺氣腫所致；②病變分布不均一，存在可供切除的嚴(yán)重病變區(qū)并且位于肺上葉；③肺過度膨脹。迄今，手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥都還是相對(duì)的；總的說來，接受篩選的肺氣腫患者中，只有約20～30%的患者最終符合要求并接受肺減容術(shù)的治療。目前常用的手術(shù)徑路為胸骨正中開胸和胸腔鏡兩種，后者在4個(gè)1CM切口下進(jìn)行，創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)安全性有所提高，手術(shù)療效兩者基本相當(dāng)。因此，在有條件的情況下，最好選擇胸腔鏡肺減容手術(shù)。肺大泡性疾病的手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）肺大泡引起呼吸困難癥狀；（2）癥狀雖然很輕，但肺大泡已經(jīng)大于一側(cè)胸腔體積的1/2；（3）肺大泡合并2次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸；（4）雖然氣胸首次發(fā)作但屬下列情況之一者，①肺持續(xù)性漏氣，即有效胸腔閉式引流>72小時(shí)肺仍不復(fù)張或仍持續(xù)漏氣者；②雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)作發(fā)作的自發(fā)性氣胸；③特殊工種的患者，如潛水員、飛行員，野外工作者等，以及缺少基本醫(yī)療救護(hù)條件之地區(qū)的患者；對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和大、中學(xué)生也可適當(dāng)防寬手術(shù)指征；④自發(fā)性血?dú)庑?；⑤自發(fā)性張力性氣胸。胸腔鏡肺大泡切除通常都十分容易，但當(dāng)大泡巨大，或胸膜粘連嚴(yán)重，或肺大泡滿布肺臟表面時(shí)處理則很棘手，有時(shí)需要中轉(zhuǎn)小切口開胸手術(shù)。3．肺癌：在診斷方面，胸腔鏡可以很容易地解決早期周圍型小肺癌的診斷困難問題和肺癌所致癌性胸水的鑒別診斷問題。在治療方面，肺楔型切除術(shù)可以作為高齡、肺功能無法耐受開胸手術(shù)的T1N0M0肺癌病人的姑息治療方法；肺葉切除術(shù)技術(shù)上已經(jīng)比較成熟，目前主要用于ⅠA期(T１N0M0)非小細(xì)胞肺癌，以及需肺葉切除的轉(zhuǎn)移癌的治療；胸腔鏡滑石粉胸膜固定術(shù)可以成功地消滅掉95%以上由于肺癌所致的頑固性惡性胸水。在肺癌分期方面，胸腔鏡即可了解胸膜有無侵犯或種植轉(zhuǎn)移（T分期），又能探查到肺內(nèi)腫瘤部位、大小、外侵及轉(zhuǎn)移情況等（T和M分期），同時(shí)還可行同側(cè)縱隔淋巴組活檢(左側(cè)：5-10組；右側(cè)：2-4和7-10組)；但與縱隔鏡相比，它需要雙腔管插管，不能同時(shí)行對(duì)側(cè)淋巴結(jié)活檢，并發(fā)癥相對(duì)較高；因此，只選擇性地用于肺癌的分期，尚不能取代縱隔鏡檢查。二．胸腔鏡在食管疾病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀1．食管平滑肌瘤：傳統(tǒng)的食管平滑肌瘤摘除術(shù)是通過后外側(cè)開胸術(shù)進(jìn)行，是典型的“小手術(shù)大切口”。胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用改變了食管平滑肌瘤的手術(shù)徑路，在3-4個(gè)1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除術(shù)。手術(shù)時(shí)間短，并且創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快。2．賁門失弛緩癥：迄今為止，食管肌層切開術(shù)仍是治療賁門失弛緩癥的最有效和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，經(jīng)胸腔鏡或腹腔鏡的食管肌層切開術(shù)已基本替代了常規(guī)開胸手術(shù)。3．食管癌：胸腔鏡為食管癌切除術(shù)提供了除開胸術(shù)和非開胸食管剝脫術(shù)(EWT)之外的第三種治療方法。手術(shù)一般包括三部分，首先，胸腔鏡游離胸段食管；其次，開腹游離胃；第三，頸部切口行食管胃頸部端側(cè)吻合術(shù)。胸段食管的切除是在4個(gè)1CM切口下完成，創(chuàng)傷小、安全可靠，手術(shù)時(shí)間短（通常1小時(shí)左右），符合食管外科的發(fā)展要求。目前國(guó)內(nèi)個(gè)別醫(yī)生提出所謂“手助食管癌切除法”，從腹腔穿過膈肌用一只手在胸腔內(nèi)剝離食管和腫瘤。這也是一種“改良”的術(shù)式，有一定的微創(chuàng)價(jià)值；但它不是規(guī)范的真正意義上的胸腔鏡食管癌切除手術(shù)，更主要的是它不符合腫瘤手術(shù)（無瘤操作）原則，并且存在脫落癌細(xì)胞隨術(shù)者之手種植到腹腔的可能。這種食管游離方法無論從微創(chuàng)角度還是腫瘤手術(shù)原則角度都還不如胸腔鏡輔助的小切口（5-8CM）手術(shù)，是很值得商榷的方法。三．胸腔鏡在縱隔疾病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀1．重癥肌無力：胸腺切除術(shù)是治療重癥肌無力（Myasthenia Gravis: MG）的最有效方法之一。胸腔鏡胸腺切除術(shù)僅需3個(gè)1.5cm的胸壁切口，術(shù)中能夠清楚顯露胸腺和整個(gè)前縱隔，可同時(shí)進(jìn)行胸腺及前縱隔脂肪切除術(shù)，切除范圍基本同胸骨正中切口手術(shù)；近年，國(guó)內(nèi)、外多組臨床報(bào)告顯示，其長(zhǎng)期療效也與其他方法沒有差異性，是一種新的較理想的胸腺手術(shù)徑路。2．縱隔腫瘤：后縱隔神經(jīng)源性腫瘤是最適合胸腔鏡手術(shù)的疾病之一。但是，惡性腫瘤或當(dāng)瘤體常伸延至推間孔內(nèi)，甚至侵入硬脊膜內(nèi)間隙，應(yīng)禁用或慎用胸腔鏡手術(shù)治療。中縱隔囊腫包括支氣管囊腫、心包囊腫、腸原性囊腫等，是縱隔常見的良性疾病之一，也是最適合胸腔鏡手術(shù)的病癥，胸腔鏡可以很方便地摘除各種大小的中縱隔囊腫。部分胸腺瘤，尤其是無外侵的直徑小于5CM者適合胸腔鏡下連同整個(gè)胸腺一并切除。一些縱隔良性畸胎瘤也可用胸腔鏡切除。3．其他：胸腔鏡胸交感神切除術(shù)治療手汗癥、頭汗癥、長(zhǎng)QT綜合征等疾病創(chuàng)傷小，效果可靠，已成為臨床常規(guī)手術(shù)方法。同時(shí)還可以治療多種神經(jīng)性血管病變和用于晚期癌癥（如胰頭癌）的止痛等。各種原因所致的乳糜胸，只要沒有手術(shù)禁忌證，均可經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療；胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管，結(jié)合胸膜固定術(shù)可有效治療乳糜。關(guān)鍵詞：胸腔鏡；胸部疾??；診斷；治療一 VATS在肺部疾病中的應(yīng)用肺部外周性質(zhì)不明確的結(jié)節(jié)的評(píng)估由于高分辨率的CT的應(yīng)用，以及大規(guī)模篩查的臨床計(jì)劃的實(shí)施。需要確認(rèn)肺部外周型的性質(zhì)不明確的結(jié)節(jié)的情形越來越常見。有時(shí)需要依賴年齡，吸煙史，大小，生長(zhǎng)速度，PET掃描的表現(xiàn)等等來評(píng)估。盡管如此，最適合的對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)的評(píng)估仍然存在爭(zhēng)議。疑為肺癌的外周結(jié)節(jié)采用VATS切除活檢被認(rèn)為是第一診斷方法，這樣就將這種方式作為一種黃金診斷模式。而且在一些選擇性的病例中可以作為治療肺部結(jié)節(jié)的一種手段。（18，24-28）不論何時(shí)冰凍切片提示該患者為惡性占位，都應(yīng)進(jìn)行肺葉切除治療。而當(dāng)冰凍確實(shí)為良性時(shí)患者就避免了探查性開胸手術(shù)。一個(gè)最近的來自西班牙的關(guān)于VATS外周肺結(jié)節(jié)活檢的回顧性研究提示：該診斷模式具有100%的診斷率；零病死率和中轉(zhuǎn)開胸率，小于5%的并發(fā)癥發(fā)生率。（29）最近關(guān)于VATS肺結(jié)節(jié)評(píng)估活檢的綜述表明：由于手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率的降低，直接應(yīng)用VATS活檢的策略較其它方法更為有效和優(yōu)越。即便對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，對(duì)于非常小的肺內(nèi)結(jié)節(jié)活檢時(shí)也會(huì)遇到困難（例如篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)<10mm直徑的結(jié)節(jié)）或者對(duì)于非確定性的外周病變（深度為距離胸膜>5mm）。而且胸腔鏡下對(duì)于這些小的靠近中央的結(jié)節(jié)的定位確認(rèn)也是具有挑戰(zhàn)性的。在這種情況下就需要應(yīng)用以下一些技術(shù)：①細(xì)針標(biāo)記的活性染料或者藍(lán)染料。②熒光透視輔助技術(shù)。③endofinger技術(shù)（一種手控機(jī)械臂／機(jī)械手指）。 ④術(shù)中ＣＴ。⑤Ｘ線引導(dǎo)技術(shù)。⑥胸腔內(nèi)超聲。⑦手指觸摸。⑧實(shí)時(shí)ＣＴ技術(shù)。在一篇關(guān)于這個(gè)問題的報(bào)道中認(rèn)為：很難說哪種技術(shù)更加優(yōu)越或者能夠確定一種黃金標(biāo)準(zhǔn)，但是術(shù)中超聲技術(shù)似乎更加可取，副作用少而且具有相似的準(zhǔn)確性。在一個(gè)由Stiles報(bào)道通過放射示蹤劑（通過ＣＴ引導(dǎo)的注射放射示蹤劑，然后切除活檢）定位的方法取得了較顯著的結(jié)果。這是截至目前關(guān)于這方面經(jīng)驗(yàn)的最大規(guī)模報(bào)道，成功定位了研究組中９６％的病變。（２２）惡性胸腔積液考慮到４０％的胸水通常是惡性的。因此胸腔積液通常被認(rèn)為一個(gè)證實(shí)或者懷疑肺癌的患者通常出現(xiàn)的表象，需要細(xì)致地評(píng)估。ＶＡＴＳ仍然是最有效的的處理這些胸腔積液患者的手段?？梢蕴峁┬啬せ顧z并且通過化學(xué)性胸膜粘連來減輕上述表現(xiàn)。與ＶＡＴＳ技術(shù)相比，其它創(chuàng)傷更小的的外科方式（胸腔穿刺，胸膜細(xì)針活檢）對(duì)于惡性胸腔積液具有較低的診斷范圍：６２％的細(xì)胞學(xué)診斷率，和４４％胸膜活檢率。 ＶＡＴＳ具有９５％的診斷率，具有更高的敏感性。（３８） 當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用上述技術(shù)時(shí)會(huì)提高診斷率，細(xì)針穿刺同時(shí)胸膜活檢時(shí)診斷率７４％，三種方法合用時(shí)診斷率９７％。（38-42）VATS優(yōu)越的診斷能力與延伸的探索能力有關(guān)，能夠發(fā)現(xiàn)整個(gè)胸膜任何可疑的地方，而且能夠獲得更大更多具有代表性的活檢標(biāo)本。對(duì)于一些巨大的惡性占位，VATS可以弄清是否腫瘤已經(jīng)播散到胸膜，以及是否胸水來源于靜脈或者淋巴系統(tǒng)阻塞引起，抑或由于肺不張或者相關(guān)聯(lián)的胸膜炎引起。（28）這也許降低開胸探查手術(shù)的數(shù)量，以及確定患者的可手術(shù)性。一些作者提出常規(guī)在開胸前使用VATS進(jìn)行術(shù)前手術(shù)分期，有助于最終評(píng)判是否病變可以被手術(shù)切除。（45-49）在一個(gè)報(bào)道中，5%的患者通過這項(xiàng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)廣泛胸膜轉(zhuǎn)移，從而避免了不必要的開胸手術(shù)。（50） 另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于，如果胸膜受侵并且產(chǎn)生胸水這樣就可以同時(shí)在視覺監(jiān)控下使用滑石粉，產(chǎn)生胸膜粘連，治療惡性胸水，這樣目前被認(rèn)為是最佳選擇之一。（51）縱隔淋巴結(jié)分期在不同的診斷方法中，有報(bào)道稱VATS具有通過縱隔淋巴結(jié)檢查為肺癌患者提供準(zhǔn)確的組織學(xué)分期的能力。（56-57）對(duì)于CT或者代謝性PET掃描提示具有縱隔增大淋巴結(jié)的NSCLC確診或者可疑患者，經(jīng)頸縱隔鏡檢查仍然被認(rèn)為是評(píng)估氣管旁以及隆突下縱隔淋巴結(jié)首選的診斷工具。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)頸縱隔鏡的一個(gè)局限性在于：左側(cè)無法活檢第五組和第六組淋巴結(jié)以及食管旁第八組淋巴結(jié)和肺韌帶淋巴結(jié)第九組。而VATS可行同側(cè)縱隔淋巴組活檢(左側(cè)：5-10組；右側(cè)：2-4和7-10組)；VATS提供了一個(gè)胸腔中更加廣闊的視野，可以取代部分需要常規(guī)經(jīng)頸縱隔鏡的功能。除了左側(cè)氣管旁的2組4組淋巴結(jié)，VATS可以清晰地顯示乃至檢查同側(cè)每組縱隔淋巴結(jié)。（52 61） 在這個(gè)層面上可以認(rèn)為VATS可以作為縱隔鏡檢查的一個(gè)補(bǔ)充。VATS的檢查5組6組的有效性據(jù)報(bào)道為92%-100%。（63-66）但與縱隔鏡相比，它需要雙腔管插管，不能同時(shí)行對(duì)側(cè)淋巴結(jié)活檢，并發(fā)癥相對(duì)較高；因此，只選擇性地用于肺癌的分期，尚不能取代縱隔鏡檢查。（57 58 59）VATS肺葉切除術(shù)肺切除手術(shù)（特別是肺葉切除術(shù)，同時(shí)也包括袖式切除手術(shù)以及全肺切除手術(shù)），總的來說因該被認(rèn)為是胸腔鏡下最復(fù)雜和最有挑戰(zhàn)性的手術(shù)操作。盡管很多胸外科醫(yī)生偶然進(jìn)行胸腔鏡肺切除，目前僅有幾個(gè)中心常規(guī)進(jìn)行胸腔鏡早期肺癌的治療。自從1992年首次開展以來（72 73），肺葉切除目前被認(rèn)為是胸腔鏡最具有爭(zhēng)議的治療模式。到目前為止，在過去十年中在全球的多個(gè)中心中數(shù)以千計(jì)的VATS肺葉切除已經(jīng)被完成。這個(gè)治療模式對(duì)于疾病的影響仍然不是特別清晰。而且目前遠(yuǎn)沒有達(dá)到廣泛應(yīng)用的程度。仍然有一些強(qiáng)烈反對(duì)者和一些堅(jiān)定支持者。對(duì)于微創(chuàng)治療模式的期望程度往往是，如果能夠通過幾個(gè)關(guān)鍵的操作孔來完成，而不是通過一些或多或少的保留肌肉的小切口來完成。這樣往往能夠使患者受較少的痛苦，較少的住院天數(shù)，更快地恢復(fù)，保留更多的肺功能，更少的炎癥反應(yīng)，房顫的發(fā)生率更低。（74 76）盡管如此，那些可能的優(yōu)越于常規(guī)開胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)并沒有被明確地檢測(cè)出來，也沒有被訓(xùn)證醫(yī)學(xué)的證據(jù)所證實(shí)。這樣就導(dǎo)致不可能推薦廣泛應(yīng)用VATS作為最佳微創(chuàng)治療技術(shù)來治療早期肺癌（77-80）目前比較明確的就是一些的VATS禁忌癥：病變侵及胸壁，肺裂，心包，膈肌，以及先前應(yīng)用過化療或者放療。一些研究者建議對(duì)于老年患者或者一般情況較差的患者可以應(yīng)用VATS，這也表明VATS較開胸手術(shù)具有更好的耐受性。（81 82）根據(jù)Kim等的一個(gè)全球調(diào)查表明：僅有30%的外科醫(yī)生從來不撐開肋骨而進(jìn)行一個(gè)純胸腔鏡下的操作，而僅僅在手術(shù)結(jié)束時(shí)使用一個(gè)4-6厘米的切口用于取出切除標(biāo)本。僅僅通過監(jiān)視器來觀察手術(shù)，通過trocars來進(jìn)行操作，僅僅使用內(nèi)鏡器械來完成手術(shù)。McKenna等最近的報(bào)道認(rèn)為ie手術(shù)死亡率為0.8% ，84.7%的患者術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)無明確并發(fā)癥。。相似的結(jié)果也被多家研究機(jī)構(gòu)報(bào)道。其他被比較的方面還有：手術(shù)持續(xù)時(shí)間，一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)為與開胸手術(shù)相當(dāng)。而由較少的出血。（77-80 85） 術(shù)后住院時(shí)間的比較，根據(jù)McKenna的報(bào)道，似乎VATS手術(shù)術(shù)后住院時(shí)間更短一些?？偟淖≡嘿M(fèi)用就麻醉費(fèi)用，輔助檢查，住院費(fèi)用而言，VATS更低一些。術(shù)后疼痛方面，所有的隨機(jī)前瞻性研究（77 85 89 ）除了Kirby等（78）表明術(shù)后疼痛方面vats 具有優(yōu)勢(shì)。另外一個(gè)特異性的方面是與免疫狀態(tài)相關(guān)的。有兩個(gè)研究與這個(gè)方面有關(guān)。他們的研究表明VATS術(shù)后更少釋放親炎性的因子，以及抗炎的細(xì)胞因子。盡管TFN-α以及IL-1在兩組中釋放很少。但是對(duì)于開胸組IL-6，8，10釋放更多一些。（99 100 ）支持者們認(rèn)為從技術(shù)角度而言，對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡外科醫(yī)生，手術(shù)應(yīng)該包括肺葉切除以及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，正如在常規(guī)開胸手術(shù)中進(jìn)行的一樣。盡管目前還沒有隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來比較開胸與VATS之間的遠(yuǎn)期生存差異，但是也沒有證據(jù)證明這兩者之間是有差異的。目前一些具有廣泛臨床經(jīng)驗(yàn)的中心報(bào)道的一些結(jié)果認(rèn)為兩種治療模式最起碼是等同的。（74 76 85 101-103）與之相反的是，Sedrakyan等進(jìn)行的一個(gè)綜述表明只有三個(gè)回顧性隨機(jī)臨床試驗(yàn)可以被認(rèn)為是可以進(jìn)行參考的。他們認(rèn)為仍然不能將VATS作為一種最佳的治療模式進(jìn)行推薦廣泛應(yīng)用。這些由隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的證據(jù)是有爭(zhēng)議的，沒有一個(gè)研究可以被認(rèn)為提供證據(jù)充分的優(yōu)越性。CALGB140501 臨床試驗(yàn) Cancer and Leukemia Group B (CALGB)目前正在進(jìn)行，這是一個(gè)多中心的合作臨床試驗(yàn)，用來比較I期肺癌采用VATS和開胸手術(shù)的治療效果。該研究計(jì)劃入組450例患者結(jié)果將在將來發(fā)布。（104）目前還沒有明確證據(jù)充分肯定VATS的應(yīng)用，將來會(huì)有進(jìn)一步的研究來考察VATS的遠(yuǎn)期效果。肺大泡性疾病肺大泡性疾病的手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）肺大泡引起呼吸困難癥狀；（2）癥狀雖然很輕，但肺大泡已經(jīng)大于一側(cè)胸腔體積的1/2；（3）肺大泡合并2次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸；（4）雖然氣胸首次發(fā)作但屬下列情況之一者，①肺持續(xù)性漏氣，即有效胸腔閉式引流>72小時(shí)肺仍不復(fù)張或仍持續(xù)漏氣者；②雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)作發(fā)作的自發(fā)性氣胸；③特殊工種的患者，如潛水員、飛行員，野外工作者等，以及缺少基本醫(yī)療救護(hù)條件之地區(qū)的患者；對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和大、中學(xué)生也可適當(dāng)防寬手術(shù)指征；④自發(fā)性血?dú)庑兀虎葑园l(fā)性張力性氣胸。胸腔鏡肺大泡切除通常都十分容易，但當(dāng)大泡巨大，或胸膜粘連嚴(yán)重，或肺大泡滿布肺臟表面時(shí)處理則很棘手，有時(shí)需要中轉(zhuǎn)小切口開胸手術(shù)。二 胸腔鏡在食管疾病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀1．食管平滑肌瘤：傳統(tǒng)的食管平滑肌瘤摘除術(shù)是通過后外側(cè)開胸術(shù)進(jìn)行，是典型的“小手術(shù)大切口”。胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用改變了食管平滑肌瘤的手術(shù)徑路，在3-4個(gè)1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除術(shù)。手術(shù)時(shí)間短，并且創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快。2．賁門失弛緩癥：迄今為止，食管肌層切開術(shù)仍是治療賁門失弛緩癥的最有效和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，經(jīng)胸腔鏡或腹腔鏡的食管肌層切開術(shù)已基本替代了常規(guī)開胸手術(shù)。3．食管癌：胸腔鏡為食管癌切除術(shù)提供了除開胸術(shù)和非開胸食管剝脫術(shù)(EWT)之外的第三種治療方法。手術(shù)一般包括三部分，首先，胸腔鏡游離胸段食管；其次，開腹游離胃；第三，頸部切口行食管胃頸部端側(cè)吻合術(shù)。胸段食管的切除是在4個(gè)1CM切口下完成，創(chuàng)傷小、安全可靠，手術(shù)時(shí)間短（通常1小時(shí)左右），符合食管外科的發(fā)展要求。目前國(guó)內(nèi)個(gè)別醫(yī)生提出所謂“手助食管癌切除法”，從腹腔穿過膈肌用一只手在胸腔內(nèi)剝離食管和腫瘤。這也是一種“改良”的術(shù)式，有一定的微創(chuàng)價(jià)值；但它不是規(guī)范的真正意義上的胸腔鏡食管癌切除手術(shù)，更主要的是它不符合腫瘤手術(shù)（無瘤操作）原則，并且存在脫落癌細(xì)胞隨術(shù)者之手種植到腹腔的可能。這種食管游離方法無論從微創(chuàng)角度還是腫瘤手術(shù)原則角度都還不如胸腔鏡輔助的小切口（5-8CM）手術(shù)，是很值得商榷的方法。三．胸腔鏡在縱隔疾病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀1．重癥肌無力：胸腺切除術(shù)是治療重癥肌無力（Myasthenia Gravis: MG）的最有效方法之一。胸腔鏡胸腺切除術(shù)僅需3個(gè)1.5cm的胸壁切口，術(shù)中能夠清楚顯露胸腺和整個(gè)前縱隔，可同時(shí)進(jìn)行胸腺及前縱隔脂肪切除術(shù)，切除范圍基本同胸骨正中切口手術(shù)；近年，國(guó)內(nèi)、外多組臨床報(bào)告顯示，其長(zhǎng)期療效也與其他方法沒有差異性，是一種新的較理想的胸腺手術(shù)徑路。2．縱隔腫瘤：后縱隔神經(jīng)源性腫瘤是最適合胸腔鏡手術(shù)的疾病之一。但是，惡性腫瘤或當(dāng)瘤體常伸延至推間孔內(nèi)，甚至侵入硬脊膜內(nèi)間隙，應(yīng)禁用或慎用胸腔鏡手術(shù)治療。中縱隔囊腫包括支氣管囊腫、心包囊腫、腸原性囊腫等，是縱隔常見的良性疾病之一，也是最適合胸腔鏡手術(shù)的病癥，胸腔鏡可以很方便地摘除各種大小的中縱隔囊腫。部分胸腺瘤，尤其是無外侵的直徑小于5CM者適合胸腔鏡下連同整個(gè)胸腺一并切除。一些縱隔良性畸胎瘤也可用胸腔鏡切除。3．其他：胸腔鏡胸交感神切除術(shù)治療手汗癥、頭汗癥、長(zhǎng)QT綜合征等疾病創(chuàng)傷小，效果可靠，已成為臨床常規(guī)手術(shù)方法。同時(shí)還可以治療多種神經(jīng)性血管病變和用于晚期癌癥（如胰頭癌）的止痛等。各種原因所致的乳糜胸，只要沒有手術(shù)禁忌證，均可經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療；胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管，結(jié)合胸膜固定術(shù)可有效治療乳糜。2012年02月18日12945
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