視神經(jīng)脊髓炎

周紅雨：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診療進(jìn)展詳解｜2023年中國罕見病大會(huì)原創(chuàng)?醫(yī)學(xué)界報(bào)道組?醫(yī)學(xué)界罕見病頻道?2023-10-3119:31?重慶?11人聽過僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）鑒別診斷、治療最新進(jìn)展的全面介紹~視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一種自身免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，反復(fù)存在的AQP4-IgG抗體是其典型特征。該疾病具有高復(fù)發(fā)、高致殘的特點(diǎn)，可導(dǎo)致視力喪失和癱瘓[1]，預(yù)后極差。NMOSD病情”來勢洶洶“，及時(shí)診療尤為重要?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界在NMOSD診療領(lǐng)域有哪些新進(jìn)展、新觀點(diǎn)呢？不久前，中國罕見病聯(lián)盟、中國紅十字基金會(huì)、全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)辦公室等共同主辦的“2023年中國罕見病大會(huì)”在京召開，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師周紅雨教授對NMOSD的診療進(jìn)展進(jìn)行了全面解讀，并接受了“醫(yī)學(xué)界”專訪，讓我們共同來學(xué)習(xí)~，時(shí)長09:NMOSD概述臨床癥狀NMOSD首次發(fā)病見于各年齡階段，好發(fā)于青壯年，女性居多。臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎（ON）和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊炎（LETM）為特征表現(xiàn)，6組NMOSD的核心臨床癥候分別為視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征。NMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病（圖1）；常與一些自身免疫疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。圖1：NMOSD的高復(fù)發(fā)、高致殘性致病機(jī)制目前，整體上認(rèn)為AQP4-IgG是NMOSD致病性抗體。血清AQP4-IgG主要在外周由漿細(xì)胞和漿母細(xì)胞產(chǎn)生，并通過內(nèi)皮胞吞作用或相對血腦屏障通透性或損傷區(qū)城穿透進(jìn)CNS，導(dǎo)致AQP4-IgG與星形膠質(zhì)細(xì)胞上的AQP4蛋白相結(jié)合。抗體依賴性星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷涉及CDC、CDCC和ADCC等機(jī)制，并進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失、脫髓鞘和神經(jīng)元丟失（圖2）。圖2：NMOSD發(fā)病機(jī)制遺傳影響因素（1）HLA（2）免疫調(diào)節(jié)基因NMOSD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)基因：CD40、STAT4、GTF2IRD1-GTF21、TNFSF4、CD58；NMOSD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)減少相關(guān)基因：IRAK1。NMOSD的診斷談及對于NMOSD患者的診斷，周紅雨教授指出，盡管NMOSD與多發(fā)性硬化（MS）在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)具有諸多相似之處，但兩者的診斷卻“大相徑庭”。MS的診斷基于影像學(xué)寡克隆區(qū)帶，其病灶具有空間多發(fā)性，且脊髓MRI多呈短節(jié)段病灶。而NMOSD的診斷（如圖3）以“病史+核心臨床癥候+影像特征+生物標(biāo)記物”為基本依據(jù)，以AQP4-IgG作為分層。AQP4-IgG對于NMOSD的診斷具有較高的特異性，達(dá)90％-95％。因而NMOSD的診斷基于AQP4-IgG檢測，若檢測為陽性，結(jié)合6組核心癥狀（視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征）中的任意一組，便可確診為NMOSD；但也有少部分患者AQP4-IgG呈陰性，對于該類患者需參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷。除此之外，我們還需排除其他疾病如MS，以提高診斷的準(zhǔn)確性。圖3：NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于NMOSD患者的AQP4-IgG檢測，一項(xiàng)小型研究表明，AQP4-IgG可能在NMOSD發(fā)作前16年就存在。因此，為了確定NMOSD患者的癥狀前血清中是否存在AQP4-IgG，一項(xiàng)基于美國國防部血清儲(chǔ)備庫（DoDSR）樣本的前瞻性研究應(yīng)運(yùn)而生。該研究選取了64例確診的NMOSD患者，并按比（1:1:1）選取了年齡性別相匹配的健康和MS對照者（圖4）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)（圖5），健康和MS對照組中，參與者的AQP4-IgG檢測都呈陰性，而50%的NMOSD患者在發(fā)病前1200天就已經(jīng)出現(xiàn)了AQP4-IgG陽性。如此看來，部分患者即使AQP4-IgG陽性，但其視神經(jīng)系統(tǒng)卻無損害，因而也無法確診為NMOSD。甚至有些AQP4-IgG陽性的患者終生不發(fā)病。只有當(dāng)體內(nèi)補(bǔ)體激活，細(xì)胞毒性抗體等促進(jìn)急劇的炎癥反應(yīng)，損害視神經(jīng)系統(tǒng)4：5：研究結(jié)果曲線NMOSD的治療AQP4抗體與預(yù)后傳統(tǒng)免疫抑制劑治療中位3.7年后，32%的患者AQP4抗體可以轉(zhuǎn)陰?？贵w轉(zhuǎn)陰后，患者年復(fù)發(fā)率明顯降低，且轉(zhuǎn)陰時(shí)間越早，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低。發(fā)病年齡越?。?0歲以下）、首次發(fā)作累積多個(gè)部位、治療期間AQP4抗體滴度不變或升高的患者未來復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。AQP4抗體滴度動(dòng)態(tài)變化可作為預(yù)測復(fù)發(fā)和反映療效的指標(biāo)。治療關(guān)于NMOSD的治療，周紅雨教授指出，急性期治療和序貫治療需“各司其職”，缺一不可。急性期治療急性發(fā)作通常會(huì)引起中度至重度的炎癥性損傷，每次發(fā)作都會(huì)導(dǎo)致殘疾的累積，且平均神經(jīng)功能狀況評估量表評分（EDSS）增加約1分。NMOSD任何一次臨床發(fā)作均有可能帶來不可逆性損傷，其殘障主要?dú)w因于發(fā)作后視覺功能缺損的累積，因此，及時(shí)治療在急性發(fā)作期顯得尤為重要。▌?糖皮質(zhì)激素激素脈沖療法（IVMP）僅對83.8%的NMOSD患者有效，包括完全有效（17%）和部分有效（65.4%）。但多次接受IVMP的NMOSD患者，其療效可能顯著降低。▌?血漿置換（PLEX）該療法旨在是去除血液中的AQP4抗體，細(xì)胞因子和補(bǔ)體，以避免進(jìn)一步的炎癥反應(yīng)從而發(fā)病。2013年的一項(xiàng)研究顯示，50%的患者在PLEX一個(gè)療程結(jié)束后，病情得到改善，78%的患者在6個(gè)月內(nèi)得到了改善，且平均AQP4抗體滴度降低了85%。經(jīng)IVMP結(jié)合PLEX治療的NMOSD-ON患者的平均最終視力為20/50，而單獨(dú)接受IVMP或PLEX的患者的平均最終視力為20/400，換句話說，PLEX與IVMP的結(jié)合治療比IVMP單一療法對重度脊髓炎和NMOSD-ON患者的療效更佳。研究表明（圖6），NMOSD急性期發(fā)作及時(shí)干預(yù)有助于病情完全恢復(fù)。因此，NMOSD患者處于急性期，應(yīng)立即就診，且首選激素脈沖療法結(jié)合血漿置換。圖6結(jié)果表明急性期的PLEX有助于病情序貫治療對于AQP4-IgG陽性以及AQP4-IgG陰性復(fù)發(fā)病程的患者，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早開始序貫治療，并堅(jiān)持長程治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。▌?生物制劑：薩特利珠單抗、利妥昔單抗、伊納利珠單抗、依庫珠單抗、托珠單抗傳統(tǒng)治療大多使用利妥昔單抗。此外，歐洲一項(xiàng)多中心的全球臨床3期試驗(yàn)——CHAMPION-NMOSD試驗(yàn)，通過評估AQP-4抗體陽性的NMOSD成人患者使用依庫珠單抗（長效C5體抑制劑）的療效，已證實(shí)該藥物的有效性與安全性，相信不久該藥物將上市，未來我們的藥物選擇也將更多。▌?免疫抑制劑：嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、環(huán)磷酰胺、米托蒽醌一項(xiàng)關(guān)于視力殘疾的預(yù)后研究（圖7），通過對644例NMOSD患者隨訪10年，發(fā)現(xiàn)其中161例患者出現(xiàn)單眼視力殘疾，且NMOSD視力殘疾危險(xiǎn)因素包括首發(fā)年齡（非線性），首發(fā)視神經(jīng)炎（HR=2.91），AQP4抗體陽性（HR=2.98），首次嚴(yán)重發(fā)作（HR=1.93），免疫治療前ARR高（HR=1.85），由此得出免疫抑制劑治療可顯著降低視力殘疾風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.1）。而另一項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)殘疾的預(yù)后研究表明，免疫抑制劑（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）治療可顯著延緩NMOSD患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)殘疾時(shí)間，而單純激素治療不能改善NMOSD患者殘疾結(jié)局。因而免疫抑制劑治療也可顯著降低NMOSD運(yùn)動(dòng)殘圖7視圖8?運(yùn)動(dòng)殘疾的預(yù)后研究綜上所述，免疫抑制劑治療可以很好地改善NMOSD患者的預(yù)后——降低視力殘疾和運(yùn)動(dòng)殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。小結(jié)與展望總的來說，NMOSD是一個(gè)高復(fù)發(fā)、高致殘的疾病，且致病“罪魁禍?zhǔn)住盇QP4抗體的出現(xiàn)很可能早于我們目前的認(rèn)識。對于NMOSD的準(zhǔn)確診斷，AQP4抗體滴度的監(jiān)測和隨訪至關(guān)重要。明確診斷后進(jìn)行及時(shí)且高效的預(yù)防治療是降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，可有效改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。關(guān)于預(yù)防NMOSD的復(fù)發(fā)治療，周紅雨教授強(qiáng)調(diào)，以往臨床使用激素與傳統(tǒng)的免疫抑制劑結(jié)合，而現(xiàn)階段隨著對單抗類藥物的研究，其比傳統(tǒng)療法更加的有效性與安全性。近兩年，國內(nèi)單抗類藥物逐步上市，且基本上都申入醫(yī)保，相信能為NMOSD患者帶來更佳的治療效果！周紅雨教授也期望有更多的年輕醫(yī)生和基層醫(yī)生參與到NMOSD等罕見病的治療與長期管理當(dāng)中，為罕見病患者增添生命色彩！參考文獻(xiàn)：[1]中國免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì).中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2021,28(6):423-436.周紅雨?教授四川大學(xué)華西醫(yī)院關(guān)注“醫(yī)學(xué)界罕見病頻道”，這里有大咖經(jīng)驗(yàn)分享、罕見病診療知識、前沿新藥及政策資訊，點(diǎn)擊文末閱讀原文或長按識本文來源：醫(yī)學(xué)界罕見病"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。投稿郵箱：hanjianbing@yxj.org.c醫(yī)學(xué)界罕見病頻道

2023年10月26日，是“視神經(jīng)脊髓炎”（NMO，2007年后也稱為視神經(jīng)脊髓炎譜系病NMOSD）命名129周年，但是，了解此疾病的人們并不多，能正確面對此疾病的患者及家屬也很少。但此疾病亞洲人群高發(fā)，年輕女性更易發(fā)，有易復(fù)發(fā)、高致殘性特點(diǎn)，可能會(huì)給家庭、社會(huì)帶來較大負(fù)擔(dān)。因此，需要有更多的人去了解它從而正確應(yīng)對哦。NMOSD的前身，名為視神經(jīng)脊髓炎（NMO），之前一直被認(rèn)為是多發(fā)性硬化（MS）的一種亞型，隨著AQP4抗體的被發(fā)現(xiàn)，在2004年被明確是一種獨(dú)立疾病。到了2015年，國際上明確了成人NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。終于，100多年后，此疾病可以被明確診斷了。它是一種罕見的神經(jīng)免疫性疾病，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)故障，會(huì)影響身體多個(gè)部位而出現(xiàn)視物模糊、肢體麻木乏力、大小便功能障礙、惡心嘔吐等多種癥狀。它可能會(huì)像感冒一樣，抵抗力減退時(shí)，會(huì)發(fā)作一次；但它又不像感冒那樣簡單，需要長療程治療。若應(yīng)對不好，可能會(huì)導(dǎo)致殘疾甚至死亡。因此，除了患者自己，NMOSD患者家屬，也是一起戰(zhàn)勝克服此疾病的主力軍。1、和患者一起了解此疾病、共同面對此疾病。NMOSD是一種可能會(huì)復(fù)發(fā)，需要長期規(guī)范治療的疾病，但它不是癌癥，是可治的，積極面對、規(guī)范治療，就可以克服疾病回歸正常，不影響正常工作生活。2、與患者做好溝通。在疾病發(fā)作時(shí)，盡量不要過度詢問癥狀恢復(fù)情況，安心陪護(hù)、適當(dāng)關(guān)心，不引導(dǎo)焦慮情緒，要給予積極心態(tài)。要知道，患者本身已經(jīng)很緊張焦慮了，但此疾病急不來，一起慢慢面對才是硬道理。3、與患者一起積極正確應(yīng)對病痛?；颊卟∏榧毙园l(fā)作后，立即就醫(yī)治療，盡量早治療早恢復(fù)。急性期治療后，肢體功能障礙可能不會(huì)立即完全恢復(fù)，給予患者積極的心態(tài)早期康復(fù)鍛煉，同時(shí)遵醫(yī)囑隨訪調(diào)整藥物。4、特殊人群的特殊關(guān)懷。1）育齡期女性NMOSD易發(fā)病于年輕女性，但它并不是遺傳性疾病，疾病本身對胎兒也沒有影響，因此NMOSD患者可以懷孕。但是，作為家屬，可不能太過著急哦。保小的同時(shí)，還需要保大。因此，育齡期NMOSD患者，若有備孕計(jì)劃，需要與專業(yè)醫(yī)生溝通，病情良好控制后再選擇備孕。妊娠和產(chǎn)后可能有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不要過于緊張，懷孕及產(chǎn)后注意休息，避免疲勞、情緒緊張及感染，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，在不同階段調(diào)整用藥后，NMOSD患者同樣能順利懷孕生娃。2）老年患者NMOSD主要是因?yàn)槊庖弋惓Ｒ?，而老年患者本身免疫力低下，可能有較多合并疾病，因此在長期用藥及預(yù)防方面，需要有更多注意。比如，治療與日常生活期間更需要注意預(yù)防感染、注意保暖；老年患者本身易骨質(zhì)疏松，部分情況下需要使用激素，就可能更容易發(fā)生骨折等，因此，老年患者需要更注意補(bǔ)鈣、避免摔跤等。另外，老年患者的功能殘障恢復(fù)相對會(huì)慢些，家屬更需要有耐心，選擇規(guī)范的康復(fù)方式鼓勵(lì)功能恢復(fù)，同時(shí)注意加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防比如感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，認(rèn)識疾病、正確面對、有效溝通、積極心態(tài)，我們一起努力，終能一起戰(zhàn)勝病痛。最后，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一直是為NMOSD患者開辟診療綠色通道，長期規(guī)律隨訪，積極探索安全有效的治療方式。一起積極面對，終能點(diǎn)亮你的生命色彩！

2023年9月歐洲視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）工作組在神經(jīng)病學(xué)雜志上發(fā)表了NMOSD的最新治療推薦。一、NMOSD急性發(fā)作時(shí)的治療：急性發(fā)作時(shí)治療越早越好；治療方案①：甲潑尼龍1g/天靜脈輸注，3-5天；如果無明顯恢復(fù)，及早進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療5-10次（每天或隔日一次）；如果有效，激素減量，口服維持3-6月；②既往發(fā)作甲潑尼龍效果不好患者、既往發(fā)作血漿置換或免疫吸附效果好的患者、或者嚴(yán)重脊髓炎患者可首選血漿置換或免疫吸附治療5-10次；如果治療有效，口服激素維持3-6月；如果治療效果不好，甲潑尼龍1g/天靜脈輸注，3-5天，隨后口服激素3-6月；③嚴(yán)重發(fā)作，聯(lián)合甲潑尼龍和血漿置換/免疫吸附治療；盡管靜脈注射用免疫球蛋白可能有效，但并未推薦。二、預(yù)防復(fù)發(fā)的治療①AQP4抗體陽性的NMOSD患者首次發(fā)作后應(yīng)給與長期免疫抑制藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)；對患者既往使用免疫抑制藥物病情穩(wěn)定的患者，又無明顯副作用，不需要改變治療藥物；傳統(tǒng)的免疫抑制劑如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酸、口服激素可以使用，但作為非首選藥物（二線藥物）；不主張單獨(dú)小劑量激素口服預(yù)防復(fù)發(fā)；單克隆抗體藥物如依庫利珠單抗、依庫珠單抗、伊奈利珠單抗、利妥昔單抗、沙特利珠單抗治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)免疫抑制劑，均可作為AQP4抗體陽性NMOSD患者的一線預(yù)防藥物。但需要根據(jù)患者個(gè)體情況如發(fā)作嚴(yán)重性、并存病、妊娠計(jì)劃、家庭財(cái)政情況等選擇；②AQP4抗體陰性的NMOSD患者首次嚴(yán)重發(fā)作或第二次發(fā)作后建議長期免疫抑制藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)；利妥昔單抗和經(jīng)典傳統(tǒng)免疫抑制劑（硫唑嘌呤嗎替麥考酚酸）均可作為一線藥物；三、治療失敗患者藥物選擇治療失敗定義：治療過程中（有效藥物劑量和有效作用時(shí)間內(nèi)）仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)作或者發(fā)生藥物嚴(yán)重副作用；①硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酸治療失敗患者應(yīng)轉(zhuǎn)換為單克隆抗體治療；②單克隆抗體治療失敗可換為另一種作用機(jī)制不同的單抗藥物；③轉(zhuǎn)換藥物過程中可給與小劑量激素口服等待新藥物發(fā)揮作用；四、治療療程：AQP4抗體陽性NMOSD患者建議長期免疫治療；AQP4抗體陰性NMOSD患者穩(wěn)定至少5年；五、妊娠：妊娠期NMOSD患者應(yīng)早期根據(jù)妊娠計(jì)劃選擇免疫治療；不應(yīng)因準(zhǔn)備妊娠中斷免疫治療；硫唑嘌呤、利妥昔單抗、依庫利珠單抗在妊娠期間可繼續(xù)應(yīng)用，但需要密切監(jiān)測副作用；

楊先生，46歲，雙下肢活動(dòng)不利18年、雙眼視力下降、二便障礙7月，診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，飽受疾病痛苦但因各種原因未規(guī)范診治隨訪，首次于我院就診時(shí)，已因疾病反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重，導(dǎo)致長期臥床，留置導(dǎo)尿，嚴(yán)重壓瘡感染。中青年男性，已生活無法自理、無法正常進(jìn)入社會(huì)工作。?劉女士，43歲，同樣得了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，同樣經(jīng)歷了數(shù)年數(shù)次發(fā)作，后遺視力稍有下降、肢體麻木。期間經(jīng)歷過因?yàn)槊庖咭种苿┎荒褪芏腥靖邿岬雀狈磻?yīng)，但患者及家屬以積極心態(tài)應(yīng)對疾病，定期規(guī)律復(fù)診隨訪，遵醫(yī)囑調(diào)整預(yù)防復(fù)發(fā)藥物，目前已3年未復(fù)發(fā)，生活不受影響，每次門診隨訪樂觀開朗，已與隨訪醫(yī)生成為好朋友。同樣經(jīng)受了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）這一高復(fù)發(fā)、高致殘性的好發(fā)于中青年的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，兩位患者卻有截然相反的結(jié)局，其中只因劉女士堅(jiān)持一件事，那就是正視疾病、定期規(guī)律隨訪、遵醫(yī)囑用藥，因?yàn)閳?jiān)持這件事，她不僅與醫(yī)生成了好朋友，還與病痛說拜拜。什么是視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??？視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，位列國家《第一批罕見病目錄》。因?yàn)橹虏】贵w水通道蛋白4(AQP4)特異性自身抗體分布的特殊性，可以累及視神經(jīng)、腦、脊髓等多個(gè)部位損傷，主要有視力下降、肢體麻木、癱瘓、排尿困難、便秘、呃逆等癥狀。有高復(fù)發(fā)、高致殘性，90%以上患者為多時(shí)相病程，60%患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，90%患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有一定程度的功能殘疾，嚴(yán)重影響患友們的正常生活。不幸患病，不是我們自身能控制的，但正確對待、與疾病友好共處是我們可以自己來決定的。正視疾病，正確治療隨訪，也可以有很好的預(yù)后。如何規(guī)范治療，隨訪應(yīng)該關(guān)注哪些指標(biāo)？首先，一旦有上述可疑癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系、及時(shí)醫(yī)院就診。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科由管陽太主任為領(lǐng)銜的神經(jīng)免疫團(tuán)隊(duì)，有著豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)的技術(shù)水平。一旦有急性發(fā)作的神經(jīng)免疫性疾病患者就診，比如視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病急性復(fù)發(fā)，會(huì)“綠色通道”優(yōu)先收住院，及時(shí)診斷及治療。以盡量盡早減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷、減少失明癱瘓等嚴(yán)重后果，改善預(yù)后。NMOSD的治療分為急性期和緩解期治療，急性期包括大劑量激素沖擊、丙種球蛋白、血漿置換治療，緩解期主要有嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物。由于NMOSD疾病本身高復(fù)發(fā)性，預(yù)防復(fù)發(fā)用藥起效時(shí)間不同、且患者有不同耐受性、部分患者可能有一定的副作用，因此，急性期治療好轉(zhuǎn)出院后，仍需定期規(guī)律復(fù)診隨訪，主要關(guān)注的指標(biāo)就是療效和安全性。出院后，需要進(jìn)行比如血常規(guī)、肝腎功能等副作用指標(biāo)的定期監(jiān)測、還有臨床癥狀評分、淋巴細(xì)胞亞群、CD20、AQP4抗體等血免疫指標(biāo)、磁共振影像等體現(xiàn)療效的監(jiān)測。隨訪期限根據(jù)不同患者特殊性決定，剛用藥時(shí)需要短期兩周左右頻繁復(fù)診復(fù)查，后期穩(wěn)定后，仍需至少半年一次隨訪。根據(jù)療效和安全性指標(biāo)的監(jiān)測，會(huì)調(diào)整用藥劑量等，以達(dá)到最好的預(yù)后。我科專業(yè)醫(yī)生會(huì)定期隨訪，更需要患者對隨訪重要性的高度認(rèn)識及配合。希望更多的NMOSD患友，能夠像劉女士一樣，雖然得此嚴(yán)重罕見病，但并不可怕。與隨訪醫(yī)生一起，以樂觀積極心態(tài)正視疾病，定期規(guī)律隨訪，與疾病痛苦說拜拜！

病史：女性，感染、妊娠晚期和產(chǎn)后、未治療患者接種疫苗、存在伴發(fā)疾病臨床特征：發(fā)作1年內(nèi)、疼痛性強(qiáng)直性痙攣（PTS癥狀）、瘙癢實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：高AQP4-IgG滴度、GFAP水平及IL-6水平，高膽固醇/甘油三酯血癥影像學(xué)：長節(jié)段脊髓炎、頭顱磁共振存在強(qiáng)化、髓質(zhì)病變！治療：未使用維持治療、口服激素時(shí)間小于半年、既往相同治療有發(fā)作！

中風(fēng)神經(jīng)疾病雜志?脫髓鞘及自免腦二三事?2023-05-2119:29?發(fā)表于浙江髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG）是一種表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘表面的糖蛋白。近年，研究發(fā)現(xiàn)在水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗體陰性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOSD）患者中可檢測出血清MOG抗體陽性，并認(rèn)為該類患者的免疫和病理是不同于經(jīng)典的多發(fā)性硬化和AQP4抗體陽性NMOSD。2018年，國際上提出了MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎的診斷和抗體檢測專家共識，并建議把MOG抗體病定義為一種獨(dú)立疾病譜。MOG抗體病的臨床表型多樣且在不斷擴(kuò)大，其中以視神經(jīng)炎、橫貫性脊髓炎和急性播散性腦脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM）多見。11歲以下兒童以ADEM樣臨床表型多見，而青少年和成人則以視神經(jīng)炎和長節(jié)段橫貫性脊髓炎多見。其實(shí)，MOG抗體病還包括一些少見的臨床表型，如無菌性腦膜炎、皮質(zhì)腦炎等。本文對MOG抗體病的常見和少見臨床表型進(jìn)行綜述，以期加深對該病的認(rèn)識。01?MOG抗體病的常見臨床表型1.1視神經(jīng)炎（optic?neuritis，ON）ON是青少年和成人MOG抗體病最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)，其在兒童MOG抗體病中也十分常見。對比其他臨床表型，ON患者復(fù)發(fā)率更高，近50%MOG抗體相關(guān)性O(shè)N患者會(huì)再發(fā)ON。起病階段視力下降通常嚴(yán)重，高達(dá)80%患者出現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)受累。盡管急性期視力下降嚴(yán)重，但通常恢復(fù)較好，尤其是兒童患者。成人患者中有6%-14%患者遺留永久性視覺缺失。視盤水腫在多發(fā)性硬化和NMOSD中罕見，但在MOG抗體相關(guān)性O(shè)N中高達(dá)86%，嚴(yán)重者出現(xiàn)視乳頭周圍出血。由于嚴(yán)重視盤水腫，MOG陽性的雙側(cè)ON患者可因顱內(nèi)壓升高而被誤診為乳頭水腫。急性期眼眶MRI示縱向廣泛視神經(jīng)強(qiáng)化，易累及視神經(jīng)前部，而視交叉和視束較少受累。視神經(jīng)周圍炎MRI表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘和周圍結(jié)構(gòu)炎癥，見于50%的MOG相關(guān)性O(shè)N患者。視神經(jīng)周圍強(qiáng)化有助于鑒別MOG抗體病與NMOSD和多發(fā)性硬化。除視神經(jīng)外，近50%的MOG抗體病患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他區(qū)域受累，可先于、繼發(fā)于ON或與ON同時(shí)發(fā)生。當(dāng)伴發(fā)腦干腦炎或ADEM樣表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮MOG抗體病可能。1.2橫貫性脊髓炎（transverse?myelitis，TM）MOG抗體病常以脊髓炎為首發(fā)表現(xiàn)，可孤立發(fā)生或伴發(fā)視神經(jīng)炎及顱內(nèi)病灶。MOG抗體相關(guān)性TM（MOG-TM）在成人中相對常見，也可見于兒童。只有少數(shù)患者有前驅(qū)感染或疫苗接種史。MOG-TM可累及脊髓任何節(jié)段，但較其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病更易累及脊髓圓錐，其發(fā)生率為11%-14%。脊髓圓錐受累時(shí)易出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙和勃起障礙。MOG-TM患者運(yùn)動(dòng)障礙也十分顯著，1/3患者在疾病嚴(yán)重階段依賴輪椅。MOG-TM影像學(xué)通常表現(xiàn)為長節(jié)段橫貫性脊髓炎，長度跨越3-4個(gè)椎體節(jié)段，可同時(shí)累及脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)。灰質(zhì)受累時(shí)脊髓MRI可表現(xiàn)為脊髓中央管線樣或H型T2加權(quán)像高信號。在這點(diǎn)上MOG-TM同AQP4抗體陽性脊髓炎類似。但相比AQP4抗體陽性脊髓炎而言，MOG-TM脊髓強(qiáng)化和水腫發(fā)生率低。此外，MOG-TM通常激素反應(yīng)良好，約9%患者預(yù)后不良，5%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脊髓炎。1.3急性播散性腦脊髓炎（acute?disseminated?encephalomyelitis，ADEM）兒童MOG抗體病常表現(xiàn)為ADEM或ADEM樣綜合征（ADEM伴視神經(jīng)炎、多相性播散性腦脊髓炎），這類患者的MRI表現(xiàn)不同于MOG抗體陰性ADEM。典型MRI表現(xiàn)為大的、邊界不清的雙側(cè)病灶，易累及皮質(zhì)和深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，亦可累及皮質(zhì)下白質(zhì)和胼胝體，常伴長節(jié)段橫貫性脊髓炎。兒童MOG抗體陽性ADEM復(fù)發(fā)率高，持續(xù)存在的MOG抗體與疾病復(fù)發(fā)和不良預(yù)后相關(guān)，而短暫性MOG抗體往往表現(xiàn)為單相病程。因此，對于有可能復(fù)發(fā)的患者建議在發(fā)病后0.5y和1y復(fù)查MOG抗體。復(fù)發(fā)的ADEM或者ADEM伴再發(fā)視神經(jīng)炎提示MOG抗體病可能。1.4腦干炎腦干受累見于30%的MOG抗體病患者，并且是長期隨訪中高度致殘的危險(xiǎn)因素之一。腦干病變常伴視神經(jīng)、脊髓和小腦受累，也有部分報(bào)道MOG抗體病表現(xiàn)為孤立性腦干炎。腦干任何部位均可受累，以腦橋最為常見，其次是延髓、小腦腳和中腦。腦干病灶臨床常表現(xiàn)為癱瘓、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、低通氣綜合征、意識障礙。極后區(qū)綜合征是NMOSD的核心臨床特征之一，也同樣見于MOG抗體病。MOG抗體病可以極后區(qū)綜合征為首發(fā)，臨床表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心和嘔吐。此外，MOG抗體病還可類似感染性菱腦炎，MRI表現(xiàn)為腦干病灶強(qiáng)化伴軟腦膜強(qiáng)化。當(dāng)出現(xiàn)腦干點(diǎn)狀、曲線樣強(qiáng)化時(shí)，影像上類似類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥（chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids，CLIPPERS）。02MOG抗體病的少見臨床表型2.1皮質(zhì)腦炎（cerebral?cortical?encephalitis，CCE）MOG抗體相關(guān)性CCE于2017年由Ogawa等首次描述，隨后報(bào)道逐漸增多。MOG抗體相關(guān)性腦炎常累及幕上白質(zhì)、皮質(zhì)灰質(zhì)旁白質(zhì)、小腦、中腦、延髓和胼胝體，而CCE確十分少見。Budhram等系統(tǒng)性回顧了20例MOG相關(guān)性CCE，最常見的癥狀是癲癇發(fā)作（85%），其次是頭痛（70%）、發(fā)熱（65%）和皮質(zhì)癥狀（55%）。絕大多數(shù)患者至少存在以上兩種癥狀。在這些患者中，CCE常局限于一側(cè)，而少見于雙側(cè)。此外，30%患者出現(xiàn)鄰近腦溝T2Flair高信號和軟腦膜強(qiáng)化。一側(cè)CCE伴癲癇發(fā)作被認(rèn)為是MOG抗體病的特異性臨床表型?？筂OG抗體在CCE中是致病抗體還是旁觀者一直存在爭議。以往，MOG抗體相關(guān)性CCE的病理活檢研究很少。腦活檢可見蛛網(wǎng)膜下腔和腦實(shí)質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤和血管血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。然而，未見軸索、星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷及典型脫髓鞘病灶。此外，盡管廣泛皮質(zhì)受累但仍未見腦脊液髓鞘堿性蛋白增高。因此部分研究者認(rèn)為抗MOG抗體在CCE中只是旁觀者，而可能合并存在的針對神經(jīng)元的抗體才是真正的致病抗體。2.2無菌性腦膜炎（aseptic?meningitis）以往臨床和病理研究證實(shí)NMOSD患者可出現(xiàn)軟腦膜受累，部分伴有皮質(zhì)病灶，尤其見于MOG抗體陽性患者。此外，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)CD28缺陷小鼠注入MOG抗體后可誘發(fā)無菌性腦膜炎。因此，無菌性腦膜炎可能是MOG抗體病的直接表現(xiàn)。目前，MOG抗體陽性無菌性腦膜炎文獻(xiàn)報(bào)道少見，它可以是單相或者繼發(fā)于視神經(jīng)炎。無菌性腦膜炎患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛和頸強(qiáng)直，無直接感染證據(jù)且對免疫治療有效。MRI增強(qiáng)掃描可見局灶性或彌漫性軟腦膜強(qiáng)化，可伴多發(fā)結(jié)節(jié)樣、點(diǎn)狀或線樣腦實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。軟腦膜強(qiáng)化預(yù)示血腦屏障破壞。有學(xué)者推測前驅(qū)感染在血腦屏障通透性和功能改變中發(fā)揮重要作用。在血腦屏障破壞前提下MOG抗體進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2.3脫髓鞘假瘤（demyelinating?pseudotumor）脫髓鞘假瘤是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。MOG相關(guān)性脫髓鞘假瘤報(bào)道罕見。Shu等報(bào)道了2例右側(cè)額葉和基底節(jié)脫髓鞘假瘤的MOG抗體陽性患者。臨床表現(xiàn)顱高壓癥狀（頭痛、嘔吐）、認(rèn)知障礙和局灶性神經(jīng)功能缺損。腦組織活檢與多發(fā)性硬化樣病理類似，可見T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤和補(bǔ)體介導(dǎo)的脫髓鞘等病理改變。2.4顱神經(jīng)炎目前國外報(bào)道了5例表現(xiàn)為顱神經(jīng)受累的MOG抗體病患者，包括前庭蝸神經(jīng)和三叉神經(jīng)。MOG抗體病顱神經(jīng)受累的病理生理機(jī)制目前仍不清楚，共存的腦干病灶可能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的延伸。MRI增強(qiáng)掃描可見顱神經(jīng)根或腦池段強(qiáng)化。其中有2例患者并發(fā)腦干病灶，2例患者出現(xiàn)幕上和近皮質(zhì)白質(zhì)、小腦腳和脊髓病灶，另1例患者表現(xiàn)為孤立性動(dòng)眼神經(jīng)受累。03小結(jié)與展望隨著MOG抗體病的報(bào)道增多，其臨床表型也在不斷拓寬。常見臨床表型如ON、TM、ADEM、腦干炎等已受到廣泛關(guān)注。然而，少見臨床表型也在不斷增多，其中以皮質(zhì)腦炎和無菌性腦膜炎多見。認(rèn)識MOG抗體病的不同臨床表型及總結(jié)其臨床特征有助于加深對該病的認(rèn)識和理解。同時(shí)，期望有更多的基礎(chǔ)研究致力于MOG抗體病的病理生理機(jī)制。中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志??2021年9月第38卷第9期作者：沈遙遙聶紅兵（江西省人民醫(yī)院）