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華續(xù)明主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤介入治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是兒童常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，患者可能表現(xiàn)為眼紅痛及青光眼，檢查時(shí)可見視網(wǎng)膜上有圓形、橢圓形邊界不清的黃白色隆起的腫塊，腫塊的表面可見出血的癥狀。如果患者有潛在視力，視乳頭沒有被腫瘤侵犯，大部分視網(wǎng)膜完好，則可以采用眼動(dòng)脈介入治療的手段，一般可以保留現(xiàn)有視力，達(dá)到臨床治愈的目的。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者在進(jìn)行介入治療時(shí)，通常是將化療藥物直接通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈灌注治療，常用的藥物是卡鉑、注射用鹽酸美法侖、托泊替康等，每28天為一個(gè)周期，一般化療的療程是3-4個(gè)周期。在接受視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的介入治療期間，應(yīng)保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以支持機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能。術(shù)后需要養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，注意眼部衛(wèi)生，可以使用消炎類的藥物來(lái)預(yù)防手術(shù)后的感染?；颊咭惨ＷC良好的休息，盡量不要讓眼睛受到強(qiáng)光的刺激?？梢远喑砸恍└缓S生素的食物，對(duì)眼睛的恢復(fù)有一定的幫助，不要吃過(guò)于刺激、辛辣的食物，可以吃一些清淡容易消化的食物。同時(shí)，定期復(fù)查是非常必要的，以便及時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化，調(diào)整治療方案。?華續(xù)明主任出診時(shí)間：周三上午（專家門診）???????????????????周四下午（特需門診）?????地點(diǎn)：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院???2024年07月17日
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范佳燕副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 2歲的小豪活潑可愛，一雙明亮的大眼尤其招人喜歡。兩個(gè)月前，媽媽發(fā)現(xiàn)愛看動(dòng)畫片的小子豪喜歡歪頭，左眼往里偏斜，在燈光一定角度的照射下，左眼中間有時(shí)候會(huì)呈透明樣白色，如貓眼一閃。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院醫(yī)生也甚是疑惑：這亮閃閃的小寶石究竟是怎么回事？于是，小豪媽媽帶著小朋友來(lái)到了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第九人民醫(yī)院眼科，經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查后，發(fā)現(xiàn)寶寶左眼球內(nèi)藏著個(gè)“惡魔腫物“！這惡魔正是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，RB）！什么是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤？視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱RB，發(fā)病率1/15000-1/20000,雙眼患者約占20%～30%，單眼患者約占70%～80%。RB在一段時(shí)間內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)局限于眼球內(nèi)，稱為眼內(nèi)期；腫瘤突破鞏膜、篩板等浸潤(rùn)視神經(jīng)和眼眶組織，稱為眼外期；腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)、血液或淋巴結(jié)，稱為轉(zhuǎn)移期。眼內(nèi)期RB若能得到規(guī)范治療，絕大多數(shù)患者可實(shí)現(xiàn)保生命，多數(shù)患者實(shí)現(xiàn)保眼球，部分患者實(shí)現(xiàn)保視力。“保生命”、“保眼球”、“保視力”腫瘤的分期對(duì)治療方案的設(shè)計(jì)、治療反應(yīng)的評(píng)估、預(yù)后的判斷具有重要意義，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療方法取決于瘤體大小、位置，是否侵犯眼球外組織結(jié)構(gòu)等綜合因素選擇治療方案。治療的基本原則為保生命、保眼球、保視力，在不影響生存率的前提下盡量保眼球和保視力。除了極少數(shù)非常早期的患者可以通過(guò)使用單一的治療方法痊愈，大多數(shù)RB患者均需要采取綜合治療方案。治療方案主要依據(jù)腫瘤的分期、部位及生長(zhǎng)方式等制定。在治療過(guò)程中，還需根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)和病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。化學(xué)治療是RB最常見治療方法，根據(jù)注藥途徑分為靜脈化療、動(dòng)脈化療和玻璃體腔注藥化療。一、化學(xué)治療1.靜脈化療：把化療藥物通過(guò)靜化輸注方式進(jìn)入血液循環(huán)，殺傷腫瘤?？捎糜谥委熝蹆?nèi)期和眼外期的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。2.動(dòng)脈化療：通過(guò)股動(dòng)脈插管，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈至眼動(dòng)脈后，將化療藥物直接灌注至眼內(nèi)。用于治療眼內(nèi)中晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者。3.玻璃體腔化療：將化療藥物直接注入到玻璃體腔內(nèi)，適用于伴有玻璃體腔或者網(wǎng)膜下發(fā)生腫瘤播散種植的患者。二、局部治療1.激光光凝治療：利用激光的熱凝固作用，直接殺傷腫瘤細(xì)胞，適用于早期腫瘤以及位于赤道部后體積較小的腫瘤。2.冷凝治療：主要用于治療早期以及赤道部/周邊部的小腫瘤。二氧化碳為冷凝源（－80℃）。三、手術(shù)治療1.經(jīng)玻璃體腫瘤切除術(shù)：需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不作為一線治療。2.眼球摘除手術(shù)：對(duì)于眼內(nèi)晚期尤其伴有臨床高危因素視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，為保存生命，需要行眼球摘除手術(shù)。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分眼部及全身評(píng)估，手術(shù)剪除視神經(jīng)要盡可能長(zhǎng)，至少1.0cm，以防止視神經(jīng)殘端有腫瘤殘留。3.眶內(nèi)容剜除手術(shù)：腫瘤侵犯眼球外組織，進(jìn)入眼眶侵犯眼眶內(nèi)軟組織甚至骨膜的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者。切除術(shù)范圍需要根據(jù)病變所累及的部位，決定是否保留瞼皮膚等組織。幸運(yùn)的小豪經(jīng)過(guò)全周期精心診療，經(jīng)歷了3次眼動(dòng)脈介入化療，同時(shí)聯(lián)合激光和冷凝治療，腫瘤控制穩(wěn)定，回歸正常幼兒園生活的小豪活潑開朗，堅(jiān)毅勇敢。除了白瞳，RB患兒還會(huì)出現(xiàn)視力下降、斜視、眼睛紅腫疼痛、眼球突出等情況。發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，“保生命”、“保眼球”、“保視力”！上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼腫瘤團(tuán)隊(duì)始終在為守護(hù)孩子們的光明努力?。ㄉ虾＞旁悍都蜒噌t(yī)生）2024年02月22日294
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張靖主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 呃，這個(gè)問(wèn)題是孩子雙眼比目前，呃，左眼，呃，腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)出來(lái)，但是精神狀態(tài)正常，后期怎么能夠減輕痛苦，呃，這個(gè)呃，總覺到后期如果控制不好的話，他肯定會(huì)，呃，大概比較明顯的疼痛，所以我們一定要給他陣痛鎮(zhèn)痛非常重要，鎮(zhèn)痛呢就是叫三級(jí)鎮(zhèn)痛，就是呃，最早期的時(shí)候我們用解熱鎮(zhèn)痛藥，就阿司匹林一類的解熱鎮(zhèn)痛藥，那一類藥可以緩解初步的疼痛，那后如果再痛，我們就要給他用那個(gè)，呃，人工合成的阿片受體阻斷劑，就比如曲瑪多一類的，那如果還痛，那么就要給他用嗎啡，嗯，美施康定一類的，嗯，這些呃，治療治不斷的疊加，但是我們有些病雖然治不好，但是我們可以讓他不痛，這完全可以實(shí)現(xiàn)的，所以到時(shí)候要跟腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生或者附近的醫(yī)生保持密切的聯(lián)系。 及時(shí)的給他用藥，用藥的原則是要不痛，而不是有痛了再治啊，這個(gè)兩是兩個(gè)概念，如果有痛了再處理的話，他這個(gè)痛也會(huì)不斷的變化，讓他不痛，然后一直保持不痛，要一直用藥才行。2022年11月09日155
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張靖主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 2019年某日產(chǎn)科病房里傳出一陣從抽泣變成嚎哭的聲音。原來(lái)是小喬治的媽媽知道了出生第三天的寶寶，右眼白瞳（圖1），并疑為雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。如果不及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，腫瘤會(huì)長(zhǎng)大，晚期可向眼外擴(kuò)展到眼瞼、眶內(nèi)（圖2）及視神經(jīng)、顱內(nèi)，也可以經(jīng)淋巴或血液轉(zhuǎn)移到全身，肝、腎、骨骼等處，危及生命......媽媽哀鳴著用力抱緊兒子，生怕他現(xiàn)在就離她而去。慢慢地，小喬治的媽媽收起眼淚，強(qiáng)打精神，與小喬治的爸爸聯(lián)系上。馬上前往當(dāng)?shù)氐难劭漆t(yī)院找專家，然而眼科的一位副主任醫(yī)生看了后，眉頭緊皺地說(shuō)現(xiàn)在孩子才3天，年齡太小，無(wú)法做眼球摘除術(shù)，全身化療的風(fēng)險(xiǎn)也很高。他想了想，建議去廣州兒童醫(yī)院找介入科張靖主任看看，不知道他有沒有辦法。你還別說(shuō)他把病人推走了，他倒是很知道醫(yī)學(xué)內(nèi)的行情，介紹你去找介入行家。小喬治的爸爸媽媽帶著小喬治一頭就闖進(jìn)了廣州兒童醫(yī)院眼科，找了一位主治醫(yī)生，他建議要做磁共振檢查，或者找介入科張靖主任，讓他會(huì)診。他能做就有救，不能做就這樣了，說(shuō)了一大堆無(wú)助的話。可是放射科醫(yī)生不敢給新生兒用鎮(zhèn)靜藥，磁共振也就做不起來(lái)。從介入科門診出來(lái)，一家人都已哭成了淚人，感覺太無(wú)望了（雖然醫(yī)生只是盡責(zé)，根據(jù)自己的知識(shí)，告訴他們此病的最壞結(jié)果是：保不住視力、保不住眼球、保不了性命，觸發(fā)第二癌癥、遺傳下一代……），最終也很可能人財(cái)兩空，只能放棄。然而，在回家的路上，正遇上下班高峰堵車，這堵車的關(guān)鍵一小時(shí)讓小喬治的父母親冷靜了下來(lái)。是呀！他們還沒見到真正的專家！于是馬上掉頭。寧可多等兩天，一定要見到專家，即使是死刑，也應(yīng)該由最高院判決呀，當(dāng)時(shí)的家屬太悲傷了，才忘記了還沒見到真正的專家。終于等到了張靖主任，張主任認(rèn)真看了CT、B超、眼底，用他一貫輕松的語(yǔ)氣，告訴病人家屬說(shuō)：“嗯，你家孩子確實(shí)是雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，可以通過(guò)我們的介入治療，他的保命機(jī)率可以達(dá)到99%，作為醫(yī)生我不會(huì)跟你說(shuō)保證100%（這言下之意可以達(dá)到100%的）；保住眼球的機(jī)率分別為右眼70-80%、左眼為80-90%；保住視力的機(jī)率分別為右眼50-60%、左眼90%。”主任的自信話語(yǔ)，猶如黑暗中的一盞明燈，給了小喬治生命的希望，作為小喬治的父母，就像落水后抓到了救命的稻草，更何況這不是一根稻草，而是一個(gè)救生圈。那一刻，小喬治得救了小喬治的媽媽喜笑顏開，馬上就要求住院治療。張靖主任準(zhǔn)備做的介入治療，是經(jīng)眼動(dòng)脈灌注化療藥物。他要把一根極細(xì)的微導(dǎo)管從股動(dòng)脈插到眼動(dòng)脈，通過(guò)微導(dǎo)管將化療藥物直接灌注到眼球（圖3），從而有效地殺死腫瘤細(xì)胞，使腫瘤縮小或消失，還能不傷害其他器官。這種治療你告訴其他任何一位介入醫(yī)生，他們都懂的，都會(huì)做，但是他們可能從來(lái)沒有想到過(guò)，尤其是不會(huì)在小孩身上下手，更何況這個(gè)小病人才出生后幾天，有誰(shuí)敢做？除了張靖主任，你在全國(guó)找不到幾個(gè)。在張主任的精心安排下（配合著激光治療），小喬治眼球上的腫瘤終于被全部殺滅，現(xiàn)在已經(jīng)小喬治3歲啦！眼睛的視力和外觀都非常好（圖4），你看了都會(huì)喜歡他。（注：1.眼動(dòng)脈2.插管的圖3.顱內(nèi)動(dòng)脈4.微導(dǎo)管5.注入藥物6.眼球7.白瞳）2022年08月22日440
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma,RB)是一種起源于原始視網(wǎng)膜干細(xì)胞或視錐細(xì)胞前體細(xì)胞的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，常見于嬰幼兒，可分為遺傳型與非遺傳型。其中約45%的RB患者屬于遺傳型，臨床上屬于常染色體顯性遺傳，主要為雙眼患者或有家族史者(約占RB患者的10%)，也有部分單眼患者以及三側(cè)性RB患者；大多數(shù)單眼患者都屬于非遺傳型。RB主要發(fā)生于嬰幼兒期，在新生兒中發(fā)病率為1/1.5萬(wàn)~1/1.8萬(wàn)，全世界每年約有9000例新增患者，我國(guó)每年新增患者為1100人，并且大多數(shù)(約84%)為晚期高風(fēng)險(xiǎn)患者。RB的病因視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤主要是由RB1基因純合或復(fù)合雜合突變所致。①遺傳型RB的RB1基因首次突變發(fā)生于生殖細(xì)胞，所有體細(xì)胞均攜帶突變；第二次突變發(fā)生于視網(wǎng)膜細(xì)胞，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。②非遺傳型RB的RB1基因兩次突變均發(fā)生于視網(wǎng)膜細(xì)胞。RB1基因定位于13q14,全長(zhǎng)180kb，包含27個(gè)外顯子，編碼RB蛋白參與細(xì)胞周期調(diào)控，抑制細(xì)胞異常增殖，如果在胚胎期RB1突變導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞缺少RB蛋白，便會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞增生而最終發(fā)生視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。RB的癥狀RB多發(fā)于嬰幼兒，95%的患者發(fā)生于5歲以下，單側(cè)發(fā)病中位年齡約2-3歲，占75%；雙側(cè)RB平均年齡9個(gè)月；三側(cè)RB是指雙側(cè)伴有原發(fā)顱內(nèi)中線胚胎性腫瘤，約占總患者的0.4%，顱內(nèi)腫瘤發(fā)生在松果體(75%)和鞍區(qū)(25%)。臨床上最常見的癥狀為白瞳癥(約60%~80%，俗稱“貓眼”)，表現(xiàn)為瞳孔可見白色反光，此外還有斜視(約25%)、眼睛紅腫、眼瞼腫脹、視力低下、眼球突出等癥狀，病情嚴(yán)重可致失明，危機(jī)生命健康。生殖細(xì)胞性RB基因突變的病人發(fā)生成骨肉瘤、軟組織瘤、黑色素瘤、實(shí)質(zhì)器官惡性腫瘤等危險(xiǎn)性高。偶爾有RB自行停止生長(zhǎng)變成良性視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤。RB相關(guān)檢查01CT檢查可發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)高密度腫塊、腫塊內(nèi)鈣化灶、視神經(jīng)增粗、視神經(jīng)孔擴(kuò)大等。CT檢查對(duì)于眶骨受侵更敏感。當(dāng)視網(wǎng)膜脫離時(shí)，CT有助于鑒別RB或其它非腫瘤病變。02B超檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜腫瘤呈實(shí)性占位，并可顯示腫瘤鈣化影像及視網(wǎng)膜受累的狀態(tài)。03MRI檢查對(duì)于軟組織病變檢查的分辨率明顯高于CT，在評(píng)價(jià)視神經(jīng)、眶內(nèi)轉(zhuǎn)移、以及發(fā)現(xiàn)松果體腫瘤方面比CT更精確。頭部和眼眶的核磁共振還可以評(píng)估三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。頭部和眼眶的MRI可以評(píng)估是否有視神經(jīng)和眼外受累，以及“三側(cè)性RB”。04病理檢查病理檢查多為術(shù)中冰凍切片或術(shù)后腫塊病檢，通常不主張眼內(nèi)穿刺檢查，避免造成腫瘤細(xì)胞的播散轉(zhuǎn)移。RB的生長(zhǎng)方式分為內(nèi)生型、外生型和混合型。RB肉眼觀為單個(gè)或多個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)白色小球。鏡下可見腫瘤細(xì)胞體積小，胞漿比高，HE染色呈藍(lán)色。腫瘤細(xì)胞輪輻狀排列，成為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤菊花團(tuán)。05免疫組織化學(xué)染色RB無(wú)特異性免疫組織化學(xué)診斷抗體，神經(jīng)元特異性性烯醇化酶(NSE)及突觸素是較敏感的抗體.呈腫瘤細(xì)胞胞膜、胞質(zhì)陽(yáng)性，可以協(xié)助評(píng)估腫瘤累犯范圍。06基因檢測(cè)對(duì)RB1基因進(jìn)行一代測(cè)序，可以確定70%~75%的RB患者，此外還有8%~16%的RB患者為RB1基因中、大片段插入或缺失導(dǎo)致，利用qPCR、MLPA及FISH等技術(shù)可以確定。如果通過(guò)以上檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)致病基因變異時(shí)，可進(jìn)行全外顯子測(cè)序或全基因組測(cè)序。RB診斷與鑒別診斷B超和CT檢查是重要的診斷和鑒別診斷方法，診斷根據(jù)RB的眼底表現(xiàn)和輔助檢查，眼底鏡下觀察到腫瘤組織結(jié)構(gòu)，大多可以做出明確的診斷。鑒別診斷①與其他腫瘤(如視網(wǎng)膜血管瘤、睫狀體間質(zhì)瘤等)鑒別；②與Coats需要相互鑒別，與眼內(nèi)炎癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、原始玻璃體持續(xù)增生癥這類可出現(xiàn)白瞳癥的疾病鑒別；③增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、Norrie氏病等表現(xiàn)與不典型的RB相似的疾病鑒別。RB相關(guān)治療因?yàn)镽B不僅危及患兒生命健康，還會(huì)引起失明，所以治療的首要目的是挽救生命，其次還需盡可能保留眼球、保存視力，從而提高患兒的生活質(zhì)量，實(shí)行個(gè)體化治療方案。主要治療包括局部治療、化療、放療和眼球摘除。在腫瘤早期及時(shí)干預(yù)，生存率幾乎達(dá)到100%。01主要治療局部治療或化學(xué)治療聯(lián)合局部治療方式。①化學(xué)治療：靜脈化學(xué)和動(dòng)脈化學(xué)治療是一線方法，此外還有眼周注射化療、玻璃體腔內(nèi)注射化療以及前房注射化療等。②局部治療：激光治療可用于后極部病灶，冷凝治療適用于周邊部病灶。③放射治療：是用放射線來(lái)阻止腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，滅殺腫瘤細(xì)胞。02手術(shù)治療①眼球摘除術(shù)用于無(wú)法保眼治療的患者，手術(shù)切除神經(jīng)盡可能長(zhǎng)些，防止殘端有囊腫殘留，影響預(yù)后問(wèn)題。眼摘除后存在組織高危因素(HRF)的患者接受聯(lián)合化療后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為4%，未接受化療的患者轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為24%。HRF包括脈絡(luò)膜廣泛受累、鞏膜受累、篩板后視神經(jīng)受累、腫瘤侵犯至眼球外(視神經(jīng)斷端、視神經(jīng)周圍鞘、鞏膜全層并鞏膜外受累、眼外軟組織、結(jié)膜、眼瞼)。②眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)用于腫瘤組織已經(jīng)穿破眼球向眶內(nèi)生長(zhǎng)、視神經(jīng)增粗等情況。術(shù)后需要結(jié)合化學(xué)治療等。對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤可以先進(jìn)行化學(xué)治療，再進(jìn)行手術(shù)。03免疫治療近年來(lái)，免疫治療作為一種新治療策略，廣泛地應(yīng)用于各種腫瘤治療。①免疫檢查點(diǎn)抑制劑這是針對(duì)相應(yīng)免疫檢查點(diǎn)研發(fā)出的一系列藥物，有研究發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性ＲＢ中程序性細(xì)胞死亡配體1(PD-L1)表達(dá)明顯升高，程序性細(xì)胞死亡1(PD-1)表達(dá)明顯降低，且在化學(xué)治療后的ＲＢ中同時(shí)表達(dá)PD１和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)的患者的總生存率明顯低于非表達(dá)者。這表明免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)于治療RB應(yīng)具有良好的效果。②過(guò)繼免疫療法過(guò)繼免疫療法是在體外培養(yǎng)抗腫瘤淋巴細(xì)胞或外周血單核細(xì)胞胞等一系列對(duì)腫瘤敏感的高度個(gè)性化的免疫細(xì)胞，有研究表明在體外臨床預(yù)測(cè)試中，CD171和GD２是CAR-T細(xì)胞治療ＲＢ的有效靶點(diǎn)，對(duì)CD171和GD２具有特異性的CAR-T細(xì)胞能夠有效靶向ＲＢ細(xì)胞，殺死原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，并降低化學(xué)治療相關(guān)的晚期副作用，從而改善目前對(duì)轉(zhuǎn)移性ＲＢ有限的治療策略。③細(xì)胞周期蛋白依賴激酶4/6抑制劑細(xì)胞周期蛋白Ｄ細(xì)胞周期蛋白依賴激酶（CDK）4/6INK4-RB通路的失調(diào)是抗激素替代治療的重要因素。有研究表明，三葉因子1(TFF1)高表達(dá)的RB細(xì)胞株能夠選擇性下調(diào)CDK6，外源給藥TFF1可降低兩種RB細(xì)胞系(Y-79和WERI-Rb1)的生存能力，所以應(yīng)用CDK4/6抑制劑是一種很有前途的限制細(xì)胞增殖和腫瘤生長(zhǎng)的策略。④抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)由于促進(jìn)血管生成的功能經(jīng)常成為治療癌癥的分子靶標(biāo)。VEGF在RB組織中存在過(guò)度表達(dá)的情況，且分化不良的RB中VEGF的表達(dá)高于分化良好的RB中。有研究證實(shí)VEGF過(guò)度表達(dá)與中國(guó)人群RB的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，應(yīng)用抗VEGF藥物治療這一策略是可行的。⑤溶瘤病毒溶瘤病毒是一種具有復(fù)制能力的病毒，在保留正常細(xì)胞和組織的同時(shí)，能夠選擇性地感染和殺死體內(nèi)外的腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)腫瘤的免疫原性并誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)，有效對(duì)抗腫瘤免疫失調(diào)。目前溶瘤腺病毒和復(fù)制缺陷腺病毒的聯(lián)合治療在原位RB小鼠模型中顯示了良好的溶瘤作用，為此療法的應(yīng)用提供了一定的理論依據(jù)。⑥免疫治療相關(guān)的疫苗雷妥莫單抗是一種靶向糖基GM3的抗個(gè)體基因型疫苗，對(duì)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和RB的療效在目前的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，顯示此疫苗在0.4MG劑量下具有良好的治療效果，多數(shù)患者都會(huì)引起相應(yīng)的免疫應(yīng)答反應(yīng)，為免疫相關(guān)疫苗治療RB提高了新的證據(jù)。相關(guān)藥物卡鉑、長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、馬法蘭、托普替康部分相關(guān)診療機(jī)構(gòu)北京同仁醫(yī)院馬建民主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師擅長(zhǎng)：擅長(zhǎng)各種疑難眼腫瘤眼眶病的診治及手術(shù)。尤其擅長(zhǎng)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、眼眶炎性假瘤、甲狀腺相關(guān)眼病、良性淋巴上皮病等各類眼腫瘤的手術(shù)及治療。出診科室：眼腫瘤科出診時(shí)間：周二全天周四上午具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院韓明磊副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士擅長(zhǎng)：兒童眼腫瘤及兒童眼底病變特別是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Rb）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、Coats、FEVR等，成人玻璃體視網(wǎng)膜病變，斜視、弱視、屈光不正、淚道疾病、眼表疾病。出診科室：眼科出診時(shí)間：周一全天周四下午具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)北京兒童醫(yī)院馬曉莉主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師擅長(zhǎng)：兒童腫瘤的化療、管理以及長(zhǎng)期隨訪。主要診治病種包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、其他軟組織腫瘤、腎母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚葉腫瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤、各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、胸膜肺母細(xì)胞瘤和胰母細(xì)胞瘤等少見腫瘤。出診科室：腫瘤內(nèi)科出診時(shí)間：周二上午周五上午具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)病友組織視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤關(guān)愛聯(lián)盟視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤關(guān)愛聯(lián)盟是由RB患者家屬于2011年自發(fā)成立的非營(yíng)利性民間互助公益組織（前身為“視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤互助聯(lián)盟”），旨在服務(wù)全國(guó)的RB群體，建立患者及家屬間的互助機(jī)制，提高社會(huì)對(duì)RB及其他罕見病的認(rèn)知，推動(dòng)RB的科研進(jìn)展并建立更完善的疾病預(yù)防、檢測(cè)體系。聯(lián)系方式視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤關(guān)愛聯(lián)盟微信公眾號(hào)：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤關(guān)愛聯(lián)盟2022年07月15日622
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2022年06月20日893
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 一、一般情況視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是兒童最常見的眶內(nèi)惡性腫瘤，屬神經(jīng)上皮源性腫瘤，可發(fā)在單眼或雙眼視網(wǎng)膜有核細(xì)胞層。該腫瘤的發(fā)生無(wú)種族、性別或左右眼差異。65%~80%的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是單側(cè)的?；純阂话阍诔錾?-4個(gè)月到7歲被診斷出來(lái)。大多數(shù)在3歲以內(nèi)被診斷。二、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特點(diǎn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)很長(zhǎng)的過(guò)程。1972年Knudson等提出了一個(gè)簡(jiǎn)單的雙突變模型來(lái)解釋視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤發(fā)生，在此后近30年，他的這一理論得到認(rèn)識(shí)和證實(shí)。該理論認(rèn)為家族性的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒先有胚胎細(xì)胞突變的基因，在一個(gè)隨機(jī)的體細(xì)胞突變事件后，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因(Rb基因)的雙等位基因均發(fā)生改變，從而導(dǎo)致家族性視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的發(fā)生;而散發(fā)的視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤患兒的雙等位基因的突變是兩個(gè)獨(dú)立的體細(xì)胞突變事件導(dǎo)致雙等位基因的突變所致。1986年Friend等克隆出抑癌基因RB1;隨后。對(duì)RB基因的功能進(jìn)行了廣泛的研究，Rb基因位于13q14，RB基因是抑癌基因，編碼一個(gè)928個(gè)氨基酸的核蛋白，RB蛋白的作用機(jī)制是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，參與細(xì)胞周期調(diào)控，RB蛋白與轉(zhuǎn)錄因子E2F結(jié)合形成復(fù)合物，下調(diào)許多促講細(xì)胞通過(guò)G1期基因的表達(dá)，如:c-mye，c-myb等，通過(guò)這個(gè)途徑，RB蛋白抑制細(xì)胞復(fù)制。當(dāng)RB蛋白磷酸化后，E2F離開pRB的結(jié)合部位，從而促進(jìn)細(xì)胞分化。如果RB基因缺失，細(xì)胞分化就失去控制力量，導(dǎo)致腫瘤形成。以前的兒童放射腫瘤學(xué)家接受的教育是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是常染色體顯性遺傳性疾病，約80%-90%的外顯率?，F(xiàn)在證實(shí)這種說(shuō)法是不正確的。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是一種常染色體隱性遺傳病，只有在兩個(gè)等位基因都發(fā)生突變(雙擊模型)時(shí)，腫瘤才會(huì)發(fā)生。事實(shí)上，在遺傳性的單個(gè)等位基因缺失時(shí)，另一個(gè)等位基因的突變是很常見的，這就是導(dǎo)致先前認(rèn)為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是顯性遺傳的原因。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤既可以從患病的雙親那里獲得遺傳性的，也可以是散發(fā)突變所致。盡管大多數(shù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是散發(fā)病例，仍有約25%~40%是家族遺傳性的。遺傳性的通常是多灶性的或多累及雙眼，而且發(fā)病年齡通常比散發(fā)性的小。在所有新發(fā)病例中，大約10%有家族史，患兒大多是雙側(cè)眼受累;其余90%沒有家族史的患兒中，20%~30%是遺傳性的，常累及雙側(cè)眼，其余65%~80%累及單側(cè)眼如圖所示。三、診斷視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤最常見的癥狀為斜視和白瞳癥(leukocoria)，白瞳癥俗稱貓眼癥，最常被發(fā)現(xiàn)的情況是在給兒童用閃光燈照相時(shí)。通常，采用閃光燈照相時(shí)，光線通過(guò)瞳孔和鞏膜后反射回光線在相片上呈現(xiàn)紅眼現(xiàn)象(現(xiàn)在的照相機(jī)都有防紅眼的功能。就是這個(gè)道理);而比較大的視網(wǎng)母細(xì)胞瘤，或者由于視網(wǎng)膜瘤造成視網(wǎng)膜脫離的情況下，反射回來(lái)的光線就會(huì)使照片上的瞳孔呈現(xiàn)白色，有這種情況的時(shí)候，應(yīng)該引起注意。這種現(xiàn)象在眼科醫(yī)師給有家族史的兒童或常規(guī)篩查時(shí)，通過(guò)手持眼底鏡也可以發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大到一定程度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離，眼底出血，視力下降，突眼，斜視等體征和相關(guān)癥狀。在體格檢查時(shí)，眼底鏡可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上隆起的白色、黃白色或紅白色腫塊和扭曲的供血血管。腫瘤細(xì)胞還可以從大塊腫瘤上脫落下來(lái)種植到眼球的玻璃體內(nèi)。視網(wǎng)膜圖示和照片以及文字描述，在診斷和描述腫瘤是單發(fā)或是多灶性的以及他們的位置時(shí)是最常用的方式。眼部超聲對(duì)判斷腫瘤位置和大小是非常有用的。用超聲測(cè)定角膜到晶體后緣的距離，在照射野設(shè)計(jì)的時(shí)候非常有幫助。限部CT/MRI檢測(cè)(包括頭部)評(píng)價(jià)腫瘤是否有鈣化，腫瘤侵犯范圍，是否有顱內(nèi)受侵，是否合并有松果體腫瘤等。局限于眼眶的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤出現(xiàn)腦脊液陽(yáng)性和骨髓陽(yáng)性的概率很低，一般無(wú)必要行腦脊液和骨髓穿刺檢查。對(duì)于已經(jīng)有顱內(nèi)受侵，眶骨破壞，視神經(jīng)受侵等的局部晚期患者易出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移;或者已有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的患者，行腦脊液和骨髓穿刺/骨掃描檢查，以確定是否有受累。四、大體形態(tài)評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤有4種生長(zhǎng)模式:內(nèi)生型，從視網(wǎng)向玻璃體生長(zhǎng)，大腫瘤塊突入玻璃體內(nèi)。這種腫瘤脆性很高，通常從大腫塊上脫落的腫瘤細(xì)胞會(huì)在玻璃體內(nèi)形成衛(wèi)星病灶，通常稱之為玻璃體種植;也可以彌漫性受侵，有人稱為暴風(fēng)雪效應(yīng)。外生型，腫瘤起源于視網(wǎng)膜的外層，在脫落的視網(wǎng)膜下方向脈絡(luò)膜生長(zhǎng)。被擠壓的腫瘤可能種植在視網(wǎng)膜的色素上皮并且破壞和長(zhǎng)入脈絡(luò)膜層。彌漫斑塊型，與常見的大體形態(tài)類型不一樣。在視網(wǎng)膜上彌漫和隱匿生長(zhǎng)，不形成可以檢查到的腫塊混合型、內(nèi)生和外生兩種情形同時(shí)出現(xiàn)。五、分期分期應(yīng)該滿足兩個(gè)要求，第一，反應(yīng)預(yù)后，這是所有分期系統(tǒng)應(yīng)該具備的;對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤而個(gè)非常重要的目標(biāo)是，如何能夠保留受累眼的視力，因此、第二要求是，反映保留視力的可能性。目前沒有統(tǒng)一的UICC/AJCCTNM分期。應(yīng)用最廣的是AlgernonReese和RobertEllsworth等提的分期，這種分期雖然在反應(yīng)預(yù)后方面不甚理想，但在決定是否能給予保守治療以保存視力方面很有幫助。除此之外，還有兩種分期系統(tǒng)試圖反應(yīng)預(yù)后及腫瘤侵犯范圍，其中，StJude兒童研究醫(yī)院(SJCRH)分類應(yīng)用稍微廣泛些。六、治療總的治療原則:爭(zhēng)取根治，保存視力。眼球摘除術(shù)只能用在已經(jīng)失明的患眼，或者其他治療手無(wú)法保存視力的時(shí)候。這一原則無(wú)論是對(duì)單眼受累還是雙眼受累的患兒來(lái)講都是應(yīng)該遵守的。早在1809年，JamesWardrop等提出了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的診斷并將眼球摘除術(shù)作為其標(biāo)準(zhǔn)治手段，到了1900年左右，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤對(duì)放射治療敏感的特性被發(fā)現(xiàn)，Stallard等人開始對(duì)放治療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療中的作用進(jìn)行了開創(chuàng)性的探索，放射治療成為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療的主手段。到了1990年，由于對(duì)放射治療所導(dǎo)致的并發(fā)癥尤其是第二原發(fā)癌的認(rèn)識(shí)，人們開始探索化療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療中的作用，誘導(dǎo)化療+局部治療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療中取得了一定的進(jìn)展，但仍然不能作為單一治療手段。(一)眼球摘除術(shù)適應(yīng)證:①已失明的單側(cè)熱眼;②已失明的雙側(cè)患眼;③雙眼患病，一側(cè)眼失明，可以摘除失眼球;④單側(cè)或雙側(cè)患病，合并有青光眼及虹膜炎并且視力喪失;⑤局部復(fù)發(fā)腫瘤，且不能被保守手段保存視力者。(二)內(nèi)容物剜除術(shù)摘除眼球，眼外肌，眼瞼，視神經(jīng)和眶內(nèi)脂肪組織。適應(yīng)證:局部廣泛浸潤(rùn)，腫瘤破壞眼球及用圍組織，通常在眶內(nèi)容物剜除術(shù)后給予放射治療和全身化療。(三)局部治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的局部治療有4種手段:冷凍治療，光凝固治療，激光熱療，放射性敷貼治療直到20世紀(jì)90年代，許多醫(yī)師認(rèn)為，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的局部治療只有在患者有條件密切隨診接受多次局部治療并且在必要時(shí)能夠接受外照射放療時(shí)才能采用。因?yàn)樵陔p眼受累的患兒中，平均有5個(gè)以上的小腫瘤病灶，而且這些病灶可以先后發(fā)生?？梢栽谑状纬晒χ委熛劝l(fā)病灶后數(shù)月之久出現(xiàn)。目前這一看法有很大變化，隨著全身化療的應(yīng)用，局部治療手段也應(yīng)用于多發(fā)病灶者(四)體外放射治療當(dāng)腫瘤是多灶性或者靠近黃斑或視神經(jīng)且患眼尚有視力時(shí)，上述局部治療手段就顯得不合適了眼球摘除術(shù)也不宜采用。在這種情況下，通常采用外照射或全身化療+局部治療手段。這種治療手段對(duì)大腫瘤合并有玻璃體種植也合適。1.體位固定和麻醉體位固定和麻醉對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒來(lái)講非常重要，因?yàn)?，大多?shù)患兒的年齡小，難以在清醒狀態(tài)下配合治療。當(dāng)用熱塑膜固定時(shí)，應(yīng)該在眼球處開窗，以便觀察照射野是否正確。另外，氯胺酮麻醉可引起眼球水平震顫，如果晶體或角膜需要用擋塊遮擋，要求眼球保持穩(wěn)定時(shí)，不要采用氯胺酮麻醉。2、照射技術(shù)常規(guī)技術(shù)條件下的外照射方案。常規(guī)照射技術(shù)采用一前和一側(cè)野的照射放射，通過(guò)擋塊保護(hù)角膜和晶體，采用電子線與光子線合用，通過(guò)治療計(jì)劃調(diào)整劑量比，使照射野獲得較好的劑量分布。現(xiàn)階段應(yīng)該盡量采用(調(diào)強(qiáng))適形放射治療或質(zhì)子(重粒子)治療比較符合現(xiàn)代放射治療學(xué)的原則和技術(shù)水準(zhǔn)。Krengkli等針對(duì)不同部位的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，在質(zhì)子治療的條件下的射野設(shè)計(jì),結(jié)果顯示采用三維適形的質(zhì)子照射技術(shù)，假定腫瘤在正后方，鼻側(cè)，顳側(cè)等不同部位，給予GT46GyE，CTV40GyE的劑量。調(diào)整眼球位置(正視前方，向內(nèi)看，向外看)、所設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃均夠給予CTV，CTV比較均一的劑量，并且能夠很好地保護(hù)品體和眼眶骨的生長(zhǎng)中心，從而避免發(fā)育畸形及放射誘導(dǎo)的第二原發(fā)腫瘤，眼球向內(nèi)看，給予前斜野照射時(shí)能夠更好地保護(hù)眶骨，只照射到一個(gè)骨生長(zhǎng)中心。Lee等比較了三維適形，調(diào)強(qiáng)放射和質(zhì)子放射治療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療中的劑量分布特點(diǎn)結(jié)果顯示質(zhì)子放射治療計(jì)劃獲得了最好的腫瘤靶區(qū)涵蓋和眼眶骨保護(hù)，大于5Gy照射的眶骨體積在質(zhì)子治療，三維適形，調(diào)強(qiáng)放射治療條件下分別為10%，25%，和69%;三維適形條件下采用單側(cè)野前斜野擋晶體，前斜野不擋晶體時(shí)，大于5Gy照射的眶骨體積分別為41%51%和65%。電子線照射野僅次于質(zhì)子照射技術(shù)。3.照射范圍多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)該考組織受性情況下給予患眼整個(gè)視網(wǎng)膜原基和玻璃體一個(gè)均勻而且根治劑量的照射，因?yàn)閬喤R床病灶有可能存在在未成熟的視網(wǎng)膜內(nèi)。有以下5點(diǎn)支持這一觀點(diǎn):(1)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒的整個(gè)視網(wǎng)膜細(xì)胞均具有發(fā)生腫瘤的潛在可能性。(2)種瘤玻璃體種植時(shí)常發(fā)生。(3)現(xiàn)網(wǎng)胰母細(xì)胞瘤通常是多灶(中心)性的。(4)腫瘤可能沿視網(wǎng)膜下腔隙播散。(5)視網(wǎng)膜的發(fā)育分化進(jìn)程是從后向前，從上向下發(fā)展的。4.劑量文獻(xiàn)中報(bào)道的劑量分割模式，劑量水平以及劑量一效應(yīng)關(guān)系非常不一致。大多數(shù)作者為應(yīng)該采用常規(guī)分割模式，總劑量水平在40~45Gy左右，同時(shí)應(yīng)該參考不同年齡患兒正常組織的受劑量、尤其是在采用常規(guī)照射技術(shù)時(shí)候。近年來(lái)，由于化療的進(jìn)展和應(yīng)用，在化療誘導(dǎo)后的鞏固放療時(shí)，總劑量要相對(duì)降低，有文獻(xiàn)報(bào)道在這種情況下采用的總劑量26Gy。如果腫瘤對(duì)誘導(dǎo)化療無(wú)效，放射治療的劑量應(yīng)該在40~45Gy。(五)化療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療中的作用化療不能作為單一治療手段用在局限于眼球的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療。主要用于化療加局部治療;或者誘導(dǎo)化療后，如果有效。降低鞏固放療的放射治療劑量，以減輕放射治療對(duì)視區(qū)膜，視神經(jīng)，骨骼發(fā)育的影響。常用的化療方案為卡鉑+Vp16+長(zhǎng)春新堿的方案。(六)晚期損傷和效應(yīng)主要包括第二原發(fā)腫瘤，白內(nèi)障，眼眶發(fā)育不良、面部發(fā)育畸形等。1.第二(非視器)原發(fā)腫瘤遺傳性視網(wǎng)母細(xì)胞瘤死于第二原瘤的概比非遺傳性的很多。相對(duì)危險(xiǎn)度3.8。在長(zhǎng)期存活的遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒中，第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生隨時(shí)間長(zhǎng)而增加，平均潛伏期為15年。治療后10年、發(fā)生率為10%;治療后20年，發(fā)生率20%;治療30年，發(fā)生率25%;治療后50年，發(fā)生率為51%。照射野內(nèi)最常見的第二原發(fā)腫瘤是骨肉瘤，纖維肉瘤和其他梭形細(xì)胞肉瘤。照射野以外最常見的第二原發(fā)腫瘤為骨肉瘤，軟組織肉瘤，黑色素瘤，甲狀腺癌等。2.白內(nèi)障采用射治療導(dǎo)致內(nèi)障的發(fā)生率比較高，文獻(xiàn)報(bào)道在26%~85%之間。白內(nèi)障可以通過(guò)手術(shù)摘除并且能糾正視力。3.眼眶和面骨發(fā)育畸形由于受到放射治療時(shí)，患兒處在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，眶骨和顱面骨的生長(zhǎng)和發(fā)育受到影響，以致出現(xiàn)畸形如眼裂小，馬鞍鼻等。4、視野缺損在長(zhǎng)期存活的患者中，會(huì)出現(xiàn)各種各樣的視野缺損，這與腫瘤的位置，大小。治療方式有關(guān)。5.淚腺萎縮和角膜炎由于淚腺受到照射，許多患兒的淚腺分泌減少，導(dǎo)致眼干，進(jìn)而容易發(fā)生角膜炎。由于眼干而發(fā)生角膜炎的概率文獻(xiàn)報(bào)道從10%~28%不等。七，預(yù)后Schlienger等報(bào)道了111例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的療效，總的5、10、20和30年生存率分別為75%、70%、63%和55%。Abramson等報(bào)道了63例Reese-EllsworthVb期患者，首次治療為外照射的患者情況，49.2%的患者腫瘤控制，41.3%腫瘤復(fù)發(fā)，12.7%出現(xiàn)新腫瘤，52.4%有視覺并發(fā)癥1年和10年視力保存率分別為81.4%和53.4%。容易出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素:視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成功的范例，診斷水平的提高(得益于間接眼底鏡，眼球超聲和眼部CT/MRI等技術(shù)的應(yīng)用)，以及早期發(fā)現(xiàn)，早期治療使得遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的發(fā)生率下降到10%左右。從臨床特征來(lái)看，葡萄膜，眼眶和視神經(jīng)受侵是預(yù)示遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的最重要的因素，雙使以及診斷延誤也是重要因素。Kopelman等分析了361例接受眼球摘除術(shù)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的情況，結(jié)果顯示如表。遺傳學(xué)研究提示遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤容易發(fā)生遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。2022年03月28日1319
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韓明磊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 首先我們要了解一下兒童眼眶發(fā)育的特點(diǎn)，1歲之前眼眶發(fā)育最快，5歲前眼眶發(fā)育較快，5歲以后發(fā)育逐漸緩慢。對(duì)于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RB）患兒更為特殊，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡一般在5歲以下，因此腫瘤對(duì)于眼球及眼眶發(fā)育影響較大。由于腫瘤及治療的影響，孩子可能出現(xiàn)眼球發(fā)育緩慢、停止發(fā)育甚至萎縮的情況，繼而眼眶發(fā)育、面部發(fā)育都會(huì)受到影響，因此如果出現(xiàn)以上幾種情況，必須及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)及干預(yù)。措施包括：1.選擇合適的治療方案，如果選擇保眼治療，應(yīng)充分考慮到后期眼眶發(fā)育的因素。2.如果沒有保眼可能，及時(shí)進(jìn)行眼球摘除及佩戴合適的義眼片，有些情況眼摘時(shí)可以同時(shí)植入眼座（臺(tái)）。3.如果保眼成功，應(yīng)定期隨診，一旦發(fā)現(xiàn)眼球發(fā)育遲緩或者萎縮的情況，給予對(duì)應(yīng)的治療方案。2022年01月24日772
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葉鴻飛副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 眼科 當(dāng)我們看到一個(gè)可愛的寶寶，一定會(huì)被TA明亮、清澈的眼神吸引。漢語(yǔ)中也有很多形容眼眸美好的詞匯，比如水靈靈，亮晶晶，明眸善睞。然而，寶寶出生后發(fā)現(xiàn)眼睛發(fā)白發(fā)亮，真的都是好事嗎？ 在正常情況下，光線依次通過(guò)角膜、晶狀體、玻璃體這些屈光介質(zhì)到達(dá)視網(wǎng)膜，形成圖像。這個(gè)過(guò)程中，一部分光線被視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜吸收，此時(shí)瞳孔無(wú)反光，呈現(xiàn)黑色；在較強(qiáng)光線的例如閃光燈照射下，光線吸收程度有限，瞳孔則呈現(xiàn)橙紅色反光。 那么什么是白瞳癥呢？顧名思義，當(dāng)光線照射瞳孔，瞳孔區(qū)呈現(xiàn)黃色、黃白色或粉白色的反光即稱為白瞳癥。白瞳癥的原理主要為兩點(diǎn)：其一為眼部缺乏吸收光線的色素，例如脈絡(luò)膜缺失、白化病等；其二則是更為廣泛、多發(fā)的因素，即瞳孔至視網(wǎng)膜之間有白色物阻隔而形成白色反光，在發(fā)生晶狀體渾濁、前房或玻璃體炎癥滲出、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)腫瘤等情況下都可能存在白瞳癥表現(xiàn)。小兒眼病中引起白瞳癥的病種非常多，以下將對(duì)幾種較為常見的病變進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹。 先天性白內(nèi)障 先天性白內(nèi)障是出生時(shí)即出現(xiàn)的晶狀體混濁，由胚胎期晶狀體的發(fā)育異常導(dǎo)致。每年全球新生兒中約有30萬(wàn)先白患兒，我國(guó)的發(fā)病率約為萬(wàn)分之五，是目前發(fā)生率最高的、可治療的兒童致盲性眼病。先白的病因非常復(fù)雜，與遺傳和環(huán)境因素均有關(guān)系?？蔀榧易逍?，也可散發(fā)。其中約30%的先天性白內(nèi)障為遺傳因素所致，多為常染色體顯性遺傳。散發(fā)病例則與患兒母親孕期服用藥物，代謝異常，接受大劑量放射線照射或胎兒在宮內(nèi)風(fēng)疹病毒感染有關(guān)。 先白患兒晶狀體混濁形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為核型白內(nèi)障（上排左）、點(diǎn)狀白內(nèi)障（上排中）、板層型白內(nèi)障（上排右、下排左）、縫性白內(nèi)障（下排中、右）或全白型白內(nèi)障等。白瞳癥的程度與晶狀體形態(tài)有關(guān)，晶體混濁越致密，白瞳癥越嚴(yán)重，患兒可能還會(huì)出現(xiàn)不追光、斜視、畏光或眼球震顫等癥狀。 手術(shù)是治療先白的主要途徑，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與晶狀體混濁的形態(tài)和致密程度有關(guān)。對(duì)于未累及視軸區(qū)或病變較輕、視功能影響較小的患者，建議定期隨訪，必要時(shí)使用藥物擴(kuò)瞳治療，減少晶狀體混濁部位對(duì)視網(wǎng)膜的遮擋。對(duì)于病變程度較重、遮擋視軸區(qū)的患兒則建議盡早手術(shù)，摘除混濁的晶狀體。并根據(jù)患兒病情選擇同期或二期植入人工晶狀體。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)成功只能說(shuō)治療成功了一半。對(duì)早期摘除白內(nèi)障的患兒，需及時(shí)驗(yàn)配角膜接觸鏡或框架眼鏡；在孩子成長(zhǎng)過(guò)程中也需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，定期屈光矯正，及時(shí)行斜弱視治療。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 (retinoblastoma, RB) 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤簡(jiǎn)稱RB，是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，占小兒腫瘤的3%。其實(shí)際發(fā)病率約占活產(chǎn)兒的兩萬(wàn)分之一。RB可單眼（2/3）或雙眼（1/3）發(fā)病，常發(fā)生于1-2歲的嬰兒。約10%的患兒有家族史，目前研究認(rèn)為與Rb1基因突變有關(guān)。 RB的病程分為四個(gè)階段。第一階段為眼內(nèi)生長(zhǎng)期，由于患兒小無(wú)法表述視力障礙，家長(zhǎng)早期不宜發(fā)現(xiàn)，常至瘤體隆起突破玻璃體腔，形成瞳孔區(qū)反光的白瞳癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)，同時(shí)可伴有斜視、視力下降的表現(xiàn)。第二階段是青光眼期，隨著瘤體生長(zhǎng)患兒眼壓升高，會(huì)出現(xiàn)“牛眼”，并伴有眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。第三階段和第四階段為眼外期和全身轉(zhuǎn)移期，此時(shí)腫瘤已出現(xiàn)體內(nèi)轉(zhuǎn)移，近處轉(zhuǎn)移至眼眶和顱內(nèi)，遠(yuǎn)處隨著血液和淋巴轉(zhuǎn)移至全身。到達(dá)4期一般少見，但患兒多在1.5年內(nèi)死亡。B超和磁共振檢查有助于明確診斷。 RB的治療經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，目前已較為成熟，在發(fā)達(dá)國(guó)家患兒的五年生存率已超過(guò)90%。國(guó)內(nèi)由于普遍就診較晚，既往主要治療方案為眼球摘除。隨著靜脈化療、玻璃體腔化療和眼動(dòng)脈介入化療和外照射放療等多種保眼方法的逐步開展和完善，以及眼底篩查和基層醫(yī)生宣教工作的不斷推廣，我國(guó)患兒的生存率和保眼率有了極大的提高。 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Coats?。?Coats病的主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜血管的異常擴(kuò)張，血管內(nèi)皮屏障功能喪失，致使血漿中的物質(zhì)尤其是脂質(zhì)、膽固醇等大量滲出并聚集于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，最終形成廣泛的視網(wǎng)膜脫離，也是導(dǎo)致患兒呈現(xiàn)白瞳甚至黃瞳的原因。Coats病多為單眼發(fā)生，好發(fā)于10歲以下男孩，多無(wú)明確家族史。其發(fā)生也較為隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展，患兒就診時(shí)常已出現(xiàn)顯著的視力減退、白瞳癥或廢用性外斜等。熒光血管造影檢查（FFA）有助于Coats病的確診。早期病變表現(xiàn)為眼底赤道部與鋸齒緣間有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，血管呈節(jié)段性增粗或粗細(xì)不勻，并以燈泡樣血管最為典型，即局部血管瘤樣擴(kuò)張。異常血管可分散分布，但常聚集成簇狀，以顳側(cè)與上方最多，后極部極少；嚴(yán)重時(shí)4個(gè)象限均可發(fā)生。 Coats病是一種相對(duì)難治的疾病，總的治療原則是以最小的創(chuàng)傷，保留視力，保住眼球。早期Coats病主要以激光治療為主，旨在使病變區(qū)異常血管閉塞、滲出減少；而晚期發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離者則需行玻璃體切除手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)較大。所幸的是，我院趙培泉主任在多年的臨床探索中創(chuàng)新和改良了多種手術(shù)方式，如兩切口眼內(nèi)激光、24G留置針鞏膜外放液等，這些方法極大的提高激光治療的成功率，減少治療次數(shù)，也為嚴(yán)重的晚期病例提供了相對(duì)安全有效的治療方案。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 （Retinopathy of prematurity, ROP） ROP最早描述于20世紀(jì)40年代，高濃度氧氣的支持提高了早產(chǎn)兒的存活率，卻導(dǎo)致一些孩子失明。ROP特定發(fā)生于低胎齡、低出生體重兒，有明確的吸氧史，主要病理過(guò)程為視網(wǎng)膜缺血至發(fā)育遲緩，代償性導(dǎo)致血管發(fā)育異常、血管增生，繼續(xù)進(jìn)展則會(huì)導(dǎo)致牽引性視網(wǎng)膜脫離。隨著危重早產(chǎn)兒成活率的不斷提高，目前ROP是嬰幼兒致盲的首要原因：早產(chǎn)兒中的發(fā)生率高達(dá)為13.7%；在我國(guó)，每年出生的130萬(wàn)早產(chǎn)兒中約有18萬(wàn)發(fā)生ROP。ROP早期隱蔽，發(fā)展快，至白瞳癥的發(fā)生已是晚期的視網(wǎng)膜增殖甚至脫離。 對(duì)已確診ROP的患兒，早期使用激光治療、眼內(nèi)抗新生血管藥物注射和晚期的手術(shù)治療——不同時(shí)期的ROP患者均有比較明確的治療方案。但治療越晚，視功能恢復(fù)情況越差。因此，防患于未然則尤為重要。 2014年更新的《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》建議： 出生體重＜2000g，或出生孕周＜32周的早產(chǎn)兒和低體重兒需行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化； 對(duì)患有嚴(yán)重疾病或有明確較長(zhǎng)時(shí)間吸氧史、兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者，可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。首次檢查應(yīng)在產(chǎn)后4～6周或矯正胎齡31-32周進(jìn)行。規(guī)范氧療、規(guī)范篩查、早期治療，可以有效的預(yù)防ROP進(jìn)展，預(yù)防致盲。 家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變 （Familial exudative vitreoretinopathy, FEVR） FEVR是一類視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常性疾病，主要病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜發(fā)育不全導(dǎo)致周邊部視網(wǎng)膜無(wú)血管灌注，血管走行異常和滲出。FEVR在兒童致盲性眼病中約占13-16%，具有典型的家族遺傳性。目前已發(fā)現(xiàn)KIF11等多個(gè)突變基因，涉及常染色體顯性、常染色體隱性、X連鎖遺傳等多種遺傳方式。FEVR多為雙眼發(fā)病，臨床表型差異很大。輕者可無(wú)明顯癥狀而漏診，中重者則多有視網(wǎng)膜新生血管生成，出現(xiàn)視網(wǎng)膜皺襞、黃斑異位、視網(wǎng)膜脫離甚至瞳孔膜閉眼前節(jié)消失，此時(shí)多已出現(xiàn)白瞳癥，喪失視功能。在同一突變家系中，子代與親代臨床表型可能相差甚遠(yuǎn)；對(duì)于同一個(gè)體而言, 雙眼病變程度也多不相同，可能一只眼表現(xiàn)為完全性視網(wǎng)膜脫離, 而另一只眼無(wú)明顯臨床癥狀。 FFA在早期FEVR患者的臨床應(yīng)用中有確診價(jià)值，有陽(yáng)性FEVR家族史、同時(shí)基因檢測(cè)陽(yáng)性者則可明確診斷。與ROP的治療原則相似，F(xiàn)EVR早期出現(xiàn)滲出、新生血管時(shí)采用激光光凝治療能有效控制病情的進(jìn)展；對(duì)已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、瞳孔膜閉、繼發(fā)性青光眼等晚期病變的患兒則需行玻璃體手術(shù)治療。 “FEVR就在身邊，F(xiàn)EVR伴隨一生”。由于其顯著的家族遺傳性，對(duì)無(wú)癥狀家庭成員的篩查是早期發(fā)現(xiàn)FEVR的重要途徑；同時(shí)FEVR是一種終身性疾病，治療后亦可趨于活動(dòng)，因此強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、終身復(fù)查，預(yù)防FEVR的發(fā)生發(fā)展，仍然任重而道遠(yuǎn)。 白瞳癥的鑒別對(duì)于一名眼科醫(yī)生而言，無(wú)論是學(xué)生階段的考試，還是在臨床工作中的診斷都是非常重要的內(nèi)容。除上述疾病外，犬弓蛔蟲病、永存胚胎血管（PFV或PHPV）、色素失禁癥、葡萄膜炎等也均可能出現(xiàn)白瞳癥表現(xiàn)。 留給寶爸寶媽的，首先是對(duì)小兒眼病的高發(fā)性和復(fù)雜多樣性有一個(gè)大致概念，同時(shí)對(duì)以上多種相關(guān)因素，例如早產(chǎn)低體重、家族史、對(duì)側(cè)眼情況等等引起充分的警惕，從而重視新生兒眼病篩查，做到“防患于未然”；而當(dāng)發(fā)現(xiàn)白瞳癥時(shí)，則能有意識(shí)的及時(shí)就醫(yī)，盡快明確診斷并予以有效治療做到“及時(shí)止損”，控制病情的繼續(xù)發(fā)展。 新華醫(yī)院成立于1958年，在國(guó)內(nèi)眼科界和兒科界享有較高的學(xué)術(shù)地位。眼科學(xué)科帶頭人趙培泉教授是目前國(guó)內(nèi)小兒及成人視網(wǎng)膜疾病的資深專家，為國(guó)際早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變分類委員會(huì)（ICROP）委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)眼科學(xué)專委會(huì)小兒視網(wǎng)膜學(xué)組組長(zhǎng)，是國(guó)內(nèi)極少數(shù)開展小兒玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的專家之一。在國(guó)內(nèi)率先開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查和診治工作，創(chuàng)建了中國(guó)第一個(gè)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查培訓(xùn)中心。新華醫(yī)院眼科近年來(lái)初步建成了小兒視網(wǎng)膜疾病的基因診斷平臺(tái)，目前是國(guó)內(nèi)小兒視網(wǎng)膜疾病診治的集散中心。趙培泉教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的中國(guó)小兒視網(wǎng)膜疾病診療規(guī)范的興起與推廣的項(xiàng)目獲得了近五年（2009-2013）中國(guó)眼科十大研究進(jìn)展之一的榮譽(yù)。2021年10月16日1439
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項(xiàng)道滿主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 眼科 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是一種可以徹底治愈的腫瘤，病程的較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，腫瘤都限制在眼球以內(nèi)。只要積極治療，哪怕是視神經(jīng)已經(jīng)有了輕微的侵犯，只要摘除眼球，多數(shù)患者都可以性命無(wú)憂。在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒99%可以保住生命，96%的患兒至少可以保住一只眼睛，90%的患兒至少可以保留一只眼睛的視力。對(duì)于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療，目前的治療理念是。強(qiáng)調(diào)在保證生命安全的情況下，盡量保留眼球、甚至保留視力。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤越早期發(fā)現(xiàn)，治療效果越好。嬰幼兒期發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤多數(shù)屬于早期，療效較好。由于該腫瘤相對(duì)比較罕見，大多數(shù)患兒家長(zhǎng)都沒有聽說(shuō)過(guò)這種病，早期癥狀難以發(fā)現(xiàn)或者經(jīng)常不被注意。從發(fā)現(xiàn)到確診，有的已經(jīng)是疾病的晚期，容易錯(cuò)過(guò)保留視力的黃金治療時(shí)機(jī)。對(duì)于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，無(wú)法像對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變一樣，通過(guò)對(duì)新生兒進(jìn)行眼底篩查，一勞永逸地解決RB病人早期發(fā)現(xiàn)與早期治療的問(wèn)題。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療是綜合性治治療，包括化療、激光、冷凍、局部敷貼等治療都是治療RB的有效方法。介入治療是一種局部化療，療效更高，副作用更小。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療的關(guān)鍵藥物馬法蘭（美法侖），重新進(jìn)入了中國(guó)市場(chǎng)。更提高了介入治療的效果。對(duì)于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，要防止濫用影像學(xué)檢查，確診后，盡量避免使用X射線檢查，尤其是CT檢查。以免誘發(fā)第二腫瘤。2021年07月17日2711
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