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羅娜副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 一、手部濕疹（hand?eczema）是一類發(fā)生于手部的 炎癥性皮膚病，囊括了手部表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰 等原發(fā)皮損及糜爛、滲出、鱗屑、結(jié)痂、苔蘚樣變、角?化過度、皸裂等繼發(fā)皮損，伴有或無瘙癢等癥狀的?手部濕疹皮炎樣改變，國(guó)際上有稱其為手部皮炎（handdermatitis）。皮損組織病理可表現(xiàn)為表皮角?化過度、角化不全、海綿水腫、棘層肥厚，真皮淺層?血管周淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。因臨床表現(xiàn)多樣、病因復(fù)雜、病程遷延、治療困難等特點(diǎn)，且手部與外界環(huán)境接觸頻繁，對(duì)患者的生活、工作、心理狀態(tài)造成嚴(yán)重影響。 二、手部濕疹病因復(fù)雜，可分為外源性和內(nèi)源性。?外源性因素多為接觸因素和機(jī)械損傷，包括：①接觸性變應(yīng)原，如金屬制品（鎳、鉻、鈷）、天然橡膠、芳 香劑、食物蛋白（生肉、動(dòng)物內(nèi)臟、谷物）等；②接觸 性刺激物，如酸、堿、有機(jī)溶劑或其他化學(xué)制品等強(qiáng) 刺激物，或水、肥皂、洗滌劑、機(jī)油、印刷品等弱刺激物；③機(jī)械損傷，如外傷、搔抓、長(zhǎng)期摩擦等。內(nèi)源性因素主要包括遺傳因素、特應(yīng)性體質(zhì)、精神狀態(tài)、激素水平、機(jī)體免疫狀態(tài)、微量元素變化等。超過半數(shù)的患者由職業(yè)接觸導(dǎo)致，見于長(zhǎng)期接觸機(jī)械?潤(rùn)滑油、有機(jī)溶劑的工人，頻繁洗手、接觸消毒劑的?醫(yī)務(wù)人員，長(zhǎng)期接觸洗滌劑、長(zhǎng)期濕水的家庭主婦，?接觸洗發(fā)水和染發(fā)劑的理發(fā)師以及接觸水泥等材?料的建筑工人等。特應(yīng)性體質(zhì)在內(nèi)源病因中占?主導(dǎo)地位，有特應(yīng)性皮炎（atopic?dermatitis，，AD））病史者患手部濕疹的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無AD病史的人群。 手部濕疹的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，且不同亞型的發(fā)病機(jī)制存在差異。一般認(rèn)為變應(yīng)性接觸性皮炎由Ⅳ型超敏反應(yīng)引起，而刺激性接觸性皮炎則由外?源刺激物誘發(fā)的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致。聚絲蛋白基?因突變、角質(zhì)層脂質(zhì)及神經(jīng)酰胺含量下降、經(jīng)表皮?失水率增多以及皮膚菌群定植率升高可能與特應(yīng)?性手部濕疹的發(fā)病相關(guān)。皮膚暴露于刺激物?和變應(yīng)原后激活體內(nèi)炎癥反應(yīng)，啟動(dòng)固有免疫細(xì)胞?并活化T?細(xì)胞，釋放多種炎癥因子和趨化因子，導(dǎo)?致組織細(xì)胞損傷并加劇皮膚屏障破壞；而屏障功能下降后又使得外界物質(zhì)及病原微生物更易進(jìn)入皮膚，加重組織損傷及炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。皮膚屏障功能受損是手部濕疹反復(fù)發(fā)作的中心環(huán)節(jié)，這使得病情遷延不愈。 三、輔助檢查 1.?斑貼試驗(yàn)：為明確潛在的致敏因素，建議對(duì)所有手部濕疹患者做斑貼試驗(yàn)，尤其建議對(duì)職業(yè)相?關(guān)性皮炎以及頑固性、難治性、慢性患者進(jìn)行檢查。除常用的基礎(chǔ)斑貼篩查項(xiàng)目，必要時(shí)還需對(duì)?患者日常接觸的護(hù)膚品、外用藥和工作環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)以及手套等進(jìn)行針對(duì)性斑貼試驗(yàn)檢查。斑?貼試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)在第2-3天及第5-7天進(jìn)行評(píng)估，如果只評(píng)估1次，會(huì)丟失將近 20%的陽性結(jié)果。對(duì)斑貼試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際暴露接?觸史做相關(guān)性分析，相關(guān)或可疑相關(guān)的斑貼試驗(yàn)陽?性結(jié)果可作為ACD?的診斷依據(jù)。斑貼試驗(yàn)陰性不?能作為排除特定變應(yīng)原的標(biāo)準(zhǔn)。 2. 點(diǎn)刺試驗(yàn)：主要用于診斷CU/PCD，即在疑有?Ⅰ?型超敏反應(yīng)時(shí)使用點(diǎn)刺試驗(yàn)明確病因。為明確?特應(yīng)性體質(zhì)是否為發(fā)病因素，可對(duì)吸入變應(yīng)原也進(jìn)?行點(diǎn)刺試驗(yàn)。對(duì)于經(jīng)常使用乳膠手套的患者，可單?獨(dú)針對(duì)乳膠變應(yīng)原進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)或放射過敏原吸 附試驗(yàn)。進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)前應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素注射液?以防個(gè)別患者發(fā)生過敏性休克。 3. 特異性 IgE 測(cè)定：血清特異性 IgE 測(cè)定主要?用于明確特應(yīng)性體質(zhì)，同時(shí)對(duì)?CU/PCD?有一定診斷?意義。 4.?感染相關(guān)檢查：疑診為手部濕疹的患者均建?議進(jìn)行真菌涂片或真菌培養(yǎng)檢查以排除原發(fā)或繼?發(fā)真菌感染可能。細(xì)菌革蘭染色涂片檢查可排除?細(xì)菌感染相關(guān)性疾病，皮膚刮片鏡檢用于排除疥?瘡，免疫熒光染色、病毒培養(yǎng)或PCR可用于排除單?純皰疹病毒感染［4?5］。 5.?皮膚組織病理檢查：可為鑒別銀屑病、毛發(fā)?紅糠疹、扁平苔蘚等疾病提供參考，但不能用于確?診病因，也不能區(qū)別ACD?和ICD［5，17，19，21?22］。 6.?皮膚鏡檢查：可用于鑒別其他手部有特殊表?現(xiàn)的皮膚病，如銀屑病、扁平苔蘚、多形紅斑、環(huán)狀?肉芽腫等。對(duì)于部分因特殊原因不能接受皮膚組?織病理檢查的患者，皮膚鏡檢查對(duì)診斷有一定提示?意義。 四、手部濕疹的防治應(yīng)結(jié)合病因、病程、嚴(yán)重程度、?皮損特點(diǎn)等多方面因素，綜合制定個(gè)體化方案，積?極尋找病因、明確診斷、控制并發(fā)癥、盡快改善癥狀?并延緩和減輕復(fù)發(fā)。 手部濕疹常常反復(fù)發(fā)作并難以治愈，對(duì)患者的?身心影響較大，因此健康教育及完善的預(yù)防措施尤?為重要。預(yù)防的重點(diǎn)是手部皮膚保護(hù)，避免接觸刺?激物/變應(yīng)原，加強(qiáng)潤(rùn)膚保濕。皮膚屏障受損是手?部濕疹反復(fù)發(fā)作的中心環(huán)節(jié)，加強(qiáng)潤(rùn)膚可有效促進(jìn)?屏障功能恢復(fù)，是手部濕疹的基礎(chǔ)治療。 1.?合理使用手套：對(duì)于工作中頻繁接觸變應(yīng)原、刺激物以及長(zhǎng)期濕手作業(yè)的人群，應(yīng)在工作時(shí)?佩戴防護(hù)性手套，手套應(yīng)完好無損，保持內(nèi)部清潔?干燥。手套的材料和使用方式十分重要，長(zhǎng)時(shí)間使?用密閉性橡膠手套引起皮膚發(fā)熱和出汗可導(dǎo)致刺激性接觸性手部濕疹的發(fā)生，而橡膠添加劑與乳膠也是引發(fā)變態(tài)反應(yīng)性接觸性濕疹和接觸性蕁麻疹的常見變應(yīng)原。因此應(yīng)盡量縮短戴密閉性手?套工作的時(shí)間，若?＞?10min，應(yīng)在內(nèi)層加戴棉布質(zhì)?手套以減輕出汗對(duì)皮膚的損傷。除職業(yè)性防護(hù)外，日常做家務(wù)時(shí)也需注意使用防護(hù)手套，并在冬季使?用保溫手套。在使用手套的基礎(chǔ)上加用潤(rùn)膚劑可?達(dá)到最佳防護(hù)效果。 2.?潤(rùn)膚保濕、適度清潔：合理使用潤(rùn)膚劑可改善角質(zhì)層水合狀態(tài)，維持皮膚脂質(zhì)平衡，對(duì)于健康?人群可降低手部濕疹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患者則有助于?減輕瘙癢、紅腫等皮膚癥狀，同時(shí)促進(jìn)屏障功能恢復(fù)。建議每天工作結(jié)束后以及睡前多次使用潤(rùn)膚劑。但潮濕環(huán)境下或濕手工作時(shí)使用潤(rùn)膚劑可?能會(huì)增加變應(yīng)原和刺激物的滲透，從而引發(fā)疾病或?加重癥狀。應(yīng)選擇不含芳香劑或防腐劑等的?潤(rùn)膚劑，富含脂類的皮膚屏障修復(fù)乳可能更有利于?皮膚屏障的修復(fù)。建議在白天使用含親水性基質(zhì)?的潤(rùn)膚劑，在睡前選擇富含脂質(zhì)的無芳香型潤(rùn)膚?劑。使用時(shí)均勻涂滿整個(gè)雙手，包括指尖、指縫和?手背。洗手最好避免使用肥皂等清潔劑，可用溫?水沖洗雙手后徹底擦干，并及時(shí)潤(rùn)膚。含甘油的乙?醇類消毒劑比肥皂和水對(duì)皮膚的刺激性小，因此在沒有明顯污漬時(shí)，可選擇此類消毒劑代替肥皂洗手。濕手工作時(shí)不要戴戒指等飾物，以避免水漬?在局部殘留，損傷皮膚。 3.?健康教育：應(yīng)教育患者積極尋找任何可能的病因和加重因素并盡量去除。高風(fēng)險(xiǎn)人群（美發(fā)師、建筑工人、廚師、家庭主婦、醫(yī)務(wù)人員等）需在工?作中合理使用手套及潤(rùn)膚劑、改善工作環(huán)境或替換?致病性材料以盡量避免接觸刺激物/變應(yīng)原，必要?時(shí)可更換工作。出現(xiàn)皮膚癥狀后應(yīng)及時(shí)治療，以避?免發(fā)展為慢性。需向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長(zhǎng)期潤(rùn)膚的重要性，以減少疾病復(fù)發(fā)。2022年12月30日
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 楊斌教授從手部濕疹診治的現(xiàn)狀及面臨的問題入手，提綱挈領(lǐng)地介紹了《中國(guó)手部診療專家共識(shí)（2020版）》中關(guān)于分型、診斷、治療的內(nèi)容。 手部濕疹是皮膚科常見病，今年六月的CSD學(xué)術(shù)年會(huì)上，來自南方皮膚病醫(yī)院的楊斌教授就“手部濕疹的分類與治療”進(jìn)行了發(fā)言交流（圖1）。 圖1.楊斌教授做“手部濕疹的分類與治療”的發(fā)言 01手部濕疹概況手部濕疹（hand eczema）也稱為手部皮炎，為發(fā)生在手部的皮炎濕疹類疾病，總體來說手部濕疹是普通而不普通的，具體原因如下： 1）患病率高，國(guó)內(nèi)報(bào)道達(dá)到7.3%至11.8%。 2）病因復(fù)雜，包含內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素包括特應(yīng)性體質(zhì)、精神狀態(tài)等；而外在因素主要有刺激性物質(zhì)、機(jī)械損傷以及過敏物質(zhì)等。 3）癥狀多變，可表現(xiàn)為水皰、紅斑、鱗屑、丘疹及脫皮等多種皮損。 4）病情頑固，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，較難醫(yī)治。 楊斌教授提到，皮膚屏障功能受損是手部濕疹反復(fù)發(fā)作的中心環(huán)節(jié)（圖2），雙手皮膚屏障的破壞可進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚防御力下降，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)。 圖2.皮膚屏障功能受損是手部濕疹反復(fù)發(fā)作的中心環(huán)節(jié) 目前國(guó)內(nèi)手部濕疹診療存在以下問題： 1）沒有統(tǒng)一的臨床分類標(biāo)準(zhǔn)，縱觀以往手部濕疹的分類，總體較為雜亂，例如Bolognia皮膚病教科書（第四版）、國(guó)內(nèi)教科書中分類均不相同。 2）對(duì)手部濕疹發(fā)病機(jī)制的研究較少。 3）缺少規(guī)范的手部濕疹管理指南。 4）臨床醫(yī)生重視不足。 正是由于上述這些原因，國(guó)內(nèi)專家制訂了《中國(guó)手部診療專家共識(shí)（2020版）》，該文已于2021年發(fā)表于《中華皮膚科雜志》（圖3） 圖3.《中國(guó)手部診療專家共識(shí)（2020版）》的制定與發(fā)表 02分型和治療關(guān)于手部濕疹的分型，專家共識(shí)建議按照病程或病因進(jìn)行分類，而不建議按照皮損形態(tài)進(jìn)行分類。 根據(jù)病程分為急性和慢性手部濕疹，其中急性手部濕疹指病程不超過3個(gè)月或一年內(nèi)發(fā)作不超過1次的患者，多為短期內(nèi)接觸因素導(dǎo)致；而慢性手部濕疹指病程超過3個(gè)月或一年內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上的患者。 按照病因可分為以下幾類： 1）過敏性接觸性皮炎（allergic contact dermatitis），該類疾病由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致，目前或曾經(jīng)有變應(yīng)原接觸史，斑貼試驗(yàn)若為陽性則有助于診斷。 2）刺激性接觸性皮炎（irritant contact dermatitis），這是一種非免疫介導(dǎo)的皮膚炎癥反應(yīng)，由具有直接細(xì)胞毒作用的化學(xué)或物理因素引起，斑貼試驗(yàn)或點(diǎn)刺試驗(yàn)往往不能找到明確相關(guān)的過敏原。 3）特應(yīng)性手部濕疹（topic hand eczema），患者常有特應(yīng)性病史，無手部刺激物暴露史。 4）接觸性蕁麻疹/蛋白接觸性蕁麻疹，多見于食品加工行業(yè)和醫(yī)護(hù)人員，點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清IgE檢測(cè)有助于診斷。 5）內(nèi)源性水皰性手部濕疹，以往稱為汗皰疹，以手掌尤其是手指屈側(cè)緣復(fù)發(fā)性群集性水皰為特征性表現(xiàn)，常伴有中重度瘙癢。 6）內(nèi)源性角化型手部濕疹，手掌及指腹部出現(xiàn)境界清楚的角化過度及疼痛性裂隙，不出現(xiàn)膿皰或水皰，病因不明，屬于慢性過程。 此外，還可以出現(xiàn)上述不同類型合并出現(xiàn)的情況，這時(shí)稱為混合型手部濕疹（Hybrid hand ezcema）；對(duì)于不符合上述任何一種類型的手部濕疹，則歸類于未分類手部濕疹。 03診斷手部濕疹的診斷應(yīng)詳細(xì)采集病史，進(jìn)行體格檢查，并借助必要的輔助檢查手段。楊教授特別提到了以下幾點(diǎn)： 1）不應(yīng)僅憑查體所見形態(tài)特征對(duì)患者進(jìn)行診斷。 2）懷疑I型超敏反應(yīng)可以做點(diǎn)刺試驗(yàn)，對(duì)診斷接觸性蕁麻疹有幫助。 3）斑貼試驗(yàn)對(duì)診斷Ⅳ型超敏反應(yīng)介導(dǎo)的手部濕疹有幫助，目前國(guó)內(nèi)常在斑貼后48或72小時(shí)讀取結(jié)果，然而有約20%的斑貼試驗(yàn)陽性患者在該時(shí)間點(diǎn)尚未出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，將讀取結(jié)果時(shí)間延長(zhǎng)至7天有助于識(shí)別這類患者。 4）特異性IgE檢測(cè)對(duì)于明確過敏體質(zhì)有一定幫助。 5）建議對(duì)所有慢性手部濕疹患者進(jìn)行真菌涂片和培養(yǎng)，以排除真菌感染可能。 04治療和預(yù)防關(guān)于手部濕疹的治療與預(yù)防，楊斌教授總結(jié)了4個(gè)方面，分別是基礎(chǔ)治療與預(yù)防、局部藥物治療、物理治療以及系統(tǒng)治療。 圖4.手部濕疹的治療框架 治療的要點(diǎn)如下： 1）基礎(chǔ)治療中重要的兩部分是潤(rùn)膚劑和手套的合理使用。對(duì)于職業(yè)接觸性患者，應(yīng)戴防護(hù)性手套，而日常家務(wù)時(shí)也需要使用防護(hù)手套洗衣洗碗；在必須用橡膠手套的情況下，最好應(yīng)選擇有棉質(zhì)內(nèi)襯的手套以減輕出汗對(duì)皮膚的損傷。 2）患者教育很重要，特別是對(duì)重點(diǎn)人群的宣教，以及向患者強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持潤(rùn)膚的重要性，這對(duì)于減少舊病復(fù)發(fā)至關(guān)重要。 3）外用糖皮質(zhì)激素是治療的一線用藥?？筛鶕?jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的激素，主張激素使用時(shí)間盡可能短，癥狀好轉(zhuǎn)后改為長(zhǎng)期主動(dòng)維持治療。 4）外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，可作為外用糖皮質(zhì)激素的替代或補(bǔ)充方案，并適用于長(zhǎng)期主動(dòng)維持治療。 5）物理治療，包括紫外線治療和淺層X線放射治療，其中紫外線治療適用于外用激素治療無效的中重度頑固性慢性濕疹，較為安全；而淺層X線放射治療可作為慢性頑固性濕疹的二線治療，一般短期內(nèi)使用。 6）系統(tǒng)治療包括維A酸治療，但需警惕阿維A的副作用；對(duì)于瘙癢癥狀明顯的可以考慮抗組胺藥，但是對(duì)手部濕疹的病情和病程沒有明顯改善。其他還包括環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑，免疫抑制劑的應(yīng)用要定期檢測(cè)相應(yīng)的化驗(yàn)指標(biāo)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。 7）新型小分子藥物和生物制劑有成功治療手部濕疹的應(yīng)用報(bào)道，但仍處于早期階段，將來可能發(fā)揮更大作用。 8）對(duì)于特殊人群，例如孕婦或兒童，治療應(yīng)以安全為前提，孕期以外用潤(rùn)膚劑為基礎(chǔ)治療為主；兒童配合日常潤(rùn)膚，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行患教也十分重要。 最后，楊斌教授用急性和慢性手部濕疹診治用流程圖做以總結(jié)（圖5） 圖5.急性或慢性手部濕疹診治流程圖 總結(jié)： 楊斌教授從手部濕疹診治的現(xiàn)狀及面臨的問題入手，提綱挈領(lǐng)地介紹了《中國(guó)手部診療專家共識(shí)（2020版）》中關(guān)于分型、診斷、治療的內(nèi)容，對(duì)皮膚科醫(yī)生更好的診治手部濕疹指明了方向。2021年07月23日1368
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商永明主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 中國(guó)手部濕疹診療專家共識(shí)（2021版）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)科學(xué)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)變態(tài)反應(yīng)性疾病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)“手部濕疹科研協(xié)作組”通信作者：楊斌，Email：yangbin101@hotmail.com；郝飛，Email：haofei62@126.com；王剛，Email：xjwgang@fmmu.edu.cn【引用本文】中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)科學(xué)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)變態(tài)反應(yīng)性疾病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)“手部濕疹科研協(xié)作組”.中國(guó)手部濕疹診療專家共識(shí)（2021版）[J]．中華皮膚科雜志，2021,54（1）:19-26.doi：10.35541/cjd.20200281【關(guān)鍵詞】濕疹；診斷；治療；手部濕疹；共識(shí)一、病因及發(fā)病機(jī)制手部濕疹病因復(fù)雜，可分為外源性和內(nèi)源性。外源性因素多為接觸因素和機(jī)械損傷，包括：①接觸性變應(yīng)原；②接觸性刺激物；③機(jī)械損傷。內(nèi)源性因素主要包括遺傳因素、特應(yīng)性體質(zhì)、精神狀態(tài)、激素水平、機(jī)體免疫狀態(tài)、微量元素變化等。超過半數(shù)的患者由職業(yè)接觸導(dǎo)致。不同亞型手部濕疹的發(fā)病機(jī)制存在差異。皮膚暴露于刺激物和變應(yīng)原后激活體內(nèi)炎癥反應(yīng)，啟動(dòng)固有免疫細(xì)胞并活化T細(xì)胞，釋放多種炎癥因子和趨化因子，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷并加劇皮膚屏障破壞；而屏障功能下降后又使得外界物質(zhì)及病原微生物更易進(jìn)入皮膚，加重組織損傷及炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。二、臨床表現(xiàn)及分類手部濕疹臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可呈紅斑、丘疹、水皰、鱗屑、角化過度、皸裂等多種皮損，主觀癥狀可有不同程度的瘙癢、疼痛。不同時(shí)期手部濕疹臨床表現(xiàn)差異較大，且不同病因?qū)е碌氖植繚裾钊狈︼@著的特征。推薦按病程長(zhǎng)短或病因分類。（一）根據(jù)病程分類1.急性手部濕疹：病程≤3個(gè)月或1年內(nèi)發(fā)作≤1次，多數(shù)為短期內(nèi)接觸因素導(dǎo)致發(fā)病。2.慢性手部濕疹：病程>3個(gè)月或每年復(fù)發(fā)≥2次，多為內(nèi)外因素共同引起。（二）根據(jù)病因分類臨床工作中，明確病因?qū)κ植繚裾畹闹委熤陵P(guān)重要，因此在診斷時(shí)應(yīng)優(yōu)先采用病因?qū)W分類。主要分為外源性與內(nèi)源性手部濕疹，外源性手部濕疹包括刺激性接觸性皮炎（ICD）、變應(yīng)性接觸性皮炎（ACD）、接觸性蕁麻疹（CU）/蛋白接觸性皮炎（PCD）；內(nèi)源性手部濕疹包括特應(yīng)性手部濕疹（AHE）、內(nèi)源性水皰型手部濕疹、內(nèi)源性角化型手部濕疹?；旌闲允植繚裾睿╩ixedhandeczema）同時(shí)具有ICD、ACD或AHE的特點(diǎn)，臨床上以ACD并發(fā)ICD最為常見。三鑒別診斷（一）輔助檢查1.斑貼試驗(yàn)：建議對(duì)所有手部濕疹患者做斑貼試驗(yàn)。除常用的篩查項(xiàng)目，必要時(shí)還需對(duì)患者日?？山佑|的可疑物進(jìn)行針對(duì)性檢查。斑貼試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)在第2~3天及第5~7天進(jìn)行評(píng)估。相關(guān)或可疑相關(guān)的斑貼試驗(yàn)陽性結(jié)果可作為ACD的診斷依據(jù)。斑貼試驗(yàn)陰性不能作為排除特定變應(yīng)原的標(biāo)準(zhǔn)。2.點(diǎn)刺試驗(yàn)：主要用于診斷CU/PCD，即在疑有Ⅰ型超敏反應(yīng)時(shí)使用點(diǎn)刺試驗(yàn)明確病因。也可對(duì)吸入變應(yīng)原進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)。3.特異性IgE測(cè)定：血清特異性IgE測(cè)定主要用于明確特應(yīng)性體質(zhì)，同時(shí)對(duì)CU/PCD有一定診斷意義。4.感染相關(guān)檢查：疑診為手部濕疹的患者均建議進(jìn)行真菌涂片或真菌培養(yǎng)檢查以排除原發(fā)或繼發(fā)真菌感染可能。5.皮膚組織病理檢查：可為鑒別提供參考，但不能用于確診病因。6.皮膚鏡檢查：可用于鑒別其他手部有特殊表現(xiàn)的皮膚病。（二）鑒別診斷伴有水皰、膿皰的手部濕疹常需與手癬、掌跖膿皰病、連續(xù)性肢端皮炎、疥瘡等疾病鑒別。伴有角化的手部濕疹常需與銀屑病、掌跖角化病、剝脫性角質(zhì)松解癥等疾病鑒別。此外，手部濕疹還需注意與多形紅斑、手部單純皰疹、固定性藥疹、毛發(fā)紅糠疹、扁平苔蘚等疾病鑒別。（三）診斷流程推薦根據(jù)以下流程（圖1）略四、嚴(yán)重度評(píng)分目前國(guó)際上常用的對(duì)皮損嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)（HECSI）評(píng)分、Manuscore評(píng)分以及Osnabrück（OHSI）評(píng)分等，建議采用HECSI評(píng)分，其具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：將每只手分為指尖、手指（指尖以外）、手掌、手背及腕部，無皮損改變、輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分。皮損包括紅斑、丘疹、水皰、皸裂、鱗屑、水腫，每個(gè)部位總分為各皮損評(píng)分之和。雙手整體病變范圍按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：未受累記0分，受累1%~25%記1分，26%~50%記2分，51%~75%記3分，76%~100%記4分。總HECSI評(píng)分為每個(gè)部位總分與病變范圍的乘積之和。根據(jù)該評(píng)分將手部濕疹分為輕度（0~11分）、中度（12~27分）和重度（≥28分）。五、預(yù)防與治療（一）預(yù)防及基礎(chǔ)治療預(yù)防的重點(diǎn)是手部皮膚保護(hù)，避免接觸刺激物/變應(yīng)原，加強(qiáng)潤(rùn)膚保濕。1.合理使用手套：對(duì)于工作中有可疑接觸及長(zhǎng)期濕手作業(yè)的人群，應(yīng)在工作時(shí)佩戴防護(hù)性手套。應(yīng)盡量縮短戴密閉性手套工作的時(shí)間。在使用手套的基礎(chǔ)上加用潤(rùn)膚劑可達(dá)到最佳防護(hù)效果。2.潤(rùn)膚保濕、適度清潔：建議每天工作結(jié)束后以及睡前多次使用潤(rùn)膚劑。但潮濕環(huán)境下使用潤(rùn)膚劑可能會(huì)增加變應(yīng)原和刺激物的滲透。3.健康教育：教育患者積極尋找任何可能的病因和加重因素并盡量避免。（二）局部藥物治療1.外用糖皮質(zhì)激素（TCS）：是手部濕疹的一線治療用藥。應(yīng)根據(jù)皮損的性質(zhì)和部位選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素，使用時(shí)間應(yīng)盡可能短。2.外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）：對(duì)輕中度手部濕疹尤其是AHE有良好的治療作用，可作為TCS的替代/補(bǔ)充方案。3.其他外用藥物：急性期皮損有大量滲出、水皰時(shí)可用3%硼酸溶液等冷濕敷，有糜爛而滲出不多可用氧化鋅油。合并感染者可選用含抗菌藥的外用制劑。角化型皮損可外用維A酸類藥物如0.1%維A酸乳膏、他扎羅汀等。（三）物理治療紫外線治療適用于TCS治療無效的中重度頑固性復(fù)發(fā)性慢性手部濕疹。優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中高劑量長(zhǎng)波紫外線1（UVA1）治療，也可外用補(bǔ)骨脂素聯(lián)合UVA（PUVA）治療中重度頑固性角化型皮損。皮膚淺層X線放射治療可以作為慢性頑固性手部濕疹的二線治療方法。（四）系統(tǒng)治療1.維A酸類藥物：可用于TCS療效不佳的重度慢性手部濕疹，尤其是角化型皮損。育齡期女性在用藥期間及停藥后需嚴(yán)格避孕；建議阿維A治療期間和停止治療后避孕至少2年。2.糖皮質(zhì)激素：手部濕疹一般不主張系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，僅用于較重的急性手部濕疹或慢性手部濕疹急性發(fā)作時(shí)的短期治療。3.抗組胺藥：對(duì)瘙癢及紅腫癥狀明顯的患者可給予抗組胺藥對(duì)癥處理。4.免疫抑制劑：中重度或其他方案治療無效的手部濕疹可選用。（五）特殊人群治療1.妊娠期及哺乳期：以外用潤(rùn)膚劑等基礎(chǔ)治療為主。病情嚴(yán)重者可酌情應(yīng)用TCS和TCI治療。NB-UVB可作為較為安全的二線治療。禁用維A酸類藥物。2.兒童：中重度患兒優(yōu)先選擇中弱效糖皮質(zhì)激素在短期內(nèi)控制癥狀，可使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑進(jìn)行序貫治療及維持治療。6歲以上癥狀較重者可聯(lián)合NB-UVB治療。2024.05.04補(bǔ)充修改。2021年01月27日5095
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