髓母細(xì)胞瘤

髓母細(xì)胞瘤出現(xiàn)嚴(yán)重昏迷后的治療方法主要包括：?手術(shù)治療：手術(shù)切除腫瘤是治療髓母細(xì)胞瘤的首選方法。在患者出現(xiàn)嚴(yán)重昏迷的情況下，如果病情允許，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)以解除腫瘤對腦組織的壓迫，緩解顱內(nèi)壓增高的癥狀。?藥物治療：?抗感染藥物：顱腦手術(shù)后易并發(fā)顱內(nèi)感染，需及早應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染。?降顱壓藥物：如甘露醇，用于降低顱內(nèi)壓，緩解昏迷癥狀。?營養(yǎng)神經(jīng)藥物：如甲鈷胺、胞磷膽堿鈉，用于保護(hù)顱腦神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。?放射治療：手術(shù)后，根據(jù)患者的具體情況，可能需要進(jìn)行放射治療以殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但需注意，由于患者為兒童，大劑量放療可能增加不良反應(yīng)，特別是影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，因此需權(quán)衡利弊后決定放療方案。?自體造血干細(xì)胞移植：在預(yù)后較差的高危患兒中，大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植可能是一種治療選擇。綜上所述，髓母細(xì)胞瘤出現(xiàn)嚴(yán)重昏迷后的治療需要綜合考慮患者的具體情況，制定個(gè)性化的治療方案。同時(shí)，在治療過程中需密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.髓母細(xì)胞瘤的起源與特性起源：髓母細(xì)胞瘤起源于胚胎性腫瘤，由小腦部位的神經(jīng)元細(xì)胞殘余發(fā)展而來。特性：髓母細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎腫瘤和高級別兒童腫瘤的一種，惡性程度高，生長速度快，且易通過腦脊液循環(huán)播散。2.髓母細(xì)胞瘤播散的常見部位小腦內(nèi)部：髓母細(xì)胞瘤起源于小腦，因此播散時(shí)首先會浸潤小腦內(nèi)部的周圍組織。脊髓：尤其是馬尾部，是髓母細(xì)胞瘤播散的常見部位之一。腫瘤細(xì)胞可沿腦脊液循環(huán)播散至脊髓，導(dǎo)致脊髓功能受損。大腦表面與腦室：髓母細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞也可播散至大腦表面和腦室等部位，進(jìn)一步影響大腦功能。顱外轉(zhuǎn)移：極少數(shù)情況下，髓母細(xì)胞瘤可通過血行轉(zhuǎn)移到身體的其他部位，如肺及骨骼等。3.髓母細(xì)胞瘤播散的癥狀與影響顱內(nèi)壓增高：腫瘤播散導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。小腦功能障礙：播散至小腦部位的腫瘤導(dǎo)致小腦功能受損，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。脊髓功能受損：播散至脊髓的腫瘤導(dǎo)致脊髓功能受損，表現(xiàn)為背部疼痛、行走困難、大小便失禁等癥狀。其他癥狀：如面癱、飲水嗆咳等，可能與腫瘤播散至特定部位有關(guān)。4.髓母細(xì)胞瘤播散的診斷與治療診斷：通過MRI、CT等影像學(xué)檢查手段，結(jié)合腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查，可明確髓母細(xì)胞瘤的診斷及其播散情況。治療：治療包括手術(shù)切除腫瘤、放療和化療等。對于播散的腫瘤，可能需要進(jìn)行綜合治療，以減輕癥狀并提高患者的生活質(zhì)量。

髓母細(xì)胞瘤播散的特征主要包括：顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。小腦功能受損，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。腫瘤可沿腦脊液循環(huán)播散至大腦、脊髓等部位，導(dǎo)致相應(yīng)部位的功能障礙，如背部疼痛、行走困難、大小便失禁等。少數(shù)患者可能出現(xiàn)面癱、飲水嗆咳等特殊癥狀。以上即為髓母細(xì)胞瘤播散的主要特征。

以下經(jīng)典方劑可用于髓母細(xì)胞瘤的中醫(yī)治療：含生地、熟地、山萸肉等的方劑：包括生地、熟地各10克，山萸肉15克，山藥、澤瀉、云苓等多種藥材。含生石決明、生鱉甲等的方劑：有生石決明、生鱉甲、絲瓜絡(luò)等多種藥材。含石斛、夏枯草等的方劑：包括石斛、夏枯草、元參、旱蓮草等多種藥材煎取汁加蜂蜜熬成膏。含蟲草、豬苓等的方劑：涵蓋蟲草、豬苓、明黨參、桑寄生等多種藥材。請注意，這些方劑需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

髓母細(xì)胞瘤國際最先進(jìn)的治療方案包括：顯微手術(shù)切除：利用顯微手術(shù)技術(shù)提高切除的精準(zhǔn)度，盡可能保留神經(jīng)功能。質(zhì)子放射治療：相比傳統(tǒng)放療，質(zhì)子治療的不良反應(yīng)發(fā)生率和輻射毒性更低?；熕幬锝M合：多種化療藥物組合使用，以增強(qiáng)療效并延緩腫瘤生長。自體造血干細(xì)胞移植：針對高?；颊?，作為放療或化療的輔助治療手段。基因治療：針對特定基因變異的基因治療正在研究中，有望為部分患者提供新的治療選擇。免疫治療：包括腫瘤疫苗、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等，通過激活患者免疫系統(tǒng)來識別和攻擊髓母細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤中醫(yī)的辯證治療對髓母細(xì)胞瘤非常有效請注意，具體治療方案需由醫(yī)生根據(jù)患者病情制定。

對髓母細(xì)胞瘤效果較佳的化療藥物有多種，包括但不限于：順鉑或卡鉑環(huán)磷酰胺類藥物長春新堿類藥物司莫司汀福莫司汀通常，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，將其中兩種或三種藥物組合使用，以提高治療效果。請注意，具體用藥方案需由醫(yī)生結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者檢查結(jié)果來確定。

26歲，男性。2018年行小腦半球占位，術(shù)后病理報(bào)髓母細(xì)胞瘤，行放療、化療。2023-06患者出現(xiàn)頭痛，噴射性嘔吐，頭顱MRI提示右側(cè)小腦半球腫瘤復(fù)發(fā)，2023-08再次手術(shù)，術(shù)后再次放療。2月余前感右頸部淋巴結(jié)腫大，1月前出現(xiàn)后背及大腿內(nèi)側(cè)持續(xù)性疼痛。2024-07行PET-CT示術(shù)區(qū)未見明確腫瘤復(fù)發(fā)征象、右側(cè)頸深間隙、右側(cè)頜下、右側(cè)鎖骨上窩、右側(cè)頸后三角區(qū)及右后頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。頸胸椎管內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。腦脊液細(xì)胞學(xué)陽性。復(fù)查MR結(jié)果如下：給予順鉑+依托泊苷+替莫唑胺+貝伐單抗+地舒單抗，鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療，2周期后治療評估部分緩解，4周期后評估持續(xù)緩解。目前恢復(fù)正常生活工作。

髓母細(xì)胞瘤是兒童最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤。多發(fā)生于小腦，可侵犯到第4腦室,沿腦脊液播散到脊髓和顱內(nèi)。?髓母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)、放療、化療的綜合治療。手術(shù)要最大程度地切除腫瘤，同時(shí)要最大程度地保存正常的腦組織功能。放療要進(jìn)行全腦全脊髓的放療?；熆梢圆捎谩癉DP+VCR+CCNU”或“DDP+VCR+CTX”方案，療效相近，副作用有所差別。?經(jīng)過規(guī)范治療，目前標(biāo)?；颊叩?年生存率超過80%，高危約60%。?盡管髓母細(xì)胞瘤療效較好，但仍有一部分病人會復(fù)發(fā)。?復(fù)發(fā)病人特征?◆復(fù)發(fā)率：?復(fù)發(fā)率大小跟患者診斷時(shí)的年齡有關(guān)。3歲以上發(fā)病的患者復(fù)發(fā)率約20%，3歲以下則30~40%。?不同年齡復(fù)發(fā)率的差異非年齡本身所致，而是因?yàn)椴煌挲g的一線治療不同所致。?◆復(fù)發(fā)時(shí)間：?髓母細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)的中位時(shí)間是診斷后的1~2年。其中3歲以下比3歲以上的相對較早，高危早于標(biāo)危。?復(fù)發(fā)時(shí)間還與分子分型有關(guān)，G4型復(fù)發(fā)較晚，G3型進(jìn)展迅速。?此外，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少見，但10年以上復(fù)發(fā)的病例也有報(bào)道。?◆解剖特征：?髓母細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)時(shí)，約60%在原來腫瘤的部位復(fù)發(fā)，約80%會發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移常為多灶性，多累及軟腦膜、軟脊膜和蛛網(wǎng)膜下腔。?復(fù)發(fā)部位還與分子分型有關(guān)，SHH型在原來部位復(fù)發(fā)多見，G3和G4型則轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)多見。?◆復(fù)發(fā)后生存：?髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后的中位生存期僅約1~2年。與分子分型也有關(guān)，G4型及WNT型復(fù)發(fā)后生存時(shí)間更長。?最近有研究報(bào)道了93例復(fù)發(fā)的髓母細(xì)胞瘤，盡管經(jīng)過積極的治療，5年總生存率僅約8%，預(yù)后很差（Cancers,2022）。?復(fù)發(fā)后治療進(jìn)展?髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后的治療也是以手術(shù)、放療、化療為主，根據(jù)首次治療及復(fù)發(fā)情況來選擇。?◆手術(shù)：?總的來說，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)獲益低。其中在后顱窩局部的復(fù)發(fā)獲益最大，可以迅速解除壓迫，緩解癥狀。?手術(shù)還可以重新活檢進(jìn)行鑒別診斷，看看是否髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)還是并發(fā)了其他腫瘤，例如膠質(zhì)瘤。?手術(shù)還可以獲得腫瘤組織，做基因檢測，指導(dǎo)治療。?◆放療：?既往未接受過放療的病人，復(fù)發(fā)后參考初治高?；純哼M(jìn)行放療，獲益大。?對于既往已接受過放療者，再次放療仍有獲益。因?yàn)楝F(xiàn)在放療技術(shù)發(fā)展較快，很多新技術(shù)可以應(yīng)用于臨床。?與廣泛轉(zhuǎn)移的患者相比，僅有局部復(fù)發(fā)者獲益相對較大。?◆化療：?復(fù)發(fā)后仍需化療，一般采用含伊立替康、替莫唑胺、依托泊苷、卡鉑等方案，確定能改善生存。?目前資料顯示，自體造血干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療對復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤療效差，毒性大，不建議使用。?◆節(jié)拍化療和鞘內(nèi)化療：?節(jié)拍化療即小劑量化療藥聯(lián)合非化療藥物頻繁給藥，起抗腫瘤血管生成、調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境等作用。鞘內(nèi)化療是把藥物注入腦脊液里進(jìn)行化療。?最近，歐洲研究有項(xiàng)研究采用“沙利度胺/塞來昔布/非諾貝特”與“環(huán)磷酰胺/依托泊苷”交替口服，靜脈注射貝伐珠單抗，腦室內(nèi)交替注射依托泊苷和阿糖胞苷，治療了40例復(fù)發(fā)的髓母細(xì)胞瘤患者。全組的5年無進(jìn)展生存率為24.6%，而一線治療后超過一年才復(fù)發(fā)的患者5年無進(jìn)展生存率高達(dá)66.7%，是值得推薦的挽救治療方法（JAMAONCOL,2023）。?◆靶向治療：??貝伐單抗：?美國兒童腫瘤組（COG）的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，在“伊立替康/替莫唑胺”化療的基礎(chǔ)上加用抗血管的貝伐單抗，療效得到明顯提高（PediatrBloodCancer,2021）??Smoothened蛋白抑制劑：?分子分型為SHH型的患者Smoothened蛋白表達(dá)率較高，有研究將Smoothened蛋白抑制劑索尼吉布（sonidegib）或維莫德吉（vismodegib），能提高療效。??細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（CDK）抑制劑：?有研究顯示，CDK抑制劑瑞博西尼（ribociclib）對所有非WNT型的復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤有效。?◆免疫治療：??PD1抑制劑：?SHH型的髓母細(xì)胞瘤的PD1表達(dá)和浸潤免疫細(xì)胞數(shù)量都較高，適合使用PD1抑制劑進(jìn)行免疫治療。而其他類型因這些指標(biāo)表達(dá)較低，不建議使用。??CAR-T：?在G3型髓母細(xì)胞瘤的動物模型研究發(fā)現(xiàn)，將A型肝配蛋白受體2（EphA2)單特異性CAR-T細(xì)胞注入腦室，能有效殺滅腫瘤細(xì)胞。??腦室內(nèi)放射免疫治療：?髓母細(xì)胞瘤也有神經(jīng)節(jié)苷酯（GD2）的表達(dá)，將131I標(biāo)記的GD2單抗3F8進(jìn)行腦室注射有效。?而Lu-DTPA-omburtamab靶向髓母細(xì)胞瘤的免疫檢查點(diǎn)共抑制受體B7家族的成員B7-H3，腦室注射有效。?總之，復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤預(yù)后很差。目前已有越來越多的新療法涌現(xiàn)出來，將來有可能為髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者帶來新的希望。

病史描述患兒，男，12歲，2019年3月無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭痛、伴有惡心嘔吐，之后出現(xiàn)走路不穩(wěn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱核磁發(fā)現(xiàn)第四腦室占位。2019年5月初行手術(shù)，術(shù)后病理：（四腦室）髓母細(xì)胞瘤，WHO4級，術(shù)后行全中樞放療，之后行8周期化療，2020年6月完成最后一周期化療，隨后定期復(fù)查核磁。2021年12月，結(jié)療后1年半，復(fù)查核磁發(fā)現(xiàn)雙顳、前顱底、左側(cè)腦室多發(fā)異常強(qiáng)化影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)并種植轉(zhuǎn)移。全脊髓核磁提示未見明確腫瘤播散征象。腫瘤復(fù)發(fā)后治療經(jīng)過2022年1月初，開始在我科（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科）行復(fù)發(fā)后化療（ICE方案），期間每兩周期復(fù)查核磁以評估療效。6周期化療后腫瘤較化療前縮小，但8周期和10周期化療后核磁提示腫瘤持續(xù)縮小不明顯（圖1）。2022年9月，更換化療方案，入組我科臨床試驗(yàn)“阿帕替尼聯(lián)合替莫唑胺及依托泊苷膠囊治療兒童復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤單臂臨床研究”?；熐澳[瘤情況如圖1所示。圖1.2022年9月核磁，雙顳、前顱底多發(fā)異常強(qiáng)化影?；熎陂g患者耐受性好，主要不良反應(yīng)為2度骨髓抑制，1度食欲下降，繼發(fā)性甲狀腺功能減退?；颊吖残?周期化療，結(jié)療后核磁提示腫瘤較前明顯縮小，基本全消（圖2）。圖2.化療后核磁（2023年7月），提示雙顳、前顱底多發(fā)異常強(qiáng)化影基本全消。專家點(diǎn)評髓母細(xì)胞瘤是兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的胚胎性腫瘤，目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案為手術(shù)聯(lián)合全中樞放療及放療后輔助化療。經(jīng)規(guī)范治療的標(biāo)危組患者5年無進(jìn)展生存率可達(dá)80%，高危組患者5年生存率為50%-75%，極高危組患者5年生存率小于50%。復(fù)發(fā)和難治性髓母細(xì)胞瘤預(yù)后差。一線綜合治療（手術(shù)+放療+化療）后復(fù)發(fā)患者的生存率低于10%。對于局部復(fù)發(fā)病灶，如能手術(shù)的患者盡量爭取手術(shù)切除腫瘤。對于既往已接受全中樞放療的患者，建議根據(jù)患者年齡、體能狀況、曾接受的放療技術(shù)、放療劑量和范圍、間隔時(shí)間、腫瘤進(jìn)展部位等，考慮行再放療?；熓菑?fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤的主要治療手段。已有多種藥物及方案應(yīng)用于復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤的化療，包括細(xì)胞毒類藥物、抗血管生成藥物、分子靶向藥物等。該患者腫瘤復(fù)發(fā)后，經(jīng)過細(xì)胞毒類藥物化療后，病灶不再縮小，經(jīng)我科采用血管靶向藥聯(lián)合細(xì)胞毒類化療藥治療后，療效顯著，病灶接近全消，且不良反應(yīng)可控，耐受性良好。目前此課題在開展中，如有入組意向，可點(diǎn)擊鏈接了解詳情：阿帕替尼聯(lián)合替莫唑胺及依托泊苷膠囊治療兒童復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤單臂臨床研究敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時(shí)就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：祁少培審校：張俊平，蓋菁菁排版：張雅琪溫馨提示：出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

研究背景髓母細(xì)胞瘤是最常見的胚胎性腦腫瘤，主要發(fā)生于兒童（確診中位年齡為8歲）。通過手術(shù)、全腦全脊髓放療和聯(lián)合化療等綜合治療，大多數(shù)患兒預(yù)后良好。然而腫瘤復(fù)發(fā)后的治療手段有限。一項(xiàng)1/2期研究（CCG99701，NCT00003203）對高危髓母細(xì)胞瘤患者在放療期間聯(lián)合應(yīng)用卡鉑治療，推薦劑量為35mg/m2，該方案使轉(zhuǎn)移性髓母細(xì)胞瘤患者的5年無進(jìn)展生存率達(dá)到71%，優(yōu)于既往研究。異維A酸可將高危兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的3年無事件生存率從29%提高至46%，在臨床前研究中，異維A酸可通過BMP-2誘導(dǎo)髓母細(xì)胞瘤瘤細(xì)胞凋亡。因此，兒童腫瘤學(xué)組（Children’sOncologyGroup）開展了一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，以評估卡鉑作為放射增敏劑以及異維A酸作為促凋亡劑對高危髓母細(xì)胞瘤患兒的療效。研究方法本研究納入3歲至21歲的新診斷高危髓母細(xì)胞瘤患者，其特征包括：存在播散轉(zhuǎn)移、組織病理學(xué)為大細(xì)胞/間變性、殘余腫瘤大于1.5cm2。該研究是一項(xiàng)隨機(jī)、三階段、析因設(shè)計(jì)的4臂研究。最初根據(jù)腫瘤部位區(qū)分髓母細(xì)胞瘤和幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤（sPNET），后續(xù)停止入組sPNET患者。所有患者均接受36Gy全腦全脊髓放療，后顱窩加量至55.8Gy，常規(guī)分割1.8Gy/d。要求在診斷性手術(shù)后31天內(nèi)開始放療，放療期間每周注射一次長春新堿1.5mg/m2，共6次。隨機(jī)接受卡鉑治療的患者在放療前輸注，每次劑量35mg/m2，每日1次，共30次。維持治療共6個(gè)周期，每個(gè)周期28天。具體方案為：順鉑75mg/m2d1+環(huán)磷酰胺1000mg/m2d2-3+長春新堿1.5mg/m2d1、d8，Q4w?；颊唠S機(jī)接受異維A酸80mg/m2，每日2次，第15-28天（每周期14天），維持治療12個(gè)周期。分子檢測在中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，從新鮮冰凍樣本或石蠟包埋的組織樣本中提取DNA，通過DNA甲基化法進(jìn)行分子分型。對于甲基化芯片分析后基因組DNA充足的腫瘤樣本，進(jìn)行全外顯子組測序。本研究的主要目的是驗(yàn)證在放療中聯(lián)合卡鉑，以及在化療中聯(lián)合異維A酸能否改善患者的無事件生存（EFS）（事件包括：腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)、第二腫瘤或任何原因?qū)е碌乃劳觯?。基于I類錯(cuò)誤為5%的單邊log-rank檢驗(yàn)，需要280名參與者和110個(gè)事件以提供80%的能力來檢測兩種干預(yù)能否使患者的5年EFS增加15%（從56%增加到71%）。研究結(jié)果自2007年3月至2018年9月，本研究共納入294例髓母細(xì)胞瘤患者。其中9例患者被排除。另外24例患者根據(jù)經(jīng)中心回顧病理學(xué)（n=14）或影像學(xué)（n=10）不符合入組標(biāo)準(zhǔn)而被排除。中位隨訪時(shí)間為6.7年，入組5年內(nèi)失訪15例?；颊呋€特征如圖1所示（n=261，請參見原文）。5年EFS為62.9%（95%CI，55.6%-70.2%），5年OS為73.4%（95%CI，66.7%-80.1%）（圖2A）。在納入分析的261例患者中，183例為男性（70.1%），入組時(shí)中位年齡8.6歲（3.3-21.2歲），189例（72.4%）存在腫瘤播散轉(zhuǎn)移，58例（22.2%）為大細(xì)胞/間變性，14例（5.4%）存在大于1.5cm2的殘余病灶。在中期分析后證實(shí)在化療中聯(lián)合異維A酸不能改善EFS。故停止應(yīng)用，此時(shí)應(yīng)用異維A酸患者5年EFS為68.6%，不應(yīng)用異維A酸患者5年EFS為67.8%。圖2：A：所有符合入組條件患者的EFS和OS；B：應(yīng)用卡鉑和未應(yīng)用卡鉑患者的EFS卡鉑隨機(jī)化分組間患者的基線特征相似，卡鉑組的5年EFS為66.4%，對照組為59.2%（p=0.11）（圖2B）?？ㄣK組的5年OS為77.6%，對照組為68.8%（p=0.28）。共有89%的患者（n=231）可進(jìn)行分子分型（圖3），WNT型5年EFS為92.9%，OS為100%。SHH型5年EFS為49.6%，OS為53.6%。G3型5年EFS為64.2%，OS為73.7%。G4型5年EFS為65.6%，OS為76.9%。在G3型患者中，應(yīng)用卡鉑的5年EFS為73.2%，對照組為53.7%（p=0.047），5年OS為82.8%，對照組為63.7（p=0.06）（圖4），其余分型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜合考慮分子分型和播散轉(zhuǎn)移后，G3型患者中，無播散轉(zhuǎn)移（M0）患者（n=20）5年EFS為95%，OS為100%。存在播散轉(zhuǎn)移（M+）患者（n=59）的5年EFS為53.6%，OS為63.9%。（EFS：p=0.002，OS：p=0.003）。G4型患者中，無播散轉(zhuǎn)移患者（n=19）的5年EFS為84.2%，5年OS為83.5%。存在播散轉(zhuǎn)移患者的5年EFS為60.9%，5年OS為75.0%（EFS：p=0.08，OS：p=0.31）。在SHH或WNT亞型中是否播散與預(yù)后無差異。對于G3型存在播散轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)用卡鉑的預(yù)后也較好，卡鉑組5年EFS為64.8%，5年OS為77.4%。未應(yīng)用卡鉑的患者5年EFS為40.3%，OS為51.2%（EFS：p=0.045，OS：p=0.046）。圖3：A：經(jīng)分子檢測，4名患者被排除，另有1名患者診斷為松果體母細(xì)胞瘤；B：231名患者的分子分型情況考慮其他分子遺傳學(xué)因素后，G3型患者存在MYC擴(kuò)增或17號等臂染色體的EFS和OS較差。而G4型患者存在11號染色體缺失或17號染色體獲得的EFS和OS較好。在32例SHH型患者中，14例存在TP53突變，但是否存在TP53突變與預(yù)后無關(guān)。在放療前應(yīng)用卡鉑進(jìn)行治療的患者出現(xiàn)較高的血液學(xué)毒性，且血小板減少和中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)增加，持續(xù)至第1周期化療。除中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱外，在第1周期化療后，應(yīng)用卡鉑未增加嚴(yán)重的毒性反應(yīng)（≥3級）發(fā)生的機(jī)率（補(bǔ)充表4）。4名患者出現(xiàn)對卡鉑的3級過敏反應(yīng)。圖4：不同分子分型患者接受/未接受卡鉑治療的無事件生存率EFS，可見G3型應(yīng)用卡鉑強(qiáng)化治療組的EFS優(yōu)于對照組補(bǔ)充表4：≥3級的毒性反應(yīng)，其中在放療階段應(yīng)用卡鉑的患者出現(xiàn)血液學(xué)毒性的比例較高討論與結(jié)論本研究未能證實(shí)卡鉑或異維A酸對新診斷高危兒童髓母細(xì)胞瘤患者的充分療效。由于髓母細(xì)胞瘤分子生物學(xué)研究的進(jìn)步，本研究進(jìn)行了分子亞型的分析，并觀察到接受卡鉑聯(lián)合放療的G3型患者的5年無事件生存率提高19%，而存在播散轉(zhuǎn)移的G3型患者5年無事件生存率提高25%。然而生存的改善是以毒性增加為代價(jià)的。因此對于其他亞型的髓母細(xì)胞瘤患者應(yīng)避免采用上述強(qiáng)化治療。另外，本研究確定了部分預(yù)后良好的高危兒童髓母細(xì)胞瘤患者亞群，5年EFS接近100%包括WNT型，存在11號染色體缺失和/或17號染色體獲得的G4型，以及無播散轉(zhuǎn)移的大細(xì)胞/間變性G3型。然而良好預(yù)后的前提是高強(qiáng)度的放化療，若減少治療強(qiáng)度不一定能獲得如此良好的預(yù)后。因此，對于上述亞型的減量治療最好進(jìn)行臨床研究，并可以考慮新型非細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行替代治療。本研究是迄今為止最大規(guī)模的高危髓母細(xì)胞瘤前瞻性臨床研究之一，但也存在一定的局限性，包括未按照分子分型進(jìn)行分層。另外，有5%的大細(xì)胞/間變性MB患者在中心病理回顧時(shí)否定上述診斷，因此可能接受了不必要的治療。給予本研究的結(jié)果，對于高危G3型患者，可考慮在放療時(shí)聯(lián)合卡鉑治療。而其他亞型不推薦上述治療。而快速、全面的整合性分子診斷對兒童髓母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)分層是很有必要的。針對高危髓母細(xì)胞瘤開發(fā)新的治療方法仍然是提高生存的首要任務(wù)。參考文獻(xiàn)：SarahE.S.etal.EfficacyofCarboplatinandIsotretinoininChildrenWithHigh-riskMedulloblastoma.ARandomizedClinicalTrialFromtheChildren’sOncologyGroup.JAMAOncology2021研究敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時(shí)就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：曹津瑜審校：張俊平排版：張靜靜溫馨提示：出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788