透明細(xì)胞肉瘤

腎透明細(xì)胞肉瘤多在?3?歲以下兒童中發(fā)病，是兒童腎臟腫瘤中第二大常見腫瘤，僅此于腎母細(xì)胞瘤。盡管腎透明細(xì)胞肉瘤發(fā)病率較腎母細(xì)胞瘤低，但起病隱匿，鑒別診斷困難，患者在診斷初期可發(fā)生局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床典型表現(xiàn)與腎母細(xì)胞瘤類似，以腹脹、腹痛、腹部腫塊及血尿多見，嘔吐、攝食量驟減、發(fā)熱、便秘及高血壓等癥狀少見。本病惡性程度較高，轉(zhuǎn)移風(fēng)險大，腎透明細(xì)胞肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)，骨，肺和肝臟。其他轉(zhuǎn)移部位為軟組織，腦，皮膚，結(jié)腸和對側(cè)腎臟。與腎母細(xì)胞瘤相比，其復(fù)發(fā)率、病死率更高。同時在臨床表現(xiàn)上接近于發(fā)病年齡相似的腎母細(xì)胞瘤，誤診幾率很大，故而在臨床準(zhǔn)確診斷。腎透明細(xì)胞肉瘤需檢測YWHAE-FAM22融合轉(zhuǎn)錄和BCOR-ITDs。檢測腫瘤標(biāo)本BCOR-ITDs基因,可以幫助鑒別其他腎臟腫瘤，有助于確診腎透明細(xì)胞肉瘤。目前，腎透明細(xì)胞肉瘤治療方案以手術(shù)聯(lián)合放化療為主。SIOP?治療方案是：術(shù)前I-III期采用長春新堿、阿霉素，IV期采用長春新堿、阿霉素、放線菌素，術(shù)后采用阿霉素、環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺、卡鉑和依托泊苷，I期不需要放療，Ⅱ、Ⅲ期放療(側(cè)腹照射野：10.8Gy/6次，5次/周)。未完全切除的轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同而增加劑量。復(fù)發(fā)性?CCSK?的最佳治療方法尚未確定。必要時可以考慮大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植。

一、定義：?同義詞：軟組織惡性黑色素瘤，一種與染色體易位相關(guān)顯示色素細(xì)胞分化的軟組織肉瘤二、臨床特征?多發(fā)于青年人（20-40歲）?>90%的病例發(fā)生于肢體，特別是足，少見于頭頸部和軀干；常發(fā)生于皮下或更深部，常累及腱和腱膜；50%的病例有疼痛?預(yù)后不佳，但病程常較長?10?20年發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移較為常見?與多數(shù)肉瘤不同，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三、輔助檢查??免疫表型與惡性黑色素瘤相同：S100蛋白、SOXIO、MART-1、HMB-45陽性??分子：FISH或RT-PCR檢測易位：t（12；22）,EWSR1-ATF1融合基因（大于90%）；t（2；22）,EWSR1-CREB1融合基因（6%）四、治療:完整性切除;常抵抗化療一些病例對抗血管生成多靶點TK1抑制藥有反應(yīng)；少數(shù)病例對PDI（派姆單抗）和放療有反應(yīng)五、預(yù)后：?常見10?20年發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移?晚期轉(zhuǎn)移多發(fā)生于多次局部復(fù)發(fā)者-因此局部控制非常重要，局部復(fù)發(fā)多與初次手術(shù)切除不凈有關(guān)?肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（50%）?預(yù)后不佳因素：局部復(fù)發(fā)，腫瘤大于5厘米，壞死?參考文獻(xiàn)：《軟組織腫瘤診斷病理學(xué)》第3版。肉瘤診治其他相關(guān)內(nèi)容可參見鄭水兒醫(yī)師發(fā)表科普文章：軟組織肉瘤患者應(yīng)該知道的那些事：治療目標(biāo)和治療策略的確立；“我”是容易被人們忽視的一種惡性腫瘤--軟組織肉瘤科普

透明細(xì)胞肉瘤（clearcellsarcoma,CCS）是一種非常罕見但具有高度侵襲性的軟組織肉瘤，起源于神經(jīng)脊細(xì)胞，多發(fā)生于30-40歲人群的肢體肌腱和腱膜組織，以下肢足踝部較為多見；復(fù)發(fā)率高達(dá)84%，約30%患者在診斷時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其5年和10年生存率分別為60-70%和40-50%。90%以上患者存在t(12,22)(q13;q12)異位導(dǎo)致的EWSR1-ATF1基因融合。目前透明細(xì)胞肉瘤手術(shù)切除是首選的治療方式，對傳統(tǒng)放療、化療具有較強(qiáng)的抵抗性；以多柔比星、異環(huán)磷酰胺、鉑類、達(dá)卡巴嗪等為主的化療療效較差。目前針對透明細(xì)胞肉瘤的靶向藥主要有安羅替尼、克唑替尼、索拉菲尼、舒尼替尼。也有文獻(xiàn)報道PD-1和PD-L1抗體對透明細(xì)胞肉瘤患者也有可能獲益。

序言例行一周一次星期五的門診，拖著疲憊的軀體趕在下班之前進(jìn)行周末最后的一次查房，遠(yuǎn)遠(yuǎn)望見科室空曠的走廊一直回蕩著一個身影在焦急的等待著，以為是熟人找本科室醫(yī)生看病，沒有當(dāng)回事！回到醫(yī)生辦公室剛剛坐定，一位年輕女性出現(xiàn)在眼前，說明來意之后才知道是自己以前的患者，透明細(xì)胞肉瘤擴(kuò)大切除后輔助放療，病灶局部控制3年后，腫瘤局部復(fù)發(fā) ！才出現(xiàn)標(biāo)題中出現(xiàn)的人生憂慮（人生兩茫茫，敢問路在何方？），詳細(xì)解答后，姑娘帶著憂慮和家人商量后續(xù)治療方案！--------感覺有必要進(jìn)行一下對這種疾病的解答，獻(xiàn)給有需要的人！3年前年輕女患者寫的感謝信，感謝你的信任！什么是透明細(xì)胞肉瘤？軟組織的透明細(xì)胞肉瘤，不要與腎臟的透明細(xì)胞肉瘤相混淆，是一種罕見的癌癥，主要影響20至40歲的年輕人。肉瘤是在結(jié)締組織（例如骨骼，肌肉，脂肪和肌腱）內(nèi)產(chǎn)生的癌癥。透明細(xì)胞肉瘤腫瘤往往會附著在四肢的肌腱上，尤其是足和手。它們有時在胃腸道中形成，并與皮膚的底層相連，并在整個軀干中分布。女性的透明細(xì)胞肉瘤比男性略多。透明細(xì)胞肉瘤是與移位相關(guān)的肉瘤，這意味著遺傳突變定義了該疾病。在染色體易位中，兩個染色體的片段被交換，這可能導(dǎo)致基因異常融合。A：有兩種方法可以對透明細(xì)胞肉瘤進(jìn)行分類：按部位或易位類型。基于起源部位的透明細(xì)胞肉瘤類型為：1、典型的肌腱和腱膜的透明細(xì)胞肉瘤（扁平寬肌腱層）2、胃腸道透明細(xì)胞肉瘤3、皮膚透明細(xì)胞肉瘤（皮膚）B:通過遺傳分類，最常見的類型是具有EWSR1 / ATF1或EWSR1 / CREB1易位的透明細(xì)胞肉瘤。有時，腫瘤沒有觀察到EWSR1易位。什么原因?qū)е峦该骷?xì)胞肉瘤？透明細(xì)胞肉瘤的遺傳原因被認(rèn)為是其定義的基因易位。沒有易位的透明細(xì)胞肉瘤可能還有其他目前未知的基因突變，引起相同的作用。透明細(xì)胞肉瘤的癥狀是什么？首先，透明細(xì)胞肉瘤可能不會引起任何癥狀或疼痛。有時，根據(jù)腫瘤的深度，可能會注意到它是一個生長緩慢的腫塊。腫瘤在生長并侵襲附近組織時，也可能會干擾肌腱或器官的功能。隨著時間的流逝，可能會出現(xiàn)更晚期癌癥的癥狀，包括疲勞，體重減輕和食欲不振。如何診斷透明細(xì)胞肉瘤？發(fā)現(xiàn)腫瘤后，將進(jìn)行一次或多次活檢以進(jìn)行診斷?；顧z包括切除一塊腫瘤，以便在顯微鏡下檢查。透明細(xì)胞肉瘤如何治療？主要腫瘤的局部控制可通過手術(shù)（廣泛的局部切除）來實現(xiàn)。由于透明細(xì)胞肉瘤通常是浸潤性的，因此外科醫(yī)生會切除腫瘤周圍正常組織的“邊緣”，以便盡可能多地切除癌癥。放射療法雖然不能單獨治愈，但通常用于外科手術(shù)區(qū)域以殺死可能圍繞腫瘤的微觀腫瘤細(xì)胞，從而減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會。如果在手術(shù)前進(jìn)行放療，則放射療法可能會使腫瘤縮小并使手術(shù)過程更小。1個化學(xué)療法可以殺死迅速生長的癌細(xì)胞，而不是殺死正常細(xì)胞。幾乎沒有證據(jù)表明它們可以改善透明細(xì)胞肉瘤患者的生存率，這可能是因為這種腫瘤類型的生長相對緩慢。用于軟組織肉瘤治療的兩種FDA批準(zhǔn)的化療是異環(huán)磷酰胺和阿霉素。治療透明細(xì)胞肉瘤最有前途的實驗策略是靶向療法，旨在針對癌細(xì)胞的特定特征。透明細(xì)胞肉瘤患者的預(yù)后預(yù)后統(tǒng)計基于對透明細(xì)胞肉瘤患者分組的研究。這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)無法預(yù)測單個患者的未來，但是在考慮患者的最適當(dāng)治療和隨訪方面可能很有用。透明細(xì)胞肉瘤因為該病難以早期發(fā)現(xiàn)，并且在初次診斷后很容易復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。據(jù)報告，五年，十年和二十年疾病特異性存活率分別為67％，33％和10％?；颊哳A(yù)后的最大決定因素是手術(shù)前腫瘤的大?。褐睆叫∮?cm的腫瘤與較大的腫瘤相比具有更好的長期生存率。大多數(shù)最終都會在區(qū)域淋巴結(jié)之外最終發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的是肺和骨組織?？傮w而言，此疾病的病程被認(rèn)為是無情的慢性的進(jìn)展，通常終止于機(jī)體的廣泛轉(zhuǎn)移?；颊呓逃M管大多數(shù)患者在30多歲或40多歲就診，但此疾病總體預(yù)后較差。一些患者經(jīng)過一段時間的治療后可能看起來沒有病，并且后繼發(fā)展為局部復(fù)發(fā)或晚期轉(zhuǎn)移性疾病，并迅速死亡，總體預(yù)后不良。

[ 摘要] 目的：探討腹壁透明細(xì)胞肉瘤的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床治療方法。方法：對1 例腹壁透明細(xì)胞肉瘤患者的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)加以分析總結(jié)。結(jié)果：此例患者通過手術(shù)方法切除腫瘤，邊緣清楚，后續(xù)準(zhǔn)備腫瘤科進(jìn)一步放化治療。結(jié)論：透明細(xì)胞肉瘤原因不明，在治療上以局部擴(kuò)大切除為主，首次規(guī)范的手術(shù)治療是治療成敗的關(guān)鍵，放化療對其進(jìn)一步治療有一定的作用。[ 關(guān)鍵詞] 腹壁；透明細(xì)胞肉瘤Abstract Objective：To investigate the etiology, pathogenesy and treatment in patient with clear cell sarcoma of soft tissue (CCS). Methods：Analysis of the clinical date of one patient combined with literatures were made for patients with CCS. Results：The tumor of the patient were operated completely ,whose endge is clear, and the patient will be treated with radiotherapy and chems. Conclusion： The reasons of CCS is unclear ,the treatment should be larger cutting and it is essential of specification operation, also there may be some effects of radiotherapy and chems.Key words Abdominal wall；clear cell sarcoma of soft tissue透明細(xì)胞肉瘤(clear cell sarcoma of soft tissue，CCS)是一種臨床上較為少見的特異性具有黑色素細(xì)胞分化的惡性腫瘤，其發(fā)生原因尚不明確，常發(fā)生于肌腱和腱膜的部位，臨床上常表現(xiàn)為疼痛或者無痛生長緩慢的腫塊[1],但發(fā)生于腹壁的透明細(xì)胞肉瘤尚未見報道。我院2009年7月收治腹壁透明細(xì)胞肉瘤患者一例，現(xiàn)報告如下：1 臨床資料患者、男、32 歲， 因右上腹壁無痛性腫物5 個月入院。病來腫物增大不明顯。 入院查體： 右肋緣下腹直肌外緣處可觸及6. 0 cm ×4. 5 cm ×1. 5 cm 大小腫塊1 個，表面光滑，質(zhì)硬， 無活動， 無壓痛。術(shù)中見腫物來源于腹直肌前鞘，大小3. 5 cm ×2. 8 cm ×1. 2 cm , 部分包膜，將腫瘤完整切除。術(shù)中剖視見腫物切面灰白色，質(zhì)韌，其中見斑點狀灰白色鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界尚清，結(jié)節(jié)周圍有出血。行術(shù)中冰凍回報為惡性，遂行擴(kuò)大切除術(shù)，腹壁缺損以補(bǔ)片Onlay法修補(bǔ)。術(shù)后石蠟病理示：腫瘤呈肉瘤樣結(jié)構(gòu)，部分瘤細(xì)胞呈梭形，束狀排列，細(xì)胞有中度異型，可見病理性核分裂象2～ 4 個/10 HPF。部分瘤細(xì)胞呈巢狀分布，細(xì)胞呈圓形或多角形，胞漿豐富透明，核為圓形或橢圓形核較空淡，核膜清晰，空泡狀， 染色質(zhì)較粗，核膜厚， 有單個顯著的大核仁，瘤細(xì)胞巢間有厚薄不均的纖維間隔。此外, 瘤組織內(nèi)有片狀壞死 部分區(qū)域纖維組織明顯增生伴玻璃樣變性；有些增生的纖維組織穿插在瘤細(xì)胞間。免疫組化染色示：S100 (+ )， HMB45 (+ )，Vimentin (+ )， Desmin (-)，CK (- )。病理診斷：腹壁透明細(xì)胞肉瘤。術(shù)后一個月，患者行化療。隨訪至今，病情穩(wěn)定。2 討 論透明細(xì)胞肉瘤又叫軟組織惡性黑色素瘤，是一種胞質(zhì)透明、核仁顯著，細(xì)胞內(nèi)可見黑色素的高度侵襲性惡性腫瘤，1965年首先由Enzinger報道[2]，具有獨特的臨床病理特征，但因其組織形態(tài)多變而易誤診其他上皮樣軟組織肉瘤，尤其是滑膜肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤和神經(jīng)鞘膜瘤等，它在所有軟組織肉瘤中占1％左右[3]，目前WHO已將其列入起源于周圍神經(jīng)的惡性腫瘤，60％的患者小于40歲，好發(fā)部位分別為足、軀干、手，好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，常附著在肌腱和腱膜上。2.1 原 因透明細(xì)胞肉瘤的病因目前尚不清楚，Bridge等[4]在惡性黑色素瘤的細(xì)胞遺傳學(xué)中發(fā)現(xiàn)1、6和7號染色體重組,恰巧CCS亦有上述3個部位的結(jié)構(gòu)異常,表現(xiàn)為1號染色體長臂異位, 6號染色體長臂部分丟失及7號染色體長臂末端錯位。這些發(fā)現(xiàn)不但證實CCS起源于神經(jīng)嵴的假設(shè),同時也證明CCS與惡性黑色瘤之間的內(nèi)在關(guān)系，免疫組化和電鏡結(jié)果也支持這一論點。Goldberg[5]認(rèn)為透明細(xì)胞肉瘤是MIT(microphthalmia transcription factor），它綜合了肺泡細(xì)胞癌和變異的腎臟細(xì)胞癌的特點，透明細(xì)胞肉瘤通常有以t(12，22)(q13，q12)的特異染色體易位，以及EWSR1–ATF1 的基因的融合，MIT介導(dǎo)了MET的過表達(dá)，hMET是指肝細(xì)胞生長因子受體，具有細(xì)胞存活，粘附，遷移，入侵和血管發(fā)生的作用，MET對腫瘤轉(zhuǎn)移有抑制作用，其抑制作用已在二項酶的相關(guān)實驗中被證實。2.2 治 療在治療上透明細(xì)胞肉瘤以局部擴(kuò)大切除為主，首次規(guī)范的手術(shù)治療是治療成敗的關(guān)鍵。因此, 最重要的是要在腫瘤外1－2 cm 正常組織處將腫瘤徹底切除干凈，本病局部復(fù)發(fā)率高[6]，用于治療其他腫瘤的阿霉素化療效果不盡如人意[7]，但Deenik等和Finley等研究認(rèn)為，化療對于透明細(xì)胞肉瘤沒有作用，對腫瘤局部控制及保肢治療可能有益。 據(jù)Radstone 等[8]報道腫瘤對博來霉素和長春新堿比較敏感，總的來說，化療的預(yù)后要優(yōu)于未進(jìn)行化療的患者。早期的臨床試驗證明組蛋白脫乙酰基酶( histone deacetylase，HDAC)阻滯劑對透明細(xì)胞肉瘤的治療有一定作用[9、10]，HDAC阻滯劑可以誘導(dǎo)透明細(xì)胞肉瘤中的細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞生長，促使EWS–ATF1水平的mRNA降解，基因?qū)W研究還發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞肉瘤還有像EGFR1 ( fibroblast growth factor receptor 1) 這樣的靶目標(biāo)[11]。因為透明細(xì)胞肉瘤和黑色素瘤組織相近性，有一個推論假說存在：對黑色素瘤有效的免疫治療或許對其有治療作用，但僅Steger等[12]的報道證實了這一點。2.3 預(yù) 后透明細(xì)胞肉瘤的預(yù)后類似惡性程度較高的其他肉瘤，5年生存率為47% ，10年生存率為36%，大于5cm的腫瘤容易發(fā)現(xiàn)，也容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[13]，轉(zhuǎn)移的部位多為淋巴結(jié)、肺、肝臟和骨骼。較為肯定與預(yù)后有關(guān)的因素包括腫瘤的大小和能否做到手術(shù)廣泛切除，腫瘤>5 cm者預(yù)后明顯較腫瘤< 5 cm 者差。其他臨床和病理學(xué)因素，如年齡、性別、種族、腫瘤部位、病程長短、初次治療方式、核的多形性及核分裂像等與預(yù)后無關(guān)[14]。 參考文獻(xiàn)1.張亮 陳統(tǒng)一. 國際骨科學(xué)雜志. 2008, 29(2): 89-982. Enzinger FM. Clear-cell sarcoma of tendons and aponeuroses. Ananalysis of 21 cases. Cancer. 1965;18:1163–74.3. Chung EB, Enzinger FM. Malignant melanoma of soft parts:a reassessment of clear cell sarcoma. Am J Surg Pathol.1983;7:405–413.4. Petersen B E,BowenW C, Patrene K D, et al. Bone marrow as apotential source of hepatic oval cells [ J ]. Science, 1999, 284(5417) : 1168 - 1170.5. Goldberg J, Demetri GD, Choy E, Rosen L, Pappo A, Dubois S, Geller J, Chai F, Ferrari D, Wagner AJ. Preliminary results from a phase II study of ARQ 197 in patients with microphthalmia transcription factor family (MiT)-associated tumors. J Clin Oncol 2009;27:Abstract 10502.6. 雷艷明. 透明細(xì)胞肉瘤1 例報道. 實用診斷與治療雜志2007 年 第21 卷第11 期 8377. Deenik W, Mooi WJ, Rutgers EJ, Peterse JL, Hart AA, Kroon BB.Clear cell sarcoma (malignant melanoma) of soft parts: a clinicopathologic study of 30 cases. Cancer. 1999;86:969–975.8. Radstone DJ, Revell PA, Mantell BS. Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses treated with bleomycin and vincristine. Br J Radiol. 1979;52:238–41.9. Liu S, Cheng H, Kwan W, Lubieniecka JM, Nielsen TO. Histone deacetylase inhibitors induce growth arrest, apoptosis, and differentiation in clear cell sarcoma models. Mol Cancer Ther. 2008;7:1751–61.10. Yokoyama S, Feige E, Poling LL, et al. Pharmacologic suppression of MITF expression via HDAC inhibitors in the melanocyte lineage. Pigment Cell Melanoma Res. 2008;21:457–63.11. Segal NH, Pavlidis P, Noble WS, et al. Classification of clear-cell sarcoma as a subtype of melanoma by genomic profiling. J Clin Oncol. 2003;21:1775–81.12. Steger GG, Wrba F, Mader R, Schlappack O, Dittrich C, Rainer H. Complete remission of metastasised clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses. Eur J Cancer. 1991;27:254–6.13. Akira Kawai, MD Ako Hosono, MD Robert Nakayama, MDAkihiko Matsumine, MD Seiichi Matsumoto, MD Takafumi Ueda, MD Hiroyuki Tsuchiya, MD Clear Cell Sarcoma of Tendons and Aponeuroses. CANCER January 1, 2007 / Volume 109 / Number 114. 邢汝維,方志偉,宋金綱等 中華骨科雜志,2005: 25(8):485-90

有文獻(xiàn)報道：橫紋肌肉瘤，上皮樣肉瘤，透明細(xì)胞肉瘤，上皮型滑膜肉瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性要大于10%，有必要做前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)或選擇性淋巴結(jié)切檢術(shù)。如當(dāng)?shù)貨]有這種手術(shù)的設(shè)備或技術(shù)條件，則需要密切注意區(qū)域淋巴結(jié)情況，一旦發(fā)現(xiàn)其有增大或信號異常則需要盡快手術(shù)。

透明細(xì)胞肉瘤，又稱為軟組織惡性黑色素瘤，是一種少見的軟組織惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的1%。此病可發(fā)現(xiàn)于任何年齡組，發(fā)病高峰年齡為20~40歲,女性略多于男性。該腫瘤生長緩慢，好發(fā)于四肢，絕大多數(shù)發(fā)生于下肢，尤以踝、膝部最為多見。目前仍以手術(shù)切除為主，但其解剖部位常不允許做到廣泛性手術(shù)切除，病變太大或部位不適合廣泛切除者，多選擇性截肢術(shù)。局部切除不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移常見，大于1/2的患者最終發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的部位多為淋巴結(jié)、肺和骨骼。而術(shù)后放療和化療臨床療效欠佳。然而，截肢術(shù)對于青年患者是殘酷的，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。對于手術(shù)后有殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤可采用局部冷凍或放射性粒子置入的方法，提高腫瘤局部控制率。聯(lián)合生物治療有望抑制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)而提高患者的生存期。