胃底靜脈曲張

肝硬化失代償期最常見(jiàn)的并發(fā)癥是門(mén)靜脈高壓，會(huì)導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、頑固性胸腹水、肝性腦病等，嚴(yán)重危及患者生命。其中，食管、胃底靜脈曲張破裂大出血為肝硬化患者的常見(jiàn)死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率為35%-55%，約10%-15%的患者經(jīng)歷治療失敗，需要反復(fù)內(nèi)鏡干預(yù)，死亡率高達(dá)80%。我科近日便收治了一位這樣高風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化、門(mén)脈高壓、食管胃底靜脈曲張大出血患者?；颊吣行裕?8歲，長(zhǎng)期酗酒，肝硬化多年。2年前開(kāi)始反復(fù)嘔血、便血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷酒精性肝硬化、門(mén)脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血，使用藥物治療、胃鏡下曲張靜脈套扎治療。仍反復(fù)出血，1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）治療，可是1個(gè)月不到，再次出血，檢查發(fā)現(xiàn)TIPS支架堵塞，見(jiàn)圖1，經(jīng)多次介入嘗試開(kāi)通支架，未能成功。后患者反復(fù)嘔血、便血，多次行內(nèi)鏡下食管、胃底靜脈曲張彈簧圈栓塞+硬化劑、組織膠三明治注射術(shù)，及重度靜脈曲張鈦夾、套扎等治療?？墒切Ч患眩颊呷匀欢啻未蟪鲅?，甚至出現(xiàn)休克，此次入住我科時(shí)，血色素一度低至40g/L。入院后予以積極搶救，可是危急關(guān)頭，患者并發(fā)心律失常，重度心動(dòng)過(guò)緩。最后在臨時(shí)起搏器的支持下推進(jìn)了復(fù)合手術(shù)室。術(shù)中造影見(jiàn)原TIPS支架完全堵塞，支架肝靜脈端堵塞硬如磐石，導(dǎo)絲、穿刺針均無(wú)法穿過(guò)，由于裸支架的干擾，也無(wú)法開(kāi)通平行通道，見(jiàn)圖2。在這緊急關(guān)頭手術(shù)醫(yī)生決定從腹側(cè)入路，經(jīng)腹部小切口，腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端穿刺置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲嘗試開(kāi)通肝內(nèi)支架。經(jīng)腸系膜上靜脈造影見(jiàn)門(mén)靜脈擴(kuò)張、胃冠狀靜脈迂曲擴(kuò)張，肝內(nèi)支架閉塞，見(jiàn)圖3、4。導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合，經(jīng)過(guò)多次超選未能進(jìn)入閉塞的肝內(nèi)支架。后選擇長(zhǎng)鞘管支撐，微導(dǎo)絲反復(fù)碾磨、鉆探才進(jìn)入肝內(nèi)支架內(nèi)，微導(dǎo)絲艱難行走至支架肝靜脈端時(shí)再度被阻擋，無(wú)法突破，最后使用穿刺針突破進(jìn)入腔靜脈，見(jiàn)圖5、6、7。肝內(nèi)支架開(kāi)通后，沿導(dǎo)絲行原支架球囊擴(kuò)張，選擇合適的位置植入新的覆膜支架。同時(shí)行擴(kuò)張的胃冠狀靜脈栓塞。再次造影，肝內(nèi)支架血流通暢，冠狀靜脈閉塞，見(jiàn)圖8。經(jīng)過(guò)6小時(shí)的奮戰(zhàn)，終于達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，為患者打通了“生命之橋”。TIPS手術(shù)是于肝內(nèi)在門(mén)靜脈與肝靜脈之間植入支架進(jìn)行血管搭橋，建立通道，即刻降低門(mén)靜脈壓力，有效控制食管胃底靜脈曲張出血，挽救生命，所以我們稱(chēng)TIPS支架為“生命之橋”。對(duì)于食管胃底靜脈曲張出血，TIPS止血效果可達(dá)95%，TIPS對(duì)復(fù)發(fā)性活動(dòng)性靜脈曲張出血的止血效果達(dá)70%-90%。TIPS手術(shù)是目前介入治療中技術(shù)含量最高、手術(shù)難度最大的手術(shù)之一，TIPS術(shù)后肝內(nèi)支架閉塞的再開(kāi)通更時(shí)難中之難。我院肝膽外科中心擁有雄厚的技術(shù)力量，為肝硬化、門(mén)脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血患者的救治提供有力的保障。

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（吐血或黑便），是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦因門(mén)靜脈高壓所致，門(mén)靜脈壓力升高會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈的重要分支血管向其余部位分流，以緩解門(mén)靜脈壓力。食管胃底外面的冠狀靜脈屬于門(mén)靜脈分支系統(tǒng)，當(dāng)其壓力上升，可通過(guò)食管和胃壁的交通血管，向食管和胃內(nèi)側(cè)分流，引起內(nèi)壁的血管擴(kuò)張?jiān)龃郑瑝毫ι仙?，表現(xiàn)為靜脈曲張，直徑可能超過(guò)1厘米甚至2厘米。因這些血管裸露在表面，很容易自發(fā)破裂出血。所以肝硬化患者需定期胃鏡篩查靜脈曲張，如果有明顯食管胃底靜脈曲張，可使用普萘洛爾或卡維地洛降低門(mén)靜脈壓力，可有效預(yù)防出血。如果靜脈曲張嚴(yán)重，也可同時(shí)加上胃鏡下治療如曲張靜脈套扎等。如果已經(jīng)發(fā)生出血，可考慮內(nèi)鏡下治療如套扎曲張靜脈或硬化劑注射（類(lèi)似在水壩外側(cè)堵漏，往往需要多次），加上藥物降低門(mén)靜脈壓力。亦可以行分流（手術(shù)分流門(mén)靜脈，降低其壓力，類(lèi)似大禹治水，疏而不堵，但難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，容易發(fā)生并發(fā)癥）或斷流（從食管胃外側(cè)斬?cái)嗲鷱堨o脈，類(lèi)似從水壩內(nèi)側(cè)加固，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，效果比內(nèi)鏡下治療更徹底和持久）手術(shù)。肝硬化并發(fā)癥屬于肝硬化很?chē)?yán)重、失代償?shù)谋憩F(xiàn)，根治需行肝移植，但風(fēng)險(xiǎn)最大，代價(jià)也最大。肝硬化的治療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，還包括針對(duì)病因和肝癌的篩查。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療方式和風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

食管胃靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的常見(jiàn)病因，也是肝硬化門(mén)靜脈高壓較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的最常用方式，在治療之前首先需做常規(guī)胃鏡檢查，了解、評(píng)估食管、胃十二指腸的情況，評(píng)估完成后行手術(shù)治療。手術(shù)方式為通過(guò)內(nèi)鏡把曲張的靜脈套扎或是注射硬化劑、組織膠。術(shù)后注意事項(xiàng)為：1.術(shù)后需要注意保持情緒穩(wěn)定,絕對(duì)臥床休息72小時(shí),床頭可適當(dāng)抬高，一周后可適當(dāng)下床活動(dòng)，一個(gè)月后可外出活動(dòng)。2.術(shù)后需要禁食48-72個(gè)小時(shí)，無(wú)出血者可以引用涼開(kāi)水,逐步進(jìn)食米湯、粥爛面條等易消化的無(wú)渣飲食。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食粗糙、辛辣、粗纖維食物，戒煙酒。3.出院后患者需要保持良好的心態(tài)，生活要有規(guī)律，做好自身飲食管理，注意觀察排便情況，例如發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗等情況需要及時(shí)就診。4.1-2月后需要復(fù)查胃鏡評(píng)估治療效果。

門(mén)脈高壓癥合并孤立性胃靜脈曲張、胃腎分流是門(mén)脈高壓癥的一種少見(jiàn)類(lèi)型，病人表現(xiàn)為胃底孤立的曲張靜脈團(tuán)，一旦破裂出血，出血量大，救治不及時(shí)可危及生命。胃底孤立性的靜脈曲張一般合并有胃腎分流，這就導(dǎo)致了這類(lèi)患者一旦發(fā)生胃底曲張靜脈破裂出血，不能用常規(guī)的內(nèi)鏡下組織膠栓塞劑止血治療，因?yàn)榇嬖诘奈改I分流很可能會(huì)導(dǎo)致異位栓塞，最常見(jiàn)的就是肺栓塞，一旦發(fā)生，死亡率極高。對(duì)于這類(lèi)患者，內(nèi)鏡下止血治療存在相對(duì)禁忌。這類(lèi)患者如果出血，能否做TIPS治療呢，理論上是可以的。TIPS治療后在肝內(nèi)建立了一個(gè)人工的門(mén)腔分流通道，對(duì)于降低門(mén)脈壓力有一定的作用。但是卻不能改變胃底孤立性靜脈曲張的血流模式，對(duì)于胃底孤立性胃靜脈曲張沒(méi)有直接的治療作用。而且TIPS建立的肝內(nèi)門(mén)腔分流通道大大增加了肝性腦病的幾率。球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)（BRTO：Ballon-OccludedRetrogradeTransvenousObliteration），可作為合并胃腎分流的胃底孤立性靜脈曲張患者的一種治療方式，但是也存在栓塞劑異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生異位栓塞，后果嚴(yán)重。所以，對(duì)于門(mén)脈高壓癥合并胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流的患者，常規(guī)的內(nèi)鏡下治療、TIPS治療、BRTO治療都不是最好的選擇。腹腔鏡下的胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流離斷術(shù)是一種徹底的根治胃底孤立性靜脈曲張的手術(shù)術(shù)式，其基本原理就是在腹腔鏡下離斷胃底孤立靜脈曲張的來(lái)源血管（門(mén)靜脈分支的屬支，胃冠狀靜脈分支最常見(jiàn)）、去路血管（胃腎分流血管），胃底孤立性靜脈曲張血管團(tuán)的來(lái)龍去脈都被離斷之后，沒(méi)有了血流，血管自然就消失不見(jiàn)了。而且是通過(guò)腹腔鏡下手術(shù)，腹壁僅僅只有4-5個(gè)直徑0.5cm至1.0cm的切口，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)極快。腹壁切口愈合后留下很小的瘢痕，不仔細(xì)看，可能都看不出來(lái)。該術(shù)式針對(duì)門(mén)脈高壓癥合并孤立性胃靜脈曲張、胃腎分流，兼顧有效性與微創(chuàng)性。相較于內(nèi)鏡下治療、TIPS、BRTO治療不會(huì)有異位栓塞、肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。是這類(lèi)患者一種優(yōu)選的治療手段。下面展示的一位接受腹腔鏡下胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流離斷術(shù)患者的資料：患者術(shù)前胃鏡可見(jiàn)胃底明顯的孤立性的曲張血管團(tuán)。上腹部+下腹部CTA+CTP:可見(jiàn)胃底孤立性曲張靜脈團(tuán)合并有胃腎分流。腹腔鏡下手術(shù)后第6天復(fù)查上腹部+下腹部CTA+CTP可見(jiàn)胃底孤立性曲張靜脈團(tuán)、胃腎分流消失。手術(shù)效果立竿見(jiàn)影，患者術(shù)后1周出院！

肝硬化造成的門(mén)脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血病例，可以看到賁門(mén)附近出血后形成的血栓。通過(guò)內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈內(nèi)注射組織粘合劑，食管靜脈曲張進(jìn)行套扎治療，可以看到食管曲張靜脈明顯消失，胃底曲張靜脈閉塞、硬化?？梢源蟠鬁p少患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，提高生存時(shí)間。

我們知道肝硬化患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道觀察肝硬化患者10年，出血率高達(dá)55.6%。出血是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。那么如何評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)有多高，并對(duì)不同出血風(fēng)險(xiǎn)的患者開(kāi)展預(yù)防呢？這里做一簡(jiǎn)單介紹。評(píng)估肝硬化患者的出血風(fēng)險(xiǎn)一般有兩種方法：第一，做胃鏡檢查，觀察食管胃靜脈曲張情況，有報(bào)道中重度食管靜脈曲張患者2年出血率約30%，輕度的患者約10%。肝硬化患者視情況，每1-2年行胃鏡檢查一次，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。另一種更準(zhǔn)確的方法是肝靜脈壓力梯度檢測(cè)，這是一種介入微創(chuàng)檢查方法，能夠反映門(mén)靜脈壓力從而有效評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，肝靜脈壓力梯度檢測(cè)大于12mmHg就提示有出血可能，小于12mmHg則不易出現(xiàn)出血。肝硬化患者的出血是有方法預(yù)防的。首先，需要針對(duì)引起肝硬化的病因進(jìn)行治療。如乙型肝炎病毒導(dǎo)致的肝硬化需接受抗乙肝病毒治療，大量飲酒導(dǎo)致的肝硬化需要戒酒等。有效的病因治療能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化的進(jìn)展，從而減輕肝臟門(mén)靜脈壓力，使食管胃靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低。其次，已經(jīng)出現(xiàn)中重度食管胃靜脈曲張患者，或者肝靜脈壓力梯度≥12mmHg，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下給予β受體阻滯劑治療。最后，肝硬化食管胃靜脈曲張患者還需要做好自我管理，勿飲酒，勿劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，勿食用燒餅、油條、鍋巴等較硬且油膩的食物，平素以軟食、高蛋白低脂飲食為主，食物在口腔充分咀嚼后再下咽。

看到這個(gè)題目，相信有一部分人會(huì)奇怪問(wèn)到，肝臟B超有無(wú)異常，與食道胃底曲張?jiān)趺磿?huì)有干系呢？今天我們就這一個(gè)非常典型的案例，一起來(lái)探個(gè)究竟。 食道胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期患者很常見(jiàn)的并發(fā)癥，而肝硬化患者并發(fā)食道胃底靜脈曲張與患者的日常生活密切相關(guān)。因此，本案例將對(duì)孫先生的檢查情況以及日常生活等做介紹，我們一起來(lái)看一下導(dǎo)致孫先生出現(xiàn)肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張的經(jīng)過(guò)及原因。 案例的主人公孫先生，患有慢乙肝已經(jīng)20多年了，以前多次檢查為乙肝大三陽(yáng)，HBV?DNA為104IU/mL以上。2021年4月初，孫先生到一家綜合性醫(yī)院做B超檢查，由于當(dāng)時(shí)的B超檢查的結(jié)論中未下肝硬化的診斷，且孫先生自己也沒(méi)有仔細(xì)看影像學(xué)的詳細(xì)描寫(xiě)，沒(méi)有意識(shí)到自己已有肝硬化，由于每年檢查兩次肝功能皆正常，因此既沒(méi)有馬上抗病毒治療，也沒(méi)有使用抗纖維化等藥物治療。雖然孫先生的B超報(bào)告中沒(méi)有下肝硬化的診斷，其實(shí)B超?的詳細(xì)描述中已經(jīng)出現(xiàn)了肝硬化的“語(yǔ)言“，如：肝內(nèi)回聲增多增粗、分布不均勻等，而無(wú)出波衰減，這樣的描述提示孫先生很可能已有肝硬化，而脾臟大小為115*45mm，提示脾臟腫大，脾臟腫大應(yīng)該與多年乙肝發(fā)病致肝病進(jìn)展有關(guān)，當(dāng)孫先生拿到這樣的B超報(bào)告時(shí)，應(yīng)該自問(wèn)為什么B超會(huì)寫(xiě)肝內(nèi)回聲增多增粗，分布不均勻？為什么會(huì)脾大?或多找?guī)讉€(gè)醫(yī)生看看，但孫先生沒(méi)有在意肝臟B超內(nèi)容的具體文字描述伴脾臟腫大，僅看到B超為慢性肝病損害的描寫(xiě)，自以為一直被稱(chēng)為“慢性乙肝”，與以前想象的“慢性乙肝”不是一回事嗎 孫先生2021年4月份的B超檢查單，結(jié)論中未下肝硬化的診斷，5個(gè)月后的9月中旬，孫先生又到 一家較有名氣 的體檢中心做了體格檢查，同樣，體檢報(bào)告單的結(jié)論中仍沒(méi)有肝硬化的診斷，但影像檢查結(jié)果的描述中同樣出現(xiàn)了肝硬化的“語(yǔ)言”：肝內(nèi)回聲粗糙、分布不均勻，且脾臟不但增厚，而且脾長(zhǎng)度 更 長(zhǎng) 了，一切均提示孫先生已有典型的肝硬化，但由于體檢是全身檢查，體檢總檢醫(yī)生也沒(méi)把他的肝硬化專(zhuān)門(mén)寫(xiě)出，僅寫(xiě)了脾大，這次孫先生始有心存疑惑、忐忑不安。 當(dāng)年9月底，孫先生拿著的兩次檢查報(bào)告來(lái)到我的門(mén)診，我看了兩份檢查報(bào)告中的描述，告訴他 兩 次B超報(bào)告都符合肝硬化的診斷，且已有脾腫大，建議孫先生再做肝脾B超和核磁共振檢查，孫先生聽(tīng)從建議，在醫(yī)院再次做肝脾門(mén)靜脈B超和增強(qiáng)MR檢查，檢查結(jié)果均診斷為肝硬化、脾臟腫大，核磁共振不但示有肝硬化、脾腫大，而且還示有食道下段、胃底靜脈曲張。 孫先生9月底的B超檢查結(jié)果中脾臟相比于4月份的檢查結(jié)果進(jìn)一步增大，而且9月底的核磁共振檢查結(jié)果顯示有食管胃底靜脈曲張、門(mén)靜脈增粗，僅僅5個(gè)月從普通的肝硬化進(jìn)展到這么快，是什么原因呢？于是我仔細(xì)詢(xún)問(wèn)孫先生的生活習(xí)慣。發(fā)現(xiàn)他除了沒(méi)及時(shí)抗病毒外，平時(shí)生活中仍像正常人一樣，精神抖擻，想走就走，想跑就跑，而且為了增強(qiáng)體質(zhì)，還每天做瑜伽半小時(shí)，走路9000步，很顯然，因?yàn)閷O先生的劇烈運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)減少，肝硬化明顯加重，脾進(jìn)一步重大、血小板進(jìn)一步降低。肝硬化加重，肝臟的結(jié)構(gòu)就發(fā)生變化：從胃腸道吸收的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分不斷進(jìn)入門(mén)靜脈，進(jìn)入門(mén)靜脈的血液卻不能全部進(jìn)入肝臟，胃腸道的靜脈慢慢會(huì)比正常人慢慢增粗，繼而粗大、迂曲，導(dǎo)致胃底靜脈曲張、門(mén)靜脈增粗。 孫先生的故事介紹完了，也借此提醒每一位慢性乙肝患者，一定要自己學(xué)點(diǎn)肝臟影像學(xué)知識(shí)，當(dāng)影像檢查單中發(fā)現(xiàn)有“肝臟表面粗糙或欠光滑、肝實(shí)質(zhì)增粗，分布欠均勻、脾大“等描述時(shí)，應(yīng)該要再做一次增強(qiáng)核磁共振或增強(qiáng)CT，看看有什么問(wèn)題沒(méi)有。如果感到B超描寫(xiě)有問(wèn)題，或疑問(wèn)時(shí)，一定要到肝病專(zhuān)科醫(yī)院或者有肝病特色的醫(yī)院做進(jìn)一步超聲檢查、增強(qiáng)核磁共振檢查，因?yàn)橥瑯右粋€(gè)核磁共振描述，普通醫(yī)院可能只寫(xiě)“慢性肝病、脾大”，而肝病特色醫(yī)院會(huì)直接寫(xiě)清“肝硬化、脾大”，病人看到不同結(jié)果，重視度大不一樣，不能遺漏早期肝硬化，不能錯(cuò)過(guò)及時(shí)的抗病毒治療時(shí)機(jī)！乙肝患者不能以體驗(yàn)中心的檢查替代肝病門(mén)診的乙肝每年多次專(zhuān)科檢查。 此外，臨床上我們還發(fā)現(xiàn)很多已經(jīng)及時(shí)抗病毒治療的乙肝患者，抗病毒療效很好，不但HBV?DNA檢測(cè)不出，而且乙肝大三陽(yáng)也轉(zhuǎn)為乙肝小三陽(yáng)，但還是出現(xiàn)脾臟腫大，及脾腫大導(dǎo)致的血小板減少，其原因是因?yàn)榛顒?dòng)量過(guò)大、工作強(qiáng)度太大，導(dǎo)致血液供應(yīng)再分布，肝臟血液循環(huán)顯著減少而致肝損傷。祖國(guó)醫(yī)學(xué)提出肝藏血，是指在休息時(shí)肝臟才能夠藏血，如在臥床休息姿勢(shì)時(shí)肝臟的血液儲(chǔ)量可達(dá)到100%，下半夜起身小便迷迷朦朦路上，肝臟血液供應(yīng)較臥床休息姿勢(shì)，減少85%，僅剩15%，運(yùn)動(dòng)稍增加，血液流向四肢、心肺腦，肝臟血供會(huì)轉(zhuǎn)為0，好比魚(yú)缸里沒(méi)有水，魚(yú)無(wú)法活。近幾年孫先生每年二、三次肝功能皆正常，肝硬化進(jìn)展很可能與劇烈運(yùn)動(dòng)有一定關(guān)系，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肝臟沒(méi)有血液供應(yīng)，已有的炎癥纖維化的肝臟會(huì)加速肝臟炎癥纖維化，與乙肝病毒已形成的病變相互相成，使已有的肝纖維化逐步加重，肝硬化逐步加重。所以對(duì)于首次診斷肝硬化、脾腫大的患者，除了積極抗病毒及對(duì)癥治療外，還一定不可參加鍛煉等活動(dòng)，適當(dāng)休息保持肝藏血養(yǎng)好肝。 ?

中年男性，酒精性肝硬化病史，因反復(fù)黑便入院，入院行胃鏡檢查示胃底孤立性靜脈曲張，上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底曲張靜脈團(tuán)、胃腎分流；脾臟增大；肝硬化。血常規(guī)是血色素低，白細(xì)胞、血小板正常。肝功、凝血功能可。心肺功能可。診斷：門(mén)脈高壓癥合并胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流；酒精性肝硬化。 對(duì)于胃底孤立性靜脈曲張合并胃腎分流的患者，一旦出現(xiàn)胃底曲張靜脈破裂出血，治療方式特別有限。這類(lèi)患者由于存在胃腎分流，對(duì)于胃底孤立性曲張靜脈，不能行內(nèi)鏡下組織膠治療。因?yàn)榻M織膠可能會(huì)通過(guò)胃腎分流通道進(jìn)去腔靜脈系統(tǒng)，容易發(fā)生異位栓塞。最容易出現(xiàn)的異位栓塞是肺栓塞，一旦發(fā)生后果特別嚴(yán)重，數(shù)分鐘內(nèi)可以死亡。這類(lèi)患者也不太適合行TIPS治療，因?yàn)門(mén)IPS治療的本質(zhì)為肝內(nèi)的門(mén)體靜脈分流術(shù)，這種患者再在肝內(nèi)建立一條分流通道，對(duì)于原本存在的胃底孤立性靜脈曲張合并胃腎分流的治療效果非常有效，效果不好，而且大大增加了肝性腦病的發(fā)生幾率。這類(lèi)患者一旦發(fā)生急性出血，基本都是保守治療，如果出血能停止，患者不至于有生命危險(xiǎn)。如果出血止不住，急性出血期患者有可能直接因?yàn)槌鲅劳觥? 胃底孤立性靜脈曲張合并胃腎分流的患者，最為有效的治療方式是通過(guò)手術(shù)離斷胃底孤立性靜脈曲張的“來(lái)龍和去脈”。胃底孤立性靜脈曲張的“來(lái)龍”一般來(lái)源于門(mén)靜脈系統(tǒng)的分支，“去脈”一般是通過(guò)胃腎分流從左腎靜脈進(jìn)入腔靜脈系統(tǒng)。術(shù)中只要找到切斷其“來(lái)龍”，阻斷去“去脈”，術(shù)后胃底靜脈曲張立馬消失，手術(shù)效果立竿見(jiàn)影。 該患者術(shù)中行胃底孤立性曲張靜脈離斷術(shù)、胃腎分流離斷術(shù)，術(shù)后4日復(fù)查上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底孤立性靜脈曲張消失、胃腎分流通道消失。該患者由于脾臟增大程度不多，沒(méi)有明顯的脾功能亢進(jìn)，術(shù)中沒(méi)有行脾切除。該患者手術(shù)方案完全依賴(lài)于患者的解剖基礎(chǔ)，非常個(gè)性化，手術(shù)效果非常好。 胃鏡報(bào)告

老趙患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反復(fù)的嘔血、黑便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，每次經(jīng)保守治療出血停止，但仍反復(fù)出血。在家人的陪同下來(lái)到西安交通大學(xué)大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心，消化中心張蓉副主任在了解了老趙的病史后，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前討論、完善的術(shù)前準(zhǔn)備，張蓉副主任為患者行急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管多條藍(lán)紫色串珠樣曲張靜脈，紅征（+），為他實(shí)施了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，經(jīng)過(guò)治療，老趙的病情轉(zhuǎn)危為安。 食管胃靜脈曲張的治療食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，屬于臨床常見(jiàn)的危急重癥。EVB多為各種原因所致的肝硬化繼而造成門(mén)脈系統(tǒng)壓力升高所致。由于我國(guó)是肝病大國(guó)，尤其是病毒性肝炎相關(guān)肝硬化的人群數(shù)量巨大，因此EVB的治療是我國(guó)肝病臨床診治中的重要問(wèn)題。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎術(shù)在治療食管靜脈曲張中是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，是預(yù)防和治療食管靜脈曲張的一種有效方法。通過(guò)反復(fù)多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細(xì)，降低再出血率，從而降低死亡率。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)癥1、食道靜脈曲張出血經(jīng)藥物止血無(wú)效者； 2、食道靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能 耐受外科手術(shù)者； 3、擇期預(yù)防消化道出血者。 術(shù)后注意事項(xiàng)1、避免暴飲暴食 恢復(fù)期的患者在飲食上不宜過(guò)量，特別是過(guò)量食用粗糙的食物可機(jī)械性損傷食管靜脈和胃底靜脈而導(dǎo)致出血。 2、避免飲酒 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的并發(fā)癥之一，而酒精中間的代謝產(chǎn)物乙醇對(duì)肝臟有直接損害作用，飲酒可加重肝臟的損傷，誘發(fā)出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有強(qiáng)烈的刺激作用，因此在日常生活中，蔥、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均應(yīng)少食。 4、限制鈉鹽的攝入 囑患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，每日食物中食鹽含量以不超過(guò)5g為宜。 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，從而提高患者的食欲 科普時(shí)間EVB（食管胃靜脈曲張破裂出血）的治療主要包括以下四個(gè)方面：①預(yù)防首次出血，即一級(jí)預(yù)防；②控制急性EVB；③預(yù)防再次出血，即二級(jí)預(yù)防；④積極改善肝臟功能，即病因治療。分做簡(jiǎn)述如下。 EVB的一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防主要包括藥物預(yù)防（非選擇性β受體阻滯劑，NSSB）和內(nèi)鏡預(yù)防。 →無(wú)食管靜脈曲張以及輕度食管靜脈曲張但無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)：不主張使用NSSB進(jìn)行預(yù)防。 →輕度食管靜脈曲張但出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高（Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性）:推薦使用NSSB。 →中到重度食管靜脈曲張者：若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，首選NSSB預(yù)防，若患者對(duì)NSSB存在不耐受、有用藥禁忌或用藥依從性差等問(wèn)題，則可選擇內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可選擇NSSB或EVL進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，二者的預(yù)防效果相當(dāng)。 不推薦使用內(nèi)鏡下硬化劑治療、外科手術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）進(jìn)行EVB的一級(jí)預(yù)防。NSSB聯(lián)合EVL進(jìn)行一級(jí)預(yù)防并未展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)且副作用更為突出，因此不推薦二者聯(lián)合用于EVB的一級(jí)預(yù)防。 目前主張使用NSSB進(jìn)行胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防。 急性EVB的控制 急性EVB的處理與急性上消化出血的一般處理原則相同。急性EVB大出血的處理應(yīng)包括糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征，考慮ICU條件下進(jìn)行治療。對(duì)于急性EVB少量出血，生命體征穩(wěn)定的患者，可于普通病房進(jìn)行治療和觀察。在維護(hù)好生命體征的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行藥物、內(nèi)鏡、外科、介入等方面的治療。 在保證急性EVB患者血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)藥物的早期應(yīng)用，包括： ①質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類(lèi)藥物。對(duì)于急性EVB大出血的患者，推薦按照“大劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量口服用藥”的序貫治療策略。一般情況下，PPI為40~80 mg/d，靜脈滴注，對(duì)于難控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持續(xù)靜脈給藥。早期PPI的應(yīng)用不僅有效提高了出血的控制率，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可減少EVL后產(chǎn)生的局部潰瘍等并發(fā)癥。 ②降低門(mén)脈壓力藥物。主要包括血管加壓素及其類(lèi)似物（特利加壓素）、十四肽生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）。目前已有充分的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，針對(duì)肝硬化EVB患者，在內(nèi)鏡檢查前及時(shí)應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓力的藥物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同藥物在對(duì)EVB的控制率、再出血率等方面實(shí)際效果相當(dāng)，均可作為一線(xiàn)治療方法。同時(shí)，降低門(mén)脈壓力壓力的藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，可顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。 ③抗生素。抗生素可降低EVB再出血率及出血相關(guān)病死率，可作為肝硬化急性EVB出血的輔助治療。常規(guī)首選頭孢三代類(lèi)抗生素，若存在過(guò)敏，則可選擇喹諾酮類(lèi)抗生素。 對(duì)于藥物治療失敗者或在患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)早期實(shí)施內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下治療主要包括EVL、硬化劑注射治療（EIS）、鉗夾法或組織黏合劑注射治療。 EVL的適應(yīng)證包括：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲張靜脈適用。 EIS的適應(yīng)證與EVL基本一致，且在不適宜行EVL時(shí)可作為另一治療選擇以供選擇。對(duì)于難治性靜脈曲張出血，且無(wú)法采用其他治療措施時(shí)，內(nèi)鏡下覆膜食管支架可作為挽救治療的手段，具有一定的效果。 TIPS可作為藥物、內(nèi)鏡治療失敗患者的挽救治療措施。此外，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者（Child-Pugh評(píng)分＜14的C級(jí)患者；Child-Pugh為B級(jí)合并活動(dòng)性出血；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植期間發(fā)生出血等），強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期行TIPS治療。 外科手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而且目前尚無(wú)證據(jù)支持外科手術(shù)可作為T(mén)IPS治療失敗的挽救治療。 EVB的二級(jí)預(yù)防 與一級(jí)預(yù)防相似，EVB的二級(jí)預(yù)防也包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后，均需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。 未接受一級(jí)預(yù)防的患者，可選擇NSSB或內(nèi)鏡單獨(dú)治療或二者聯(lián)合治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。對(duì)于已接受NSSB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防應(yīng)答不佳或用藥不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療。TIPS、外科手術(shù)可作為Child-Pugh分級(jí)為A/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療，TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架。對(duì)于肝硬化合并頑固性腹水者，禁用NSSB。 原發(fā)病的治療 EVB的治療是一個(gè)綜合性的系統(tǒng)治療過(guò)程，不但要“治標(biāo)”，更要“治本”，而“治本”就要求對(duì)導(dǎo)致肝硬化的原發(fā)病進(jìn)行針對(duì)性治療。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病等，應(yīng)重視對(duì)原發(fā)疾病的治療（如抗病毒、緩解膽汁淤積、減輕肝臟炎癥等），防止代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期，降低失代償期肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)。 西安市胸科醫(yī)院 陜西省西安市長(zhǎng)安區(qū)航天大道與65國(guó)道交叉口東330米 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師?？哲娷娽t(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長(zhǎng)：消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會(huì)早癌篩查委員會(huì)消化專(zhuān)業(yè)秘書(shū)兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消化病預(yù)防專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、陜西省國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)消化專(zhuān)業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會(huì)第一屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。