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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足（Congenital talipes equinovarus，CTEV或Congenital clubfoot，CCF）是新生兒最為常見的先天性骨關(guān)節(jié)畸形之一，主要表現(xiàn)為前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻、足跖屈及高弓足。不同地區(qū)和種族發(fā)病率有所差異，平均發(fā)病率約為1‰，男性發(fā)病較多，可為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)?；蚊黠@，一出生就能發(fā)現(xiàn)，因此疏忽的病例較少見，多能及早治療，效果也較好，但畸形也易復(fù)發(fā)，應(yīng)定期隨訪至骨骼成熟，約在患兒14歲后。病因尚不清楚。先天性馬蹄內(nèi)翻足無特殊藥物治療。來自世界衛(wèi)生組（World health organization，WHO）的數(shù)據(jù)顯示：全球每年增加大約13萬馬蹄內(nèi)翻足新生兒，這種情況在發(fā)展中國家表現(xiàn)尤為突出。先天性馬蹄內(nèi)翻足檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)均能作出診斷，一般不需依據(jù)X線檢查確診。但對于判斷馬蹄內(nèi)翻足畸形程度和對治療療效的客觀評價，X線攝片是不可缺少的。正常新生兒足部X線片可見跟、距和骰骨的化骨中心。馬蹄內(nèi)翻足的患兒足部諸骨的骨化中心出現(xiàn)較晚。舟骨在3歲后方才出現(xiàn)。跖骨干生后骨化良好。先天性馬蹄內(nèi)翻足治療目前，對先天性馬蹄內(nèi)翻足治療的原則性共識是，如能早期適當(dāng)處理，畸形大多可獲良好的矯正。幾乎所有的兒童骨科醫(yī)師都認(rèn)為，先天性馬蹄內(nèi)翻足的最初治療應(yīng)該是非手術(shù)治療，其中當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的非手術(shù)治療方法就是Ponseti方法，該方法治療馬蹄內(nèi)翻足共分為兩個階段：第一階段就是手法矯形和石膏固定治療階段，每周一次手法矯正并石膏固定，一般1周左右更換石膏，在新生兒平均需要4-5次手法加石膏治療后大部分畸形可獲得矯正，然后通過經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)（Percutaneous Achilles tenotomy，PAT）糾正足跖屈畸形，術(shù)后石膏固定3周；第二階段就是佩戴足外展支具（Foot abduction orthosis，F(xiàn)AO）維持已經(jīng)獲得的矯形并預(yù)防畸形復(fù)發(fā)，帶有連桿的足外展支具需連接在前開口高幫的鞋上。若是單側(cè)馬蹄足，患足外展60°-70°，健足30°- 40°度；雙側(cè)者均外展70°。支具的橫桿與肩同寬，且橫桿應(yīng)彎曲5°- 10°度，弧度的凸面向遠(yuǎn)端，以使足固定在輕度外翻位。最初三個月應(yīng)晝夜佩戴支具（每日不得少于23小時），之后可縮短至夜間12小時，白天2-4小時，每天合計佩戴14-16小時，這樣一直持續(xù)至患兒3-4歲。雖然研究結(jié)果顯示經(jīng)過，第一階段的治療后可以獲得很高的畸形矯正率，但是進入支具治療階段卻出現(xiàn)了不同程度復(fù)發(fā)，研究顯示，復(fù)發(fā)與最初畸形的嚴(yán)重程度和開始治療的年齡無關(guān)，造成復(fù)發(fā)的最直接的原因就是由于病人對于支具佩戴的不依從或足踝與支具不貼服，進而無法達(dá)到能夠預(yù)防復(fù)發(fā)而需要的有效佩戴時間，從而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)。Ponseti方法最初僅僅針對1歲以下的特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足患兒，但是隨著該方法的廣泛應(yīng)用，其適用范圍也在擴大。目前，全世界越來越多的兒童骨科醫(yī)療中心已采用Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足。Ponseti方法細(xì)節(jié)步驟有哪些？1、糾正高弓足將前足與后足的位置進行排列以糾正高弓足。高弓足畸形指足內(nèi)側(cè)弓起的弧度，它是由于前足相對于后足旋前造成的。新生兒的高弓足通常比較柔順，只需將前足旋后就能達(dá)到足弓的正?；《取⑶白阈?，從腳掌面看足弓既不過高也不平坦。將前后足排列達(dá)到正常足弓，對足的有效外展以糾正足內(nèi)旋、內(nèi)翻是必須的。2、手法復(fù)位手法復(fù)位包括穩(wěn)定距骨頭將足外展；將距骨頭定位后，馬蹄足的所有畸形部分都同時得到矯正，踝關(guān)節(jié)的跖屈除外。距骨頭是所有矯形的支點。3、距骨頭的準(zhǔn)確定位這一步是關(guān)鍵。首先一只手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住腳趾和腳掌；然后將放在踝骨上的拇指和食指向前滑動，在腳踝前面的凹陷處觸及距骨頭；因為舟骨向內(nèi)側(cè)偏移，其結(jié)節(jié)幾乎與內(nèi)踝相觸，距骨頭的外側(cè)部分在皮下幾乎沒有任何掩蓋，所以比較容易觸及；跟骨的前部在距骨頭的下方可以被觸及。另一只手將前足在旋后位向外側(cè)移，你會感到當(dāng)跟骨在距骨頭下方側(cè)向移動時，舟骨自然在距骨頭前方移動。4、固定距骨拇指放在距骨頭上，將其固定，并作為足外展的軸，該手的食指放在外踝后方，進一步穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，使足在踝關(guān)節(jié)下方外展，同時避免跟腓后韌帶將腓骨向后拉。5、手法復(fù)位將旋后的腳外展，拇指始終固定距骨頭，在嬰兒耐受的情況下盡量將腳外展，在適當(dāng)用力的情況下保持該位置60秒，然后放松。隨著異常位置被糾正，舟骨和跟骨的前部側(cè)向活動增加。4-5次石膏后應(yīng)該達(dá)到完全矯正，特別僵硬的可能需要多打幾次石膏。一定不要將腳旋前。6、二、三、四次石膏在此治療階段，內(nèi)收和內(nèi)翻應(yīng)該已經(jīng)被完全矯正。用手觸摸時可以感覺到內(nèi)踝與舟骨粗隆之間的距離，隨著舟骨位置的矯正，距離逐漸增大。馬蹄畸形糾正后，內(nèi)踝與舟骨粗隆之間的距離大約1.5-2厘米之間，舟骨應(yīng)位于距骨頭的前面。同樣在舟骨下面的跟骨前結(jié)節(jié)向外側(cè)移位的距離是跟距角增加的指征，即后足內(nèi)翻的矯正程度。7、每次石膏后都有改善內(nèi)收和內(nèi)翻：第一次石膏糾正了高弓足和內(nèi)收；腳仍有明顯的跖屈，經(jīng)過第二次石膏到第四次石膏后，矯正了內(nèi)收和內(nèi)翻。跖屈：隨著內(nèi)收和內(nèi)翻的矯正，跖屈逐漸得到改善，這是矯正手法的一部分，因為跟骨在距骨下方外展時會自然背屈。在跟骨內(nèi)翻沒有得到矯正時，不要試圖矯正跖屈。8、第四次就、石膏矯正后腳的外觀高弓足、內(nèi)收、內(nèi)翻被完全矯正，跖屈有改善，但尚未完全糾正，經(jīng)皮跟腱切斷是必須的。對于腳不是特別僵硬的病例，跖屈可能通過多大一次石膏解決，而不用做跟腱切斷手術(shù)；若可疑時，最好還是做手術(shù)。以上圖片均來源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請聯(lián)系刪除2019年09月16日
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陳建文主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 跑跑跳跳是每個小孩的天性但對患有“馬蹄足”的孩子來說簡單的跑跑跳跳卻是遙不可及的夢想……因為患有“馬蹄足”他們的雙足內(nèi)翻，根本無法直立行走他們的美好青春因為無法直立的雙腳被牢牢地困在地上就像被折翼的天使……馬蹄足又稱“尖足”和“垂足”，患者站立時足尖著地，而足跟懸空，形如馬蹄，因而叫馬蹄足。傳說埃及法老圖坦卡蒙就患有馬蹄足，一個年輕但是需要拄拐的國王，這是研究人員用"虛擬解剖"技術(shù)和基因指紋圖譜得出的結(jié)論。他雖死于瘧疾，但很多研究者深信，他的足部畸形削弱了免疫系統(tǒng)以及摔倒導(dǎo)致的骨折，像滾雪球般變成危及生命的條件。什么是馬蹄內(nèi)翻足？馬蹄足是新生兒中骨關(guān)節(jié)常見的畸形，發(fā)生率是1/1000。根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性、后天性；先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種發(fā)育性畸形，出生后即可發(fā)現(xiàn)畸形，因此診斷不困難，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，全國先天性馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)病率約為0.51‰，其中男女患病比例約在1.21:1，男性發(fā)病率略高于女性；后天性馬蹄內(nèi)翻足一般可由腦癱、脊柱裂、外傷等疾病引起。馬蹄足不是胚胎畸形，由正常足演變成馬蹄足，一般發(fā)生在孕期的第4-6月期間。胎兒因胎兒足位置異常，會導(dǎo)致胎足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻，足和踝關(guān)節(jié)跖屈，并伴有軟組織異常，如果得不到治療的話，就會用足的外側(cè)行走，可導(dǎo)致長期痛苦與殘疾。足內(nèi)翻可能的相關(guān)病因較多，常見的原因有染色體異常、神經(jīng)肌肉病變、胚胎缺陷、產(chǎn)前病毒感染、原發(fā)性血管缺陷、骨骼發(fā)育異常、單基因遺傳障礙、宮內(nèi)機械壓迫、羊水過少及環(huán)境因素等。Tips：產(chǎn)檢中如何篩查馬蹄內(nèi)翻足？三維超聲如診斷胎兒為“雙足內(nèi)翻”，建議進行III級產(chǎn)前超聲檢查排除胎兒是否伴有其他畸形。再次確認(rèn)胎兒雙足內(nèi)翻情況以排除假陽性。由于足內(nèi)翻胎兒有6%~22%的比例存在染色體異常風(fēng)險，建議需行介入性產(chǎn)前診斷排除胎兒是否存在染色體異常。若胎兒染色體沒有異常，超聲也沒有發(fā)現(xiàn)其他畸形，就定期產(chǎn)檢至出生后再進行治療。馬蹄內(nèi)翻足可以自愈嗎？馬蹄足不治療是不會自愈的，如果得不到及時治療，有可能會造成踝關(guān)節(jié)攣縮、下肢不等長、骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎等繼發(fā)問題。所以如果檢查發(fā)現(xiàn)馬蹄足應(yīng)早期治療，避免病情進一步加重。馬蹄足治療原則是越早越好，應(yīng)該在生后立即開始。當(dāng)然根據(jù)馬蹄足的病情程度采用不同的方法，不是所有的馬蹄足均須手術(shù)治療。小兒越小，生長速度越快。早期矯正可利用快速生長的有利因素糾正畸形，恢復(fù)骨和關(guān)節(jié)的正常位置，改善足背伸和外翻肌肌力，促進足的正常發(fā)育和塑形。家庭自測方法1、小腿：長度、大小是否一致，是否存在旋轉(zhuǎn)(內(nèi)旋)，小腿后側(cè)肌肉緊張度是否一致。2、踝關(guān)節(jié)：是否存在外翻背伸困難。3、足部：大小是否一致、足弓是否等高、足底筋膜緊張度是否一致、趾關(guān)節(jié)是否攣縮、趾關(guān)節(jié)是否存在伸展受限。4、活動功能：行走步態(tài)是否異常，異常表現(xiàn)為快速步行時容易誘發(fā)跖屈內(nèi)翻，下蹲時姿勢異常，足內(nèi)側(cè)及踝關(guān)節(jié)無法完全貼緊地面。如果寶寶經(jīng)過簡單的評估發(fā)現(xiàn)有以上的異常情況，請家長們務(wù)必重視起來，及早帶小孩就醫(yī)，因為對于這種先天性的足部畸形，早期的手法矯正治療可有效地矯正輕中度畸形，但如果延誤治療，可能就會讓孩子們留下成長的烙印，畸形甚至殘疾。2019年07月05日1621
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