小兒白內(nèi)障

患者3歲幼兒因先天性白內(nèi)障就診。術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)淚道堵塞，并有粘性分泌物，淚道炎癥是所有內(nèi)眼手術(shù)的禁忌癥，成人兒童均是如此。歷史上曾經(jīng)有非常慘痛的教訓(xùn)！首先嘗試全麻下淚道置管術(shù)，然而拔管后最終未能成功?？紤]到白內(nèi)障導(dǎo)致弱視需要盡早治療，和家長(zhǎng)充分溝通后，采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。以下視頻為術(shù)中淚囊切開(kāi)瞬間，膿液溢出手術(shù)方法步驟與成人類(lèi)似，而兒童手術(shù)的特點(diǎn)在于：1、鼻腔操作空間有限；2、術(shù)后哭鬧概率大，增加出血概率；3、一旦出血，因?yàn)榕浜显?，填塞很難操作，有可能當(dāng)天就需要全麻下再次止血；4、同樣是配合原因，術(shù)后清理鼻腔幾乎不可能；5、術(shù)后的置管可能出現(xiàn)脫出、脫落、找尋不見(jiàn)、有時(shí)不得不全麻下進(jìn)行檢查調(diào)整；6、吻合口再次堵塞的概率大，這一點(diǎn)在兒童白內(nèi)障、青光眼、眼底病變的手術(shù)中都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同于成人眼疾的表現(xiàn)；7、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍提及四歲前淚囊鼻腔吻合術(shù)因?yàn)槿コ糠止潜?，可能影響眶骨發(fā)育；8、諸多無(wú)法完全預(yù)計(jì)的突發(fā)問(wèn)題……9、本例患兒上淚小點(diǎn)缺失，置管只能外置，增加了意外脫落的可能?。ù藛?wèn)題因?yàn)樾虏牧铣霈F(xiàn)，目前已經(jīng)解決）以上所有變數(shù)均在手術(shù)前兩次電話(huà)咨詢(xún)中達(dá)成共識(shí)！這也是為什么在這個(gè)年齡段來(lái)就診的兒童淚道阻塞，1、首先考慮淚道置管，工作近30年的經(jīng)驗(yàn)表明可以達(dá)到接近90%的成功率。2、如果置管不成功，以下情況需要盡早DCR術(shù)，否則可以盡量年長(zhǎng)些完成治療。A、需要內(nèi)眼手術(shù)者：白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病等；B、急性感染發(fā)作后；C、淚囊囊腫形成者；孩子雙眼先后完成白內(nèi)障，家長(zhǎng)不時(shí)通過(guò)付費(fèi)網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)醫(yī)生各種事項(xiàng)，簡(jiǎn)單問(wèn)一句要緊么？沒(méi)事吧？正常嗎？醫(yī)生其實(shí)是無(wú)法回答的！孩子雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見(jiàn)白大褂就哭泣，根本無(wú)法靠近，然而卻能神奇地不去拉拽置管！家長(zhǎng)術(shù)前就覺(jué)得孩子可以做到，也是神奇！五個(gè)月后復(fù)診，視力明顯提高一側(cè)置管脫落，一側(cè)留置，安排門(mén)診拔管，雙側(cè)均不流淚，無(wú)法提供內(nèi)鏡下吻合口情況，只能臨床判斷手術(shù)成功！手術(shù)、術(shù)后護(hù)理每一步都是完美的，而最關(guān)鍵的是：家長(zhǎng)無(wú)條件地接受一切變數(shù)，甚至多次全麻的可能（淚道手術(shù)2次，白內(nèi)障兩次，為了避免感染安全起見(jiàn)分次進(jìn)行），所有的擔(dān)心均沒(méi)有發(fā)生，醫(yī)患共同面對(duì)疾病，而不是對(duì)方，才有了完美結(jié)果當(dāng)時(shí)的底線(xiàn)是：淚道通暢后，做了白內(nèi)障提高視力再說(shuō)；就算不通暢，我們也盡力了；就算今后再堵，大了我們?cè)僮?，袁醫(yī)生還有十年左右退休！沒(méi)有家長(zhǎng)的義無(wú)反顧，在目前的醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)護(hù)怎敢勇挑重?fù)?dān)，當(dāng)時(shí)的原話(huà)是：50個(gè)成人淚道手術(shù)不如這一個(gè)操心！歷經(jīng)2023一年內(nèi)四次全麻、五次進(jìn)手術(shù)室的經(jīng)歷，才有2024新年的喜悅！祝孩子好運(yùn)！

https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國(guó)際眼科時(shí)訊?國(guó)際眼科時(shí)訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對(duì)術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育特定時(shí)期的特殊性，導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)精準(zhǔn)，在操作過(guò)程中要減少進(jìn)出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對(duì)前后囊膜處理得當(dāng)。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶?guó)際眼科時(shí)訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細(xì)剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)之法。難點(diǎn)一手術(shù)能見(jiàn)度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見(jiàn)的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應(yīng)及兒童未來(lái)可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對(duì)透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開(kāi)時(shí)，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達(dá)到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來(lái)困難。應(yīng)對(duì)之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評(píng)價(jià)前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見(jiàn)圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對(duì)比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見(jiàn)度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點(diǎn)二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國(guó)兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)（2022年）》（下稱(chēng)《共識(shí)》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對(duì)于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風(fēng)險(xiǎn)。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對(duì)低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認(rèn)切口無(wú)滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個(gè)術(shù)眼都有機(jī)會(huì)做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時(shí)合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見(jiàn)度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進(jìn)入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R(shí)》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無(wú)虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對(duì)于植片過(guò)小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對(duì)虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對(duì)于植片相對(duì)較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點(diǎn)在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點(diǎn)在于離中心太近，器械操作會(huì)導(dǎo)致角膜變形，影響觀(guān)察，且器械操作范圍縮小。應(yīng)對(duì)之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來(lái)綜合考慮，慎重選擇。難點(diǎn)三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開(kāi)，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會(huì)干擾對(duì)撕囊邊緣張力的觀(guān)察，令術(shù)中不容易獲得一個(gè)完整的CCC。應(yīng)對(duì)之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補(bǔ)充，開(kāi)罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用，來(lái)獲得一個(gè)大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當(dāng)手術(shù)能見(jiàn)度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開(kāi)也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。適當(dāng)提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進(jìn)入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴(kuò)大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進(jìn)行Nd:YAG激光后囊切開(kāi)的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進(jìn)行后囊環(huán)形撕開(kāi)或者使用玻切頭進(jìn)行后囊切開(kāi)聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問(wèn)題，對(duì)患兒是最好的選擇（見(jiàn)圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點(diǎn)四人工晶體植入時(shí)機(jī)如何選擇？人工晶體植入的時(shí)機(jī)以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識(shí)》的原則。同時(shí)還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計(jì)劃的進(jìn)程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個(gè)臨床因素。過(guò)早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，進(jìn)而增加植片失功的風(fēng)險(xiǎn)。?應(yīng)對(duì)之法：人工晶體植入時(shí)機(jī)需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進(jìn)行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時(shí)機(jī)。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點(diǎn)，可視性差影響了對(duì)前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對(duì)稱(chēng)植入。采用標(biāo)準(zhǔn)的植入動(dòng)作，植入前應(yīng)用粘彈劑充分?jǐn)U張囊袋，注吸粘彈劑時(shí)減少對(duì)人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀(guān)察人工晶體反光，可以用來(lái)判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見(jiàn)圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過(guò)人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對(duì)患眼做充分的評(píng)估；手術(shù)要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來(lái)綜合考慮；對(duì)于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行，過(guò)早的植入可能帶來(lái)更多并發(fā)癥。無(wú)論是否植入人工晶體，都需要對(duì)患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡(jiǎn)介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國(guó)高等院校計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教育委員會(huì)人工智能專(zhuān)委會(huì)委員，歐洲及美國(guó)白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS&ESCRS）會(huì)員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定專(zhuān)家。2010年至2011年赴德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者。主要專(zhuān)業(yè)方向?yàn)槭中g(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類(lèi)型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對(duì)散光矯正型人工晶體、多焦點(diǎn)人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國(guó)及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會(huì)發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車(chē)”項(xiàng)目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺(tái)科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬(wàn)家燈火》制作眼科專(zhuān)題科普節(jié)目。參編《實(shí)用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國(guó)兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?

白內(nèi)障的孩子有很大一部分的眼球震顫，主要是由于白內(nèi)障遮擋了光線(xiàn)的進(jìn)入，孩子的視力得不到正常發(fā)育，視力低下，導(dǎo)致視力發(fā)育差，最后出現(xiàn)了眼球震顫。白內(nèi)障有單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障，白內(nèi)障還分為重度白內(nèi)障和輕度白內(nèi)障。雙眼白內(nèi)障的中度和重度會(huì)導(dǎo)致眼球震顫，一旦有了眼球震顫說(shuō)明孩子的視力非常低。故事：國(guó)內(nèi)外白內(nèi)障手術(shù)治療的時(shí)間是不一樣的。單眼白內(nèi)障，手術(shù)越早越好。雙眼白內(nèi)障，看孩子白內(nèi)障的程度，重度白內(nèi)障手術(shù)要盡早做。單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障的治療時(shí)機(jī)問(wèn)題是一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題。?我在全國(guó)眼科大會(huì)上做專(zhuān)題講座，告訴與會(huì)的眼科醫(yī)生，一旦白內(nèi)障的孩子出現(xiàn)眼球震顫，孩子的視力一定可能會(huì)低于0.1，白內(nèi)障導(dǎo)致的眼球震顫是視力的終結(jié)者。故事：?一個(gè)寶寶患了雙眼白內(nèi)障，我們需要早點(diǎn)給他做手術(shù)，摘除白內(nèi)障。?國(guó)內(nèi)醫(yī)院中孩子手術(shù)麻醉的條件有很多限制，一般兒童醫(yī)院和婦幼保健的醫(yī)院麻醉?xiàng)l件好一些，眼科醫(yī)院麻醉?xiàng)l件差一些。我們一般現(xiàn)在都是選擇孩子體重夠10斤左右，給孩子做白內(nèi)障手術(shù)，就是生后三個(gè)月左右。

先天性白內(nèi)障在兒童眼病中比較常見(jiàn)，而且處理起來(lái)比較棘手。它不但要求手術(shù)醫(yī)生需要高超技術(shù)與豐富經(jīng)驗(yàn)，而且不同于其它類(lèi)型白內(nèi)障，還需要術(shù)后進(jìn)一步視覺(jué)康復(fù)，這個(gè)治療過(guò)程比較漫長(zhǎng)，需要家長(zhǎng)與醫(yī)院及時(shí)溝通，反復(fù)檢查與診治，可以說(shuō)這是一項(xiàng)工程。先讓我們認(rèn)識(shí)一下眼睛，它如同一照相機(jī)，其中角膜，晶體與玻璃體就是相當(dāng)于照相機(jī)鏡頭，瞳孔相當(dāng)于光圈，眼底就是膠卷底片。晶狀體的度數(shù)高達(dá)1300度，去掉它會(huì)引起1300度遠(yuǎn)視，而且他的功能很多，其中包括調(diào)節(jié)功能，也就是看近距離的時(shí)候，它會(huì)變凸，自動(dòng)調(diào)焦直到你看清該物體為止人的眼睛里有一個(gè)對(duì)看清外界物體非常重要的元件，相當(dāng)于照相機(jī)的調(diào)焦鏡頭，當(dāng)這個(gè)鏡頭在胎兒發(fā)育過(guò)程中產(chǎn)生不同程度的渾濁，就會(huì)產(chǎn)生先天性白內(nèi)障由于先天性白內(nèi)障的表現(xiàn)比較復(fù)雜，混濁位置、視力及眼球發(fā)育問(wèn)題的存在，手術(shù)時(shí)機(jī)需要慎重選擇。3歲以下的兒童，通常無(wú)法主觀(guān)判斷視力，需通過(guò)檢查白內(nèi)障的形態(tài)、患兒能不能注視、對(duì)外界環(huán)境的反應(yīng)、以及一些客觀(guān)的視覺(jué)功能檢查（如視覺(jué)電生理檢查）來(lái)作綜合判斷，從而決定是否手術(shù)弱視也叫做懶惰眼，就是光刺激量不夠造成弱視。單眼弱視也會(huì)引起斜視。當(dāng)混濁的晶狀體被拿掉之后，還需要考慮在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候選擇植入一個(gè)人工晶狀體.是不是覺(jué)得白內(nèi)障就治療好了，可以高枕無(wú)憂(yōu)了呢，顯然不是！小朋友的視力發(fā)育過(guò)程可以持續(xù)到6～8歲，但重要時(shí)期是0～3歲，在此期間發(fā)生任何阻擋光線(xiàn)進(jìn)入眼睛的問(wèn)題，都可能會(huì)干擾視力的發(fā)育，如先天性白內(nèi)障。另外，注視能力的建立大約產(chǎn)生于出生后半年左右，如果此期間注視能力得不到很好的發(fā)育，則可能產(chǎn)生眼球震顫，這也會(huì)影響視力的發(fā)育，且治療 非常困難。所以手術(shù)后仍需要后續(xù)的關(guān)注，隨訪(fǎng)視力變化。屈光矯正以及近附加 對(duì)白內(nèi)障術(shù)后的小朋友，需要進(jìn)行規(guī)范的驗(yàn)光配鏡，矯正殘余的度數(shù)，若沒(méi)有植入人工晶狀體，則嚴(yán)格驗(yàn)光配鏡尤為必要。人眼晶狀體是可以自動(dòng)快速調(diào)焦的，確保我們不管看近處還是看遠(yuǎn)處，都非常的清晰，但是當(dāng)晶狀體被摘除后，由于無(wú)法自動(dòng)調(diào)焦，會(huì)產(chǎn)生看近處不清楚的現(xiàn)象，這就需要看近處給予一定的度數(shù)補(bǔ)償，最常用且方便的方法是給兒童配一付雙光鏡，上方用于看遠(yuǎn)處，下方的鏡片用于看近處，這樣就可以保證看遠(yuǎn)看近都同時(shí)清晰。若小朋友的弱視已經(jīng)產(chǎn)生，那么弱視治療一定要及時(shí)跟上，否則白白浪費(fèi)了手術(shù)效果。對(duì)于弱視治療，驗(yàn)光配鏡配合弱視訓(xùn)練，并定期隨訪(fǎng)，觀(guān)察治療效果，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于單眼性的弱視，除上述兩項(xiàng)外，還有一個(gè)非常重要的步驟，那就是遮蓋治療，家長(zhǎng)需要嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議，把小朋友視力好的眼睛遮蓋起來(lái)，促進(jìn)弱視眼的視力發(fā)育。弱視治療更需要父愛(ài)如山，母愛(ài)如海。家長(zhǎng)問(wèn)題及回答一：我的孩子右眼眼軸21.68，左眼21.76，眼軸這么長(zhǎng)，是否會(huì)影響以后的視力？是否會(huì)導(dǎo)致高度近視？如何預(yù)防和改善呢？ 答：對(duì)于一歲半的孩子而言，眼軸偏長(zhǎng)，趨于近視化，到時(shí)裝人工晶體時(shí)候，考慮此因素，但仍然會(huì)近視化。增加戶(hù)外運(yùn)動(dòng)，減少近距離工作孩子驗(yàn)光后，雙眼均為1600度遠(yuǎn)視，這個(gè)度數(shù)如何確定是否準(zhǔn)確？如何甄別雙眼是否存在視差呢？ 答：需要反復(fù)視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光才能明確。你可以交替遮蓋左右眼，視孩子的行為而確定雙眼視力差異如何確定孩子是否存在斜視、眼顫？包括平時(shí)如何觀(guān)察孩子的眼位和瞳孔？ 答：需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生正規(guī)檢查才能發(fā)現(xiàn)斜視與眼球震顫。平時(shí)主要觀(guān)察孩子有沒(méi)有經(jīng)常發(fā)呆或走神，歪頭，瞇著一眼雙眼弱視的孩子日常如何進(jìn)行訓(xùn)練呢？是否需要輪流遮蓋以及每天遮蓋多久合適？ 答：第一堅(jiān)持戴鏡，第二如果雙眼視力不一致或單眼斜視，要堅(jiān)決遮蓋好眼，遮蓋時(shí)間要聽(tīng)從醫(yī)師的安排。不主張交替遮蓋。我的孩子在做弱視訓(xùn)練后，總用手去揉眼，有時(shí)喊眼疼痛，如何緩減眼痛？ 答：因?yàn)楹⒆幽挲g小，淚腺未成熟，弱視訓(xùn)練 容易導(dǎo)致眼干，可以用點(diǎn)海露等不含防腐劑眼藥水或者旁邊放置加濕器。家長(zhǎng)問(wèn)題及回答二：是不是一周歲以?xún)?nèi)的孩子過(guò)矯200度？一歲之后就不用過(guò)矯了? 答：根據(jù)孩子視力發(fā)育過(guò)程，先發(fā)育近距離視力然后發(fā)育遠(yuǎn)視力，白內(nèi)障術(shù)后孩子失去了近調(diào)節(jié)功能。因此一定想辦法讓孩子（3歲以?xún)?nèi)）盡量看清近距離范圍。一般是1歲以?xún)?nèi)遠(yuǎn)視過(guò)矯200度，2歲以?xún)?nèi)遠(yuǎn)視過(guò)矯150度，3歲以后考慮配戴雙光鏡兼顧看清遠(yuǎn)與近距離物體。草帽鏡片或者樹(shù)脂鏡片會(huì)不會(huì)產(chǎn)生棱鏡效果？怎樣避免呢？ 答：如果瞳距與眼鏡光心距離不一致會(huì)產(chǎn)生棱鏡效應(yīng)，戴鏡會(huì)不適感或重影。盡量在正規(guī)眼鏡加工店驗(yàn)配看帶有比較亮并且閃爍的燈光的玩具會(huì)不會(huì)引起近視？ 答：目前沒(méi)有科學(xué)依據(jù)。但強(qiáng)冷光長(zhǎng)時(shí)間照射會(huì)引起眼睛眼底功能變化。術(shù)后第一次配2200度的眼鏡，現(xiàn)在術(shù)后快九個(gè)月了降到1700度，降的多不多？是不是降的太快說(shuō)明眼軸變長(zhǎng)了？ 答：降度數(shù)與眼軸生長(zhǎng)有關(guān)，成人一公式是長(zhǎng)1mm相當(dāng)于300度家長(zhǎng)問(wèn)題及回答三：您好，侯主任，孩子十個(gè)月發(fā)現(xiàn)左眼白內(nèi)障，種種原因拖到兩歲半多手術(shù)，術(shù)前一直堅(jiān)持散瞳遮蓋，基本上每天復(fù)方托吡卡胺散瞳，大約六小時(shí)，其中手術(shù)前三個(gè)月，聽(tīng)從北大弱視醫(yī)生的建議，增加了串珠描圖等近距離精細(xì)訓(xùn)練，加大了遮蓋力度，導(dǎo)致患眼眼軸三個(gè)月長(zhǎng)了1.2，摘白裝晶一起手術(shù)，術(shù)后一個(gè)月配鏡，驗(yàn)光結(jié)果好眼平光，患眼球鏡+225，柱鏡+75，軸位90，視力0.05，主要遮蓋，自然發(fā)育，其中加入了徐廣第教授的一些理論方法，兩年后，也就是現(xiàn)在，視力雙眼都是0.8，有部分同視融合功能，患眼屈光球鏡+200，柱鏡+75，軸位90，眼軸相比兩年前基本沒(méi)有變化，甚至短了一點(diǎn)，現(xiàn)在的情況是，孩子患眼還是會(huì)有外斜情況，融合功能不穩(wěn)定，我想知道下一步孩子應(yīng)該怎么做，鞏固融合功能，建立三級(jí)視，畢竟患眼沒(méi)有調(diào)節(jié)能力，雙眼集合與輻輳如何同步，如何讓患眼能跟上好眼的看清被視物的能力？ 答：由于孩子白內(nèi)障術(shù)后喪失了調(diào)節(jié)力功能，會(huì)影響近集合功能，再者先前單眼視力低下，上述因素都會(huì)造成外斜視。目前主要治療是根據(jù)斜視角度大小而選擇治療方案（包括斜視手術(shù)），如果小朋友斜視角度小，則可保守治療（包括脫抑制等）

一問(wèn)兒童白內(nèi)障術(shù)后為啥要配眼鏡？因?yàn)樵蹅兲焐难劬锏木w沒(méi)有了，無(wú)晶體眼缺少一個(gè)晶體，而人工晶體也不能像自己的晶體那樣能夠變形來(lái)調(diào)節(jié)看遠(yuǎn)看近的焦點(diǎn)，要靠眼鏡來(lái)幫忙調(diào)節(jié)。二問(wèn)怎么配眼鏡？無(wú)晶體眼：一般驗(yàn)光是一個(gè)高度的遠(yuǎn)視眼鏡代替自己的晶體的度數(shù)。此時(shí)一般寶寶是因?yàn)楸容^小，所以沒(méi)有一期植入人工晶體。理論上需要二副眼鏡，一副看遠(yuǎn)（就是驗(yàn)光度數(shù)），一副看近（在看遠(yuǎn)度數(shù)的基礎(chǔ)上加上+300度）。但是由于寶寶比較小，來(lái)回?fù)Q二副眼鏡比較麻煩，而且這時(shí)候的寶寶主要以看近為主（看近促進(jìn)視覺(jué)的發(fā)育），再者寶寶生長(zhǎng)快，每三個(gè)月可能就會(huì)換一副眼鏡，而此時(shí)這個(gè)高度數(shù)的眼鏡價(jià)格也很不一般，考慮到這三個(gè)因素我們一般優(yōu)先配看近的眼鏡。以后隨著年齡的增長(zhǎng)減少附加的度數(shù)，達(dá)到中距離清楚，方便寶寶活動(dòng)。再大一點(diǎn)有閱讀和上課需求的時(shí)候就要配成二副眼鏡啦。人工晶體眼：人工晶體眼本身不能調(diào)節(jié)。我們植入時(shí)設(shè)計(jì)的度數(shù)一般是按照看遠(yuǎn)清楚設(shè)計(jì)的，那看近就需要戴+300度的眼鏡。但是由于孩子本身的原因（檢查時(shí)配合不到位，眼球震顫）導(dǎo)致一定程度的計(jì)算誤差，術(shù)后還會(huì)有一定的屈光度（遠(yuǎn)視、近視、散光），這時(shí)候需要配二副眼鏡：一副看遠(yuǎn)（就是驗(yàn)光度數(shù)），一副看近（在看遠(yuǎn)度數(shù)的基礎(chǔ)上加上+300度），為了方便可以配成雙光鏡（就上半部分看遠(yuǎn)，下半部分看近的鏡片）。很多孩子看遠(yuǎn)視力也還行，就會(huì)不愿意戴看遠(yuǎn)眼鏡，但是看近時(shí)會(huì)喜歡戴看近的眼鏡。而且隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)發(fā)生近視飄移，此時(shí)又會(huì)表現(xiàn)為看遠(yuǎn)喜歡戴眼鏡，看近不需要戴眼鏡的狀態(tài)。也有的孩子有殘余的調(diào)節(jié)力，一副眼鏡就能滿(mǎn)足生活和學(xué)習(xí)的需要。三問(wèn)兒童為啥不用多焦點(diǎn)人工晶體？因?yàn)閮和€在生長(zhǎng)，眼軸還在增加。即使植入多焦點(diǎn)人工晶體，也會(huì)隨著眼軸的增加，近點(diǎn)前移，慢慢的就沒(méi)有多焦點(diǎn)的作用啦。而且兒童術(shù)后后發(fā)障，人工晶體移位的發(fā)生率較高，也會(huì)使多焦點(diǎn)的作用發(fā)揮不出來(lái)。

最近我的診室來(lái)了個(gè)7歲小女孩，名字叫小朔，因?yàn)橛悬c(diǎn)害羞，在診室還不太愛(ài)說(shuō)話(huà)，溝通基本上全靠點(diǎn)頭和搖頭。我粗略算了一下，和她聊上個(gè)2分鐘，她基本得點(diǎn)個(gè)十幾次頭，特別乖巧可愛(ài)。趙小刀手術(shù)日志01先天性白內(nèi)障，必須手術(shù)了小女孩媽媽帶著孩子從老家到北京找我。原來(lái)孩子是先天性白內(nèi)障，最近幾年發(fā)展得愈發(fā)嚴(yán)重，左眼都看不見(jiàn)了，必須進(jìn)行手術(shù)。因?yàn)楹⒆幽挲g太小，原本應(yīng)該進(jìn)行全麻手術(shù)，但沒(méi)想到術(shù)前全麻會(huì)診因?yàn)橐恍┨厥馇闆r，沒(méi)有通過(guò)，麻醉科醫(yī)生說(shuō)：最近不能進(jìn)行全麻。這種情況其實(shí)還挺常見(jiàn)的，我和家長(zhǎng)商量，就再等兩周吧，到時(shí)候再重新預(yù)約麻醉科會(huì)診和手術(shù)。孩子?jì)寢寘s面露難色，一方面因?yàn)槔霞液苓h(yuǎn)，來(lái)回一趟很不容易，如果在北京多住兩周，又要增加很多額外支出，而且孩子視力越來(lái)越差，實(shí)在不想等了。027歲小女孩，能局麻手術(shù)嗎?媽媽問(wèn)我：能不能局麻手術(shù)?其實(shí)做白內(nèi)障手術(shù)，一般就是點(diǎn)一兩滴眼藥水，又叫表面麻醉。兒童表麻對(duì)我們來(lái)說(shuō)，也不稀奇，我做過(guò)很多10多歲的孩子，最小做過(guò)9歲的表麻白內(nèi)障手術(shù)，只要孩子聽(tīng)話(huà)懂事，兩三分鐘的手術(shù)，年紀(jì)較大的孩子還是可以忍受和配合的。但小朔還只有7歲，這么小的年齡，我們以前可從未想過(guò)做眼藥水麻醉的白內(nèi)障手術(shù)。我理所當(dāng)然地拒絕了孩子?jì)寢專(zhuān)瑳](méi)想到媽媽卻懇求我說(shuō)：我的孩子可以局麻手術(shù)。我有些詫異，我告知家長(zhǎng)，局麻手術(shù)，萬(wàn)一孩子不配合可就麻煩了。家長(zhǎng)卻說(shuō)，孩子特別聽(tīng)話(huà)，特別堅(jiān)強(qiáng)，肯定能配合好。這下我有點(diǎn)感興趣了，我跟媽媽說(shuō)，你說(shuō)了不算，我采訪(fǎng)一下小姑娘吧，如果經(jīng)我評(píng)估真的可以，那咱們可以試試。03有趣的采訪(fǎng)，愛(ài)點(diǎn)頭的女孩這一溝通，我發(fā)現(xiàn)小女孩真是特別乖巧聽(tīng)話(huà)。我問(wèn)她，害不害怕。她搖頭。我問(wèn)她做局麻，也就是不麻醉，只點(diǎn)個(gè)眼藥水，需要躺在那一動(dòng)不動(dòng)，能做到么?她點(diǎn)頭。我告訴她，會(huì)有個(gè)特別特別亮的光照著眼睛，需要堅(jiān)持個(gè)三五分鐘，能行嗎?她還是點(diǎn)頭。家長(zhǎng)告訴我，孩子平常在家特別勇敢，很聽(tīng)話(huà)，肯定可以的。術(shù)前，小姑娘一直點(diǎn)頭，說(shuō)"我可以"這下我真心佩服這個(gè)小女孩了，因?yàn)槲遗畠阂彩?歲，如果她站在這，有個(gè)醫(yī)生說(shuō)要給她眼睛做手術(shù)，估計(jì)她的哭聲整個(gè)長(zhǎng)安街都能聽(tīng)見(jiàn)。因?yàn)楹⒆酉矚g點(diǎn)頭搖頭，我還是特別叮囑了一下，點(diǎn)頭搖頭也算動(dòng)，手術(shù)中千萬(wàn)不要點(diǎn)頭或者搖頭，可以喊，可以叫，有什么不舒服都可以告訴我。04實(shí)戰(zhàn)演練，確保萬(wàn)無(wú)一失光口頭答應(yīng)我，我還是不放心，為了確保萬(wàn)無(wú)一失，我決定做個(gè)實(shí)戰(zhàn)演習(xí)。我?guī)」媚飦?lái)到門(mén)診手術(shù)室，模擬了一下手術(shù)場(chǎng)景，顯微鏡刺眼的燈光下，這個(gè)7歲孩子，聽(tīng)話(huà)的令人心疼，她的配合程度讓我再也沒(méi)有理由拒絕她的表麻手術(shù)了。術(shù)前的實(shí)戰(zhàn)演習(xí)好，一切準(zhǔn)備就緒，那就表麻做!經(jīng)過(guò)實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，我也信心滿(mǎn)滿(mǎn)了。手術(shù)前，在等候間里，一群爺爺奶奶中間，這個(gè)7歲小姑娘的身影是那么的與眾不同。手術(shù)時(shí)，小姑娘還是有些緊張，護(hù)士們握著她的小手輕聲安慰、鼓勵(lì)她，大家都非常佩服她的勇敢。小姑娘手術(shù)中配合得也很好，短短幾分鐘過(guò)后，手術(shù)就有驚無(wú)險(xiǎn)的順利結(jié)束了。術(shù)后復(fù)查術(shù)后第一天復(fù)查，我看了一下，小姑娘的切口、前房、晶體一切都好。孩子?jì)寢屝睦锏囊粔K大石頭，也總算放了下來(lái)。術(shù)后一周復(fù)查時(shí)，看著孩子開(kāi)心的笑臉，我心里很自豪，衷心祝愿這個(gè)勇敢、堅(jiān)強(qiáng)的孩子，“寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來(lái)”。這一關(guān)，我們又闖了過(guò)去，也破了最小表麻白內(nèi)障手術(shù)的記錄。其實(shí)我們平時(shí)經(jīng)常遇到一些配合有難度的老年患者，甚至有老年癡呆的患者，術(shù)中配合都很差，甚至有的還抗拒手術(shù)，因?yàn)槟隁q大，全身病多，很多人都無(wú)法通過(guò)全麻會(huì)診，我們就跟家屬一起，“連哄帶騙”的“按麻”做手術(shù)。這種難以配合又不能全麻的手術(shù)，說(shuō)白了成功要素就是兩個(gè)字——快和穩(wěn)。必須快，連哄帶騙的按麻，最多堅(jiān)持3分鐘，而且患者術(shù)中可能會(huì)突然做出某些危險(xiǎn)動(dòng)作，醫(yī)生需要有極快的反應(yīng)，撤出器械，避免損傷?？斓耐瑫r(shí)，還必須非常穩(wěn)，這種手術(shù)沒(méi)有退路，不允許出現(xiàn)任何術(shù)中并發(fā)癥，也不能讓患者感覺(jué)到疼痛，所以只有對(duì)自己手術(shù)無(wú)比自信的醫(yī)生才敢接這種瓷器活。夾持劈核技術(shù)就是快和穩(wěn)的保障，所以我經(jīng)常接收到這種患者的轉(zhuǎn)診，雖然手術(shù)難度高，但目前來(lái)看手術(shù)都很成功，術(shù)后效果也都不錯(cuò)。高難度手術(shù)做多了，也就不覺(jué)得有多難了。

2019年7月1日是從新疆阿勒泰地區(qū)援疆回來(lái)之后的第一個(gè)專(zhuān)家門(mén)診，患兒7～8個(gè)月大因發(fā)育遲緩就診。患兒右眼外斜視比較特殊，就跟家長(zhǎng)說(shuō)很少見(jiàn)到這么小的孩子是外斜視，建議看眼科門(mén)診。3個(gè)月后家長(zhǎng)復(fù)診反饋，患兒當(dāng)時(shí)在眼科確診是先天性白內(nèi)障，一周之前剛做完手術(shù)。什么是先天性白內(nèi)障：先天性白內(nèi)障（congenital cataract）多在出生時(shí)即已存在，發(fā)生率約為0.05%。白內(nèi)障能導(dǎo)致嬰幼兒失明或弱視，失明兒童中有22%～30%為白內(nèi)障所致，嚴(yán)重影響兒童的視力發(fā)育，已成為兒童失明的第二位原因?？煞譃閱渭冃园變?nèi)障或伴發(fā)眼部及其他全身發(fā)育異常。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為白瞳癥。新生兒出生后瞳孔區(qū)有白色反射稱(chēng)為白瞳癥，其中最常見(jiàn)的即是先天性白內(nèi)障，不完全性白內(nèi)障則常常以視力低下、斜視、眼球震顫等異常就診。全面性發(fā)育遲緩：患病率達(dá)到5%-10%，預(yù)后約有71%的患兒留有不同程度的功能障礙，如智力發(fā)育障礙（智力低下）、孤獨(dú)癥譜系障礙（孤獨(dú)癥/自閉癥）、行為障礙、語(yǔ)言障礙等。首次就診的發(fā)育遲緩患兒，全面的體格檢查是非常必要和重要的。

兒童白內(nèi)障通常是指在兒童期內(nèi)患的白內(nèi)障。包括先天性白內(nèi)障，嬰幼兒白內(nèi)障，外傷性白內(nèi)障等嚴(yán)重影響兒童的視覺(jué)發(fā)育。如果治療不及時(shí)，會(huì)引起難治性弱視。 兒童白內(nèi)障的混濁范圍及密度干擾了正常的視覺(jué)發(fā)育，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與患者的視力預(yù)后密切相關(guān)，超過(guò)7歲以后，度過(guò)了視覺(jué)發(fā)育敏感期，剝奪性弱視的機(jī)會(huì)增多，所以手術(shù)盡可能早些，單眼白內(nèi)障一經(jīng)診斷明確，盡早手術(shù)治療，術(shù)后及時(shí)戴鏡，遮蓋健眼，或是配戴角膜接觸鏡可以達(dá)到比較好的視力。