小兒肺炎支原體肺炎

1.支氣管鏡檢查是一種什么檢查？支氣管鏡檢查是將細(xì)長(zhǎng)的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。目前檢查所用內(nèi)鏡一般是軟性支氣管鏡，又稱(chēng)可彎曲支氣管鏡。2.什么是支氣管肺泡灌洗？支氣管肺泡灌洗是一種用于診斷或治療肺部疾病的方法，采用支氣管鏡插入支氣管和某一段肺部組織中，吸出的灌洗液可進(jìn)行細(xì)胞、微生物、免疫等各項(xiàng)檢查，有利于協(xié)助診斷病因。同時(shí)，反復(fù)灌洗也可以促進(jìn)肺泡異物、炎癥或免疫反應(yīng)產(chǎn)物的排出，進(jìn)而達(dá)到治療目的。3.支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？對(duì)于患有肺炎支原體肺炎的兒童來(lái)說(shuō)，支氣管鏡檢查的適應(yīng)證包括：重癥支原體肺炎、大葉性肺實(shí)變或大面積肺實(shí)變、塑形性支氣管炎、粘液栓導(dǎo)致肺不張等。支氣管鏡檢查的禁忌癥是相對(duì)禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用；已發(fā)生壞死性肺炎時(shí)，除非懷疑有塑形支氣管炎，一般不建議進(jìn)行。4.肺炎支原體肺炎患兒采用支氣管鏡檢查及肺泡灌洗的必要性?xún)和闹夤馨l(fā)育不成熟，管腔相對(duì)狹窄，肺炎支原體感染后導(dǎo)致黏膜腫脹、分泌物堆積等，容易造成氣管堵；再者，今年流行的肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥率高，且低齡兒童抗生素的替換受到限制，導(dǎo)致重癥支原體肺炎發(fā)生率高；因此，在符合適應(yīng)證的情況下，應(yīng)盡早啟動(dòng)支氣管肺泡灌洗治療，支氣管肺泡灌洗能稀釋分泌物使其排出，疏通氣管縮短病程，降低重癥肺炎導(dǎo)致各類(lèi)后遺癥的概率。支氣管鏡檢查畢竟是一種有創(chuàng)的檢查/治療，沖洗肺部有損傷黏膜等的風(fēng)險(xiǎn)；但是，延誤治療導(dǎo)致疾病進(jìn)展，則可能導(dǎo)致閉塞性支氣管炎、塑形性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥，給患兒健康帶來(lái)長(zhǎng)期影響。

“肺炎支原體肺炎”的話題近期頻頻登上“熱搜”，以勢(shì)不可擋的趨勢(shì)占據(jù)了門(mén)急診就診的大半壁江山，住院也是一床難求。高熱不退，咳嗽嚴(yán)重至夜不能寐，甚至伴有氣喘和呼吸困難，胸片和胸部CT通常表現(xiàn)為廣泛的或者大面積的感染，家長(zhǎng)的擔(dān)心和焦慮也是在所難免。???“頭孢和阿奇霉素天天在掛，怎么就不見(jiàn)好呢？”，“激素用了體溫是退了，咳嗽一點(diǎn)也沒(méi)有好”，“都治療5-6天了，胸片還進(jìn)展了”等等問(wèn)題都困擾者家長(zhǎng)們。有些家長(zhǎng)捫心自問(wèn)：“我們看的也不晚啊，就發(fā)燒2天就來(lái)看了，阿奇霉素很早就開(kāi)始吃了，怎么也沒(méi)有用呢？”???其實(shí)，家長(zhǎng)們的問(wèn)題觸及到了目前肺炎支原體治療方面的核心問(wèn)題，就是“耐藥”。究竟什么是耐藥？應(yīng)該怎么做，能夠更快速、有效的幫助到我們的孩子呢？希望您能在后續(xù)的閱讀中找到答案。?什么是肺炎支原體耐藥？???肺炎支原體的結(jié)構(gòu)缺乏細(xì)胞壁，所以對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素如青霉素、頭孢類(lèi)抗菌素存在固有耐藥，也就是先天的耐藥。肺炎支原體對(duì)抑制微生物蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素敏感。但是近年，肺炎支原體出現(xiàn)了對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥的問(wèn)題，主要原因是肺炎支原體基因2063位和2064位突變。臨床上會(huì)出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素等等治療效果不佳的情況。?怎么判斷肺炎支原體耐藥？最簡(jiǎn)單直接的辦法就是進(jìn)行咽拭子或者痰液的肺炎支原體的核酸檢測(cè)，可以在確定病原的同時(shí)進(jìn)行耐藥基因的測(cè)定。????還有一種方法可以通過(guò)臨床情況進(jìn)行判斷，在2023年版的兒童肺炎支原體診療指南中提出大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎，具體是指肺炎支原體肺炎的患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物正規(guī)治療72小時(shí)，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重的肺炎支原體肺炎。對(duì)于這類(lèi)患兒需要及時(shí)識(shí)別，考慮耐藥的可能，進(jìn)行治療方案的調(diào)整，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。?肺炎支原體耐藥的比例是多少？????目前，在中國(guó)的兒科就診人群中，肺炎支原體的耐藥率超過(guò)90%。在近期，我們的住院患者的檢測(cè)結(jié)果和上述數(shù)據(jù)也是基本吻合的。?肺炎支原體耐藥，是不是只是對(duì)阿奇霉素耐藥？????肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥，不僅僅是指對(duì)阿奇霉素耐藥，而是對(duì)整個(gè)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥包括克拉霉素，紅霉素，交沙霉素，羅紅霉素等等。?我家孩子的肺炎支原體耐藥了，怎么辦？????新型四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對(duì)耐藥的肺炎支原體肺炎有確切的療效。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，但是尚無(wú)出現(xiàn)持久牙齒黃染的報(bào)道，臨床需要充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意后使用。基于目前肺炎支原體流行和耐藥的情況，建議8歲以上的兒童可以首選多西環(huán)素或米諾環(huán)素，8歲以下的兒童需要咨詢(xún)醫(yī)生進(jìn)行藥物的選擇。Tips?青霉素和頭孢類(lèi)抗菌素對(duì)肺炎支原體治療無(wú)效?大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物如阿奇霉素、克拉霉素等可用于肺炎支原體治療，但目前耐藥率超過(guò)90%?咽拭子或者痰液可以進(jìn)行肺炎支原體病原和耐藥基因的檢測(cè)?肺炎支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療72小時(shí)，臨床征象及影像學(xué)無(wú)改善或加重者，需要考慮耐藥，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物方案?8歲以上的肺炎支原體肺炎患兒，建議選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療?8歲以下的肺炎支原體肺炎患兒，建議咨詢(xún)臨床醫(yī)生，權(quán)衡利弊后決定藥物的選擇

在治療肺炎支原體肺炎的過(guò)程中，我經(jīng)常會(huì)收到家長(zhǎng)的用藥咨詢(xún)，下面對(duì)幾個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解答：1.兒童肺炎支原體肺炎的首選抗生素是哪種藥物？首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。上述藥物選擇一種即可，不可以2種或以上藥物同時(shí)使用。其中，阿奇霉素作為唯一一個(gè)具有15元環(huán)的第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，其半衰期長(zhǎng)約68h，每日只需服藥1次，用藥療程較短，患者的依從性和耐受性較好，因此阿奇霉素成為臨床治療首選。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，每日1次，口服，療程3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5d；重癥可予以阿奇霉素靜點(diǎn)10mg/(kg.d)，每日1次，連用7d左右，間隔3-4d后開(kāi)始第2個(gè)療程，多為2-3個(gè)療程。不過(guò)與口服相比，靜脈給藥造成過(guò)敏性休克、輸注相關(guān)不良反應(yīng)更多，如果孩子能口服一般不推薦靜脈注射阿奇霉素，尤其是嬰幼兒，且兒童首次靜脈使用阿奇霉素時(shí)應(yīng)密切觀察，以防發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.阿奇霉素的副作用有哪些？最常見(jiàn)的是胃腸道反應(yīng)：如腹痛，腹瀉，消化不良、便秘、厭食、腸胃脹氣等；其他少見(jiàn)的副作用包括肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)、心律失常、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病損等。3.怎樣判斷阿奇霉素耐藥？如果阿奇霉素耐藥，選其他什么藥呢？肺炎支原體肺炎患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重，考慮存在肺炎支原體耐藥，當(dāng)然還可能與異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。如果對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥，在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》中指出：新型四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素和米諾環(huán)素）和喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、莫西沙星和妥舒沙星）兩類(lèi)抗菌藥對(duì)于耐藥肺炎支原體具有確切療效，但它們?cè)趦和巳褐芯幸欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)。四環(huán)素類(lèi)類(lèi)抗菌藥物可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥。其中多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道。4.除了上述藥物，肺炎支原體肺炎還需要使用其他抗感染藥物嗎？如高度懷疑或已明確肺炎支原體肺炎合并肺炎鏈球菌、金葡菌感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類(lèi)抗菌藥物?；旌喜《靖腥颈热缌鞲胁《尽⑾俨《?、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等等，需要采用相應(yīng)藥物對(duì)因或者對(duì)癥治療。

肺炎支原體肺炎（MPP）是學(xué)齡兒童及青少年常見(jiàn)的一種肺炎，嬰幼兒也不少見(jiàn)，占兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的10％～40％。難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）、重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）是目前MPP治療重點(diǎn)和難點(diǎn)。其后遺癥狀可發(fā)展為兒童和成人期的慢性肺部疾病而影響生命質(zhì)量。本病屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，以熱、咳、痰、喘為主要臨床特點(diǎn)。中醫(yī)藥在MPP急性期、恢復(fù)期等不同階段均具有一定的臨床療效，起到了促進(jìn)癥狀緩解、改善預(yù)后的作用，中西醫(yī)協(xié)同治療可以更好的促進(jìn)MPP患兒的恢復(fù)，減少后遺癥狀的發(fā)生。本方案西醫(yī)診療部分參照《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023版）》，中醫(yī)診療部分由中醫(yī)兒科專(zhuān)家研究討論達(dá)成共識(shí)，以進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及基層兒科醫(yī)師對(duì)MPP的診治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。1?定義MPP：指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。2?主要癥狀和體征2.1?主要癥狀2.1.1發(fā)熱：發(fā)熱以中高度發(fā)熱為主，體溫>38.5°C，可伴頭痛、咽痛、耳痛等，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。2.1.2咳嗽：病初多為陣發(fā)性干咳，咳嗽較為劇烈，可類(lèi)似百日咳樣咳嗽，可伴胸痛、胸悶等。隨病情進(jìn)展，咳嗽可逐漸加劇，痰量增多。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見(jiàn)。2.2?體征2.2.1呼吸頻率（RR）增快：小于2月齡≥60次/min；2月齡～1歲≥50次/min；1～5歲≥40次/min；5歲以上≥30次/min。病情加重，可出現(xiàn)呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、鼻扇、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。2.2.2肺部啰音：胸部聽(tīng)診早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低、干啰音、濕啰音。2.3?并發(fā)癥2.3.1肺內(nèi)并發(fā)癥：SMPP可見(jiàn)塑形性支氣管炎（PB）、中等至大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（PE）、急性呼吸窘迫綜合征以及急性呼吸衰竭等肺內(nèi)并發(fā)癥。2.3.2肺外并發(fā)癥：SMPP可出現(xiàn)皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等各系統(tǒng)受損表現(xiàn)。3?輔助檢查3.1?影像學(xué)檢查早期胸部X線檢查多表現(xiàn)為單側(cè)病變，呈不整齊云霧狀肺浸潤(rùn)影，有時(shí)呈雙側(cè)彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，病情重者可見(jiàn)大葉性實(shí)變影、肺不張、胸腔積液等。胸部CT可表現(xiàn)為支氣管血管周?chē)y理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、樹(shù)芽征、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，肺不張，胸腔積液等。3.2?實(shí)驗(yàn)室檢查3.2.1一般檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正?；蜉p度升高。SMPP患兒多在起病3～4d后中性粒細(xì)胞占比、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度以及是否混合細(xì)菌感染有關(guān)，是免疫炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)的標(biāo)志。3.2.2MP檢查：①血清特異性抗體MP-IgM≥1：160可以作為MP近期感染標(biāo)準(zhǔn)，有診斷價(jià)值；②肺炎支原體DNA或RNA檢測(cè)：靈敏度和特異性高，可采集咽拭子或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行早期診斷；③檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體，呈4倍以上升高是肺炎支原體感染的確診依據(jù)；④膠體金法等快速肺炎支原體抗體定性初篩方法對(duì)早期診斷有一定特異性，但敏感性不足；⑤急性期優(yōu)先推薦ELISA法用于早期兒童MPP的診斷，但由于MP-IgM抗體持續(xù)存在時(shí)間長(zhǎng)，仍需結(jié)合臨床綜合診斷。4?診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何1項(xiàng)即可診斷為MPP：①單份血清MP抗體滴度≥1∶160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上②MP-DNA或MP-RNA陽(yáng)性。5?臨床分型5.1?輕癥病程多在7～10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。5.2?重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：①持續(xù)高熱（39℃以上）≥5d或發(fā)熱≥7d，體溫高峰無(wú)下降趨勢(shì)。②出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。③出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)。④靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤93%。⑤影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：?jiǎn)蝹€(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無(wú)論受累面積大?。?，可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。⑥臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24～48h進(jìn)展超過(guò)50%。⑦CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。5.3?危重癥指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療。6?中醫(yī)證候診斷外邪侵襲，循經(jīng)而入，引發(fā)肺氣郁閉，郁久化熱，灼液成痰，痰阻氣道，肺氣不得宣暢而上逆，而出現(xiàn)發(fā)熱、喘嗽。小兒發(fā)病急，傳變快，MPP初期風(fēng)熱之邪從皮毛或口鼻而入，侵犯肺衛(wèi)，由表入里，為風(fēng)熱閉肺證，相當(dāng)于肺炎輕癥；熱邪羈留，煉液成痰，痰熱互結(jié)，痰瘀阻肺發(fā)展為痰熱閉肺證，相當(dāng)于肺炎重癥；如病情未得到控制，進(jìn)一步加重，則可發(fā)生為心陽(yáng)虛衰證、邪陷厥陰證等，相當(dāng)于肺炎危重癥?；謴?fù)期若余邪未盡，臨床可表現(xiàn)正虛邪戀證，若邪熱已退，傷及氣陰，臨床可表現(xiàn)肺脾兩虛證。7?治療原則7.1?西醫(yī)治療7.1.1抗MP治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為首選治療，優(yōu)先推薦阿奇霉素治療兒童輕癥MPP，其次可選用紅霉素或克拉霉素。對(duì)于兒童重癥MPP，可疑或確定大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥，可選用①新型四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物：患兒年齡>8歲，可優(yōu)先選擇米諾環(huán)素或多西環(huán)素。②喹諾酮類(lèi)抗菌藥物：可選擇左氧氟沙星或莫西沙星，<18歲兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意，注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。7.1.2混合感染治療：混合細(xì)菌感染：抗菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、醫(yī)院獲得性肺炎診療規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。合并流感可應(yīng)用抗流感病毒藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《镜雀腥緦?duì)癥治療。合并真菌感染根據(jù)指南選擇相應(yīng)的抗真菌藥物。7.1.3糖皮質(zhì)激素治療：主要聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療重癥和危重癥患兒，抑制免疫炎癥反應(yīng)，優(yōu)先推薦聯(lián)合小劑量甲潑尼龍進(jìn)行治療：常規(guī)劑量2mg/（kg·d），部分療效不佳的重癥患兒，可酌情加量至4～6mg/（kg·d），必要時(shí)可予更大劑量，總療程一般不超過(guò)14d。7.1.4支氣管鏡介入治療：當(dāng)MPP患兒的胸部影像學(xué)提示一側(cè)或雙側(cè)肺葉節(jié)段性肺實(shí)變，或出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥，或合并氣道內(nèi)黏液栓形成時(shí)，需早期進(jìn)行支氣管鏡灌洗治療，及時(shí)清除炎性分泌物或壞死物，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。懷疑合并PE者應(yīng)慎用。7.1.5預(yù)防性抗凝治療：若D-二聚體明顯升高，但無(wú)PE臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子肝素鈣抗凝治療，100U/（kg·次），1次/d，皮下注射，一般1～2周。7.1.6其他對(duì)癥治療：患兒呼吸急促、呼吸困難、紫紺、三凹征陽(yáng)性、低氧血癥者均為氧療指征，酌情予鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧等。合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等可推薦使用靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療。中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。出現(xiàn)呼吸衰竭等危重癥患兒及時(shí)予呼吸支持治療。輕度呼吸衰竭可予無(wú)創(chuàng)通氣治療。若無(wú)創(chuàng)通氣不能緩解呼吸困難、改善氧合，應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣；若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解呼吸衰竭，可采用ECMO治療。7.2?中醫(yī)治療7.2.1?急性期（1）風(fēng)熱閉肺證：證候表現(xiàn)：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，咳嗽有痰，口渴咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。治法：辛涼開(kāi)閉、宣肺止咳。方劑：銀翹散合麻杏石甘湯加減；常用藥物：金銀花、連翹、板藍(lán)根、蘆根、炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草等。加減：鼻塞流涕者，加蟬衣、防風(fēng)；痰黃黏稠者，加枇杷葉、瓜蔞等。中成藥：①小兒肺熱咳喘顆粒：藥物組成：麻黃、苦杏仁、石膏、甘草、金銀花、連翹、知母、黃芩、板藍(lán)根、麥冬、魚(yú)腥草。功能主治：清熱解毒，宣肺止咳，化痰平喘。用法用量：<3歲以下，4g/次，3次/d；3～7歲，4g/次，4次/d；>7歲，8g/次，3次/d。②清宣止咳顆粒：藥物組成：桑葉、薄荷、苦杏仁、桔梗、白芍、紫菀、枳殼、陳皮、甘草。功能主治：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。用法用量：1～3歲，5g/次；4～6歲，7.5g/次；7～14歲，10g/次，3次/d。（2）痰熱閉肺證：證候表現(xiàn)：壯熱煩躁，咳嗽痰多，黏稠色黃或喉間痰鳴，鼻煽喘促，面赤口渴，口周紫紺，胸悶脹滿(mǎn)，小便黃少，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱滌痰、開(kāi)肺定喘。方劑：麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；常用藥物：炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、葶藶子、前胡、魚(yú)腥草、瓜蔞皮、桑白皮、半夏、紅花等。加減：高熱不退者，加羚羊角；痰聲重濁、咳吐不利者，加蘇子、浙貝母、天竺黃等；熱毒重者，加蒲公英、大青葉、敗醬草；胸悶胸痛、痰瘀阻絡(luò)者，加赤芍、桃仁、紅花、丹皮等；痰阻清竅、燥擾不寧者，加青礞石、僵蠶、鉤藤、石菖蒲、郁金等；便秘腹脹者，加大黃、厚樸、枳實(shí)、炒萊菔子等。中成藥：①金振口服液：藥物組成：羚羊角、平貝母、大黃、青礞石、黃芩、生石膏、人工牛黃、甘草。功能主治：清熱解毒，祛痰止咳。用法用量：6個(gè)月～1歲，5mL/次，3次/d；2～3歲，10mL/次，2次/d；4～7歲，10mL/次，3次/d；8～14歲，15mL/次，3次/d。②復(fù)方鮮竹瀝液：藥物組成：鮮竹瀝、魚(yú)腥草、生半夏、生姜、枇杷葉、桔梗、薄荷素油。功能主治：清熱化痰止咳。用法用量：<3歲，5mL/次；3～5歲，7mL/次；5～10歲，10mL/次；>10歲，20mL/次，2～3次/d。③肺力咳合劑：藥物組成：黃芩、前胡、百部、紅花龍膽、梧桐根、白花蛇舌草、紅管藥。功能功能主治：清熱解毒，止咳祛痰。用法用量：<7歲，10mL/次；7～14歲，15mL/次，3次/d。④小兒肺熱清顆粒：藥物組成：麻黃（蜜炙）、石膏、苦杏仁（炒）、桑白皮（蜜炙）、葶藶子（炒）、當(dāng)歸、丹參、地龍、僵蠶（炒）、甘草。功能主治：清肺化痰，止咳平喘。用法用量：1～3歲，4g/次；3～7歲，6g/次；7～12歲，8g/次；12～14歲，12g/次，3次/d。⑤小兒清肺化痰咀嚼片/泡騰片：藥物組成：麻黃、石膏、苦杏仁、前胡、黃芩、紫蘇子（炒）、葶藶子、竹茹。功能主治：清熱化痰，止咳平喘。用法用量：<1歲，1片/次；1～5歲，2片/次；>5歲，3～4片/次，2～3次/d。（3）心陽(yáng)虛衰證：證候表現(xiàn)：面色突發(fā)灰白，呼吸短促，出冷汗，四肢厥冷，脈細(xì)欲絕。治法：回陽(yáng)救逆、益氣固脫。方藥：獨(dú)參湯或參附龍牡救逆湯加減；常用藥物：人參、附子、龍骨、牡蠣、白芍、炙甘草等。（4）邪陷厥陰證：證候表現(xiàn)：神昏譫語(yǔ)，壯熱煩躁，呼吸困難，抽搐項(xiàng)強(qiáng)，口周發(fā)青，或衄血便血，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩，脈弦滑。治法：平肝熄風(fēng)、清心開(kāi)竅。方藥：清營(yíng)湯合羚羊鉤藤飲加減；常用藥物：羚羊角、鉤藤、茯神、貝母、黃芩、黃連、梔子等。加減：痰多粘稠者，加膽南星、天竺黃、菖蒲、郁金等。中成藥：①小兒牛黃清心散：藥物組成：天麻、膽南星、黃連、赤芍、大黃、全蝎、水牛角濃縮粉、僵蠶（麩炒）、牛黃、琥珀、雄黃、冰片、朱砂、金礞石（煅）。功能主治：清熱化痰、鎮(zhèn)驚止痙。用法用量：<1歲，1/2袋/次；1～3歲，1袋/次；>3歲酌增，1～2次/d。②紫雪散：藥物組成：水牛角濃縮粉、羚羊角、人工麝香、石膏、北寒水石、滑石、玄參、升麻、朱砂、磁石、木香、沉香、丁香、芒硝（制）、硝石（精制）、甘草。功能主治：清熱開(kāi)竅，止痙安神。用法用量：1.5～3g/次，2次/d。<1歲，0.3g/次；5歲以?xún)?nèi)每增1歲遞增0.3g，1次/d，>5歲酌情服用。7.2.2?恢復(fù)期（1）正虛邪戀證：證候表現(xiàn)：低熱，干咳少痰，面色潮紅，手足心熱，自汗或盜汗，納差，大便偏干，舌質(zhì)紅嫩，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰、清解余熱。方藥：竹葉石膏湯合沙參麥門(mén)冬湯加減；常用藥物：淡竹葉、北沙參、玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、桑葉、玄參、生地黃、白芍、生甘草等。加減：低熱起伏者，加青蒿、鱉甲、銀柴胡、白薇；咳嗽咳痰者，加炙百部、浙貝母、化橘紅；盜汗者，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥等。中成藥：①養(yǎng)陰清肺口服液：藥物組成：地黃、麥冬、玄參、川貝母、白芍、牡丹皮、薄荷、甘草。功能主治：養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清熱利咽。用法用量：<3歲，2.5mL/次；3～5歲，3.5mL/次；5～10歲，5mL/次；>10歲，10mL/次，2～3次/d。（2）肺脾兩虛證：證候表現(xiàn)：咳嗽無(wú)力，面色少華，乏力多汗，納差便溏。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治法：補(bǔ)肺健脾、益氣化痰。方藥：人參五味子湯加減；常用藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、五味子、麥冬、甘草、陳皮、桑葉、菊花、桔梗等。加減：時(shí)有咳痰不利者，加化橘紅、紫苑、款冬花等；納呆食少者，加雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、薏苡仁等；多汗者，加麻黃根、浮小麥等。中成藥：①小兒肺咳顆粒：藥物組成：人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金、酒大黃、鱉甲、地骨皮、北沙參、炙甘草、青蒿、麥冬、桂枝、干姜、淡附片、瓜蔞、款冬花、紫菀、桑白皮、膽南星、黃芪、枸杞子、蔗糖。功能主治：健脾益肺，止咳平喘。用法用量：<1歲，2g/次；1～4歲，3g/次；5～8歲，6g/次，3次/d。②玉屏風(fēng)顆粒：藥物組成：黃芪、防風(fēng)、白術(shù)（炒）。功能主治：益氣固表止汗。用法用量：1～3歲，5g/次；3～6歲，10g/次；>6歲，15g/次，2次/d。③槐杞黃顆粒：藥物組成：槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精。功能主治：益氣養(yǎng)陰。用法用量：1～3歲，半袋/次；3～12歲，1袋/次，2次/d。7.3?中醫(yī)適宜技術(shù)小兒肺炎的中醫(yī)外治療法安全有效，其中包括拔罐、艾灸、中藥敷貼、兒童推拿等，此類(lèi)治療作為兒童肺炎的輔助治療可緩解癥狀、促進(jìn)恢復(fù)。7.3.1推拿按摩：急性期選擇清肺平肝、豁痰平喘等手法，1～2次/d；恢復(fù)期選擇益肺健脾手法，促進(jìn)肺炎恢復(fù)，1次/d。（1）急性期：①風(fēng)熱閉肺證：頭面四大手法、下推天柱骨、清肝平肺、清天河水、點(diǎn)揉曲池，拿肩井，天突、肺俞揪痧擠痧；②痰熱閉肺證：風(fēng)熱閉肺證處方加推三紋（四橫紋、掌小橫紋、小橫紋），開(kāi)璇璣，點(diǎn)揉豐隆，三步排痰法；（2）恢復(fù)期：①正虛邪戀證：清補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、水底撈明月、揉二馬，陰陵泉至三陰交連續(xù)點(diǎn)按；②肺脾兩虛證：補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)，點(diǎn)揉氣海，揉肺俞、捏脊，點(diǎn)揉足三里。7.3.2中藥灌腸法：肺與大腸相表里，藥物從大腸吸收入血液內(nèi)，通過(guò)經(jīng)脈復(fù)歸于肺，從而發(fā)揮治療肺系疾病的作用根據(jù)不同證型，配取相應(yīng)的中藥湯劑，藥物溫度控制在36～37℃之間，保留灌腸。禁忌癥：肛門(mén)周口及直腸疾病患者。改善小兒肺炎癥狀體征，縮短病程。7.3.3?中藥穴位敷貼療法（1）急性期：可用蜜麻黃、桑白皮、生石膏、葶藶子等清熱宣肺藥物制作的藥餅或塌漬方法，貼敷于肺俞、膈俞、膻中等穴位，加強(qiáng)止咳定喘作用，1次/d。（2）恢復(fù)期：可用黃芪、茯苓、百合、生地、貝母等益氣滋陰藥物制作的藥餅或塌漬方法，貼敷于肺俞、脾俞、膻中等穴位，加強(qiáng)健脾益氣、滋陰清熱作用，1次/d。7.3.4拔罐法：小兒肺炎拔罐療法取胸部和背部，穴位可選天突、膻中、大椎、定喘、風(fēng)門(mén)、肺俞、脾俞等穴位，背部穴位一般雙側(cè)，若濕啰音明顯局限于單側(cè)，可單獨(dú)在患側(cè)拔罐。3～8min/次，根據(jù)患兒年齡及拔罐時(shí)皮膚反應(yīng)確定留罐時(shí)間，每周1～2次，依據(jù)患兒皮膚恢復(fù)程度決定拔罐頻次。還可以應(yīng)用走罐療法，可有效促進(jìn)肺部啰音的吸收，縮短發(fā)熱時(shí)間、緩解咳喘癥狀。急性期可在大椎穴放血拔罐，增加清熱功效?；謴?fù)期若患兒體虛，建議減少拔罐頻次及時(shí)間7.3.5針刺療法：肺炎患兒可應(yīng)用皮內(nèi)針，作用于人體的穴位，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪。取穴：天突、缺盆、太淵、定喘、豐隆、肺俞、膻中等，約15min，1次/d。附：MPP診療流程圖

目前來(lái)說(shuō)，多種病原都在流行，都具有傳染性，比新冠病毒更加危害兒童健康！建議：1.注意防護(hù)，此刻更需要帶上口罩，避免嚴(yán)重的混合感染，同時(shí)注意手衛(wèi)生。少去公共場(chǎng)所，家庭自備常用藥物：如退熱藥。生病了該吃藥吃藥，狀態(tài)不好及時(shí)來(lái)醫(yī)院看！2.支原體感染的治療藥物：最常用是阿奇霉素，靜脈輸液的效果更好，除此以外還有紅霉素、克拉霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等藥物，如果明確支原體感染，治療效果不佳，注意耐藥或者難治性支原體肺炎，部分孩子需要調(diào)整抗生素，甚至激素治療。3.激素沒(méi)有那么可怕哦，支原體肺炎時(shí)大部分都是小小劑量激素短療程，和大家害怕?lián)牡募に夭惶粯樱?.流感病毒潛伏期短，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)口服抗病毒藥物效果好，預(yù)防性藥物治療也有效！流感的預(yù)防：防護(hù)和接種疫苗都有意義！5.流感治療藥物：我們醫(yī)院常用奧司他韋、帕拉米韋，奧司他韋根據(jù)體重按照說(shuō)明書(shū)吃！

肺炎支原體肺炎它來(lái)了，確實(shí)像炸彈一樣爆開(kāi)了。以肉眼可見(jiàn)的速度，從2021年開(kāi)始至今，肺炎支原體已經(jīng)成為當(dāng)下兒童肺炎最重要的病原體。最近門(mén)診病號(hào)量激增，而且與此前相比，嚴(yán)重程度與治療難度都不可同日而語(yǔ)，臨床工作壓力山大，每次上班前都要長(zhǎng)時(shí)間心理建設(shè)。今天抽時(shí)間和大家一起了解下支原體肺炎，希望能緩解一部分寶爸寶媽們焦慮的心情。

臨床表現(xiàn)肺炎支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniae?pneumonia，MPP）多見(jiàn)于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類(lèi)似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見(jiàn)。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時(shí)，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生PE的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見(jiàn)肺外并發(fā)癥見(jiàn)第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）以及難治性肺炎支原體肺炎（refractory?Mycoplasmapneumoniae?pneumonia,RMPP）發(fā)生的主要原因之一。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周?chē)y理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、"樹(shù)芽征"、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見(jiàn)肺不張，可伴有肺門(mén)影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見(jiàn)，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中-高密度陰影，實(shí)變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度?。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、"樹(shù)芽征"、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)并發(fā)癥)。診斷符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1∶160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽(yáng)性。重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病；（7）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療延遲。治療原則重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5~10d以?xún)?nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過(guò)強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生幾率。（一）一般和對(duì)癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測(cè)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識(shí)別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1．大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg·kg-1·d-1，1次/d，口服或靜點(diǎn)，療程3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5d；輕癥也可第一日10mg·kg-1·d-1，1次/d，之后5mg·kg-1·d-1，連用4d。重癥推薦阿奇霉素靜點(diǎn)，10mg·kg-1·d-1，1次/d，連用7d左右，間隔3~4d后開(kāi)始第2個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2~3個(gè)療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評(píng)價(jià)藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0~15mg·kg-1·d-1，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25~50mg·kg-1·d-1，療程一般為10~14d。紅霉素用法：多為30~45mg·kg-1·d-1，療程10~14d。羅紅霉素用法：多為5~10mg·kg-1·d-1，療程10~14d。2．新型四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。米諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道。多西環(huán)素：推薦劑量為每次2mg/kg，每12小時(shí)1次，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑每次4mg/kg，最大量不超過(guò)200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量每次2mg/kg，每12小時(shí)1次，口服，每次最大量不超過(guò)100mg。一般療程為10d。3．喹諾酮類(lèi)抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類(lèi)肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。左氧氟沙星：6月齡~5歲：每次8~10mg/kg，每12小時(shí)1次；5~16歲：每次8~10mg/kg，1次/d，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，1次/d，最高劑量750mg/d，療程7~14d。莫西沙星：每次10mg/kg，1次/d，靜脈注射，療程7~14d。妥舒沙星：口服，每次6mg/kg，2次/d，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7~14d。（三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg·kg-1·d-1，部分重癥患兒可能無(wú)效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4~6mg·kg-1·d-1；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評(píng)估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩亍Ｒ坏w溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過(guò)14d。甲潑尼龍減量過(guò)程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過(guò)快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；純翰∏槲Ｖ?、一般情況差、預(yù)計(jì)黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時(shí)，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對(duì)于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌證，懷疑合并PE者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP時(shí)，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議每次1g/kg，1次/d，療程1~2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、黏連和包裹性胸腔積液，無(wú)需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無(wú)PE臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣每次100U/kg，1次/d，皮下注射，一般1~2周。（八）混合感染治療1．抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類(lèi)抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類(lèi)、噁唑烷酮類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)等；混合革蘭氏陰性菌感染多見(jiàn)于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，尤其是使用喹諾酮類(lèi)藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2．抗病毒治療混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物。混合鼻病毒和RSV等感染，可對(duì)癥治療。3．抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。（九）中藥根據(jù)辨證施治原則，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。（十）其他并發(fā)癥治療1．PE確診PE及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無(wú)論是否合并其他部位栓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：每次100U/kg,每12小時(shí)1次，不需要特殊實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷量75U/kg，靜點(diǎn)（大于10min）。初始維持量：>1歲，20U·kg-1·h-1,泵維。溶栓時(shí)，普通肝素保持在10U·kg-1·h-1，溶栓后30min增至20U·kg-1·h-1，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5~2倍。對(duì)于全身或局部溶栓治療，建議多學(xué)科協(xié)作。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素，療程3個(gè)月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整療程。2．NP關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對(duì)具有NP高風(fēng)險(xiǎn)患兒，應(yīng)積極治療MPP，降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。3．支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗MP治療的同時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。4．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類(lèi)型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等。其中，阿奇霉素療程一般不少于2~3周。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1~2mg·kg-1·d-1，療程3~7d。大劑量激素沖擊治療僅限于個(gè)別危重或常規(guī)劑量無(wú)效的患兒，2周內(nèi)減停。5．皮膚黏膜損害SJS內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。（十一）危重MPP的治療原則MPP診治中面臨的最大問(wèn)題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個(gè)別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。1．呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常見(jiàn)的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無(wú)創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個(gè)患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機(jī)制和原因決定，常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用ECMO治療。2．其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類(lèi)型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類(lèi)型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷Ⅱ期以上、液體超負(fù)荷>10%且利尿劑治療無(wú)效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時(shí)給予抗凝和/或溶栓治療等。3．其他治療抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。（十二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級(jí)有條件醫(yī)院。（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴(kuò)張、肺不張、機(jī)化性肺炎等。1．閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）對(duì)于容易發(fā)生BO的高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2~4周隨診。一旦出現(xiàn)下列三項(xiàng)之一，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行胸部CT檢查確診：（1）運(yùn)動(dòng)耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費(fèi)力；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。除對(duì)癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時(shí)早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10~30mg·kg-1·d-1，連用3d，每月1次，持續(xù)3~6個(gè)月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時(shí)停用。2．閉塞性支氣管炎對(duì)于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)MPP急性炎癥控制后，無(wú)論有無(wú)持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時(shí)，可診斷本病：（1）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴(kuò)張；（2）超過(guò)6個(gè)月以上病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3個(gè)月內(nèi)病變變化不明顯。對(duì)于發(fā)生時(shí)間短、氣管走行無(wú)迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴(kuò)張等介入方法實(shí)現(xiàn)氣道再通。對(duì)于鏡下診斷>3個(gè)月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進(jìn)其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。3．其他部分MPP引起的支氣管擴(kuò)張可恢復(fù)，超過(guò)6個(gè)月未恢復(fù)者考慮后遺癥，支氣管擴(kuò)張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎并存。機(jī)化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴(kuò)張并存。目前均無(wú)確切治療方法。

近期好多患者出現(xiàn)咽痛，干咳，伴或不伴有發(fā)熱，若咳嗽突出，一定小心是支原體感染，就算血常規(guī)正常，就算支原體抗體陰性，也不能排除，建議及早用阿奇霉素，8歲以上的可以考慮米諾環(huán)素，成人亦可以用莫西沙星或左氧氟沙星。再用藥物避免支原體肺炎。干咳嚴(yán)重的可以阿斯美或者強(qiáng)力枇杷露對(duì)癥。

肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國(guó)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。1-治療原則重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療重癥MPP和危重癥MPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以?xún)?nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過(guò)強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。（一）一般和對(duì)癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測(cè)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識(shí)別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/kg/d，qd，口服或靜滴，療程3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，連用4天。重癥MPP推薦阿奇霉素靜滴，10mg/kg/d，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開(kāi)始第2個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個(gè)療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評(píng)價(jià)藥物療效。2、新型四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)提示：8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。米諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/kg/次，q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/kg/次（最大量不超過(guò)200mg），間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/kg/次（每次最大量不超過(guò)100mg），q12h，口服一般療程為10d。3、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類(lèi)肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。(三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/kg/d，部分重癥患兒可能無(wú)效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/kg/d；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評(píng)估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過(guò)14d。甲潑尼龍減量過(guò)程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過(guò)快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎（PB）的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；純翰∏槲Ｖ?、一般情況差、預(yù)計(jì)黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時(shí)，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對(duì)于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生壞死性肺炎（NP）時(shí)，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/kg/次，qd，療程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無(wú)需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無(wú)肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/kg/次,qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治療1、抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第二、三代頭孢類(lèi)抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類(lèi)、噁唑烷酮類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)等；混合革蘭氏陰性菌感染多見(jiàn)于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，尤其是使用喹諾酮類(lèi)藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2、抗病毒治療混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可對(duì)癥治療。3、抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。