小兒甲狀腺功能亢進(jìn)

兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱兒童甲亢）是小兒內(nèi)分泌疾病最常見(jiàn)的疾病之一，僅次于肥胖和甲減，約占人群甲亢總病例5%左右。 可發(fā)生于任何年齡的兒童，但以學(xué)齡期為多，嬰兒和新生兒甲亢很少見(jiàn)。兒童甲亢女孩明顯多于男孩，男女之比約為1∶6到1∶8。 兒童甲亢有7大特點(diǎn) ★1、兒童甲亢多有甲狀腺疾病（甲狀腺腫、甲亢、甲減和慢性甲狀腺炎）家族史，發(fā)病可能有感染、情緒緊張等誘因。 ★2、甲亢患兒常常食欲亢進(jìn)、消瘦、多汗、怕熱、低熱、乏力。 由于甲狀腺激素有促進(jìn)生長(zhǎng)的作用，患兒身高多稍高于同齡兒童。 兒童心臟代償能力較強(qiáng)，盡管檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心率快，每分鐘100次以上，但患兒多無(wú)心悸、氣短等心血管癥狀，心房纖顫和心力衰竭在兒童甲亢極少見(jiàn)。 性發(fā)育緩慢，可有月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)和月經(jīng)量過(guò)少。 兒童甲亢體檢時(shí)甲狀腺腫大比較明顯，多數(shù)為彌漫性腫大、質(zhì)地柔軟，甲狀腺結(jié)節(jié)少見(jiàn)。 ★3、兒童甲亢伴發(fā)肌肉病很少見(jiàn)，臨床上很少遇見(jiàn)伴發(fā)周期性麻痹的兒童甲亢。 兒童甲亢并發(fā)彌漫性毒性甲狀腺腫眼病的比較多，多數(shù)為非浸潤(rùn)性眼病，很少有嚴(yán)重的眼病。小兒極少見(jiàn)甲狀腺危象，但死亡率極高，誘因有感染、勞累、手術(shù)前準(zhǔn)備不足、放射性甲狀腺炎、精神創(chuàng)傷等。 ★4、兒童甲亢多首選抗甲狀腺藥物治療，對(duì)抗甲狀腺藥物耐受性好，多應(yīng)用甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶治療。兒童甲亢抗甲狀腺藥物治療很少出現(xiàn)藥物致粒細(xì)胞缺乏癥。 兒童甲亢停藥后甲亢復(fù)發(fā)率很高，所以患兒抗甲狀腺藥物治療時(shí)間應(yīng)比成年人要長(zhǎng)，一般至少2到3年，個(gè)別病例堅(jiān)持10年以上。 ★5、因?yàn)閮和陂L(zhǎng)身體時(shí)期，甲狀腺手術(shù)切除不容易掌握，過(guò)去外科醫(yī)生對(duì)保留兒童甲狀腺的多少掌握不好，擔(dān)心手術(shù)對(duì)兒童甲亢可能會(huì)引起永久性甲減，因而影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，所以兒童甲亢一般不主張手術(shù)治療。 近年由于外科技術(shù)的提高，有經(jīng)驗(yàn)的小兒外科醫(yī)生對(duì)甲亢兒童手術(shù)治療可以取得滿意的效果，手術(shù)也成為兒童甲亢治療的一種選擇。 ★6、隨著人們對(duì)同位素碘131治療甲亢的研究不斷深入，甲亢同位素碘131治療的適應(yīng)癥也逐漸放寬，兒童甲亢也不再屬于同位素治療的禁忌癥了。 對(duì)于藥物治療存在禁忌癥、反復(fù)發(fā)作的兒童甲亢，同位素治療也是可選治療方法之一。 ★7、大約有50%~66%的兒童甲亢服用藥物治療能使病情緩解，但需采用長(zhǎng)療程。治療反應(yīng)好，需要抗甲狀腺藥物量小、且甲狀腺體積顯著縮小者預(yù)后好，復(fù)發(fā)少。病程越長(zhǎng)，療效越差，停藥后復(fù)發(fā)幾率也越大。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是指多種原因引起甲狀腺激素合成及釋放過(guò)多所導(dǎo)致的全身性疾病，可引起患兒煩躁、多汗、多動(dòng)、多食易饑、眼睛突出、頸前甲狀腺腫大、多汗、心率過(guò)快、體重下降等。抽血檢查甲狀腺激素可以明確診斷，抗體及超聲等檢查可以協(xié)助病因診斷。兒童甲亢首選藥物治療，藥物治療副反應(yīng)大及其他情況，必要時(shí)甲狀腺切除術(shù)或131I治療。

哺乳期比較常用的抗甲亢藥物有兩種：PTU（丙基巰氧嘧啶）和MMI（甲巰咪唑、他巴唑）。 PTU對(duì)媽媽的肝臟的影響比較大。 PTU ＜450 mg/天, MMI ＜20 mg/天都是相對(duì)安全的，在哺乳后立即服用，并且等3-4小時(shí)再哺乳可以使對(duì)寶寶的影響降到最小。 ATA（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)）指出：媽媽服用抗甲亢藥物治療后，應(yīng)在常規(guī)的兒科檢查時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)和發(fā)育監(jiān)測(cè)，但不推薦常規(guī)檢查兒童血清甲狀腺水平。只需要對(duì)懷疑甲狀腺水平異常的寶寶進(jìn)行血清檢測(cè)。

兒童甲亢有哪些特點(diǎn)？童甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱兒童甲亢）是小兒內(nèi)分泌疾病最常見(jiàn)的疾病之一，僅次于肥胖和甲減，約占人群甲亢總病例5%左右?？砂l(fā)生于任何年齡的兒童，但以學(xué)齡期為多，嬰兒和新生兒甲亢很少見(jiàn)。兒童甲亢女孩明顯多于男孩，男女之比約為1∶6到1∶8。兒童甲亢有7大特點(diǎn)★1、兒童甲亢多有甲狀腺疾?。谞钕倌[、甲亢、甲減和慢性甲狀腺炎）家族史，發(fā)病可能有感染、情緒緊張等誘因?！?、甲亢患兒常常食欲亢進(jìn)、消瘦、多汗、怕熱、低熱、乏力。由于甲狀腺激素有促進(jìn)生長(zhǎng)的作用，患兒身高多稍高于同齡兒童。兒童心臟代償能力較強(qiáng)，盡管檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心率快，每分鐘100次以上，但患兒多無(wú)心悸、氣短等心血管癥狀，心房纖顫和心力衰竭在兒童甲亢極少見(jiàn)。性發(fā)育緩慢，可有月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)和月經(jīng)量過(guò)少。兒童甲亢體檢時(shí)甲狀腺腫大比較明顯，多數(shù)為彌漫性腫大、質(zhì)地柔軟，甲狀腺結(jié)節(jié)少見(jiàn)?！?、兒童甲亢伴發(fā)肌肉病很少見(jiàn)，臨床上很少遇見(jiàn)伴發(fā)周期性麻痹的兒童甲亢。兒童甲亢并發(fā)彌漫性毒性甲狀腺腫眼病的比較多，多數(shù)為非浸潤(rùn)性眼病，很少有嚴(yán)重的眼病。小兒極少見(jiàn)甲狀腺危象，但死亡率極高，誘因有感染、勞累、手術(shù)前準(zhǔn)備不足、放射性甲狀腺炎、精神創(chuàng)傷等?！?、兒童甲亢多首選抗甲狀腺藥物治療，對(duì)抗甲狀腺藥物耐受性好，多應(yīng)用甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶治療。兒童甲亢抗甲狀腺藥物治療很少出現(xiàn)藥物致粒細(xì)胞缺乏癥。兒童甲亢停藥后甲亢復(fù)發(fā)率很高，所以患兒抗甲狀腺藥物治療時(shí)間應(yīng)比成年人要長(zhǎng)，一般至少2到3年，個(gè)別病例堅(jiān)持10年以上?！?、因?yàn)閮和陂L(zhǎng)身體時(shí)期，甲狀腺手術(shù)切除不容易掌握，過(guò)去外科醫(yī)生對(duì)保留兒童甲狀腺的多少掌握不好，擔(dān)心手術(shù)對(duì)兒童甲亢可能會(huì)引起永久性甲減，因而影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，所以兒童甲亢一般不主張手術(shù)治療。近年由于外科技術(shù)的提高，有經(jīng)驗(yàn)的小兒外科醫(yī)生對(duì)甲亢兒童手術(shù)治療可以取得滿意的效果，手術(shù)也成為兒童甲亢治療的一種選擇?！?、隨著人們對(duì)同位素碘131治療甲亢的研究不斷深入，甲亢同位素碘131治療的適應(yīng)癥也逐漸放寬，兒童甲亢也不再屬于同位素治療的禁忌癥了。對(duì)于藥物治療存在禁忌癥、反復(fù)發(fā)作的兒童甲亢，同位素治療也是可選治療方法之一?！?、大約有50%~66%的兒童甲亢服用藥物治療能使病情緩解，但需采用長(zhǎng)療程。治療反應(yīng)好，需要抗甲狀腺藥物量小、且甲狀腺體積顯著縮小者預(yù)后好，復(fù)發(fā)少。病程越長(zhǎng)，療效越差，停藥后復(fù)發(fā)幾率也越大。

兒童甲亢如果規(guī)范藥物治療有效，則繼續(xù)藥物長(zhǎng)期維持治療；而對(duì)于難治性、反復(fù)發(fā)作性甲狀腺功能亢進(jìn)，應(yīng)考慮手術(shù)或放射碘治療。 兒童甲亢最常見(jiàn)的原因是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病），國(guó)內(nèi)外目前兒童Graves病可用的一線藥物主要是他巴唑，國(guó)外有卡比馬唑可作為替代藥物。同時(shí)可根據(jù)患兒心動(dòng)過(guò)速、肢體震顫的不同程度加用普萘洛爾等β受體阻斷劑。國(guó)外建議用藥后4-6周復(fù)查甲狀腺功能變化，每2-3月復(fù)查1次。根據(jù)臨床觀察，兒童Graves病用藥2月左右多數(shù)進(jìn)入緩解狀態(tài)，少部分出現(xiàn)甲減，因此可適當(dāng)縮短檢查間隔，以便更好確保用藥安全。多年來(lái)對(duì)于獲得Graves病最大緩解可能性需要的治療時(shí)間和緩解需要采取的措施，還沒(méi)有一個(gè)明確、可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，研究指出，每增加2年治療時(shí)間治療緩解率增加25%，停藥后36%-47%的患者復(fù)發(fā)。兒童甲亢的最合理療程目前還沒(méi)有共識(shí)，通常采用3-5年的療程，如經(jīng)過(guò)18到24月的規(guī)范藥物治療效果不佳，或難以承受藥物的毒副作用，或無(wú)法規(guī)則服藥，可考慮手術(shù)或放射碘治療。

兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥在臨床中并不少見(jiàn)，但是很多發(fā)現(xiàn)和就診的并不及時(shí)，經(jīng)常碰到孩子甲亢癥狀出現(xiàn)可能持續(xù)大半年甚至一年以上，直到脖子粗或突眼很明顯了家長(zhǎng)才覺(jué)得不正常，帶孩子就診。 下面主要介紹一下如果早期識(shí)別兒童甲亢。 首先表現(xiàn)為異常興奮，交感神經(jīng)興奮性增高可有多汗、怕熱、低熱、食欲增加、大便稀且次數(shù)增多、活動(dòng)耐力下降、易于疲乏、心率加快、脾氣急躁，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心悸、心律失常、心房顫動(dòng)，手抖等。 因此，如果老師反映孩子課堂上注意力不集中，坐不住，成績(jī)急劇倒退，脾氣急和同學(xué)吵架打架，在家發(fā)現(xiàn)孩子閑不住，上躥下跳等時(shí)需要注意孩子是不是甲亢了。 經(jīng)常有家長(zhǎng)覺(jué)得我家孩子以前是乖孩子，而這些變化后使得家長(zhǎng)異常焦慮，覺(jué)得孩子不乖，不聽(tīng)話了，實(shí)際上不的，甲狀腺激素過(guò)度分泌導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，已經(jīng)超過(guò)了正常孩子的自控能力；經(jīng)過(guò)治療，他們還是會(huì)變成以前的成績(jī)優(yōu)秀的好孩子，乖孩子。 其次就是身體上看的到的一些變化，如脖子粗，突眼等。 大部分患兒都有程度不一的脖子粗，也就是甲狀腺腫大，明顯腫大的一眼能看出來(lái)，不明顯的只有專業(yè)的醫(yī)生才能看出來(lái)或摸出來(lái)；一旦能看出來(lái)甲狀腺腫大的，就需要注意甲狀腺功能有問(wèn)題了。 還有就是突眼，是甲亢特有表現(xiàn)，由于眼球突出常做凝視狀眨眼減少，其他還包括眼裂增寬眼瞼水腫、結(jié)膜水腫、角膜充血等；嚴(yán)重突眼可能導(dǎo)致眨眼和睡覺(jué)時(shí)眼瞼不能完全閉合，這樣會(huì)造成眼角膜損傷，后期甲亢控制了眼球突出也可能很恢復(fù)正常。 再次還會(huì)有其他一些表現(xiàn)，如青春期孩子性發(fā)育緩慢，月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)及月經(jīng)過(guò)少等。特別小的嬰幼兒哭鬧，煩躁，吃的多但體重身高不長(zhǎng)等等。 總結(jié)，如果發(fā)現(xiàn)孩子異常亢奮，脖子粗，突眼需要注意甲亢了，盡快帶孩子去做甲狀腺功能檢查。

最近遇到了很多家長(zhǎng)對(duì)孩子的甲功很擔(dān)心，似乎有異常，但醫(yī)生卻并不給予治療。這是為什么呢？原因是我們多數(shù)醫(yī)院的甲功正常范圍是成人范圍，而并非是根據(jù)孩子發(fā)育的年齡特異范圍。通常，孩子越小，由于生長(zhǎng)發(fā)育需要，對(duì)甲狀腺激素的需求就越高，T4、T3水平就越高，TSH水平也要略高于成年人，但具體的參考范圍需要每個(gè)地區(qū)每家醫(yī)院自己去測(cè)定，但絕大多數(shù)醫(yī)院都沒(méi)有這樣的正常范圍，因此，家長(zhǎng)們就會(huì)看到各種偏離正常向上的箭頭。今天我們就從生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)來(lái)談?wù)勑律鷥?、嬰幼兒、兒童和青少年的甲功改變。（一）新生兒甲功異常：我們先?lái)看看新生兒的甲功，孩子從母親的肚子里剛來(lái)到世界，對(duì)他們來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的應(yīng)激，他們需要從熟悉到陌生，重新適應(yīng)周圍環(huán)境，因此，大腦中樞分泌的促甲狀腺激素（TSH，這個(gè)激素是我們大腦控制外周甲狀腺分泌甲狀腺激素的關(guān)鍵，也是我們新生兒足跟篩查的指標(biāo)）迅速升高，帶動(dòng)甲狀腺分泌的甲狀腺激素T4和FT4的上升，24小時(shí)開(kāi)始回落，一周內(nèi)緩慢下降，但輕微持續(xù)高于成人。如果是早產(chǎn)兒，TSH與T4、T3變化跟足月兒類似，但由于其甲狀腺不成熟，所以幅度會(huì)小得多。新生兒的甲功篩查，通常是在出生24小時(shí)到4天內(nèi)（就是要等到TSH回落），若TSH水平仍高，那么為陽(yáng)性，醫(yī)院就會(huì)把孩子召回來(lái)用更靈敏的方法重新檢測(cè)TSH、T4水平。若這個(gè)時(shí)候TSH水平高于40，T4水平降低，那么孩子就會(huì)被確診為先天性甲狀腺功能減退，醫(yī)院會(huì)第一時(shí)間啟動(dòng)治療。最常見(jiàn)是這樣一種情況，篩查陽(yáng)性，但復(fù)查后也并未在正常范圍內(nèi)，也就是TSH偏高，T4正常。這時(shí)候醫(yī)院會(huì)讓孩子2-4周后復(fù)查，只要TSH在9以內(nèi)，且T4和FT4正常，就不需要治療，也不需要再?gòu)?fù)查（除非后期出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲滯），通常這屬于一過(guò)性的中樞成熟延遲所致。即使是TSH和FT4異常而用藥的兒童，也有可能是暫時(shí)性甲減，需要進(jìn)一步排查。（二）兒童及青少年甲功偏離正常范圍：下圖是國(guó)外兒科做的不同年齡范圍甲功的正常參考范圍，注意：我們的甲功范圍不能參考國(guó)外指標(biāo)！家長(zhǎng)們只需要了解兒童青少年發(fā)育對(duì)于甲狀腺激素需求的規(guī)律，年齡越小，對(duì)TSH、T4、T3的需求就越高，輕微高于成年人正常范圍均為正常。但是如果T4、T3水平低了則需要警惕！ 但如果偏離太多，也需要考慮甲功異常，請(qǐng)參考我的科普文章：五分鐘，教你快速讀懂甲狀腺檢驗(yàn)報(bào)告單。上述知識(shí)供參考，無(wú)論何時(shí)，如果孩子查了甲功，都需要內(nèi)分泌醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步解讀！參考文獻(xiàn)：威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué) 10thPediatric Edocrinology 4th中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南（第2版）

甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)癥得縮寫(xiě)，一般患友會(huì)有很多的臨床表現(xiàn)，主要為高代謝表現(xiàn)，包括多飲多食，多汗，心慌，腹瀉，睡眠差等。引發(fā)甲亢的主要原因就是人體內(nèi)的碘含量過(guò)高，但部分屬于免疫反應(yīng)所致。因此甲亢患者在飲食方面要格外的注意，否則病情就會(huì)進(jìn)行性加重。孩子得了甲亢，父母非常擔(dān)心，總在詢問(wèn)怎么吃？有沒(méi)有禁忌。下面我們就來(lái)說(shuō)一下甲亢吃什么：第一：富含淀粉食物。甲亢患者宜吃含淀粉的食物，如面食、饅頭、大米、土豆、南瓜等；以供給足夠的熱量，糾正過(guò)度的消耗。多吃富含高蛋白的食物，如牛肉、雞肉、瘦豬肉、魚(yú)、牛奶等；出現(xiàn)低鉀，手足顫抖時(shí)，可多吃蘋(píng)果。另外，花生、紫蘇、白芥子都有抑制甲狀腺素合成的作用。第二：富含維生素食物。甲亢因高代謝，缺乏多種維生素，所以需要在飲食中保證供給充足，多吃富含維生素（A、B、C、D）的蔬菜、水果、堅(jiān)果（花生、瓜子、松子、杏仁等），動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、奶制品、胡蘿卜、豆類食品。必要時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下，補(bǔ)充復(fù)合維生素B。第三：高鈣食品，甲亢易致骨質(zhì)疏松（部分患兒骨齡會(huì)提前）,在飲食中注意多吃高鈣食品，如牛奶、豆制品等，不建議喝骨頭湯。病情嚴(yán)重者，可以服用鈣制劑、魚(yú)肝油、維生素D制劑等。第四：深綠色蔬菜?？梢赃x擇性平、涼、寒而味甘的西瓜、蘿卜、南瓜、苦瓜、絲瓜、黃瓜、冬瓜、地瓜、西紅柿、茄子、青菜、白菜、金針菜。但部分蔬菜可加重甲狀腺腫需注意，如卷心菜、橄欖、大頭菜、核桃、卷心菜、木薯等。第五：低碘鹽或無(wú)碘。嚴(yán)重者禁碘鹽。如紫菜、海帶、海魚(yú)、海蝦等。

不少家長(zhǎng)會(huì)有這樣的疑惑：為什么孩子平時(shí)吃的挺多，非但沒(méi)有長(zhǎng)胖，反而變瘦了？?jī)?nèi)分泌專科醫(yī)生提醒您，當(dāng)孩子出現(xiàn)吃的多、消瘦、精神不振時(shí)，需警惕兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）。能引起兒童甲狀腺功能亢進(jìn)的常見(jiàn)病因除了彌漫性毒性甲狀腺腫外，其他病因有慢性淋巴性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、碘過(guò)多誘發(fā)甲亢等。大多數(shù)患兒在青春期發(fā)病，<5歲者較少見(jiàn)。兒童甲亢臨床過(guò)程個(gè)體差異很大，一般癥狀逐漸加重，癥狀開(kāi)始到確診時(shí)間一般在6～12個(gè)月。常見(jiàn)的表現(xiàn)如下：甲狀腺腫大頸部甲狀腺腫大是兒童甲亢的典型癥狀之一，常呈彌漫性腫大，質(zhì)地柔軟表面光滑，邊界清楚，可隨吞咽動(dòng)作上、下移動(dòng)。腫大程度因人而異 精神方面的癥狀小兒甲亢患者通常情緒不穩(wěn)定，好生氣，而且注意力不能集中，學(xué)習(xí)效率下降，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)，焦慮，失眠，猜疑等表現(xiàn)；身體癥狀由于身體的基礎(chǔ)代謝率加快，患兒會(huì)有食欲增加但身體消瘦的現(xiàn)象，而且容易流汗、怕熱、大便次數(shù)增多、失眠、全身疲勞無(wú)力等；大齡兒童常感到心悸、嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心律失常，心房顫動(dòng)。兩手常有細(xì)微而迅速的震顫?？捎星啻浩谛园l(fā)育緩慢，月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)及月經(jīng)過(guò)少等。眼部病變眼征是甲亢特有表現(xiàn)，包括眼球向外突出，眼裂閉合不嚴(yán)密等，由于眼球突出常做凝視狀不常瞬目（眨眼睛）。醫(yī)生提醒：甲亢診斷并不困難，只要考慮到甲亢，到醫(yī)院內(nèi)分泌?？七M(jìn)行甲狀腺功能檢查即可診斷。