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鄭少玲主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 去年國家衛(wèi)健委官網(wǎng)上公布了第二批罕見病目錄，那么當(dāng)中就有全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是兒童風(fēng)濕病中最常見的一個(gè)，那么全身型又是當(dāng)中最嚴(yán)重可以危及生命的一個(gè)類型，那么它早期有什么樣的表現(xiàn)呢？ 孩子反復(fù)發(fā)燒伴有皮疹，以為是簡單的感冒，打針治療無效，最后還引發(fā)了關(guān)節(jié)疼痛，最后竟是得了這個(gè)病。全身型可以發(fā)生于任何年齡段，以低齡幼兒常見，表現(xiàn)為弛張、高熱。發(fā)燒時(shí)可以伴隨全身風(fēng)寒樣的皮疹，燒退的時(shí)候皮疹也會(huì)淡去，可以伴隨關(guān)節(jié)腫痛，也可以沒有，或者有干皮淋巴結(jié)腫大。如果孩子發(fā)燒超過一周，經(jīng)過抗感染治療效果不好的時(shí)候，家長需要注意帶孩子到風(fēng)濕免疫科進(jìn)行排查，如果出現(xiàn)血細(xì)胞減少，血壓下降等征象，說明是出現(xiàn)了重癥，那么要及時(shí)的專科治療。關(guān)注我，學(xué)習(xí)更多的風(fēng)濕免疫知識(shí)。2024年02月29日
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 風(fēng)濕科的醫(yī)生經(jīng)常會(huì)被患者問：“醫(yī)生，我類風(fēng)濕因子陽性，是不是得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？”“我類風(fēng)濕因子陰性，能不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？”“我類風(fēng)濕因子陽性，會(huì)遺傳給我的孩子嗎？”“醫(yī)生，我一直在服用抗風(fēng)濕藥物，你看我的類風(fēng)濕因子怎么還這么高呀？”等等一些列問題。了解以下6點(diǎn)，這些問題的答案就清晰了。RF是一種以變性IgG的Fc端為靶抗原的自身抗體。（1）可見于70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清中，但類風(fēng)濕因子并非是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性抗體。（2）類風(fēng)濕因子陽性還可見于干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病等多種結(jié)締組織病中。（3）感染性疾?。杭?xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、麻風(fēng)、血吸蟲病。（4）非感染性的疾病：彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、巨球蛋白血癥等。（5）此外，很重要的一點(diǎn)，正常人也有約5%RF陽性，老年人的陽性率更高，可以達(dá)到10%左右。RF是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清學(xué)指標(biāo)，但它并不是唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有顯著的特異性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷必不可少的是要有關(guān)節(jié)腫脹疼痛，因此不能單憑RF陽性就診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，高效價(jià)的RF存在提示預(yù)后不良。不可以，因?yàn)槿杂?0%~30%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以RF陰性。臨床上有相當(dāng)一部分癥狀典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、變形，但RF檢查一直都是陰性的。造成這種情況的出現(xiàn)，其中的原因可能是這類病人存在其他的自身抗體。所以不能單純看到RF正常，就排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還要結(jié)合影像學(xué)檢查和患者癥狀表現(xiàn)等來綜合判斷，以免延誤治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與遺傳有一定的關(guān)系，但并不是引發(fā)疾病的唯一因素，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要是由于機(jī)體免疫功能紊亂介導(dǎo)的，多因素參與，遺傳基因也只是其中一個(gè)因素。即家族成員有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的，或者RF陽性的，其子女不一定會(huì)得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。RF陽性是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要診斷依據(jù)之一，而RF水平高低不能作為疾病嚴(yán)重程度的判斷，也不能作為治療療效的判斷，因此對(duì)診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者反復(fù)監(jiān)測RF沒有太大的臨床意義?？偠灾琑F雖然是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清學(xué)標(biāo)志，但并不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性指標(biāo)，我們不能簡單地依據(jù)RF陽性就確診患者為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也不能因RF陰性就排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在診療過程中，醫(yī)生需要同時(shí)結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及其它相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，才能作出正確的診斷，制定合理的治療方案，而在評(píng)價(jià)類風(fēng)濕疾病活動(dòng)度時(shí)，應(yīng)結(jié)合血沉、C反應(yīng)蛋白等急性時(shí)相反應(yīng)物的數(shù)值及關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等癥狀的緩解程度作出綜合判斷。文章來源：西安市第五醫(yī)院文章作者：王瑞2023年02月27日545
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李國民副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 兒科中心 兒童關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎就診誤區(qū)1、兒童關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛最好先就診風(fēng)濕科，或風(fēng)濕科和骨科同時(shí)就診。理由：風(fēng)濕科醫(yī)生擅長診斷和鑒別診斷，如果有需要一般會(huì)建議去骨科就診。2、單個(gè)關(guān)節(jié)病變，骨科疾病可能性比較大，如感染性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛膜結(jié)節(jié)性滑膜炎等。也可見幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)型，最好同時(shí)就診風(fēng)濕科和骨科，一起抽血檢查。3、多個(gè)關(guān)節(jié)病變，風(fēng)濕科疾病可能性比較大，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型等。4、炎癥指標(biāo)增高也是考慮風(fēng)濕科疾病可能性很大，炎癥指標(biāo)主要有血沉、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）。5、關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)紅（皮膚發(fā)紅見于感染性，風(fēng)濕性一般不紅）、腫（腫脹）、熱（皮溫增高）、痛（活動(dòng)時(shí)疼痛或觸痛）和功能障礙（活動(dòng)受限）。如果有上述癥狀應(yīng)該及時(shí)就診。6、關(guān)節(jié)痛無論休息時(shí)（休息不能緩解）、還是運(yùn)動(dòng)時(shí)都有，持續(xù)性或反復(fù)性，晨重幕輕需要來院就診。偶訴關(guān)節(jié)痛，持續(xù)時(shí)間短暫，無反復(fù)出現(xiàn)，無逐漸加重，可以在家觀察。2022年08月14日520
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鄭少玲主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 兒童節(jié)快樂廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科鄭少玲廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科鄭少玲6歲小朋友因?yàn)榭偸窍ドw疼被先后診斷為“生長痛”、“滑膜炎”，竟然還要手術(shù)。近日，因膝蓋腫痛的6歲小朋友在廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科被診斷為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”，是風(fēng)濕病的一種。兒童也有風(fēng)濕??？家長驚呼，接受不了啊。正在蹣跚學(xué)步的小寶貝，突然發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸不直了；平時(shí)上躥下跳的小魔王，突然老要抱了；皮膚美美的小姑娘，突然出現(xiàn)一片一片的紅斑；反反復(fù)復(fù)的發(fā)燒，似乎用退燒藥、抗生素都只能緩解一會(huì)兒……六一節(jié)就要到了，廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科兒童風(fēng)濕專家鄭少玲將在6.1當(dāng)天來場在線健康直播，提醒廣大家長，如果出現(xiàn)這些情況，都要注意兒童風(fēng)濕病的可能。6歲小朋友反復(fù)膝蓋痛，治療要手術(shù)？來自湛江的6歲小朋友昊昊（化名）疫情期間晚上時(shí)常說膝蓋疼痛，昊昊媽媽吳女士反復(fù)查看，發(fā)現(xiàn)皮膚上沒有破損，沒有淤青，看上去沒什么異樣。媽媽在給昊昊按摩按摩后，他也能慢慢安靜地睡著，心想可能是昊昊白天過于調(diào)皮，上躥下跳累的結(jié)果。但是因?yàn)殛魂徽f膝蓋疼的時(shí)間越來越多，媽媽不放心也去咨詢過醫(yī)生，說可能是生長痛，建議疼的時(shí)候就給他按摩或者熱敷?？墒牵髞黻魂坏南ドw疼痛頻率卻越來越密。直到有一天，媽媽發(fā)現(xiàn)昊昊兩邊膝蓋好像都不一樣大了，右邊有點(diǎn)腫了，這下媽媽開始緊張了。起初吳女士想是不是昊昊在家玩耍摔跤、扭傷了？平時(shí)照顧昊昊的奶奶說，沒發(fā)現(xiàn)昊昊有摔跤、扭傷的情況，但是似乎最近確實(shí)比以前安靜了，平時(shí)出去最喜歡玩的攀爬活動(dòng)也提不起興趣，走路都少了很多。于是，媽媽帶昊昊去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，結(jié)果出來了，醫(yī)生說是滑膜炎，先開藥去吃，要是效果不好，可能要做手術(shù)切除。這下可把媽媽給嚇壞了，想著做手術(shù)要慎重一些，于是決定來廣州的大醫(yī)院再咨詢一下。兒童風(fēng)濕病要早診早治經(jīng)人介紹，媽媽帶著昊昊來到廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診。媽媽告訴接診的鄭少玲主治醫(yī)師，昊昊膝蓋疼已經(jīng)持續(xù)幾個(gè)月了，剛開始以為是生長痛，沒太在意，沒想到后來慢慢嚴(yán)重，最近昊昊都不愿意下地走路了，她很擔(dān)心，孩子會(huì)不會(huì)以后都走不了路。鄭少玲醫(yī)生對(duì)昊昊做了非常細(xì)致的問診和檢查，發(fā)現(xiàn)昊昊的血象、炎癥指標(biāo)血沉和C反應(yīng)蛋白都有不同程度的升高，膝關(guān)節(jié)的核磁檢查結(jié)果也顯示滑膜有增厚且伴炎癥信號(hào)。結(jié)合昊昊幾個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛的病史考慮，昊昊的膝蓋疼被診斷為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”，屬于一種兒童的風(fēng)濕病，需要立即用藥治療。鄭少玲向吳女士表示，昊昊還是早期階段，關(guān)節(jié)還沒有受到侵蝕，打針吃藥治療能夠控制好，不至于影響將來的活動(dòng)能力，但是后續(xù)要堅(jiān)持長時(shí)間的治療。這時(shí)，媽媽才松了一口氣，然而，長期用藥依然讓媽媽很難過。吳女士詫異孩子這么小，怎么就有了風(fēng)濕??？鄭少玲醫(yī)生解釋：風(fēng)濕病并不是老年人的專利，兒童也會(huì)患有風(fēng)濕病，大多數(shù)跟自身免疫功能紊亂相關(guān)，沒有特定的原因，部分可能是遺傳因素或有環(huán)境因素為誘因。她特別提醒，同樣是風(fēng)濕病，與成人相比，兒童的起病來勢(shì)更為兇猛，容易累及內(nèi)臟，如心、肺、腦、腎等重要器官，甚至危及生命，但是如果早期能得到積極治療，病情也能較快控制。所以早確診，早治療，個(gè)體化，勤復(fù)診是兒童風(fēng)濕病的治療關(guān)鍵?！局郉】風(fēng)濕病不是老年人“專利”，小朋友出現(xiàn)這些狀況要警惕兒童風(fēng)濕病在臨床中并不少，但是因?yàn)橛^念原因，很多癥狀很可能會(huì)被家長忽略。如何早期識(shí)別呢？鄭少玲醫(yī)生提醒，以下幾種情況是需要來風(fēng)濕免疫科篩查的。1、關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛所謂“生長痛”，是指孩子生長快速發(fā)育的階段，由于兒童活動(dòng)量大，長骨生長較快與局部肌肉、肌腱的生長發(fā)育不協(xié)調(diào)所致的生理學(xué)疼痛，最常見是膝蓋、小腿或大腿根部，常在夜間疼明顯。然而“關(guān)節(jié)炎”，一定會(huì)存在炎癥，表現(xiàn)為“紅、腫、熱、痛”。如果沒有受到碰撞、扭傷等外傷史，關(guān)節(jié)無緣無故腫痛了，年幼的孩子無法表達(dá)，家長可以觀察孩子走路步態(tài)出現(xiàn)異常，要注意幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎可能。盡早到風(fēng)濕免疫科進(jìn)行篩查，早診斷，早治療，避免致殘。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎還有一種特殊類型——全身型，以反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，如沒有及時(shí)處理，會(huì)使器官受損，甚至危及生命。2、反復(fù)而不尋常的皮疹風(fēng)濕病引起的皮疹相對(duì)頑固且表現(xiàn)豐富多樣。比如，容易被誤診為濕疹的幼年皮肌炎的紅疹。兒童時(shí)期起病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見面部紅斑；新生兒狼瘡典型的環(huán)形紅斑。伴隨發(fā)熱，容易誤認(rèn)為過敏的風(fēng)團(tuán)樣皮疹，則需警惕幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型；還有，銀屑樣皮疹、焦痂、青紫、壞死等皮膚表現(xiàn)，均應(yīng)排查風(fēng)濕免疫性疾病可能。3、反復(fù)發(fā)燒發(fā)熱以感染性原因最為常見，常在三五天內(nèi)經(jīng)過抗感染治療大多可以治愈。然而有兩種情況需要排查風(fēng)濕病：一種是高熱難退，用了退燒藥后數(shù)小時(shí)再次高熱，持續(xù)數(shù)天，伴有皮疹或者眼紅、舌頭紅；另一種是發(fā)熱遷延反復(fù)，熱度不一定很高，持續(xù)1-3個(gè)月不等，伴有紅斑、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍、四肢無力、血管病變等等表現(xiàn)。4、多系統(tǒng)、多器官受損如果病程中出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)或者器官的損害，如腎臟、心肺、肝、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，應(yīng)及時(shí)找有經(jīng)驗(yàn)的兒童風(fēng)濕醫(yī)生就診。除了上述常見兒童風(fēng)濕疾病種類，還有更復(fù)雜的血管炎、與基因變異有關(guān)的自身炎癥性疾病，等等。作為家長的我們，出現(xiàn)什么表現(xiàn)需要警惕風(fēng)濕??？什么情況下需要找風(fēng)濕免疫科專科大夫就診？一旦風(fēng)濕魔爪伸向我們的孩子，我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)？更好地配合醫(yī)生的治療？有哪些日常生活注意事項(xiàng)？請(qǐng)關(guān)注六一兒童節(jié)，晚上19點(diǎn)-20點(diǎn)在線直播講座，詳情見“兒童風(fēng)濕在線”。專家簡介鄭少玲風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師醫(yī)學(xué)碩士，亞太兒童過敏免疫風(fēng)濕分會(huì)專業(yè)委員，廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)分會(huì)委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員。從事臨床工作10余年，研究方向?yàn)閮和L(fēng)濕免疫性疾病，擅長兒童風(fēng)濕病、白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎等常見風(fēng)濕病的診療。2020年05月29日2330
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吳德升主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 脊柱外科 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是兒童和青少年中最常見的關(guān)節(jié)炎類型，正如其字面意思，特發(fā)性意味著尚未明確病因。JIA不單單是成人所患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的“少兒版”：兒童患者中大約僅10%表現(xiàn)出與成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似的癥狀。關(guān)節(jié)炎的字面意思指的是關(guān)節(jié)炎的炎癥，是一種會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬活動(dòng)受限的疾病。醫(yī)學(xué)界已經(jīng)明確了100多種的風(fēng)濕病，都可能影響到關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、骨骼和肌肉等結(jié)構(gòu)并引起疼痛、腫脹和僵硬，甚至可能對(duì)一些器官或系統(tǒng)造成影響。年紀(jì)輕的人也會(huì)的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎并不單單只發(fā)生于老年人，小青年和兒童也有可能患有關(guān)節(jié)炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國共有30萬年齡范圍在嬰兒至16的孩子患有關(guān)節(jié)炎。（小關(guān)節(jié)是脊柱的主要關(guān)節(jié)）JIA的典型癥狀JIA好發(fā)于16歲以下的兒童。主要癥狀包括至少持續(xù)6周的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，僵硬，觸痛和發(fā)熱。其他癥狀可能包括肌肉和軟組織緊張，蝕骨，關(guān)節(jié)的畸形以及生長發(fā)育的異常。與成人的其他類型的關(guān)節(jié)炎一樣，JIA也會(huì)影響脊柱。富有挑戰(zhàn)性的診斷JIA診斷并不總是那么簡單，并且有一些診斷JIA的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生將對(duì)患者查體后會(huì)進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查。醫(yī)生需要了解患者近一個(gè)半月的身體狀況，然后在疾病發(fā)作后6個(gè)月內(nèi)監(jiān)測孩子的癥狀，因?yàn)樵诖似陂g，疾病所累及的關(guān)節(jié)數(shù)量將有助于疾病的診斷（關(guān)節(jié)受累程度因類型而異關(guān)節(jié)炎，癥狀每天都會(huì)有波動(dòng)）。JIA可以攻擊脊椎的關(guān)節(jié)，特別是在頸部。但是，對(duì)于某些類型的脊椎關(guān)節(jié)炎（見下文），可能會(huì)涉及到腰骶部。JIA的類型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的類型包括：*全身型關(guān)節(jié)炎。這種情況（以前稱為系統(tǒng)性JRA）約占JIA病例的10％。除關(guān)節(jié)受累外，患者還具有全身癥狀并可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。*寡關(guān)節(jié)炎（少關(guān)節(jié)型JIA）。在最初的6個(gè)月中，有1-4個(gè)關(guān)節(jié)受到影響（持續(xù)性少關(guān)節(jié)炎）；在某些情況下，六個(gè)月后會(huì)累及更多的關(guān)節(jié)（進(jìn)展性寡關(guān)節(jié)炎）。通常會(huì)影響身體的大關(guān)節(jié)（例如，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)）。寡關(guān)節(jié)炎約占JIA新病例的40％。*多關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)JIA）。在頭6個(gè)月內(nèi)至少涉及5個(gè)關(guān)節(jié)。多關(guān)節(jié)炎往往累及小關(guān)節(jié)（例如手指，手腕），盡管負(fù)重關(guān)節(jié)可能會(huì)受到影響。大約25％的患者患有多關(guān)節(jié)炎。有研究稱，被診斷患有多關(guān)節(jié)炎的青少年可能患有早發(fā)的成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。有些患者的血液中檢測出類風(fēng)濕因子（RF）的陽性，而某些患者的RF則局限于關(guān)節(jié)內(nèi)，血液RF指標(biāo)為陰性。多關(guān)節(jié)炎的2種亞型。*銀屑病JIA。這種關(guān)節(jié)炎通常與皮膚病，牛皮癬（皮膚病；皮膚干燥，鱗屑）同時(shí)發(fā)生，但也可能在其他一些因素的影響下發(fā)生。*與腸炎有關(guān)的JIA。這組疾病包括脊椎關(guān)節(jié)炎（脊柱關(guān)節(jié)發(fā)炎），會(huì)影響關(guān)節(jié)周圍的軟組織（韌帶，肌腱或關(guān)節(jié)囊）。它會(huì)影響位于腰骶部的骶髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及跟腱。具有某種遺傳傾向的兒童更容易患這種類型的關(guān)節(jié)炎。*未區(qū)分的JIA。如果孩子的體征和癥狀不符合上述任何特定類別的標(biāo)準(zhǔn)，或者滿足多個(gè)類別的標(biāo)準(zhǔn)，則被診斷為未分化的JIA。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎通常需要由兒科風(fēng)濕病醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)的診斷和治療。參考文獻(xiàn)：Abramson LS. Arthritis in Children. American College of Rheumatology. Updated June 2015. http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/juvenilearthritis.asp. Accessed October 5, 2015.Juvenile Arthritis. National Institutes of Health. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. http://www.niams.nih.gov/health_info/juv_arthritis/. Accessed October 5, 2015.Lehman TJA. Arthritis in Children and Adolescents. Hospital for Special Surgery. Updated January 7, 2013. http://www.hss.edu/conditions_arthritis-children-adolescents.asp#.VMq6VC402hs. Accessed October 5, 2015.MacDermott EJ. Juvenile Idiopathic Arthritis: An Overview. http://www.hss.edu/conditions_juvenile-idiopathic-arthritis-overview.asp#.VMlioy402hs. Accessed October 5, 2015.Types of Juvenile Arthritis. Arthritis Foundation. Kids Get Arthritis Too. http://www.kidsgetarthritistoo.org/about-ja/the-basics/types-of-juvenile-arthritis.php. Accessed October 5, 2015.Understanding JIA. Kids Get Arthritis Too. Arthritis Foundation. http://www.kidsgetarthritistoo.org/about-ja/the-basics/understanding-jia.php. Accessed October 5, 2015.2020年04月11日3173
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鄭少玲主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 兒童 風(fēng)濕病 關(guān)節(jié)炎什么？兒童也有風(fēng)濕??？ 是的，風(fēng)濕病從來不是中老年人的專利，兒童風(fēng)濕病或起病隱匿，或風(fēng)云驟變，并且兒童患者病情善變及治療難度，較成人有過之而無不及，更需要引起醫(yī)務(wù)人員和家長們的重視，仔細(xì)觀察，盡早就醫(yī)，盡早診治。 快來了解一下兒童風(fēng)濕病的“四大家族”吧！ NO.1 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童最常見的以慢性關(guān)節(jié)炎為主要特征的一組疾病，可伴有全身多系統(tǒng)受累，也是造成小兒致殘和失明的首要原因。1-3歲幼兒高發(fā)，女童多見，男童發(fā)病高峰在8-10歲。國際風(fēng)濕病聯(lián)盟分類標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的研究表明，每年每10萬兒童中有15人患病。 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)多樣，分為全身型、少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型（RF陰性）、多關(guān)節(jié)型（RF陽性）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、與附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、未分化關(guān)節(jié)炎。其中以全身型病情最為嚴(yán)重，易并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）。表現(xiàn)為難以緩解的高熱，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大，伴隨典型的熱出疹出現(xiàn)象。因其能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、肝、肺、心等多臟器功能受損，導(dǎo)致死亡，應(yīng)引起大家重視。 16歲以下兒童，出現(xiàn)持續(xù)6周或6周以上的單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)腫痛，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。如果伴有發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、眼紅等癥狀，提示病情復(fù)雜，更需要醫(yī)生仔細(xì)辨別。 NO.2 彌漫性結(jié)締組織病 經(jīng)典之最～系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫介導(dǎo)的侵犯多系統(tǒng)和多臟器的彌漫性結(jié)締組織病，表現(xiàn)多樣，常以發(fā)熱、面部紅斑、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍等為主要表現(xiàn)，可累及腎、神經(jīng)、血液、心血管、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)。如不積極治療，可危及生命，兒童患者的病情往往比成人要嚴(yán)重。國外資料15歲以前本病發(fā)病率為0.53-0.6/10萬人，亞洲人發(fā)病率較高，我國僅次于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。本病可見于各個(gè)年齡時(shí)期，青春期少女多見，但男童發(fā)病常較女童嚴(yán)重，5歲以下發(fā)病少見。 另外，需注意新生兒紅斑狼瘡綜合征，患先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯的嬰兒中，70-80%為此病。因此，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的孕媽媽從備孕開始，妊娠期到產(chǎn)后均應(yīng)在產(chǎn)科和風(fēng)濕科共同監(jiān)控下生產(chǎn)，同時(shí)也要留意觀察寶寶，如果出現(xiàn)皮膚紅斑、血細(xì)胞異常、心電圖異常等情況，應(yīng)及時(shí)咨詢風(fēng)濕科醫(yī)生。 懶羊羊癥～幼年皮肌炎 幼年皮肌炎是以橫紋肌和皮膚急慢性非化膿性炎癥為特征的多系統(tǒng)受累的疾病，患兒常表現(xiàn)出喜抱、活動(dòng)耐力下降，甚至翻身、蹲下、起立等活動(dòng)也不能完成，伴有典型皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)痛、易嗆等癥狀。皮肌炎病人中有16-20%在兒童期起病，國外報(bào)道發(fā)病率為0.2-0.4/10萬兒童，我國缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。各年齡均可發(fā)病，兒童好發(fā)于5-14歲，平均發(fā)病年齡為7歲，2歲以前少見，女孩較男孩多。 如果平日的“小魔王”突然變成了“懶羊羊”，那家長一定要注意觀察孩子的活動(dòng)能力是否下降了，身上是否有皮疹，喝水是否容易嗆咳，等等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)就醫(yī)。 NO. 系統(tǒng)性血管炎 系統(tǒng)性血管炎是眾多風(fēng)濕病中最復(fù)雜的一組疾病，起病隱匿，表現(xiàn)多樣，診斷疑難。 根據(jù)受累血管的“大、中、小”的原則進(jìn)行分類。其中，常見于兒童起病的血管炎，如累及大血管的“多發(fā)性大動(dòng)脈炎”，累及中血管的“川崎病”，累及小血管的“過敏性紫癜”、“ANCA相關(guān)血管炎”，累及多血管的“白塞病”，等等。 大血管～多發(fā)性大動(dòng)脈炎是一個(gè)較少見的非特異性血管炎，主要侵犯主動(dòng)脈及其主要分支，如頭臂干、鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及腎動(dòng)脈等。兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)除了主動(dòng)脈或其主要分支血管造影異常，還應(yīng)有以下臨床表現(xiàn)：外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，伴或不伴肢體間歇性跛行；雙上肢收縮壓差大于10mmHg；大動(dòng)脈及其主要分支聽診可聞及血管雜音；以兒童正常參考范圍為依據(jù)的高血壓。亞洲多見，好發(fā)于青少年女性，故又有“東方美女病”之稱。嬰幼兒少見，但也有出生數(shù)月即發(fā)生的病例。因此，不明原因發(fā)熱，伴炎性指標(biāo)持續(xù)升高，應(yīng)常規(guī)行心臟彩超及大血管彩超檢查。 中血管～川崎病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，目前已是5歲以下幼兒常見的發(fā)熱性疾病之一，逐漸取代風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心臟病中最常見的疾病。川崎病好發(fā)于3月至5歲的嬰幼兒，男童多于女童，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱，一般持續(xù)5天或更久；發(fā)熱的同時(shí)，約86-90%患兒出現(xiàn)雙眼球結(jié)膜充血；87-95%手指、腳趾硬性水腫，手掌、足底潮紅，10天后出現(xiàn)特征性手指、腳趾大片脫皮；90%患兒出現(xiàn)口唇潮紅、皸裂或出血，稱為“楊梅舌”；70-75%伴有一過性淋巴結(jié)腫大，以頸部最顯著。重癥病例可持續(xù)發(fā)熱，并出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞。 小血管～過敏性紫癜是兒童期最常見的血管炎之一，皮疹是本病最重要的表現(xiàn)，多出現(xiàn)在四肢、臀部，對(duì)稱性分布，為高出皮面、壓之不褪色的紫紅色斑丘疹，稱為“紫癜”，部分融合成片，大小不一，可分批出現(xiàn)。并且可以伴隨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎等臟器損害。多發(fā)于學(xué)齡期兒童，90%患者年齡在10歲以下，平均發(fā)病年齡為6歲，小于14歲兒童發(fā)病率為13.5/10萬，男童略多。秋冬季多發(fā)，與感染、過敏有一定關(guān)系，是一種特征性自限性疾病，大多在1-2周內(nèi)可消退。 NO.4 自身炎癥性疾病 自身炎癥性疾病是一組由于涉及固有免疫應(yīng)答過程的基因突變所致的遺傳性疾病。常在嬰幼兒期或兒童期起病，多為單基因突變所致，因此基因檢測是主要診斷手段，識(shí)別基因缺陷有利于發(fā)現(xiàn)更多的自身炎癥性疾病的致病機(jī)制。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的無誘因的炎癥反應(yīng)，伴特定器官受累，常見反復(fù)發(fā)熱、皮疹、骨骼或關(guān)節(jié)炎癥、眼耳鼻五官受累、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等多臟器受累。 主要疾病包括冷卟啉相關(guān)的周期性發(fā)熱綜合征（CAPS）、家族性地中海熱（FMF）、兒童肉芽腫性關(guān)節(jié)炎（BLAU綜合征）、TNF受體1相關(guān)性周期性發(fā)熱綜合征（TRAPS）、PAPA綜合征等。 此外，兒童風(fēng)濕病還包括硬皮病、混合性結(jié)締組織病、骨化性肌炎、筋膜炎等多種疾病，多為臨床較少見的疑難雜癥。 當(dāng)患兒出現(xiàn)不易解釋的反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，排除了感染、腫瘤（尤其是血液系統(tǒng)疾?。r(shí)，應(yīng)考慮風(fēng)濕病可能，盡早找專業(yè)的兒童方向的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生就診。2019年01月11日3804
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張濤主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 風(fēng)濕科 1.病例介紹這是近期發(fā)生在我科的兩個(gè)病例。A 10歲男孩，反復(fù)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛20月，入院后消瘦明顯，重度營養(yǎng)不良，體重只有18kg。關(guān)節(jié)疼痛不能伸直，每日均是發(fā)熱，在外面就診多家醫(yī)院，炎癥指標(biāo)升高明顯，反復(fù)抗生素治療無好轉(zhuǎn)，最終以“膿毒血癥，淋巴瘤待排”收入院，在經(jīng)過反復(fù)排除感染、腫瘤、免疫缺陷最終確診，期間還有個(gè)小插曲，因?yàn)榱馨徒Y(jié)活檢提示淋巴瘤可能差點(diǎn)送到血液科。最終經(jīng)過激素+改善風(fēng)濕病情藥物+生物制劑最終體溫控制，炎癥指標(biāo)正常，出院時(shí)終于“脫胎換骨”了。B只有1歲6月女孩，發(fā)熱2周收入院，依然是反復(fù)高熱，與A不同的是，病情似乎沒有那么曲折，曾經(jīng)我們也以為只是平常的感染而已，但是經(jīng)過反復(fù)抗感染治療發(fā)熱和炎癥指標(biāo)始終不退。只是當(dāng)我們懷疑這種疾病時(shí)，反復(fù)追問時(shí)家屬才回憶說曾出現(xiàn)奇怪的皮疹“發(fā)熱時(shí)皮疹全身出現(xiàn)，燒退了皮疹也就退了”（當(dāng)然這都是后話）。但是治療過程中患兒出現(xiàn)三系下降，凝血功能異常，肝酶升高，鐵蛋白明顯升高，考慮噬血細(xì)胞綜合征轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室2次，經(jīng)過一系列搶救后生命體征平穩(wěn)，排除感染、腫瘤、甚至基因都沒找到問題，追根溯源，反復(fù)追問病史后才確診，經(jīng)過有效且對(duì)癥治療，終于好轉(zhuǎn)出院。2.沒見過的家長可能就會(huì)問，什么是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎？那么首先我們可以先了解什么是關(guān)節(jié)炎。簡單來說關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，活動(dòng)受限，伴有影像學(xué)改變，如關(guān)節(jié)積液或者滑膜增厚等。那么“幼年”就很好理解了，就是特指16歲以內(nèi)的孩子出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎，“特發(fā)”說白了就是找不到原因的疾病，在此定義為排除“感染、腫瘤、免疫缺陷等其他因素引起”的16歲以內(nèi)的關(guān)節(jié)炎3.那又會(huì)有家屬問扯了這么多，跟前面說的“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型”有什么關(guān)系？我們可以把幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎當(dāng)做一個(gè)籃子，而籃子里有7中不同顏色的蘋果，分別為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（全身型）”，“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（少關(guān)節(jié)型）”“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)型，RF陰性）”，“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)型，RF陽性）”，“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（與附著點(diǎn)相關(guān)型）”，“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（未分化型）”。撇開其他的，為什么我們單獨(dú)說這種疾??？因?yàn)檫@種最容易形成重癥，但恰恰是最容易被忽略的疾病。4.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型如何診斷？持續(xù)發(fā)熱2周，持續(xù)高熱（>38.5度）3天以上，伴關(guān)節(jié)炎，并且符合其中一項(xiàng)：1.熱高疹出，熱退疹退樣的紅斑樣皮疹；2.全身淋巴結(jié)腫大；3.肝脾腫大；4.漿膜腔積液。即可診斷。5.為什么會(huì)得這種奇怪的疾病？很遺憾，目前原因尚不清楚，但是可以肯定的是與機(jī)體細(xì)胞因子間相互作用相關(guān)，可能某次感染，某次創(chuàng)傷，甚至不知道什么原因發(fā)病了。打個(gè)比方，就是你無意打開了一個(gè)閥門，形成的一小段水流，但是這個(gè)水流會(huì)分別打開更多的閥門，最終引起瀑布的反應(yīng)，進(jìn)展十分迅速。這也就是為什么明知道患者會(huì)加重，已經(jīng)關(guān)閉的最初的那個(gè)“閥門”，但是“瀑布依然不受影響”，更何況我們往往都找不到那個(gè)所謂的“最初的閥門”。6.那有些發(fā)病或者長期發(fā)熱的患者會(huì)問，那我該怎么辦？很簡單也很難，就是信任有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，他們會(huì)比你們更想知道原因，竭盡所能的幫你控制你的病情。而你只需要把你的病情實(shí)實(shí)在在的告訴你的醫(yī)生。7.如何治療，會(huì)好么？鑒于是科普貼，這里不過多牽扯到具體治療。但是一般我們會(huì)按照非甾體抗炎藥物（就是平時(shí)大家發(fā)熱時(shí)吃的退熱類的藥物），一般是控制不住的，但是卻是最基礎(chǔ)的藥物。很快醫(yī)生會(huì)加用激素（副作用很多，卻是你的救命藥物?。?。當(dāng)你疾病控制不佳的時(shí)候，我們會(huì)讓你加用一些免疫抑制劑，如環(huán)孢霉素，他克莫司等。如果還是控制不住，可能就會(huì)像A孩子一樣換成生物制劑。目前認(rèn)為一半的患者會(huì)完全康復(fù)，另一半可能會(huì)累及更多關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。最嚴(yán)重的出現(xiàn)B孩子的噬血細(xì)胞綜合征（風(fēng)濕科醫(yī)師一般稱之為巨噬細(xì)胞活化綜合征，兩者稍有不同），一種嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。即使改善，也有可能再次出現(xiàn)類似情況。8.后續(xù)我需要注意什么？預(yù)防感染，防止下次再次出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。如果發(fā)熱時(shí)間大于3天，抗生素治療無效，一時(shí)無法判斷感染還是疾病復(fù)發(fā)，及時(shí)風(fēng)濕科就診，因很多都是感染合并疾病復(fù)發(fā)的情況。本文系張濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年11月20日4245
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黃正平主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 近日，中國兒童接種的數(shù)萬支疫苗出現(xiàn)問題，令民眾憤怒。風(fēng)濕病患兒作為一群特殊人群，往往更容易被感染，而且可能因此致命。而在感染的防控方面，正規(guī)合格的疫苗依然是一種較為有效的防治手段。風(fēng)濕病本身是一種免疫功能紊亂的疾病，使患兒免疫功能受損，而患兒在接受免疫抑制藥物和激素的治療后，其免疫功能受到抑制。因此，風(fēng)濕病患兒能否接種疫苗，接種疫苗有哪些應(yīng)注意的，一直是家長們關(guān)心的問題。早在2011年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）已在Ann Rheum Dis上發(fā)表了關(guān)于兒科風(fēng)濕病患者（paediatric patients with rheumatic diseases）疫苗接種的相關(guān)建議，一共15條。國內(nèi)還未見該指南的中文翻譯，本文將該建議歸納如下：1. 根據(jù)國家疫苗接種指南1，風(fēng)濕病患兒在接受糖皮質(zhì)激素、緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）和/或腫瘤壞死因子α抑制劑治療時(shí)，可以接種滅活疫苗。（推薦等級(jí)：C；Delphi評(píng)分：9.8分）2. 風(fēng)濕病患兒在接受大劑量糖皮質(zhì)激素2或利妥昔單抗治療時(shí)，可通過檢測病原體特異性抗體的濃度，以評(píng)估疫苗接種后機(jī)體是否產(chǎn)生充分免疫反應(yīng)。（推薦等級(jí)：C；Delphi評(píng)分：8.4分）3. 當(dāng)有意讓患兒接種肺炎球菌疫苗或流感疫苗時(shí)，如有可能，推薦在接受利妥昔單抗治療之前接種該疫苗。（推薦等級(jí)：C；Delphi評(píng)分：9.8分）4. 對(duì)于過去6個(gè)月曾接受利妥昔單抗治療的風(fēng)濕病患兒，在受傷且傷口存在污染時(shí)，建議接受破傷風(fēng)免疫球蛋白治療，因?yàn)槔孜魡慰箍梢詼p弱機(jī)體對(duì)破傷風(fēng)疫苗的反應(yīng)。（推薦等級(jí)：D；Delphi評(píng)分：9.6分）5. 當(dāng)風(fēng)濕病患兒在服用甲氨蝶呤時(shí)接種了PPV23疫苗（23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗），可通過檢測肺炎球菌菌株特異性抗體濃度，以評(píng)估疫苗接種后機(jī)體是否產(chǎn)生充分免疫反應(yīng)。（推薦等級(jí)：C；Delphi評(píng)分：7.9分）6. 除非有更多數(shù)據(jù)支持，目前建議風(fēng)濕病患兒在接受大劑量DMARD3、大劑量糖皮質(zhì)激素2或生物制劑治療時(shí)，不應(yīng)接種減毒活疫苗。然而，在權(quán)衡患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)和疫苗接種后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)后，可以根據(jù)具體情況接種該類疫苗。（推薦等級(jí)：D；Delphi評(píng)分：9.2分）7．當(dāng)風(fēng)濕病患兒沒有接受大劑量DMARD3、大劑量糖皮質(zhì)激素2或生物制劑治療時(shí)，建議遵循國家疫苗接種指南接種減毒活疫苗。患兒接受＜15mg/m2/周的甲氨蝶呤或低劑量糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，可以考慮接種水痘帶狀皰疹病毒疫苗、MMR疫苗（指麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的聯(lián)合疫苗）、YFV疫苗（黃熱病疫苗）的加強(qiáng)針。（推薦等級(jí)：C；Delphi評(píng)分：8.9分）8. 患有活動(dòng)性川崎病的兒童，不應(yīng)接種卡介苗。（推薦等級(jí)：C；Delphi評(píng)分：9.5分）9. 對(duì)于風(fēng)濕病患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)該追問其水痘帶狀皰疹病毒感染病史及其疫苗接種史，特別是當(dāng)患兒需要接受大劑量免疫抑制劑3治療或生物制劑治療時(shí)。對(duì)于無水痘帶狀皰疹病毒感染病史或疫苗接種史的患兒，應(yīng)考慮接種水痘帶狀皰疹病毒疫苗，而接種的時(shí)機(jī)最好是在開始免疫抑制治療之前4。（推薦等級(jí)：D；Delphi評(píng)分：9.2分）10. 根據(jù)國家疫苗接種指南1規(guī)定，幼年系統(tǒng)性紅斑狼瘡和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患兒應(yīng)接種破傷風(fēng)疫苗。（推薦等級(jí)：B；Delphi評(píng)分：9.8分）11. 建議遵循國家疫苗接種指南1，對(duì)風(fēng)濕病患兒接種針對(duì)乙型肝炎病毒、破傷風(fēng)、白喉、百日咳、b型流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌的疫苗。（推薦等級(jí)：C；Delphi評(píng)分：9.8分）12. 建議遵守國家疫苗接種指南1，對(duì)風(fēng)濕病患兒接種針對(duì)甲型肝炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流行性乙型腦炎、傷寒、狂犬病、霍亂或蜱傳腦炎的疫苗。（推薦等級(jí)：D；Delphi評(píng)分：8.9分）13. 所有風(fēng)濕病患兒每年均應(yīng)考慮接種流感疫苗。（推薦等級(jí)：D；Delphi評(píng)分：8.4分）14. 當(dāng)國家疫苗接種計(jì)劃1不包括針對(duì)b型流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌的疫苗時(shí)，建議補(bǔ)體水平低或功能性無脾的風(fēng)濕病患兒接種上述疫苗?；純航臃N大劑量免疫抑制劑3或生物制劑治療前4也可考慮接種這些疫苗。（推薦等級(jí)：D；Delphi評(píng)分：9.3分）15. 建議遵守國家疫苗接種指南1，對(duì)風(fēng)濕病患兒接種人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗。因女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)建議這類患兒在青春期接種HPV疫苗。然而，臨床醫(yī)生應(yīng)該警惕潛在的血栓栓塞事件。（推薦等級(jí)：D；Delphi評(píng)分：9.2分）備注1. 指WHO全球國家疫苗接種指南，網(wǎng)址如下：http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/scheduleselect.cfm。（網(wǎng)頁已失效，可在WHO官網(wǎng)尋找相關(guān)信息http://www.who.int/immunization/en/）2. 大劑量激素是指≥2mg/公斤體重或≥20mg/天，持續(xù)2周或以上。3. 大劑量DMARD定義為靜脈沖擊療法、環(huán)孢菌素大于2.5mg/kg/天，柳氮磺吡啶＞40mg/kg/天或2g/天，硫唑嘌呤＞3mg/kg，環(huán)磷酰胺口服＞2.0mg/kg/天，來氟米特＞0.5mg/kg/天，或6-巰基嘌呤＞1.5mg/kg/天。4. 一般建議在免疫抑制治療之前2-4周進(jìn)行疫苗接種。5. Delphi評(píng)分：0分表示完全不贊成；10分表示完全贊成。6. 常見滅活疫苗和減毒活疫苗羅列如下（因針對(duì)一些病毒的既有減毒活疫苗又有滅活疫苗，因此，具體情況需要咨詢疫苗接種管理部門）：參考文獻(xiàn)：Ann Rheum Dis. 2011 Oct;70(10):1704-12.2018年07月24日3070
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趙國強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 骨科 小兒類風(fēng)濕病( Rheumatoid disease )是一種比較常見的全身結(jié)締組織病，其主要臨床表現(xiàn)為較長期不規(guī)則的發(fā)熱，及大、中、小關(guān)節(jié)腫痛( 尤其是指趾小關(guān)節(jié) )，日久可形成關(guān)節(jié)畸形，常伴有旰、脾和全身淋巴結(jié)腫大、貧血和自細(xì)胞增高等?；純旱哪挲g愈小，其臨床表現(xiàn)愈偏于全身癥狀，年長患兒或成年病人則較多限于關(guān)節(jié)癥狀。因此，在兒科常稱為類風(fēng)濕病，這比以前用的"類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，名稱較為全面。 小兒類風(fēng)濕病與成人慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之間仍存在著較多的差別。如口有較多的全身表現(xiàn)( 弛張熱，皮疹，肝脾淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞總數(shù)明顯增多等 )，而關(guān)節(jié)病變較輕，偶有并發(fā)虹膜睫狀體炎、心包炎、頸椎受累等癥；另一方面小兒皮下結(jié)節(jié)比較少見，類風(fēng)濕因子陽性率較低。 [病 因] 至今不完全明了，一般認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)以至自身免疫有關(guān)?？赡苁且虿《?，支原體或其他病原的持續(xù)感染，使自身的lgG發(fā)生變性成為抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生所謂類風(fēng)濕因子抗體，這種抗體屬于IgM類。血清中一個(gè)分子的類風(fēng)濕因子與5個(gè)自身抗原IgG結(jié)合形成一種復(fù)合物，這種復(fù)合物具有抗原抗體反應(yīng)的全部特征，沉淀在全身組織中，特別是關(guān)節(jié)、滑膜，以后激活補(bǔ)體，吸引中性粒細(xì)胞并釋放其溶酶體中的酶( 蛋白分解酶 )，引起血管基底膜以及鄰近組織包括關(guān)節(jié)滑膜的損傷。 [病 理] 本病的病理變化主要發(fā)生在關(guān)節(jié)，但也可涉及其他部位的結(jié)締組織。關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜首先受侵，早期有充血、水腫及淋巴細(xì)胞浸潤，繼而滑膜增厚呈絨毛狀，最后形成肉芽組織。關(guān)節(jié)周圍軟組織亦腫脹。炎癥繼續(xù)發(fā)展，肉芽組織從關(guān)節(jié)軟骨邊緣處的滑膜開始漸向軟骨面伸展，最后將軟骨面覆蓋，遮斷了軟骨從滑囊液中攝取營養(yǎng)，因此，軟骨表面發(fā)生潰瘍。同時(shí)軟骨下的骨髓內(nèi)亦有淋巴細(xì)胞浸潤和肉芽組織形成，將軟骨剝脫。最后軟骨表面的肉芽組織纖維化甚至骨化，使上下關(guān)節(jié)融合而強(qiáng)直。關(guān)節(jié)附近的骨骼呈脫鈣和骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊和韌帶也可被肉芽組織侵襲，引起關(guān)節(jié)脫位。 此外還可見到皮下結(jié)節(jié)、心肌炎、心包炎、虹膜睫狀體炎等。 [臨床表現(xiàn)] 可發(fā)生于任何年齡，但以2～4歲和8～10歲發(fā)病最多。女多于男。 發(fā)病可分三型： 一、全身型( Still氏病 ) 多見于幼兒，男女均可得病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，關(guān)節(jié)炎和其他臟器受累的癥狀。發(fā)熱呈弛張熱型，一日內(nèi)可出現(xiàn)一次或兩次高峰，高熱可達(dá)40℃以上，每日波動(dòng)可達(dá)3～4℃，發(fā)熱前可伴有寒戰(zhàn)。發(fā)熱期間病情較重，熱退后患兒一般情況轉(zhuǎn)佳。發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，常自然緩解，但易復(fù)發(fā)。 發(fā)熱期間常伴皮疹，皮疹呈多形性，為散在的大小不等的紅斑，偶可融合成片，或呈環(huán)形紅斑，皮疹出現(xiàn)時(shí)間短暫，易復(fù)發(fā)，以軀干多見，亦可見于四肢甚至手掌和足底。 關(guān)節(jié)炎癥狀一般較輕，多表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，亦有全無關(guān)節(jié)癥狀?；純憾嘤谐潭炔煌母?、脾、淋巴結(jié)腫大。少數(shù)病例可有胸膜炎、心包炎或心肌炎。 二、多發(fā)關(guān)節(jié)型 此型表現(xiàn)類似成人型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，開始僅1～2個(gè)關(guān)節(jié)受累，早期為游走性，逐漸變?yōu)楣潭ㄐ詫?duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)為本型的特點(diǎn)，近端指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，其次為掌指、趾關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)亦可累及如膝、踝、腕、肘、髖、脊椎，特別是頸椎等關(guān)節(jié)。本型起病多緩慢，少數(shù)發(fā)病急驟。病初局部酸痛、晨僵，以后關(guān)節(jié)腫脹，熱，痛，逐漸變成梭形，活動(dòng)受限，膝、肘、指、腕部呈固定屈曲位。少數(shù)病例只痛不腫或腫而不痛。關(guān)節(jié)附近的肌肉痙攣，繼而發(fā)生萎縮，終至病變關(guān)節(jié)變形而發(fā)生畸形和強(qiáng)直，關(guān)節(jié)變形多見于發(fā)病半年至一年后，此時(shí)疼痛即減輕。若身體其他部位如頸椎關(guān)節(jié)受累可引起頸項(xiàng)疼痛及強(qiáng)直，顳頜關(guān)節(jié)受累常引起咀嚼障礙。 全身癥狀輕微，僅有低熱、乏力、食欲下降、輕度貧血及輕度肝、脾、淋巴結(jié)腫大。 少數(shù)患兒于關(guān)節(jié)附近有皮下結(jié)節(jié)。類風(fēng)濕因子可為陽性三、單發(fā)關(guān)節(jié)型 僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累(常為一個(gè))，主要累及大關(guān)節(jié)如膝、踝、肘等處。 關(guān)節(jié)可呈慢性炎癥過程或反復(fù)發(fā)作，但極少引起關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。本型中少數(shù)病例在關(guān)節(jié)受累的同時(shí)或以后可有虹膜睫狀體炎，有時(shí)成為本型的首發(fā)癥狀。全身癥狀輕微，可有低熱、無力、輕度貧血及肝脾淋巴結(jié)腫大。 [實(shí)驗(yàn)室檢查] 活動(dòng)期間大都有中等度貧血，白細(xì)胞總數(shù)高低不一，多數(shù)增高或正常，尤其是全身型，最高可達(dá)6～7萬／立方毫米，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。血沉明顯增快，C反應(yīng)蛋白多數(shù)為陽性，粘蛋白測定增高，抗鏈球菌溶血素"O"，一般不高。血清蛋白正?；蚵愿?，升高者往往是由于o。球蛋白及丙種球蛋白增多，而白蛋白大都減少。 免疫蛋白電泳法顯示IgG、IgA及IgM增多?？购丝贵w陽性。 類風(fēng)濕因子試驗(yàn)如前所述，患者血清中的類風(fēng)濕因子只能與變性的IgG發(fā)生反應(yīng)。一般將IgG吸附到乳膠或致敏的羊紅細(xì)胞上，才能使IgG，結(jié)構(gòu)發(fā)生這種變化，利用這種原理測定類風(fēng)濕因子的方法有二，①致敏羊紅細(xì)胞凝集反應(yīng)。②類風(fēng)濕乳膠凝集試驗(yàn)。成人慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)陽性率較高，可達(dá)80％，而小兒的陽性率則較低，約10～20％。但在其他結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及硬皮病等類風(fēng)濕因子試驗(yàn)亦可阻性。故陽性者應(yīng)結(jié)合臨床方可診斷，陰性亦不能排除本病。 [X線檢查] 一般先見關(guān)節(jié)附近的軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端關(guān)節(jié)面毛糙不齊，關(guān)節(jié)面下可有小囊狀透光區(qū)(小兒多發(fā)生在晚期)，最后兩骨關(guān)節(jié)發(fā)生骨性融合以至關(guān)節(jié)間隙消失。骨質(zhì)普遍稀疏，尤以病變骨端為顯著。此外還可見骨膜反應(yīng)及關(guān)節(jié)半脫位等。 [病 程] 病程的差異很大。偶見于一次短期的急性發(fā)作后完全恢復(fù)。少數(shù)患兒經(jīng)過2～3年的急性期后癥狀方消失，不發(fā)生后遺癥。大多數(shù)患兒關(guān)節(jié)癥狀緩解與復(fù)發(fā)相交替，時(shí)輕時(shí)重。有時(shí)病情平息已經(jīng)多年，仍可復(fù)發(fā)。 [診 斷] 患兒如有長期持續(xù)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，并以小關(guān)節(jié)為主，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形的典型癥狀，一般診斷不難．但小兒以全身型多見，特別在幼兒可只有發(fā)熱而無明顯關(guān)節(jié)癥狀，易被誤診。故如有長期間歇性發(fā)熱，一過性多形性皮疹，肝脾淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞總數(shù)增高，而又找不到感染病灶者應(yīng)考慮本病。若發(fā)現(xiàn)患兒晨起有關(guān)節(jié)僵硬，多活動(dòng)后癥狀減輕現(xiàn)象，更可幫助診斷。應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及骨關(guān)節(jié)X線檢查以求確診。2010年02月03日8327
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（juvenile rheumatoid arthritis,JRA），又稱兒童類風(fēng)濕病（juvenile rheumatoid disease,JRD），是小兒時(shí)期一種常見的結(jié)締組織病。臨床主是表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大，還可伴有肝、脾、胸膜和心包等內(nèi)臟損害，且遲早會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀。經(jīng)治療大多能夠緩解，若反復(fù)發(fā)作可致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。【病因與發(fā)病機(jī)制】JRD病因目前尚未完全清楚，一般認(rèn)為與感染、免疫異常和遺傳因素等有關(guān)，當(dāng)病原微生物（細(xì)菌、病毒、支原體等）感染后可刺激易感機(jī)體產(chǎn)生變異性IgG，后者又成為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗變異性IgG的抗體，類風(fēng)濕因子（RF）與變異性IgG形成免疫性復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)滑膜或血管壁，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，趨動(dòng)炎性細(xì)胞至病變部位。炎癥細(xì)胞在發(fā)揮吞噬作用同時(shí)分泌大量溶酶體及細(xì)胞因子，引起自身組織尤其是小血管壁和膠原組織的炎性損傷。近年發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA）DR4、DR5、DR6、DR8和B27攜帶者發(fā)病率明顯增高?！静±怼坎±碜兓饕陉P(guān)節(jié)，也可侵襲全身各部的結(jié)締組織。早期關(guān)節(jié)滑膜呈非特異性水腫、充血、纖維蛋白滲出，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，反復(fù)發(fā)作后滑膜組織增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管翳，破壞關(guān)節(jié)軟骨，隨之關(guān)節(jié)面粘連融合，關(guān)節(jié)腔被纖維性或骨性結(jié)締組織所代替，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直變形。受累關(guān)節(jié)周圍可以發(fā)生肌腱炎、肌炎、骨質(zhì)疏松和骨膜炎。在鷹嘴、腕部和踝部關(guān)節(jié)處可見到類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，其病理特征為均勻無結(jié)構(gòu)的纖維素樣壞死組織，周邊有單核細(xì)胞浸潤的纖維肉芽組織。胸膜、心包膜和腹膜可見纖維性漿膜炎。眼部病變有虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、角膜結(jié)膜炎和眼色素層炎?！九R床表現(xiàn)】本病以2～3歲及8～10歲兩個(gè)年齡組為發(fā)病高峰，女孩多見。臨床起病可分為下述3型，臨床表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)外癥狀。（一）全身型又稱急性發(fā)病型，2～3歲幼兒多見，約占兒童類風(fēng)濕病的10%～20%。1．發(fā)熱發(fā)熱是其主要特征，體溫多高達(dá)39～40°C，呈弛張熱型，熱甚時(shí)患兒呈重病容，熱退后玩耍正常，發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。2．皮疹發(fā)熱期常伴有一過性多形性皮疹，隨體溫升降而時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。3．關(guān)節(jié)炎發(fā)熱時(shí)多數(shù)患兒有一過性關(guān)節(jié)炎，或僅為肌痛、關(guān)節(jié)痛，易被全身癥狀掩蓋，熱退后關(guān)節(jié)癥狀隨之消失，以膝關(guān)節(jié)最常受累，手指關(guān)節(jié)，腕、肘、肩、踝關(guān)節(jié)也常受侵犯。僅有少數(shù)患兒轉(zhuǎn)為慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。4．肝脾淋巴結(jié)腫大約半數(shù)病例有肝脾腫大，可伴經(jīng)度肝功能異常，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。多數(shù)患兒可有全身淋巴結(jié)腫大，腸系膜淋巴結(jié)腫大時(shí)可出現(xiàn)腹痛。5．胸膜炎及心包炎：約1/3以上患兒出現(xiàn)胸膜炎或心包炎，但無明顯癥狀，一般不需處理，偶見大量心包積液需減壓治療。（二）多關(guān)節(jié)型多見于學(xué)齡兒童，該型約占兒童類風(fēng)濕的30%～40%，受累關(guān)節(jié)多在4個(gè)以上，有RF陰性和RF陽性兩類。本病起病緩慢，常有低熱、納呆、消瘦。關(guān)節(jié)病變多先累及膝、肘、踝等大關(guān)節(jié)，先呈游走性，然后固定為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛和活動(dòng)受限，膝、踝、腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有滲液。波及小關(guān)節(jié)時(shí)則出現(xiàn)指趾關(guān)節(jié)的梭型腫脹、關(guān)節(jié)晨僵，是本型的特征。關(guān)節(jié)病變大部分反復(fù)發(fā)作，多次受侵關(guān)節(jié)的周圍組織發(fā)炎變厚，皮膚肌肉萎縮，最終病變關(guān)節(jié)發(fā)生畸形和強(qiáng)直，并固定于屈曲位置。RF陽性患兒中50％關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)常見，75％的病例抗核抗體陽性；RF陰性者，關(guān)節(jié)癥狀較輕，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見，抗核抗體僅25％陽性。（三）少關(guān)節(jié)型該型較為多見，占40%～50%，全身癥狀輕微，有低熱或無熱，往往只出現(xiàn)單個(gè)關(guān)節(jié)癥狀，一般不超過4個(gè)關(guān)節(jié)，且主要累及膝、踝、肘等大關(guān)節(jié)，無嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，RF陰性。本型可并發(fā)虹膜睫狀體炎，尤其多見于女性患兒，虹膜睫狀體炎可持續(xù)活動(dòng)，表現(xiàn)為畏光，流淚、結(jié)膜充血?？梢蚝缒ず笳尺B，繼發(fā)白內(nèi)障、青光眼而致嚴(yán)重視力損害，其中約2/3患者抗核抗體陽性。有的本型患者可出現(xiàn)髖及骶髂關(guān)節(jié)受累，甚至累及脊柱發(fā)展為強(qiáng)直性脊椎炎，后者與HLA-B27相關(guān)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】活動(dòng)期患兒可有輕中度貧血，外周血白細(xì)胞增高，全身型者可達(dá)（60～70）×109/L，以中性粒細(xì)胞增高為主，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。血沉加快，C反應(yīng)性蛋白、黏蛋白大多增高。IgG、IgM、IgA均增高，血清抗核抗體與RF的陽性率與臨床類型相關(guān)。補(bǔ)體CH50及C3僅在嚴(yán)重病例可能下降。HLA檢測有助于預(yù)后估計(jì)與強(qiáng)直性脊椎炎的早期診斷?！綳射線檢查】病程早期X射線僅顯示軟組織腫脹，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松；晚期可見到關(guān)節(jié)間隙縮小和骨質(zhì)破壞。當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨破壞后，可見兩骨間的關(guān)節(jié)面融合，并可見到骨膜反應(yīng)和關(guān)節(jié)半脫位?！驹\斷和鑒別診斷】具有以小關(guān)節(jié)為主的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，晨僵、關(guān)節(jié)畸形等典型癥狀診斷不難。對(duì)于以急性發(fā)熱的全身型JRD以及僅累及單個(gè)大關(guān)節(jié)的JRD診斷較為困難，應(yīng)與敗血癥、風(fēng)濕熱、感染性關(guān)節(jié)炎、急性白血病及其他結(jié)締組織病相鑒別。凡典型的全身癥狀或關(guān)節(jié)炎持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，可考慮本病?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委熂毙云趹?yīng)臥床休息，增加營養(yǎng)，采取有利于關(guān)節(jié)功能的姿勢(shì)。有關(guān)節(jié)變形、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)受限等病變時(shí)則應(yīng)配合理療、按摩和醫(yī)療體育，必要時(shí)做矯形手術(shù)。（二）抗炎藥物治療治療JRD主要是應(yīng)用抗炎藥物，根據(jù)藥物作用長短分為快作用（非甾類抗炎藥）類、慢作用（病情緩解藥）類、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。1.非甾類抗炎藥物（NSAID）治療JRD的常用藥物。①萘普生：為高效低毒抗炎劑，長期服用耐受良好，劑量為10～15mg/（kg·d），分2次口服。②布洛芬：對(duì)各種類型JRD有效，劑量為50mg/（kg·d），分3～4次口服。③吲哚美辛（消炎痛）：用于全身型JRD和嚴(yán)重多關(guān)節(jié)炎型，劑量為0.5～1mg/（kg·d），分2～3次口服，從小劑量開始逐漸加量。④雙氯芬酸（扶他林）：是一種新型強(qiáng)效消炎鎮(zhèn)痛藥，特點(diǎn)為藥效強(qiáng)，不良反應(yīng)少，個(gè)體差異小，可有效地控制全身性JRD的發(fā)熱并改善關(guān)節(jié)癥狀。劑量為1～3mg/（kg·d），分3～4次口服，長期服用無蓄積作用。⑤阿司匹林：我國類風(fēng)濕病人對(duì)它耐受性差，目前已較少應(yīng)用，開始劑為80～100mg/（kg·d），分4～6次口服，經(jīng)7～10d病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，治療JRD曾有致肝損害和Reye綜合征的報(bào)道。在用上述藥物期間應(yīng)注意毒副作用，主要有胃腸道反應(yīng)、肝臟損害和血象改變。2.病情緩解藥(DMARD)如NSAID類治療3～6月無效，應(yīng)加用治療類風(fēng)濕的二線藥物，即病情緩解藥。這些藥常需用2～3月才顯效，常與NSAID合用。①羥氯喹：5～7mg/（kg·d），1次頓服。②青霉胺：開始5mg/（kg·d），兩周后漸增至10mg/（kg·d）。③氨甲蝶呤：每周1次口服，0.25～0.4mg/kg。④金制劑：注射用藥較口服更為有效，如瑞得（Ridaura）0.1～0.2mg/（kg·d），一次頓服。3．糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素不作為首選或單獨(dú)使用藥物，僅用于JRA全身型應(yīng)用足量的非甾體抗炎藥和氨甲蝶呤與病情緩解藥未能控制病情的嚴(yán)重患兒或伴虹膜睫狀體炎者。一般用潑尼松1～2mg/（kg·d），分次服用，待癥狀基本控制、血沉恢復(fù)正常后漸減量，長期應(yīng)用不能防止JRD關(guān)節(jié)病變的破壞過程，且可能促使無血管性軟骨壞死及生長延遲。4.免疫抑制劑適用于上述藥物無效或有嚴(yán)重反應(yīng)者，或伴有嚴(yán)重合并癥的重癥JRD。常用：硫唑嘌呤1.5～3mg/（kg·d），分2次口服；環(huán)磷酰胺2～2.5mg/（kg·d），可單獨(dú)用或與激素聯(lián)合適用，應(yīng)注意副作用?！究偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普?qǐng)D書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識(shí)，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣?！勘疚南敌祆`敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年06月17日20142
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