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2023年07月24日
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鄭雯潔主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 兒童風濕科 我的孩子是關節(jié)炎，醫(yī)生開了甲氨蝶令給我孩子吃，但是他的說明書上面寫這是抗腫瘤藥物，這是怎么回事呢？我要去問問葉醫(yī)生。你別著急，甲氨年齡雖然是抗腫瘤藥物，但它不僅僅局限于抗腫瘤。甲丙在風濕性疾病的利用已經(jīng)有70多年的歷史了，可想而知，這個藥物它可能是有比較好的療效才能用這么久。而且你知道嗎？甲丙在血液科的用量一般一次都要大于1000毫克，也就是說一次的劑量相當于是400多片，但是在風濕科，我們兒童常用的劑量是兩到六片，副作用也就明顯的減少了。 目前呢，甲氨定病在關節(jié)炎這方面呢，它是作為一線用藥，也是我們的常用藥物之一。葉醫(yī)生，我的孩子吃了甲氨蝶呤，肚子不舒服該怎么辦呢？是口服甲氨碘呤之后常見的副作用之一，可能還會出現(xiàn)食欲不振呀，惡心嘔吐，有些小孩子甚至會拉稀啊，那針對這種情況呢，我們往往呢，會吃一些保胃的藥物啊，比如說吃煎藥湯啊之類的，在用藥之前先用，這樣子可能再吃甲氨碘呤，這個胃腸道的副作用就會減輕一些。而且醫(yī)生在用甲氨碘呤這個藥物的時候呢，往往也是從小劑量開始，讓小孩子跟藥物呢有個磨合期，它通過兩到四周耐受這個藥物以后呢，我們逐漸再把藥物的劑量加到一個足量的這樣子的一個過程。2020年09月24日1171
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王濤主任醫(yī)師 四川大學華西第二醫(yī)院 兒童心血管科 在生活中，我們經(jīng)常遇到或者聽到中老年人得風濕病或者類風濕性關節(jié)炎，那么，小朋友也會得類風濕性關節(jié)炎嗎?今天，就讓我們一起討論一下這個問題吧！確實，類風濕性關節(jié)炎在中老年人中發(fā)病居多，然而，類風濕性關節(jié)炎并不是成人的專利，兒童一樣可以得此病，而且小朋友患病者還不在少數(shù)。這類疾病在美國稱幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA），在英國和歐洲則稱兒童慢性關節(jié)炎（JCA），幼年特發(fā)性關節(jié)炎已經(jīng)成為兒童期最常見的慢性病之一，并且是導致殘疾和失明的首要原因。在世界各地不同民族和不同氣候地區(qū)均有發(fā)病，在美國，幼年特發(fā)性關節(jié)炎發(fā)病率為每年12-13.9/10萬，芬蘭為9.2/10萬，瑞典為12/10萬。幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）是指一組16歲以前起病，原因不明，以慢性（持續(xù)6周或以上）關節(jié)炎為主要特征，可伴有其他組織、器官損害的慢性全身性疾病，并除外其他疾病所致關節(jié)炎。在2019年，中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會風濕免疫專業(yè)委員會制定了《全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎診斷與治療中國專家共識》，明確了關于全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎（SJIA）的診斷和治療原則及方案。SJIA兒童以發(fā)熱為主要癥狀。其病情復雜，需全面評估關節(jié)、心臟、肺、血液、神經(jīng)系統(tǒng)及是否并發(fā)危及生命的巨噬細胞活化綜合征（MAS）等。應根據(jù)系統(tǒng)癥狀的嚴重程度、活動性關節(jié)炎個數(shù)、不良預后情況和有無并發(fā)MAS，評估治療安全性、有效性、患兒耐受性、治療成本和患兒及其家庭接受度，制定個體化治療方案。SJIA總的治療目標是控制癥狀和體征、防止關節(jié)破壞、改善生活質(zhì)量及心理健康、避免藥物毒副反應。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、 糖皮質(zhì)激素（GC）、 生物制劑［白細胞介素（IL）-1受體阻斷劑、 IL-6 受體阻斷劑、 腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑］和化學合成類的改變病情抗風濕藥（DMARDs）等。非甾體類抗炎藥NSAIDs 疾病初期可單獨使用NSAIDs治療，有助控制發(fā)熱等全身癥狀、減輕關節(jié)疼痛和炎癥。常用NSAIDs包括：布洛芬30～40 mg/（kgd），分3～4次口服，用于6個月以上兒童；雙氯芬酸1～3 mg/（kgd），分3次口服，用于6個月以上兒童；萘普生10～15 mg/（kgd），分2次口服， 用于2歲以上兒童。應注意不能同時服用2種及以上NSAIDs 藥物。NSAIDs 不能阻止關節(jié)病變進展，不建議長期使用，并關注其肝腎毒性作用。糖皮質(zhì)激素GC SJIA診斷明確或使用NSAIDs 1～2周不能有效控制全身炎癥和關節(jié)癥狀，可以選擇口服GC［潑尼松1.5～2.0 mg/（kgd），≤60 mg/d］治療；當系統(tǒng)癥狀嚴重或可能發(fā)生MAS時，可選擇靜脈注射甲基潑尼松龍［15～30 mg/（kgd），≤1 g/d，連續(xù)3 d］，繼以口服足量潑尼松控制全身炎癥。應當避免為了維持目標治療而長期系統(tǒng)性GC的應用，如果仍伴炎癥活動，建議加用生物制劑治療，以減少GC 用量。GC 主要副反應有生長發(fā)育落后、感染及骨質(zhì)疏松等。生物制劑（biologics） 生物制劑是SJIA治療的一類重要藥物，主要有IL-1受體阻斷劑（anakinra）和IL-6受體阻斷劑（tocilizumab），可依據(jù)病情活動性評估結果（醫(yī)生整體評價＞5分或伴有活動性關節(jié)炎＞4個）選用。早期、合理使用生物制劑有助于快速減停GC，有利于兒童生長發(fā)育。因國內(nèi)尚無IL-1受體阻斷劑上市，目前主要使用IL-6受體阻斷劑（托珠單抗）。針對關節(jié)炎癥亦可選擇使用TNF-α拮抗劑，如療效不好時，以上兩類生物制劑之間可以相互轉換。IL-1和IL-6受體阻斷劑IL-1β單抗和托珠單抗已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）批準用于治療 SJIA。目前在中國僅有托珠單抗獲批準用于2 歲及以上 SJIA 的治療。建議至少連續(xù)使用3個月， 臨床緩解（見治療目標評價）后可適當延長用藥間隔時間為4周或6周1次直至停藥。主要副反應包括中性粒細胞減少、肝酶升高和嚴重感染等。緩解病情抗炎藥DMARDs DMARDs可改善炎性滑膜炎， 防止或延緩關節(jié)結構破壞， 其起效慢， 通常用藥時間＞1年。治療SJIA與治療其他亞型JIA，DMARDs在用藥原則上沒有差異。長期服用DMARDs， 會產(chǎn)生藥物蓄積而出現(xiàn)相應的副反應如肝、 腎毒性和骨髓抑制， 需予以關注。部分藥物如來氟米特和沙利度胺缺乏兒童用藥安全性證據(jù)， 在兒童應用有限制， 需做好告知。最常選用的DMARDs為甲氨蝶呤。（1）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：MTX聯(lián)合上述藥物治療，可改善SJIA患兒關節(jié)炎癥。MTX劑量為 10～15 mg/m2，每周 1 次，口服或肌肉注射，應用 MTX 24 h后口服葉酸2.5～5.0 mg 1 次。主要副反應為口腔炎、白細胞下降和肝功能損害。（2）來氟米特（leflunomide）：用于SJIA患兒關節(jié)炎的治療，劑量為體重＜20 kg，10 mg隔天1次；體重20～40 kg，10 mg每天1次；體重＞40 kg，10～20 mg每天1次。主要副反應為感染、過敏、胃腸道反應及肝功能損害等。（3）沙利度胺 （thalidomide）：劑量為1.5～2.0 mg/（kgd），分 2 次口服。有文獻報告沙利度胺能減少SJIA患者活動關節(jié)計數(shù)和減少GC劑量。主要副反應為嗜睡、頭暈、頭痛、便秘和多發(fā)性神經(jīng)炎等。（4）環(huán)孢霉素A （cyclosporine A，CsA）：對治療頑固發(fā)熱的SJIA有一定作用。用法及主要副反應見后MAS治療。（5）其他藥物：包括硫唑嘌呤（azathioprine）、環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）、骨化三醇、白芍總苷膠囊和正清風痛寧片等。其他注意事項：應關注并評估感染發(fā)生風險，如有合并感染，可根據(jù)病原選擇相應抗感染治療。治療期間預防接種相關問題可參考《特殊健康狀態(tài)兒童預防接種專家共識之十九-免疫抑制劑與預防接種》。與其他亞型的 JIA 不同，SJIA 患者并發(fā)葡萄膜炎的發(fā)生率低，但也應給予必要關注。巨噬細胞活化綜合征（MAS）MAS是T淋巴細胞和巨噬細胞過度活化導致的過度炎癥狀態(tài)和細胞因子風暴，可能與疾病活動、感染觸發(fā)、藥物應用及遺傳因素有關。SJIA患兒MAS的發(fā)病率約為10%，是SJIA嚴重并發(fā)癥，可危及生命，需早期識別和積極治療。物理治療在病情允許情況下應鼓勵患兒進行力所能及的體育和社會活動。建議活動量循序漸進，以患兒自身能承受為準，逐漸增加。中重度損傷或有活動性關節(jié)炎的患者應將活動限制在疼痛限度內(nèi)。心理輔導SJIA 患兒常有自卑感，應采用正確的方式與其溝通，認真耐心聆聽患兒表達，鼓勵他們正確面對疾病，同時減少 SJIA患兒的治療負擔。做好出院后的健康指導，提高家長及患兒對疾病的認識，增加對治療的依從性。隨訪對有活動性全身表現(xiàn)的SJIA 需每周進行療效評估；對于病情好轉但仍有全身炎癥的患兒，至少每半個月隨訪1 次；疾病控制達緩解狀態(tài)后評估頻率可降低。達到治療目標后，嘗試降低治療頻次或劑量，直至停藥。在減量過程中，如果病情反復，需重新調(diào)整治療方案。應加強對SJIA患兒的長期管理，直至將其移交到成人風濕科。說到這里，想必大家知道了小朋友也會得類風濕關節(jié)炎了吧！但是幼年型類風濕關節(jié)炎只要積極治療大部分的預后是良好的。只要進行及時、規(guī)范、系統(tǒng)的治療，孩子的疾病大多可以緩解，長大后也可以正常生活。在生活中，孩子年齡小，常常說不清疼痛的準確部位，所以有不舒適一定記得及時就診！以上內(nèi)容摘自：中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會風濕免疫專業(yè)委員會,中國兒童免疫與健康聯(lián)盟.全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎診斷與治療中國專家共識（2019年版）.中國實用兒科雜志.2019,34 (12):969-976.2020年04月18日5279
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陳偉醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 兒科 該確診幼年特發(fā)性關節(jié)炎之后，我們會給患者確定治療方案，那這個方案大概多久能夠起效果，如果呢呃你的方案里面選擇的是激素或者是嗯，恩塞的藥物也就是解熱鎮(zhèn)痛消炎藥它起作用會比較快，一般呢，可能在幾天之內(nèi)它的解熱鎮(zhèn)痛的效果就會非常明顯，那它的抗炎效果呢，一般是在兩周之后發(fā)生呃，第二個，如果你的方案主要是一些的的藥物，也就是抗風濕藥物，比如說像呃，甲氨蝶呤像柳氮磺胺吡啶等藥物的話呢，它屬于是慢作用，藥物，一般來講的話呢，這種藥物它的這個作用呢，會在兩到三個月之后啊藥物達到一定的濃度開始起到一個抗風濕的效果。 呃，這些藥物呢，也是持續(xù)在整個治療過程當中的一個長期用藥，所以說呢呃，我們在。 就是等待它療效的過程中呢，不能特別的著急。2019年08月30日9431
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張濤主治醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 風濕科 1.病例介紹這是近期發(fā)生在我科的兩個病例。A 10歲男孩，反復發(fā)熱伴關節(jié)疼痛20月，入院后消瘦明顯，重度營養(yǎng)不良，體重只有18kg。關節(jié)疼痛不能伸直，每日均是發(fā)熱，在外面就診多家醫(yī)院，炎癥指標升高明顯，反復抗生素治療無好轉，最終以“膿毒血癥，淋巴瘤待排”收入院，在經(jīng)過反復排除感染、腫瘤、免疫缺陷最終確診，期間還有個小插曲，因為淋巴結活檢提示淋巴瘤可能差點送到血液科。最終經(jīng)過激素+改善風濕病情藥物+生物制劑最終體溫控制，炎癥指標正常，出院時終于“脫胎換骨”了。B只有1歲6月女孩，發(fā)熱2周收入院，依然是反復高熱，與A不同的是，病情似乎沒有那么曲折，曾經(jīng)我們也以為只是平常的感染而已，但是經(jīng)過反復抗感染治療發(fā)熱和炎癥指標始終不退。只是當我們懷疑這種疾病時，反復追問時家屬才回憶說曾出現(xiàn)奇怪的皮疹“發(fā)熱時皮疹全身出現(xiàn)，燒退了皮疹也就退了”（當然這都是后話）。但是治療過程中患兒出現(xiàn)三系下降，凝血功能異常，肝酶升高，鐵蛋白明顯升高，考慮噬血細胞綜合征轉入重癥監(jiān)護室2次，經(jīng)過一系列搶救后生命體征平穩(wěn)，排除感染、腫瘤、甚至基因都沒找到問題，追根溯源，反復追問病史后才確診，經(jīng)過有效且對癥治療，終于好轉出院。2.沒見過的家長可能就會問，什么是幼年特發(fā)性關節(jié)炎？那么首先我們可以先了解什么是關節(jié)炎。簡單來說關節(jié)炎是關節(jié)的紅腫熱痛，活動受限，伴有影像學改變，如關節(jié)積液或者滑膜增厚等。那么“幼年”就很好理解了，就是特指16歲以內(nèi)的孩子出現(xiàn)的關節(jié)炎，“特發(fā)”說白了就是找不到原因的疾病，在此定義為排除“感染、腫瘤、免疫缺陷等其他因素引起”的16歲以內(nèi)的關節(jié)炎3.那又會有家屬問扯了這么多，跟前面說的“幼年特發(fā)性關節(jié)炎全身型”有什么關系？我們可以把幼年特發(fā)性關節(jié)炎當做一個籃子，而籃子里有7中不同顏色的蘋果，分別為“幼年特發(fā)性關節(jié)炎（全身型）”，“幼年特發(fā)性關節(jié)炎（少關節(jié)型）”“幼年特發(fā)性關節(jié)炎（多關節(jié)型，RF陰性）”，“幼年特發(fā)性關節(jié)炎（多關節(jié)型，RF陽性）”，“幼年特發(fā)性關節(jié)炎（與附著點相關型）”，“幼年特發(fā)性關節(jié)炎（未分化型）”。撇開其他的，為什么我們單獨說這種疾病？因為這種最容易形成重癥，但恰恰是最容易被忽略的疾病。4.幼年特發(fā)性關節(jié)炎全身型如何診斷？持續(xù)發(fā)熱2周，持續(xù)高熱（>38.5度）3天以上，伴關節(jié)炎，并且符合其中一項：1.熱高疹出，熱退疹退樣的紅斑樣皮疹；2.全身淋巴結腫大；3.肝脾腫大；4.漿膜腔積液。即可診斷。5.為什么會得這種奇怪的疾??？很遺憾，目前原因尚不清楚，但是可以肯定的是與機體細胞因子間相互作用相關，可能某次感染，某次創(chuàng)傷，甚至不知道什么原因發(fā)病了。打個比方，就是你無意打開了一個閥門，形成的一小段水流，但是這個水流會分別打開更多的閥門，最終引起瀑布的反應，進展十分迅速。這也就是為什么明知道患者會加重，已經(jīng)關閉的最初的那個“閥門”，但是“瀑布依然不受影響”，更何況我們往往都找不到那個所謂的“最初的閥門”。6.那有些發(fā)病或者長期發(fā)熱的患者會問，那我該怎么辦？很簡單也很難，就是信任有經(jīng)驗的醫(yī)生，他們會比你們更想知道原因，竭盡所能的幫你控制你的病情。而你只需要把你的病情實實在在的告訴你的醫(yī)生。7.如何治療，會好么？鑒于是科普貼，這里不過多牽扯到具體治療。但是一般我們會按照非甾體抗炎藥物（就是平時大家發(fā)熱時吃的退熱類的藥物），一般是控制不住的，但是卻是最基礎的藥物。很快醫(yī)生會加用激素（副作用很多，卻是你的救命藥物?。．斈慵膊】刂撇患训臅r候，我們會讓你加用一些免疫抑制劑，如環(huán)孢霉素，他克莫司等。如果還是控制不住，可能就會像A孩子一樣換成生物制劑。目前認為一半的患者會完全康復，另一半可能會累及更多關節(jié)導致關節(jié)功能障礙。最嚴重的出現(xiàn)B孩子的噬血細胞綜合征（風濕科醫(yī)師一般稱之為巨噬細胞活化綜合征，兩者稍有不同），一種嚴重并發(fā)癥，病死率高。即使改善，也有可能再次出現(xiàn)類似情況。8.后續(xù)我需要注意什么？預防感染，防止下次再次出現(xiàn)疾病復發(fā)。如果發(fā)熱時間大于3天，抗生素治療無效，一時無法判斷感染還是疾病復發(fā)，及時風濕科就診，因很多都是感染合并疾病復發(fā)的情況。本文系張濤醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年11月20日4245
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