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李志剛主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 食管癌患者不管是第一次檢查出來還是治療后的長期隨訪都要提防自己的“咽喉”。這是因為下咽癌和食管癌幾乎是姊妹兄弟，如影隨形。流行病學研究顯示：如果你已經發(fā)生了一種腫瘤，那么你再生另外一種腫瘤的風險如何呢？文獻顯示：下咽癌患者中有8.0%~28.3%會再發(fā)食管癌，發(fā)生風險是標準人群的28.6倍，而3.3%~12.4%的食管癌患者發(fā)生下咽癌，發(fā)生風險是標準人群的12.6倍。有時下咽癌和食管癌會同時出現，以往研究顯示：同時性下咽與食管多原發(fā)癌的發(fā)生率，以下咽癌為研究對象的文獻報道為14.3%~37.5%，以食管癌為研究對象者為2.3%~8.4%。由于以吞咽不適為主訴的患者往往首診于耳鼻喉科，后續(xù)通過食管鏡檢查發(fā)現食管癌，因此下咽癌為第一診斷更常見，食管癌漏診率高于下咽癌。但由于很多下咽癌表現的更為隱匿，所以漏診率高的多是早期病變，尤其是食管癌術后，如果疏于復診，尤其是由沒有經驗的內鏡醫(yī)生復診，早期再發(fā)下咽癌的漏診率極高。另外當患者罹患下咽癌時，如果腫瘤較大，胃鏡通過困難，往往容易漏診食管癌，另外再下咽癌治療后也要堅持做食管癌篩查，這非常重要。?如果我們想簡單一點理清以上復雜的再發(fā)和同時發(fā)生問題，最簡答的做就是在每次檢查的時候都對下咽和食管都做細致評估，現在的放大內鏡配合NBI均可以對下咽部做出準確判讀。定期復診內鏡非常重要，并且在每次檢查時都應對你的內鏡醫(yī)生說：請把我的下咽也仔細查一下！2023年07月24日
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任朋主治醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 腫瘤放療科 一、什么是下咽癌？下咽癌是耳鼻咽喉頭頸外科較為常見的惡性腫瘤之一，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢。下咽指會厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣的區(qū)域，包括梨狀窩區(qū)、下咽后壁區(qū)和環(huán)后區(qū)三個解剖亞區(qū)。二、什么原因導致下咽癌？當某些因素導致健康細胞內的DNA以某種方式突變（改變）時，就會發(fā)生癌癥。這種變化導致細胞生長失控。如果不及時治療，癌細胞可能會形成腫塊或腫瘤。一些癌細胞擴散到身體的其他部位。至于為什么健康細胞在發(fā)生癌癥時會變成癌癥，還有很多未知數。到目前為止，研究表明，煙草和酒精在導致許多頭頸腫瘤方面起著重要作用。下咽癌也是如此。隨著時間的推移，酒精和煙草物質會損害口腔和喉嚨中的細胞。明確的因素：飲酒或使用煙草的次數越多（時間越長），患下咽癌的風險就越大。三、下咽癌有哪些癥狀？下咽癌通常不會引起明確的癥狀。患有早期疾病的人可能根本沒有注意到下咽癌的跡象。下咽癌可能導致：(1)?聲音變化（可能聽起來粗糙或嘶?。?2)?可以沿著脖子觸摸到腫塊。(3)?持續(xù)很長時間的喉嚨痛。(4)?吞咽問題（可能使進食困難或疼痛）。(5)?不明原因的疼痛，一只或兩只耳朵內異響或腫脹感四、如何進行下咽癌診斷？醫(yī)生可能會詢問出現癥狀的時間以及是否（或多少）使用酒精或煙草。這些詳細信息可以幫助醫(yī)生是否需要更多檢查。在體格檢查期間，醫(yī)生可能會摸患者的脖子以檢查淋巴結腫大。他們可能會用喉鏡向下看患者的喉嚨，尋找任何不尋常的。醫(yī)生可能會使用一項或多項檢查來診斷下咽癌：內鏡：耳鼻喉科專家通常在門診進行檢查患者的喉嚨。使用纖維喉鏡進行檢查?；顧z：耳鼻喉醫(yī)生可能會在手術室取組織。之后，病理學家在顯微鏡下仔細檢查組織細胞，尋找癌癥的跡象。活檢可以確認或排除下咽癌。影像學檢查：如果活檢證實癌癥，醫(yī)生可能會進行影像學檢查，以了解有關癌癥如何影響患者的更多信息。影像學檢查（如CT掃描，MRI掃描或PET/CT掃描）使用先進的計算機技術來獲取體內詳細圖片。五、什么是下咽癌分期？分期是癌癥診斷過程的一部分。它根據特定特征（如腫瘤大小和癌癥擴散）對癌癥進行分組。癌癥分期很復雜。在確定癌癥分期之前，醫(yī)生將審查患者的所有檢查結果。一般來說，較低的癌癥分期（如0期或I期）意味著早期疾病。更高的分期（II至IV期）代表晚期的疾病，說明腫瘤和已經擴散到喉嚨以外。六、如何治療下咽癌？醫(yī)療團隊將根據患者的情況設計治療計劃。使用的治療方法包括手術、放射治療、化療和免疫治療。治療建議將基于許多因素，并且可能涉及多種治療類型?；瘜W療法：強效藥物治療全身癌細胞?；颊呖赡苄枰焷砜s小腫瘤?；蛘咚赡苡兄谇宄中g后留在體內的癌細胞。放射治療：放射治療使用高能X射線,伽馬射線或粒子殺死癌細胞，同時保護未受影響的組織。醫(yī)生會根據患者的具體情況推薦一種放射治療（以及患者需要治療多長時間）。免疫療法：免疫治療是幫助人們自身免疫系統(發(fā)揮更強的功能)發(fā)現并破壞癌細胞的藥物。七、下咽癌如何隨訪？下咽癌必須密切隨訪患者，隨訪的醫(yī)生應包括整個頭頸部多學科團隊，不僅包括醫(yī)生，還包括營養(yǎng)師以及言語、吞咽、聽力和心理專家。大多數復發(fā)發(fā)生在初次診斷后的前兩年內，臨床隨訪，包括通過軟式內鏡檢查頭頸部檢查，在頭兩年應每2-3個月進行一次，第3-5年每6個月進行一次，此后每年進行一次。對于局部晚期疾病，建議在初次治療后三個月進行頭頸部影像學檢查，以評估患者狀態(tài)并進行基線治療后影像學檢查。對于淋巴結陽性患者，建議在放化療后3個月進行PET/CT檢查，以評估頸部清掃的必要性。否則，如果出現癥狀或在臨床檢查中發(fā)現異常，應進行影像學檢查。對于接受放療治療的患者，建議每日牙齒氟化，每6個月進行一次牙科評估，根據臨床指征，還建議進行煙草和酒精戒斷咨詢和心理支持。2022年12月06日822
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馬玥瑩主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 您好，下咽癌侵犯食道入口，腫瘤分期T4N2M0，頸部淋巴結轉移五厘米大，這樣是不是沒有手術機會，嗯，這邊患者要結合您說的這個患者的年齡，如果說，嗯，年齡不是特別大，然后心肺功能都還好，如果確定是M0沒有遠處轉移的話，嗯，還是可以嘗試一下積極的治療，手術機會有可能是有的，只要他，呃，沒有說包，沒有包括，包括那種明顯的，呃，包括大血管我們切除不掉的這種情況還是可以嘗試手術的，但是手術不一定是上來就做，需要根據您具體的那個腫瘤的找到位置的情況，然后看看是否能夠一期手術，如果不能的話，有的需要一些加塞的治療，比如說先做一些放化療縮小腫瘤，然后再去做手術，嗯，總之就是如果您個人條件還可以，嗯，然后。 呃，沒有其他太明顯的合并癥，確定沒有遠處轉移是M0的話，還是可以去爭取一下手術的機會。 嗯，可以提問，您把問題打在。2022年11月14日25
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陳壇辀主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 消化內科 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2022-08-0110:37發(fā)表于浙江h(huán)ttps://mp.weixin.qq.com/s/LoGJgR-w9n8JhkZxOx2suw下咽癌這個病本來因為沾上了個“癌”字讓人一聽就手腳發(fā)軟再加上醫(yī)生說需要“手術治療”瞬間腦補出一幕從脖子動刀的血腥場面可如今，下咽癌手術不是只能開刀做的近日，溫醫(yī)大附一院消化內科副主任(主持)陳壇辀主任醫(yī)師團隊實施內鏡黏膜下剝離術(ESD)成功為一名梨狀窩癌患者“斬除”了喉嚨里的“大隱患”楊先生（化名）今年55歲，在兩個多月前的一次體檢中，CT檢查發(fā)現食管入口處管壁增厚，胃鏡活檢病理提示“食道多發(fā)早癌”。在上海某醫(yī)院的建議下，楊先生接受了免疫聯合化療治療?？稍诘?次治療期間，他出現了腎臟方面的副作用，即免疫相關性腎炎、急性腎功能不全，無法繼續(xù)開展免疫聯合化療治療。為求進一步治療，經朋友介紹，楊先生在家人的陪同下來到溫醫(yī)大附一院就診。經胃鏡復查，醫(yī)生除了明確原發(fā)病灶食道多發(fā)早癌外，還在右側梨狀窩發(fā)現了新的病灶，活檢病理提示“梨狀窩高級別上皮內瘤變”。下咽癌若選擇傳統手術治療，需要切除部分咽喉部結構，這對楊先生及其家人而言，如同晴天霹靂。因為喉切除后解剖結構改變，患者可能會失去正常的發(fā)聲、吞咽、呼吸功能。為了最大程度保證楊先生治療后的生活質量，經我院MDT團隊專家多次討論，建議梨狀窩部位早癌通過內鏡下ESD治療，食管多發(fā)早癌可予根治性放療。經過充分的術前準備，陳壇辀帶領其團隊為患者實施內鏡下ESD治療。由于此次要切除的病灶位于右側梨狀窩，臨近聲門，操作空間非常狹小復雜，這就要求主刀醫(yī)生具有高超的操作技巧和手術經驗，以減少出血、皮下氣腫、穿孔、喉頭水腫及聲帶短暫癱瘓等并發(fā)癥。麻醉科醫(yī)師也非常重視，全程嚴密監(jiān)測，避免患者在術中發(fā)生誤吸、嗆咳。手術過程非常順利，陳壇辀憑借嫻熟的內鏡技術和豐富的經驗，完整切除梨狀窩早癌病灶，并用止血鉗電凝創(chuàng)面以預防性止血，手術全程不到1小時，無并發(fā)癥出現，完全貫徹了微創(chuàng)理念，既保證病灶切除的完整性，也將手術創(chuàng)傷減小到最低。術后24小時，楊先生即可恢復飲食，之后還要進一步接受放療治療。術后病理提示：黏膜鱗狀上皮高級別上皮內瘤變伴微小浸潤（非角化型鱗狀上皮癌），浸潤深度黏膜固有層，脈管、神經侵犯陰性，四周水平切緣及基底切緣陰性。下咽部在臨床上可分為梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)（環(huán)后區(qū)）、喉咽后壁區(qū)。喉咽癌大多發(fā)生在梨狀窩，好發(fā)年齡為50～70歲，確切病因和發(fā)病機制不明，但其發(fā)病考慮與過量飲酒、大量抽煙等因素有關。病情進展相對緩慢，但是由于咽喉部的淋巴組織和血管異常豐富，下咽部的惡性腫瘤可能很早就出現轉移。同時，由于下咽癌生長在“喉結”的兩側及后方，位置隱蔽，患者經常以為自己只是慢性咽炎，早期癥狀通常不明顯，不易被發(fā)現。因此，如果有長期飲酒、抽煙等不良生活習慣，一旦出現咽喉部不適、異物感、吞咽阻擋感，建議盡早到醫(yī)院就診。下咽癌是頭頸惡性程度極高的癌癥，晚期治療效果差，早期診斷、早期綜合治療可提高梨狀窩癌的生存率。內鏡黏膜下剝離術（ESD）是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發(fā)展而來的新技術，主要針對消化道早期癌癥、癌前病變以及消化道黏膜下良性腫瘤的治療。通過ESD手術可切除病灶，并能完整保留肌層，保證消化道的完整性。與外科手術相比，ESD具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后患者恢復快、住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，并且具有與外科手術相同的治療效果。但如果病變是低分化癌，則惡性程度高，早期淋巴結轉移風險較高，不適宜軟鏡內鏡下治療；或病變范圍超過粘膜下層，或累及喉部，則需耳鼻咽喉科處理，進行根治手術、淋巴結清掃等。https://mp.weixin.qq.com/s/LoGJgR-w9n8JhkZxOx2suw專家介紹2022年08月07日1259
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李浩主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 頭頸科 一個人如果不能正常講話 吃東西沒有酸甜苦辣咸 人生的樂趣還剩多少？ 下咽癌 其實是一種不常見的病癥 僅約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5% 人群發(fā)病率不到1/10萬 但是一旦不能早期發(fā)現 它的治療就需要放療或喉部切除 導致患者基本失去味覺、吞咽和發(fā)聲功能 下咽癌下咽癌雖不常見，僅約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5%，人群發(fā)病率不到1/10萬，臨床研究發(fā)現，6.7%-11%食管癌患者伴有咽部癌（同時或異時相），也就是說有食管癌的患者常常伴有下咽部早癌的高風險。但因其部位隱秘難以發(fā)現，早期無癥狀，多數患者就診時已屬晚期，而且也易發(fā)生頸部淋巴結轉移， 5年生存率僅30%左右，臨床療效很不滿意。傳統治療以放療或手術為主，放療雖然創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥并不少，如味覺喪失、放射性皮炎、口干、喉軟骨炎、持久吞咽困難等；而手術切除全喉后，患者基本失去味覺、吞咽和發(fā)聲功能，術后不僅不能回歸社會生活，個體幾乎沒有生活質量。 因此 下咽部癌的早診早治對于患者的意義極其重大！ 哪些人易患下咽癌？雖然下咽癌并不常見，但不良習慣和長期接觸有害環(huán)境，仍會導致一部分人成為這類病癥的“犧牲者”。如果您有以下情況的一種或多種，就需要留意一下了： △ 中老年男性 這類病癥相對與女性，更加青睞中老年男性。因此這類人群需要對自己的咽部予以適當關注。 △ 長期抽煙飲酒 煙與酒的危害，不僅僅是眾人所熟知的肺部和肝部，更有可能危害到作為“通道”的咽部。 △ 有上消化道早癌病史 如果有上消化道早癌病史，特別是咽喉部有異物感、吞咽梗阻感者，應在做胃鏡檢查時加強注意。 此外，從事職業(yè)暴露于石棉、化學溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產等人群，都可能成為促癌因素。 下咽部癌因為發(fā)病部位隱匿，癥狀沒有特異性，往往被忽視；并且因為發(fā)病率低，喉鏡沒有列入體檢常規(guī)篩查項目。 但胃鏡作為40歲以上健康人群的篩查項目已成為共識，早期診斷后發(fā)現的下咽部癌可以通過胃鏡下ESD治愈，患者術后可正常吃喝、免于永久失聲之苦，日常生活質量完全不受影響。 如果你出現了以下癥狀 請不要掉以輕心 盡早去正規(guī)醫(yī)院進行檢查 并重點檢查咽部情況 1. 喉咽部異物感 2. 吞咽疼痛或進行性吞咽困難 下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口時常出現進行性吞咽困難，合并頸段食管癌時更明顯。 3.聲嘶 腫瘤侵犯喉部，累及聲帶；或侵犯聲門旁間隙；或侵犯喉返神經時均可出現聲嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。 4.咳嗽或嗆咳 因聲帶麻痹、喉咽組織水腫或腫瘤阻塞，在吞咽時唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴重時可發(fā)生吸人性肺炎。腫瘤組織壞死或潰瘍時常出現痰中帶血。 5.頸部腫塊 約1/3的患者因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側，少數為雙側。腫塊質硬，無痛，且逐漸增大。 6.下咽癌晚期時，患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質的表現。腫瘤侵犯頸部大血管時可發(fā)生嚴重的出病質的表現。腫瘤侵犯頸部大血管時可發(fā)生嚴重的出血。 所以 提高下咽癌的早發(fā)現、早治療 對防止此類疾病發(fā)生 有著非常關鍵的作用2021年06月28日2261
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張亞民主任醫(yī)師 鄭大一附院 咽喉頭頸外科 下咽癌和喉癌，理論上是不同的兩個疾病，但是患者往往認為是一個疾病。 下咽癌跟喉癌相比，治療起來就困難多很多，因為喉癌它長在聲帶上面及附近，一旦發(fā)生了，比較容易發(fā)現，我們的聲音的聲調發(fā)生改變了以后，我們及時去就醫(yī)，就能夠發(fā)現早期的喉癌。 但是下咽不一樣，咽部位于喉的后方，它主要分成三個區(qū)域，一個是梨狀窩，一個是環(huán)后區(qū)，還有一個就是咽后壁，特別容易發(fā)生的部位就是梨狀窩。 梨狀窩是什么位置呢？在于咽的兩側，它就是我們吃魚的時候，非常容易卡到魚骨頭那個地方，它像一個兜兜，所以在這個地方長的腫瘤，它長在兜兜里面，它早期的時候你沒有任何的感覺，你只有一旦它長大了，引起了整個的咽腔的閉塞，你出現吞咽梗阻感的時候，你才會有感覺。 所以下咽癌一旦發(fā)生，有時候當你發(fā)現的時候就非常得晚了，這個病是比較難以去早期發(fā)生的，如果只是說你出現癥狀以后，還是及時就醫(yī)。 下面就和大家分享一個病例 該患者50歲，男性，“咽部異物感，伴吞咽不利6個月”就診?；颊?個月前感冒后出現咽部異物感，伴吞咽不利，口服“消炎藥”1周后疼痛癥狀未緩解，進行性加重，2月到當地醫(yī)院就診，為“下咽新生物”，未住院，自行中醫(yī)藥治療 癥狀逐漸加重。到我院治療，檢查提示下咽新生物，表面欠光滑，不能窺及聲門，無聲音嘶啞?；颊呶鼰燂嬀剖?0年。 入院完善相關檢查后，行“全喉切除+雙側頸部淋巴結清掃術” 術后恢復良好，目前患者正在進行化療及放療。 術前檢查 食道照影 支撐喉鏡活檢所見，腫瘤幾乎完全堵塞下咽 術后病理：可見脈管內癌栓 有癌栓的病例，預后欠佳2020年02月12日5209
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董偉副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 本文著重科普，盡量應用通俗易懂的方式對下咽高級別上皮內瘤變做個解釋，如有不當，敬請指正。先抄一段定義：上皮內瘤變又稱上皮內瘤（IN），是目前臨床病理診斷中常用的一種診斷術語，并且涵蓋了多個器官上皮性組織的非典型增生或異形增生性病變，所涉及的器官有宮頸、前列腺、宮內膜和消化系統的食管、胃腸等器官。IN是上皮惡性腫瘤發(fā)生前的一個特殊階段，IN在細胞形態(tài)學和細胞排列方式上較正常組織有明顯的改變，其遺傳學上也存在基因克隆性改變，生物學行為上具有一定的侵襲性。對非醫(yī)學專業(yè)人士很難理解是不是？接著往下看高級別上皮內瘤變很常見，身體各部位如宮頸、胃腸道、下咽癌、皮膚等部位都可發(fā)生。高級別上皮內瘤變首先是一種病理的術語描述，腫瘤診斷需要明確病理，病理是金標準，如果醫(yī)生懷疑有腫瘤，那就需要取病理明確診斷。那高級別上皮內瘤變是腫瘤嗎？是也不是。這在臨床上叫癌前病變。高級別上皮內瘤變接近腫瘤原位癌的診斷。但是還不能支持惡性腫瘤。原位癌的意思是腫瘤的最早期，剛剛惡變，沒擴散，沒有發(fā)生遠處轉移。那診斷為下咽高級別上皮內瘤變是不是就可以覺得沒事？還不能掉以輕心。尤其是下咽部位的高級別上皮內瘤變有其自身的特點。下咽癌出現高級別上皮內瘤變診斷的原因主要有這么幾個1.取材不充分。常用的喉鏡是很細的，喉鏡活檢鉗長這樣，這是張開的狀態(tài)，看著很大，其實只能取下小米粒樣大的一塊組織。腫瘤位于粘膜下的時候取材可能取到了腫瘤邊緣，沒取到腫瘤實質。組織太小導致診斷不充分。2.能不能換個大鉗子呢？換不了，人的喉部有吞咽反射，并且位置比較深，普通的活檢鉗進不去。比如說，常見的鼻咽活檢鉗長這樣這種取材大，每次能取下大米粒樣大的組織，所以鼻咽癌很少出現高級別上皮樣瘤變。3.能不能多次取材達到充分取材的目的呢？這個理論上是可以的，實際上很難，組織粘膜會出血的，一鉗子下去，出血量大的時候視野就幾乎沒有了。剩下幾次都是盲取，這圖片是出血的喉鏡照片。這還算出血量小的。出血后會加重嗆咳的。4.另一種原因就是病灶確實是因為長期煙酒慢性刺激造成的癌前病變，這喉鏡照片就是一個典型的下咽部位的高級別上皮內瘤變。5.得了下咽高級別上皮內瘤變怎么辦？（1）需要再次行活檢取病理，如連續(xù)2-3次病理均一致可以基本排除惡性腫瘤。（2）大量補充新鮮蔬菜水果維生素有可能逆轉。（3）需要定期復查，畢竟有惡變風險。（4）一般問題不大，有疑問可咨詢專業(yè)醫(yī)生。2019年01月15日5011
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程磊主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 咽喉科 咽喉部是咽喉要道，有呼吸，講話，吞咽等人體最重要的功能。八九十年代甚至到現在，很多醫(yī)院醫(yī)生都以保命更重要而剝奪了很多原本可以保留喉功能的病人的說話的權利和經正常呼吸道呼吸的功能。尤其在預后比較差的下咽癌，犧牲掉的喉就更多見。當然晚期喉癌，部分晚期下咽癌是沒法保留喉功能的。 喉和下咽部是個折疊的結構，有神經關節(jié)的活動精細調節(jié)著呼吸和吞咽的和平共處。喉體主要有會厭，雙側環(huán)杓關節(jié)依托各種肌肉及喉返神經喉上神經的支配，在吞咽時，會厭下拉，雙側關節(jié)帶動杓會厭皺襞將喉入口上提并關閉，這樣食物就可以順利通過下咽進入食道。而避免嗆入氣管。所以在下咽癌腫瘤手術時，能否保喉，取決于會厭和雙側環(huán)杓關節(jié)的侵犯情況。經過多年的國內外同仁的臨床實踐總結，至少保留一側環(huán)杓關節(jié)，經過病人的吞咽鍛煉，可以做到進食不嗆。同時保留講話和進食的功能，所以臨床T3，一側聲帶固定，臨床T4a，一側甲狀軟骨板侵犯，一側環(huán)狀軟骨環(huán)甲關節(jié)侵犯，或者侵犯食道入口，都可以考慮保留喉功能手術。環(huán)后侵犯，一側環(huán)杓關節(jié)侵犯，可以保喉。環(huán)后侵犯超過中線，兩側環(huán)甲關節(jié)侵犯，不能保喉。腫瘤對側的喉同時也被侵犯，不能保喉。雙側聲帶麻痹，雙側環(huán)杓關節(jié)都失去運動能力，不能保喉。目前我們已經適應癥選擇的做了保留喉功能的胃代食道。 保留喉功能手術是在保證切緣，不影響生存率的前提下實施的，大大提高病患的生存質量。不能在損害生存率的情況下，過度強調喉功能保留。本文系程磊醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年03月17日8897
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陳金輝副主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 近期收治一例下咽癌合并頸部淋巴結轉移的患者。該患者命運多舛，個性突出，病情復雜，給我留下了深刻印象。經外院確診，由于不同意外院的診治方案，遂來我院就診于我，報道如下：患者男，60歲，發(fā)現右側頸部腫物兩年，左側頸部腫物半年。包塊逐漸變大。在外院口腔頜面外科就診，體檢提示右側耳下及右側頸部均可觸及一腫物，腫物均約1.5cmX1.5cm,質韌，活動度可，無明顯壓痛；左側頸部可觸及腫物，約4cmX3cm大小，質韌，無明顯活動度，無明顯壓痛（見圖1-2）?？谇恍l(wèi)生情況差。入院后左側頸部腫物活檢證實是左側下咽癌伴雙側頸部轉移鱗癌，中高分化鱗癌，認為患者無手術指針，建議其直接接受放化療?；颊卟唤邮茉撝委煼桨?，遂來我科接受治療。綜合分析患者各種檢查后，做出了最終的臨床診斷：1.左側下咽癌（梨狀窩癌）2.雙側頸部淋巴結轉移癌（pN3）3.左側聲帶麻痹4.右側腮腺包塊性質待查5.甲狀腺包塊性質待查。制定了手術+放化療的綜合治療方案（見圖3），但是患者堅決拒絕下咽病變的進一步檢查，堅決拒絕切除下咽病變，只愿意接受做雙側頸淋巴結清掃術+術后放化療?；颊咝g后病理檢查報告：右側腮腺Warthin瘤，左側淋巴結可見鱗狀細胞癌轉移，右側淋巴結呈慢性炎。術后恢復良好，7天拆線，已經轉入腫瘤科進行放化療，療效密切觀察中......（本文待續(xù)......作者會將患者的后續(xù)治療情況寫出來分享給患友們。）圖1：頸部MRI報告結果圖2：頸部動脈成像CTA圖3 左上圖顯示雙側頸淋巴結腫大；右上圖顯示PET-CT雙側轉移灶；左下圖顯示II、III、IV區(qū)頸淋巴結清掃術后，右側轉移灶被切除干凈；右下圖顯示左側根治性頸淋巴結清掃術后，胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈三不保留,巨大的轉移灶被切除干凈，部分頸外動脈被切除。主要術式：1.右側腮腺包塊切除術2.右側II、III、IV區(qū)頸淋巴結清掃術3.左側根治性頸淋巴結清掃術（胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈三不保留）4.左側頸外動脈II區(qū)段結扎切斷術5.左側舌下神經切除術（舌下神經穿過轉移灶無法保留）診治體會（含患者注意）：1.長期過度煙酒嗜好者，如果出現無痛性逐漸變大的頸部包塊，需要警惕腫瘤的可能！出現喉癌和下咽癌的可能性比較大，喉癌預后尚可，下咽癌預后比較差。我的下咽癌，喉癌患者幾乎都有不同程度的煙酒嗜好！該患者吸煙40年，平均60支/日，飲酒40年，平均500ml/日。所以，患友們需要注意自己的生活習慣，有煙酒嗜好的，需要及時改正或者注意量的把握。2.出現雙側頸淋巴結轉移的患者預后更差。3.PET-CT檢查對于明確原發(fā)灶以及明確是否有頸部轉移，全身轉移意義重大。對手術有一定的指導意義(見圖3右上)。4.該患者早期就診武漢某三甲醫(yī)院的口腔頜面外科，做了一系列檢查證實是左側下咽癌伴雙側頸部轉移鱗癌后，認為患者無手術指針，建議其直接接受放化療。而實際上，患者頸部淋巴結轉移情況雖然比較嚴重，但是還是可以做到手術切除的。況且，患者術后病理檢查提示右側腫大淋巴結是炎癥，并不是鱗癌轉移。友情提示：不同的醫(yī)生，可能有不同的診斷和治療方案，建議多家醫(yī)院多名醫(yī)生會診，選擇優(yōu)者。5.中晚期的下咽癌患者，綜合治療是必須的。既先手術，后放化療或者先誘導化療，根據腫瘤的敏感性決定是放療，同步放化療或者手術。轉移淋巴結有被膜外侵犯或者淋巴結與周圍組織有粘連的，頸部放射量應該至65~70Gy。6.患者保留下咽病變，根據放化療情況，在決定后期處理。對于提高下咽癌患者的生活質量而言，不失一種權宜之計。7.依據患者術前的資料，可以診斷為T3N3M0。術中情況發(fā)現左側轉移頸部淋巴結接觸，但是沒有發(fā)生融合，術后右側淋巴結為慢性炎癥，故將淋巴結分期修正為N2b,即是左側多個淋巴結轉移，其中最大直徑≤6cm。術后2018/7/26隨訪，左側聲帶恢復運動，故T分期由T3下降到T2，所以，目前診斷為左側梨狀窩鱗癌T2N2bM0。8.患者術中切除被腫瘤包繞的舌下神經后，未做修復。如果能做神經修復，可能患者會獲益更大些。隨訪情況：2017.8月初 患者到我門診接受第一次隨訪。已經接受一輪化療，尚未接受放療。主訴左側上頸側部有疼痛感，能夠忍受，不需要口服鎮(zhèn)痛藥物。無吞咽障礙及呼吸障礙，目前身體狀況良好，頸部傷口恢復良好，觸診未及包塊，下咽部未做喉鏡及其他檢查?；颊弑硎灸芙邮芟乱徊降姆呕熤委?。2018/7/26 患者在門診接受第二次隨訪。訴化療和放療都結束了，頸部及咽部有疼痛感，無吞咽及呼吸障礙，傷口皮膚還在發(fā)紅，刻下腫大，按壓沒有凹陷，左側頸部可以明顯觸及皮下的頸動脈搏動，雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結（圖4）。雙側抬肩都有受限。未帶影像學檢查，囑托下次務必帶來。復查喉鏡，發(fā)現原來麻痹的左側聲帶可以內收和外展（這點是出乎我的預料的，術前呈現麻痹的左側聲帶，在經歷了手術和放化療后竟然可以恢復運動！），左側梨狀窩無法暴露。會厭呈腫脹樣，喉腔及咽腔未見新生物。 圖4 術后一年頸部大體外觀照 2020/6/8 疫情期間，我耳鼻喉有幾位醫(yī)護人員不幸感染了新型冠狀病毒，門診被叫停，只保留急診。目前門診已經恢復了正常的排班。算上疫情的4個月，患者有近兩年多沒有來我門診復查了，迫切的想知道患者的近況。遂電話隨訪（第三次隨訪），家屬告知2019年8月發(fā)現肺部轉移，一個月后呼吸衰竭去世，享年62歲。本文系陳金輝醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年07月30日18262
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曾進副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 耳鼻喉科 咽痛，俗稱嗓子疼，是成年人最常見的癥狀之一，大多數人認為是“上火”的表現。所以當醫(yī)生說：“你這種情況很嚴重，需要留院觀察”，或者“必須馬上手術”，甚至有可能開出一張心電圖檢查單時，相信絕大多數患者朋友都不能理解：為啥要留院觀察？為啥要手術？我嗓子疼你為啥開一張心電圖單子給我？開點“去火藥”不就行了？下面，我來講述六個典型的病例，揭示那些隱藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就診于某醫(yī)院，診斷“咽喉炎”，給予口服抗生素治療。后咽痛加重，再次就診時已出現呼吸困難（喉梗阻），給予環(huán)甲膜穿刺未能緩解；轉院后因心跳呼吸停止未能搶救成功。分析：這名患者確診是急性會厭炎。會厭是位于喉部的一個可以活動的結構，核心是軟骨，外面被覆一層薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或異物進入氣道，如下圖所示。當會厭腫脹時，如同一個球堵在氣管上方，患者就會出現呼吸困難，這時必須馬上給予靜脈輸液抗生素和激素治療，需要有家屬陪同留院觀察。如果呼吸困難進一步加重，有隨時發(fā)生窒息的風險，必須要做緊急氣管切開，在頸部打開一個可以通氣的旁路，放入塑料通氣管，才能維持呼吸。搶救不及時后果不堪設想。關鍵詞：急性會厭炎 危險指數：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予靜脈輸液抗生素治療疼痛沒有好轉。轉診至我院，患者已經不能張嘴進食，此時診斷為扁桃體周圍炎，除了常規(guī)給予輸液抗感染治療，還進行了切開引流治療。分析：病情由扁桃體炎發(fā)展為扁桃體周圍炎，是因為細菌感染向周圍間隙擴散，患者的突出表現就是一側咽痛加重伴有張口受限，如果炎癥沒有控制可形成扁桃體周圍膿腫，就需要進行切開引流，促進病情好轉。關鍵詞：扁桃體周圍炎 扁桃體周圍膿腫危險指數：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就診，既往糖尿病史，未規(guī)律用藥。檢查結果提示頸部間隙感染，CT發(fā)現頸部可見含氣膿腔，行急診頸部膿腫切開引流手術，術后給予抗感染治療，并請內分泌科會診調控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁禍首”。感染隨著頸部間隙向下擴展并形成膿腫，此時僅依靠抗生素已經不能控制病情，所以必須手術引流膿腫。此外還需要控制血糖，防止病情反復。關鍵詞：頸部間隙感染 糖尿病危險指數：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后誤將棗核吞下，未感覺明顯不適。但是幾個小時以后就出現了咽痛，無法吞咽口水，伴有發(fā)熱。行消化道造影檢查，提示食管異物，行急診手術將異物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管異物，棗核一般嵌頓于頸段食管（第一狹窄處），很容易誘發(fā)細菌感染，會出現疼痛和發(fā)熱的癥狀。如果還不盡快就診將異物取出，病情會進一步加重，甚至可能出現縱膈感染，危及患者生命。關鍵詞：食管異物危險指數：★★★病例5、中老年男性，長期吸煙飲酒，近2個月出現咽痛伴有吞咽困難，開始尚可以正常進食，后期僅能吃流食。通過鼻咽鏡檢查發(fā)現是腫瘤，需要進行手術治療。分析：這個患者最終確診是下咽癌，原因主要是長期煙酒刺激導致。對于長期咽痛不緩解的病人，應該進行鼻咽鏡檢查，除外腫瘤的可能性。對于咽喉部腫瘤，應該做到早發(fā)現，早診斷，早治療。關鍵詞：下咽癌危險指數：★★★★★病例6、中年男性，左側咽痛2天。既往高血壓和冠心病史.咽喉部檢查未見異常，心電圖檢查提示心梗，轉入心血管內科給予治療，后癥狀緩解。分析：急性心梗的常見臨床表現是胸悶胸痛，但是也有少數患者以一側牙痛或者咽痛為主訴首先就診于耳鼻喉科，此時需要耳鼻喉科醫(yī)生有豐富的臨床經驗和比較扎實的內科基礎，才能撥開迷霧找到真相。關鍵詞：急性心梗危險指數：★★★★★看似一個小小的嗓子疼，背后居然隱藏了這么多的陷阱。需要特別指出的是，這些病例都是比較極端的情況，大多數成年人咽痛只需要注意休息和口服藥物。當主診醫(yī)生的診治方案超出您的預想時，請不要想當然地認為“這個醫(yī)生嚇唬我”或者“我這么一點小病至于興師動眾嗎？”醫(yī)生的專業(yè)判斷源自他多年的臨床經驗，每一份謹慎與認真，都是患者的福音。本文系增進醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月09日9408
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