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滕偉強副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 耳鼻喉科 下咽癌是一種不太常見的頭頸部性腫瘤，通常起源于下咽壁、梨狀窩、緩后等部位。雖然這種疾病不常見，但是早期診斷和治療十分重要，因為如果不及時治療，它會迅速擴散，并對患者的生命造成威脅。檢查下咽癌的早期癥狀很難被察覺，常常被誤認為是其他疾病的表現(xiàn)，如感冒或喉嚨痛。因此，如果您有以下癥狀，應該去醫(yī)院接受檢查。 咽喉疼痛或不適，吞咽時感到麻痹或疼痛，沒有任何明顯原因的聲音嘶啞，喉嚨周圍的淋巴結腫大。診斷下牙診斷需要進行多個步驟，一、完善病史，醫(yī)生會先詢問患者病情的詳細情況，因為病史的完整性有助于確診大疾病。二、物理檢查，醫(yī)生會檢查患者喉嚨，你查看任何明顯變化或異常。三、影像學檢查通常醫(yī)生會要求進行額外的檢查，如X光、MRI或CT掃描等，以獲得更詳細的信息。四、組織檢查如果以上檢查結果提示可能為下咽，醫(yī)生可能會進行組織檢查，這也被稱為活檢，以診斷是否存在癌細胞。治療如果患者被診斷出患有下咽癌，醫(yī)生會根據(jù)病情建議不同的治療方案。常見的治療方式包括一。 手術治療，手術是治療下咽癌的主要方法之一，它可以幫助排除腫瘤并將其從體內(nèi)切除。二、放療放射治療可以摧毀癌細胞，減緩腫瘤的生長并緩解癥狀。三、化2023年06月04日
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任朋主治醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 腫瘤放療科 一、什么是下咽癌？下咽癌是耳鼻咽喉頭頸外科較為常見的惡性腫瘤之一，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢。下咽指會厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣的區(qū)域，包括梨狀窩區(qū)、下咽后壁區(qū)和環(huán)后區(qū)三個解剖亞區(qū)。二、什么原因導致下咽癌？當某些因素導致健康細胞內(nèi)的DNA以某種方式突變（改變）時，就會發(fā)生癌癥。這種變化導致細胞生長失控。如果不及時治療，癌細胞可能會形成腫塊或腫瘤。一些癌細胞擴散到身體的其他部位。至于為什么健康細胞在發(fā)生癌癥時會變成癌癥，還有很多未知數(shù)。到目前為止，研究表明，煙草和酒精在導致許多頭頸腫瘤方面起著重要作用。下咽癌也是如此。隨著時間的推移，酒精和煙草物質(zhì)會損害口腔和喉嚨中的細胞。明確的因素：飲酒或使用煙草的次數(shù)越多（時間越長），患下咽癌的風險就越大。三、下咽癌有哪些癥狀？下咽癌通常不會引起明確的癥狀?；加性缙诩膊〉娜丝赡芨緵]有注意到下咽癌的跡象。下咽癌可能導致：(1)?聲音變化（可能聽起來粗糙或嘶?。?2)?可以沿著脖子觸摸到腫塊。(3)?持續(xù)很長時間的喉嚨痛。(4)?吞咽問題（可能使進食困難或疼痛）。(5)?不明原因的疼痛，一只或兩只耳朵內(nèi)異響或腫脹感四、如何進行下咽癌診斷？醫(yī)生可能會詢問出現(xiàn)癥狀的時間以及是否（或多少）使用酒精或煙草。這些詳細信息可以幫助醫(yī)生是否需要更多檢查。在體格檢查期間，醫(yī)生可能會摸患者的脖子以檢查淋巴結腫大。他們可能會用喉鏡向下看患者的喉嚨，尋找任何不尋常的。醫(yī)生可能會使用一項或多項檢查來診斷下咽癌：內(nèi)鏡：耳鼻喉科專家通常在門診進行檢查患者的喉嚨。使用纖維喉鏡進行檢查。活檢：耳鼻喉醫(yī)生可能會在手術室取組織。之后，病理學家在顯微鏡下仔細檢查組織細胞，尋找癌癥的跡象?；顧z可以確認或排除下咽癌。影像學檢查：如果活檢證實癌癥，醫(yī)生可能會進行影像學檢查，以了解有關癌癥如何影響患者的更多信息。影像學檢查（如CT掃描，MRI掃描或PET/CT掃描）使用先進的計算機技術來獲取體內(nèi)詳細圖片。五、什么是下咽癌分期？分期是癌癥診斷過程的一部分。它根據(jù)特定特征（如腫瘤大小和癌癥擴散）對癌癥進行分組。癌癥分期很復雜。在確定癌癥分期之前，醫(yī)生將審查患者的所有檢查結果。一般來說，較低的癌癥分期（如0期或I期）意味著早期疾病。更高的分期（II至IV期）代表晚期的疾病，說明腫瘤和已經(jīng)擴散到喉嚨以外。六、如何治療下咽癌？醫(yī)療團隊將根據(jù)患者的情況設計治療計劃。使用的治療方法包括手術、放射治療、化療和免疫治療。治療建議將基于許多因素，并且可能涉及多種治療類型?；瘜W療法：強效藥物治療全身癌細胞。患者可能需要化療來縮小腫瘤?；蛘咚赡苡兄谇宄中g后留在體內(nèi)的癌細胞。放射治療：放射治療使用高能X射線,伽馬射線或粒子殺死癌細胞，同時保護未受影響的組織。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況推薦一種放射治療（以及患者需要治療多長時間）。免疫療法：免疫治療是幫助人們自身免疫系統(tǒng)(發(fā)揮更強的功能)發(fā)現(xiàn)并破壞癌細胞的藥物。七、下咽癌如何隨訪？下咽癌必須密切隨訪患者，隨訪的醫(yī)生應包括整個頭頸部多學科團隊，不僅包括醫(yī)生，還包括營養(yǎng)師以及言語、吞咽、聽力和心理專家。大多數(shù)復發(fā)發(fā)生在初次診斷后的前兩年內(nèi)，臨床隨訪，包括通過軟式內(nèi)鏡檢查頭頸部檢查，在頭兩年應每2-3個月進行一次，第3-5年每6個月進行一次，此后每年進行一次。對于局部晚期疾病，建議在初次治療后三個月進行頭頸部影像學檢查，以評估患者狀態(tài)并進行基線治療后影像學檢查。對于淋巴結陽性患者，建議在放化療后3個月進行PET/CT檢查，以評估頸部清掃的必要性。否則，如果出現(xiàn)癥狀或在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)異常，應進行影像學檢查。對于接受放療治療的患者，建議每日牙齒氟化，每6個月進行一次牙科評估，根據(jù)臨床指征，還建議進行煙草和酒精戒斷咨詢和心理支持。2022年12月06日822
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張才云主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，都有一個共同點，發(fā)現(xiàn)的時候大多已經(jīng)是晚期，或者有的已經(jīng)出現(xiàn)了遠處轉移。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？因為這幾個部位的腫瘤除了聲帶癌會有早期聲嘶的表現(xiàn)外，其他部位的均沒有典型的早期臨床表現(xiàn)，目前臨床上也缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標志物。但有些人可能會說，鼻咽癌不是有EBV（即EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)這個指標嘛？但病友如果看過我的好大夫文章《EB病毒抗體陽性就是鼻咽癌嗎？》就會知道，EB病毒的感染并不等于就是得了鼻咽癌，特異性不是很高，有興趣大家可以回頭再讀一下那篇文章。 晚期的鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤治療效果總體不佳，即使隨著免疫治療藥物的出現(xiàn)，這種狀況到目前也沒有很大的改觀。相反，早期的鼻咽癌、喉癌治療效果總體應該是非常好的，特別像早期的聲門型喉癌，通過微創(chuàng)手術或者根治性放療大多可以得到徹底治愈的效果；早期的鼻咽癌通過放化療5年生存率也可以達到甚至超過90%；早期的下咽癌通過手術結合放化療也可以取得不錯的效果。也就是說，如果鼻咽癌、喉癌及下咽癌能被早期發(fā)現(xiàn)，將會大大改變目前這種治療效果不佳的局面。 那么問題來了，如何早期發(fā)現(xiàn)？早期沒有典型的癥狀，又缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標志物，這不是空談么？腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)的確比較難，但是在現(xiàn)有的技術條件下應該說還是有的，那就是電子鼻咽喉鏡檢查。胃鏡檢查的普及使得食管癌和胃癌的早期診斷率有了明顯的提升，作為比胃鏡更細、創(chuàng)傷更小的電子鼻咽喉鏡檢查同樣有望提高鼻咽癌、喉癌及下咽癌的早期診斷率。 電子鼻咽喉鏡是用于耳鼻喉科臨床檢查及治療的醫(yī)學設備，采用領先的光學數(shù)字技術提供高清晰度畫質(zhì)，具備高質(zhì)素光學優(yōu)點，能提供高清晰度、大畫面圖像，采用RGB順次方式所得到逼真的顏色再現(xiàn)和黏膜的表現(xiàn)，從而更易于觀察到患者鼻腔、鼻咽部、喉及下咽部粘膜的細微病變，另外有條件的情況下可以利用窄帶成像技術（Narrow Band Imaging, NBI）對可疑部位進行針對性檢查進一步提高檢出率，往往會比CT，磁共振甚至PETCT更早發(fā)現(xiàn)病變。以下是幾張早期鼻咽癌、喉癌及下咽癌的內(nèi)鏡照片，患者均早期得到了治療，效果良好。 哪些人群需要定期做電子鼻咽喉鏡檢查？綜合起來有以下幾類人群：①有鼻咽癌、喉癌或下咽癌家族史；②EB病毒抗體陽性者或者HPV感染者；③長期吸煙飲酒的人群；④有鼻塞、涕血、聲嘶、咽異物感等癥狀者。上述人群建議將電子鼻咽喉鏡檢查納入每年的健康體檢項目。 總之，如果將電子鼻咽喉鏡納入高危人群的常規(guī)體檢，將會大大提高上述耳鼻咽喉腫瘤的早期檢出率，治療效果也會大大提高。2021年12月16日2830
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徐成志副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 隨著我國城市化進程的加速，人們的生活節(jié)奏及工作壓力不斷提高，空氣、飲水等環(huán)境污染也隨之加重，加之不少人還伴有吸煙、飲酒等不良生活習慣，催生了很多困擾我們的疾病及“亞健康癥狀”。作為呼吸和進食的交通要道，咽喉部位的不適也是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的癥狀之一。相信絕大多數(shù)人都抱怨過“嗓子不舒服”，如咽痛、咽異物感、聲音嘶啞、咽干咽癢等等。在日常生活中，吸煙飲酒、刺激性食物、胃酸反流、病毒感染、用聲過度、生活及工作中的化學污染物、電離輻射等，都是導致咽喉不舒服的因素。由于很多誘因難以避免，因此咽喉不舒服的癥狀往往反復發(fā)作。大部分反復咽喉不適來就診的患者，經(jīng)過醫(yī)生的檢查，會診斷為常見的“慢性咽炎”，這些患者時常在感冒、勞累或進食刺激食物后癥狀加重，合理休息、注意飲食或者適當藥物治療后癥狀會明顯好轉。另一部分患者會通過檢查發(fā)現(xiàn)咽喉部有喉咽返流、囊腫、息肉甚至良惡性腫瘤，其中，下咽癌是危害最大的一種咽喉部惡性腫瘤。下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的2%，雖然發(fā)病率不高，但因為部位在咽喉最深處，早期癥狀不明顯，往往會誤以為是慢性咽炎而延誤診斷治療，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期，很多患者不得不進行全喉切除（喪失正常言語功能）及放化療，但即便這樣治療后，5年生存率也不到50%；而確診是早期的患者，喉功能保留率和生存率則大大提高。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷下咽癌是當前改善療效的最重要手段。早期下咽癌最常見癥狀是反復出現(xiàn)的咽部異物感及咽痛，異物感一般不影響吞咽和進食，咽痛位置常常偏一側、嚴重時還會引起同側耳痛。而出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、進食嗆咳、痰中帶血以及頸部腫塊時往往提示腫瘤已屬晚期。盡管下咽癌發(fā)病部位隱蔽，不過耳鼻咽喉科的醫(yī)生還是可以通過電子/纖維喉鏡、頸部的增強CT/MRI發(fā)現(xiàn)深部的病灶（圖1）；對于良惡性難以區(qū)分的病變，還可以應用窄帶成像技術（惡性腫瘤會特殊顯影）大大提高檢出率，讓下咽癌無所遁形。 圖1 A-C,下咽癌喉鏡照片（*為腫瘤）；D，正常喉鏡照片 因此，對于反復發(fā)作的咽異物感、咽痛及其他咽喉不適的患者，尤其是40歲以上，伴有吸煙、飲酒不良嗜好者，我們建議門診行電子/纖維喉鏡做定期檢查。一旦發(fā)現(xiàn)可疑病灶，及早行病例活檢明確診斷，爭取早期發(fā)現(xiàn)下咽癌并最大程度提高療效。同時，我們強烈呼吁及早戒煙酒、積極治療喉咽反流相關疾病，由“治療”到“預防”，減少下咽癌對人民健康帶來的危害。2019年07月15日14125
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張才云主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 下咽癌為耳鼻咽喉科不多見的惡性腫瘤，約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5%,但近年來該病的發(fā)病率有上升的趨勢。其病理類型以鱗狀細胞癌為主，患者多為中老年男性，長期的吸煙酗酒史為公認的致病因素。由于其早期臨床表現(xiàn)不明顯，發(fā)生部位隱秘，具有粘膜下浸潤趨勢，易于發(fā)生頸部淋巴結轉移，初次治療時有60%-80%患者存在同側淋巴結轉移，40%的患者存在對側頸部淋巴結轉移,第二原發(fā)食管癌的發(fā)生率為10-50%,多數(shù)患者就診時已屬晚期，預后較差，5年生存率僅為30%左右。臨床上常見的下咽癌多數(shù)為局部晚期（Ⅲ-Ⅳ期），早期的下咽癌較少見。下咽癌早期難以發(fā)現(xiàn)的一大原因為缺乏典型癥狀：早期病灶很小的下咽癌往往可能只有輕微的咽部不適或者異物感等“慢性咽炎”的表現(xiàn)。實際上，臨床上大多數(shù)下咽癌在前期都有過被當作慢性咽炎進行治療的經(jīng)歷，也就是說，早期下咽癌的癥狀跟慢性咽炎非常類似，有時候通過肉眼間接喉鏡都很難看到病變，極個別者在電子喉鏡下有時也很難發(fā)現(xiàn)（位置隱蔽，電子喉鏡下往往需要患者做鼓氣動作后才能充分暴露下咽各個區(qū)域）。這也是臨床上大多數(shù)的下咽癌發(fā)現(xiàn)的時候已是晚期的一大原因。目前，臨床上也缺乏針對下咽癌特異性高的分子標志物，比如肝癌，我們可以對危險人群進行甲胎蛋白篩查，動態(tài)觀察該指標的變化或者結合影像學特別是B超及磁共振可以早期診斷，正是這些手段的充分結合，我們可以對肝癌進行早期診斷，所以近年來臨床上越來越多的小肝癌被早期發(fā)現(xiàn)也是得益于這些技術的良好應用。而早期肝癌的預后也明顯優(yōu)于晚期的肝癌，肝癌總體的預后近年也是大幅提升。因此，如何使下咽癌在早期能夠得到診斷，使下咽癌的總體預后可以得到提高也是我們耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生努力的方向。就目前臨床上已有的檢查手段來說，電子喉鏡檢查可以作為下咽癌早期篩查的重要手段。對于有長期吸煙、飲酒史或者有家族史的危險人群，具有“慢性咽炎”的癥狀，建議進行電子喉鏡檢查。針對下咽部區(qū)域位置比較隱蔽的情況，我們在進行檢查的時候需要充分暴露下咽的各個區(qū)域（包括咽后壁、梨狀窩及環(huán)后區(qū)），對一些高度可疑的區(qū)域，有條件的情況下可以利用窄帶成像技術（NarrowBandImaging,NBI）對可疑部位進行針對性檢查并指導活檢。關于電子喉鏡檢查，有些病人可能對它缺少了解，會有抗拒檢查的心理。實際上電子喉鏡檢查并不像胃鏡反應那么大，臨床觀察下來一般配合比較好的五分鐘之內(nèi)可以完成檢查，快的可能就兩三分鐘時間，并且電子喉鏡的直徑比胃鏡細好多，最細的直徑可能就5mm左右，對咽部刺激小，可以做到無痛檢查。如果能對下咽癌高危人群進行規(guī)范的電子喉鏡篩查，相信越來越多早期的下咽癌會被發(fā)現(xiàn)，盡早采取干預措施，使下咽癌病人的預后得以提高。這其中的高危人群主要包括：40歲以上男性、長期煙酒史特別是長期酗酒史者、有下咽癌食管癌家族史者、有HPV感染者，另外中老年患者有長期“咽部異物感”等慢性咽炎病史者也建議行電子喉鏡檢查。2017年06月29日9799
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文譯輝主任醫(yī)師 中山一院 耳鼻咽喉科/鼻?？?/a> 頭頸惡性腫瘤（喉癌、下咽癌）的治療除了手術、放化療以外，后續(xù)的隨訪也是一個非常重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)生和患者應該積極配合進行后續(xù)的隨訪工作，包括言語功能、吞咽功能的康復以及對復發(fā)和轉移密切監(jiān)控。因此，患者應堅持定期復診檢查。有時患者太多，難以交待和解釋得非常詳細，或者交待后患者會忘記復診的時間，甚至有些患者自己認為好了，不來復診，以至于腫瘤復發(fā)了才來就診，延誤最佳的治療時機。根據(jù)《NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南》的隨訪監(jiān)控建議，患者應注意在以下時間回來復診（復診時建議帶齊出院記錄、病理及相關影像資料）：第1年：每1～3月1次，建議規(guī)律性每2個月復診1次，首次復診時間為術后1個月，術后半年內(nèi)要進行一次影像學基線檢查，以后每年復查一次影像學檢查，必要時檢查胸部影像學。第2年：每2～4月1次，建議規(guī)律性每3個月復診1次。第3～5年：每4～6月1次。5年以上：每6～12月1次。如果接受過頸部放療的患者，請?zhí)嵝盐颐?-12個月復查一次促甲狀腺素激素（TSH）。本文系文譯輝醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年06月16日11444
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 下咽癌的相關知識概念：下咽部在臨床上分為3個解剖區(qū)：梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)（簡稱環(huán)后區(qū)）、喉咽后壁區(qū)。在原發(fā)性喉咽惡性腫瘤中，絕大多數(shù)（約95%）為鱗狀細胞癌。國外資料統(tǒng)計，喉咽癌的發(fā)病率為0.8/10萬。上海市（1986）的統(tǒng)計資料顯示：男性的發(fā)病率為0．15/10萬，女性為0.02/10萬。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院在收治病例統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，喉咽惡性腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，占全身惡性腫瘤的0.2%。喉咽癌多發(fā)生在梨狀窩，其次為喉咽后壁，環(huán)后區(qū)最少。梨狀窩癌和喉咽后壁癌多發(fā)生在男性，而環(huán)后癌多發(fā)生在女性。喉咽癌的好發(fā)年齡為50～70歲。病因下咽癌的病因有：吸煙，飲酒，電離輻射，營養(yǎng)缺乏（如缺鐵，缺乏維生素C等），EB病毒、人乳頭狀瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修復系統(tǒng)的基因缺陷，職業(yè)暴露，如從事職業(yè)暴露于石棉、化學溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產(chǎn)、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產(chǎn)，都可能成為促癌因素。臨床表現(xiàn)早期癥狀不典型，僅僅表現(xiàn)為咽部異物感、喉部輕壓迫感等非特異性表現(xiàn)，常常當做慢性咽炎、咽易感癥治療。一旦出現(xiàn)下列癥狀，表示病程已到中晚期。1、吞咽困難為下咽癌特有，腫瘤累及梨狀窩尖、食道入口等部位所致。隨腫瘤增大，吞咽困難逐漸加重，由進普食到流食，嚴重時最后滴水不能進。2、咽喉疼痛腫瘤破潰或繼發(fā)感染或浸及喉部軟骨時可出現(xiàn)疼痛，甚至劇痛。3、聲音嘶啞當腫瘤累及環(huán)勺關節(jié)、喉返神經(jīng)及聲帶時可出現(xiàn)。這時需和喉部惡性腫瘤鑒別。4、轉移癥狀頸部淋巴結轉移腫大非常常見，有時成為就診的首發(fā)癥狀。腫大淋巴結質(zhì)硬，無痛，多為單側，亦可是雙側。晚期出現(xiàn)骨、肝、肺等遠處轉移。診斷下咽癌早期由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因而易被誤診為咽炎或咽喉神經(jīng)官能癥。因此，凡年齡在40歲以長期咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結腫大者，均需常規(guī)檢查喉咽、喉部，尤其是要仔細觀察喉咽各解剖區(qū)有無腫瘤，注意局部黏膜有無水腫，梨狀窩有無飽滿及積液。必要時需行X線拍片、CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診。病理檢查是腫瘤確診的依據(jù)。治療首選手術治療，輔以術前或術后化學治療或放射治療，術后化學治療或者放射治療能明顯提高5年生存期單一治療目前少用，效果不佳，現(xiàn)主張聯(lián)合治療。最常用聯(lián)合為手術加術后放療。2015年09月07日2075
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王占龍主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 耳鼻喉科 一.診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)吞咽痛，吞咽困難，聲音嘶啞，同側耳痛，嗆咳或咳嗽，呼吸道梗阻癥狀，舌肌麻痹，頸部腫塊。（二）輔助檢查喉鏡/胃鏡，細胞學穿刺，頸部CT/MRI，食道鋇餐，胸片/縱隔CT，腹部B超，心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查。二.臨床分期（AJCC2002）TNM分期：原發(fā)腫瘤(T)T1：腫瘤局限于下咽的一個解剖部位，而且腫瘤的最大徑≤2cmT2：腫瘤侵犯一個以上解剖部位或鄰近組織，或腫瘤的最大徑＞2cm,但≤4cm，不伴有半喉固定T3：腫瘤的最大徑＞4cm,或伴有半喉固定T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨／環(huán)狀軟骨，舌骨，頸部軟組織，甲狀腺，食管T4b：腫瘤侵犯鄰近結構頸動脈，椎前筋膜／肌肉，縱隔區(qū)域淋巴結(N)N0：無區(qū)域性淋巴結轉移N1：同側單個淋巴結轉移，其最大徑≤3cmN2：同側單個淋巴結轉移，其最大徑＞3cm但≤6cm；或同側多個淋巴結轉移，但其最大徑均≤6cm或雙側／對側淋巴結轉移，但其最大徑均≤6cmN2a：同側單個淋巴結轉移，其最大徑＞3cm但≤6cmN2b：同側多個淋巴結轉移，但其最大徑均≤6cmN2c：雙側或對側淋巴結轉移，但其最大徑均≤6cmN3：轉移淋巴結的最大徑＞6cm遠位轉移(M)M0：無遠處轉移MI：有遠處轉移 三.治療（一）治療原則下咽癌最佳的治療模式可取得最高的局部控制率和最少的功能損害的療效。如果可能，應盡量保存呼吸、吞咽和語音功能，而避免永久性地使用人工假體裝置。對絕大多數(shù)的T1N0和選擇性的T2N0病變，根治性放射治療和保守性手術可達到同樣的治療效果。如果梨狀窩腫瘤已侵及喉并伴有聲帶固定，則根治性放療的效果甚差。病理類型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應首選放療，如放療后有殘存，可行手術切除。如原發(fā)腫瘤較大且頸部有淋巴結轉移，則應考慮手術和放射治療的綜合治療模式。⒈ T1N0～1，T2N0：⑴ 根治性放療（推薦）：原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶殘存，行挽救手術＋頸清；⑵ 部分喉切除術＋同側（或兩側）選擇性頸清（N0）擴大頸清（N1）：A.術后可以觀察（無危險因素的）；B.行術后放化療（有主要危險因素的或次要危險因素為廣泛LN轉移）；C.行術后單純放療（有次要危險因素的）；⒉ T1N2～3，T2～3N0～3：⑴ 誘導化療2周期（推薦）：A.原發(fā)灶CR，行根治性療，若頸部LN殘存則行頸清；若頸部LN CR，隨訪（初診分期為N2～3可選擇行頸清）；B. 原發(fā)灶未達PR，行手術，術后行單純放療（無危險因素的及有次要危險因素的）或行術后放化療（有主要危險因素的或次要危險因素為廣泛LN轉移）C. 原發(fā)灶PR，加用1周期化療，若原發(fā)灶CR，按A方案執(zhí)行；原發(fā)灶殘存，按B方案執(zhí)行；⑵ 步放化療，原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶及頸部LN均CR，隨訪（初診分期為N2～3可選擇行頸清）；原發(fā)灶殘存，行挽救手術＋頸清；⑶ 喉咽切除＋頸清術，術后行單純放療（無危險因素的及有次要危險因素的）或行術后放化療（有主要危險因素的或次要危險因素為廣泛LN轉移）⒊ T4N0～3：⑴ 手術＋擴大頸清術，術后行放化療（推薦）；⑵ 同步放化療，原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶及頸部LN均CR，隨訪（初診分期為N2~3可選擇行頸清）；原發(fā)灶殘存，行挽救手術+頸清；（二）放療⒈ 根治性放療：原發(fā)灶及大體腫瘤區(qū)：70～80Gy(2.0Gy/Day)頸部低危LN區(qū)：≥50Gy(2.0Gy/Day)⒉ 術后放療：原發(fā)灶：≥60Gy(2.0Gy/Day)頸部高危LN區(qū)：≥60Gy(2.0Gy/Day)頸部低危LN區(qū)：≥50Gy(2.0Gy/Day)同步化療推薦DDP 100mg/m2 每3周一次。主要危險因素：LN突破包膜和/或切緣陽性次要危險因素：廣泛LN轉移或周圍神經(jīng)/淋巴管/血管受侵⒊ 放射治療技術⑴ 術前放療：放療靶區(qū)應包括喉、咽和頸部；照射野側野范圍從顱底、乳突水平到鎖骨上淋巴結，應包括前后頸淋巴；對向上侵及口咽部的梨狀窩癌，照射野的上界應達顱底，以包括咽后淋巴結組。術前放療劑量45～50Gy／4.5～5w⑵ 術后放療面頸部采用兩側對穿野照射技術，照射針對從顱底到上頸部淋巴結范圍內(nèi)的原發(fā)腫瘤，下頸部采用前野照射技術包括氣管造瘺口和下頸部淋巴結。不主張前野擋鉛，以免遺漏咽、氣管淋巴結和造瘺口周圍組織；避免在脊髓處的劑量重疊可采用側野的后下角擋鉛及半野照射技術；對低能超高壓線束使用補償濾過板，可彌補頸部由于厚度不同而導致的劑量不均勻性；脊髓受量應限制在42～44Gy的范圍內(nèi)，后頸部包含脊髓的部位可采用9MeV電子線加量至所需要的劑量。⒋ 單純放療照射野的設計：由兩側上頸部平行對穿野和一下頸部的前野所組成，上界一般至顱底，下界至食管人口(相當于環(huán)狀軟骨下緣水平)，包括整個鼻咽、口咽、下咽部、喉部、頸段食管人口及上、中頸部和咽后壁淋巴引流區(qū)，后界的位置應根據(jù)頸部有無轉移淋巴結而定：如頸部陰性，后界置于頸椎轍的位置；如頸部陽性，則后界應后移以包括頸后淋巴結為準。TD40Gy時，后界前移至頸椎體中、后1／3交界處以避開脊髓，TD50Gy時照射野的上下界可適當內(nèi)收繼續(xù)照射，TD60Gy時再次縮野，僅包括病變區(qū)，使總量TD達70Gy左右；對淋巴結陽性的病人，如縮野后不能全部包括轉移的淋巴結，則在TD40Gy改野時，頸后可用合適能量的電子線來補量，一般不宜超過12MeV能量，而對N0的病人則無此必要。下頸鎖骨上常規(guī)作預防性照射，預防性照射的劑量為50Gy／25F。⒌ 放射治療禁忌證⑴ 局部腫瘤嚴重水腫、壞死和感染者⑵ 鄰近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵者⑶ 頸部淋巴結大而固定，且有破潰者⑷ 有明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者。前三種情況并非是放射治療的絕對禁忌證，主要是指放射治療在這些情況下很難奏效，不主張首選放射治療，應先爭取手術切除，術后根據(jù)具體情況決定是否行術后放射治療。第四種情況，應先行氣管切開術后才能考慮放射治療問題。五.隨訪（一）隨診頻率1年內(nèi)：根據(jù)不同情況可在1～3個月2年內(nèi)：每2～4個月隨診一次3～5年內(nèi)：每4～6個月隨診一次。5年后：每6～12個月隨診一次。3年內(nèi)最好不拔牙練習張口：并告知方法（二）隨診項目原發(fā)腫瘤情況及區(qū)域淋巴結情況；易發(fā)遠轉部位有無轉移（胸部CT較為重要）；若頸部接受過放療，需檢測TSH，每6～12月一次；急性放療反應（粘膜、皮膚、耳、放射性脊髓炎等）；晚期放療反應（粘膜、皮膚、唾液腺、聽力、CNS等）。2011年08月22日9050
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