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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 老張今年73歲，平時愛遛彎、喝兩口小酒，可最近3個月，他連一口饅頭都咽不下去。去醫(yī)院一查，不僅咽部長了紅棗大小的腫瘤，往下走食管里長了個更大的腫瘤，快堵住了大半個吃飯“通道”。醫(yī)生告訴他：“病灶位置在脖子附近的咽喉及食管，手術(shù)要切喉、切食管，可能一輩子插胃管?！崩蠌堛铝恕恢?，命可能沒了；治了，活著卻再也不能痛快吃口飯，這算哪門子治病？一、?令人擔(dān)憂的下咽癌與食管癌?1.?下咽癌：隱匿的健康殺手??下咽處在喉嚨下方，連接著口腔、鼻腔和食管，是食物和空氣進(jìn)入身體的“必經(jīng)之路”。下咽癌（又稱喉咽癌）的發(fā)病率相對較低，其位置隱蔽、早期癥狀不典型，很容易被忽視。但隨著病情發(fā)展，吞咽疼痛會越來越嚴(yán)重，吃東西變得困難，聲音也可能變得嘶啞，甚至出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀，確診時多為中晚期，由于下咽周圍都是重要的身體結(jié)構(gòu)，如喉部、氣管、食管等，一旦癌變，腫瘤很容易侵犯周圍組織；下咽癌的綜合治療（手術(shù)+放化療）是主要手段，術(shù)后可能出現(xiàn)咽瘺?、吞咽困難等對生活質(zhì)量影響較大的并發(fā)癥，結(jié)合其惡性程度高，5年生存率僅為30%-35%，這給治療增加了極大的難度，導(dǎo)致預(yù)后較差。2.食管癌：進(jìn)食障礙的“元兇”??食管，上自下咽，下至食管胃結(jié)合部，可分為頸段、胸段及腹段三部分。???我國每年新發(fā)食管癌約32萬例，其中頸段食管癌最“難纏”——腫瘤緊貼咽喉、氣管，傳統(tǒng)治療要么“大動干戈”切器官，要么靠放化療“賭運氣”。早期食管癌患者，進(jìn)食時可能會感覺胸骨后有燒灼感，或者有輕微的哽噎感。然而，病情發(fā)展到中晚期，會出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，從難以咽下干的食物，逐漸發(fā)展到連半流質(zhì)、流質(zhì)食物都無法下咽，還可能伴有消瘦、貧血、乏力等全身癥狀。食管癌的發(fā)病與長期食用過熱、過辣、腌制食物，遺傳因素以及食管慢性疾病等密切相關(guān)。二、下咽癌+食管癌的傳統(tǒng)治療：保命還是保生活質(zhì)量？1.手術(shù)治療是目前進(jìn)展期下咽癌及食管癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方式：如全喉咽、全食管切除術(shù)等過程：切掉病變食管、喉咽，用胃或腸子“重塑”消化通道。??后遺癥：可能失去吞咽和說話能力，生活質(zhì)量斷崖式下跌。??2.根治性放化療效果：完全消滅腫瘤的概率不到30%。??代價：食管可能變成“硬管子”（狹窄），喝口水都疼；甚至“打洞”到氣管（食管瘺），反復(fù)肺炎。????難以想象，同時患下咽癌及食管癌的老張，心情將會嚇壞到怎樣？??經(jīng)多方打聽，老張從病友口中了解到，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任鐘蕓詩教授，針對這些疾病，有獨特的治療方法，可幫助病友保命、保器官！抱著一絲希望，老張千里迢迢趕到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，找到鐘蕓詩教授。鐘教授當(dāng)即為老張進(jìn)行了內(nèi)鏡下的檢查，及磁共振、CT及PET-CT等影像學(xué)檢查，腫瘤還沒有全身轉(zhuǎn)移，也沒有侵犯周圍的器官。老張被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生嚇怕了，堅決拒絕手術(shù)。鐘教授請來他的MDT團(tuán)隊，口腔科、五官科、腫瘤科、內(nèi)鏡科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多學(xué)科聯(lián)合會診，專家們一起為其分析病情，如果老張現(xiàn)在不想做手術(shù)，可以試一試先做化療和免疫治療，如果病灶縮小，有時甚至小到只剩下一個疤痕，經(jīng)綜合評估后，可以在內(nèi)鏡下把縮小的病灶或疤痕切掉，讓殘余的病灶無處可逃。術(shù)后結(jié)合進(jìn)一步放、化療及免疫治療等，治療效果也是很好的。但不是所有病人做完放化療和免疫治療后病灶都能縮小，如果這些治療效果不好，老張有可能還是得做手術(shù)……專家們與老張及家屬深入溝通，分析各種治療方案的利弊好壞。老張當(dāng)即態(tài)度堅定地選擇保留咽喉、保留食管，拒絕外科手術(shù)，隨即便開始在中山醫(yī)院接受新輔助化療及免疫等綜合治療。??對于一些發(fā)現(xiàn)時病情較為嚴(yán)重的下咽癌和食管癌患者，比如腫瘤體積較大，或者已經(jīng)侵犯到周圍重要組織，直接進(jìn)行手術(shù)切除難度極大，甚至無法切除。這時候，轉(zhuǎn)化治療就發(fā)揮作用了。轉(zhuǎn)化治療主要通過化療、放療、靶向治療或免疫治療等方法，讓原本無法手術(shù)切除的腫瘤縮小體積、降低分期，從而變得可以手術(shù)切除?？梢哉f，轉(zhuǎn)化治療就像是為腫瘤“瘦身”，讓它從一個難以對付的“大塊頭”，變成一個相對容易處理的“小目標(biāo)”，為后續(xù)的治療創(chuàng)造條件。三、新戰(zhàn)術(shù)：化療免疫“打輔助”，內(nèi)鏡微創(chuàng)“補(bǔ)刀”??這套新策略就像“精準(zhǔn)拆彈”：先用藥物削弱腫瘤，再用內(nèi)鏡“挖地雷”，三步搞定：??第1步：化療+免疫治療——給癌細(xì)胞“斷糧”化療藥（如紫杉醇、順鉑）：直接毒殺快速分裂的癌細(xì)胞。??免疫藥（如PD-1抑制劑）：撕掉癌細(xì)胞的“隱身衣”，讓免疫細(xì)胞“追殺”殘余敵人。??效果：約50%患者腫瘤明顯縮小，從“蘋果”縮成“棗核”（如老張的腫瘤從堵塞管腔近2/3周退縮為不到管腔1/2周的疤痕）。???第2步：內(nèi)鏡手術(shù)——胃鏡下“挖”出腫瘤工具：一根帶攝像頭和微型電刀的細(xì)管（胃鏡）。??過程：???1.?胃鏡找到腫瘤，注射“生理鹽水”把病灶“鼓起來”；??2.?用電刀像“剝葡萄皮”一樣，把腫瘤從食管壁上完整剝離；???3.?創(chuàng)面處理，無需縫合，2-3天就能吃飯！??優(yōu)勢：不切食管、不傷喉，術(shù)后幾乎無疤痕。???第3步：免疫維持——給身體上“防盜鎖”術(shù)后根據(jù)具體病理報告，繼續(xù)化療治療或免疫治療等，用免疫藥再“巡邏”1-2年，把躲藏的癌細(xì)胞“清掃”干凈，復(fù)發(fā)風(fēng)險直降50%！???時間轉(zhuǎn)瞬即逝，經(jīng)過規(guī)范化的化療+免疫綜合治療，定期復(fù)查后，老張下咽及食管的腫瘤顯著退縮，只剩一塊凹凸不平的小瘢痕了。鐘教授結(jié)合最終的內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查評估，經(jīng)MDT團(tuán)隊綜合討論后，在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授為老張進(jìn)行下咽及食管腫瘤內(nèi)鏡下切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液，電刀切開病灶邊緣，逐步完整剝離，切除了病灶。幾天后，病理報告送到了老張手中：“鏡下見少量炎性細(xì)胞，未找到殘余腫瘤細(xì)胞，切緣陰性，脈管內(nèi)未見癌栓”，這意味著老張終于擺脫了下咽癌及食管癌。鐘教授熱情地祝賀老張，并叮囑他別忘了后續(xù)繼續(xù)規(guī)范化免疫治療，并且需要每三個月來醫(yī)院復(fù)診：“雖然腫瘤已經(jīng)切干凈了，但還是不能掉以輕心??！”老張連連點頭。術(shù)后1周，老張恢復(fù)得與常人無異。??后續(xù)2年的規(guī)律隨訪過程中，也沒有發(fā)現(xiàn)咽部腫瘤及食管腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。??如今的老張，每天照常喝粥、吃軟面條，遛彎時還能和老伙計們嘮嗑：“當(dāng)初要是切了喉，切了食管，我現(xiàn)在就是個‘啞巴’嘍！后半輩子還得與胃管常相守嘍！”??隨著近年來腫瘤治療理念及藥物的發(fā)展，多項研究發(fā)現(xiàn)中晚期下咽癌、食管癌、直腸癌患者，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術(shù)也達(dá)到治愈，這種情況被稱為新輔助放化療后的病理完全緩解（pCR）。經(jīng)過長期觀察，這些病灶完全消失的患者，哪怕不做手術(shù)，長期生存率也比較高。因此，有學(xué)者提出，可以讓患者先接受放化療（專業(yè)術(shù)語為“新輔助放化療”），如果經(jīng)過檢查評估病灶完全消失，或許就能避免外科手術(shù)，只用定期復(fù)查，等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了再做手術(shù)，從而達(dá)到既保證長期療效、又保證生存質(zhì)量的目的。這種治療理念被稱為“器官保留策略”。??但并不是所有患者在完成新輔助放化療后，病灶都能完全消失，更多的患者仍有腫瘤殘留。按照下咽癌、食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，這些有腫瘤殘留的患者仍然需要做外科手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例中，殘留的腫瘤細(xì)胞位于黏膜層或黏膜下層，僅少部分腫瘤細(xì)胞位于更深的肌層或食管周圍淋巴結(jié)中，前者完全可以通過內(nèi)鏡下切除技術(shù)安全根除。??因此，鐘蕓詩教授的MDT團(tuán)隊提出，如果在新輔助放化療后就對原先腫瘤生長的部位進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復(fù)發(fā)率可能會降低，患者的長期生存率將進(jìn)一步提高，從而達(dá)到“腫瘤治愈”與“保留器官”的兩全其美，在治療疾病的基礎(chǔ)上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活質(zhì)量。對于一部分符合適應(yīng)證、對生活治療要求極高的患者，可以選擇這一治療方式，切除后進(jìn)行密切隨訪，也可以取得非常好的療效。???目前，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授及其MDT團(tuán)隊，常規(guī)開展各種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，尤其對于新輔助化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保器官、保功能成為現(xiàn)實。???專家介紹???鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進(jìn)會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。?專家門診時間：周一下午，周四上午02月20日
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胡旭東主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 啊，食管下咽癌。 放了三次，一個月一個，他這種喉嚨痛也還是可以理解的啊，他肯定會越來越輕，那么我建議是可以第一呢啊多用一些液的這種，二呢可以加強(qiáng)一些啊，維生素的這攝入啊，像維生素B組，特別是B組維生素的攝入。 第三呢，就是如果說局部有感染的話。 嗯，得加一些抗生素啊，或者是抗真菌的這個藥物，呃，一個多月基本上應(yīng)該恢復(fù)的差不多了，就是看年齡，呃，如果說是年輕的病人呢，可能呃。 2周到3周啊，很多就逐漸減輕，慢慢恢復(fù)了，但是呃，一些年紀(jì)大的病人啊，在我們觀察下是相反的，就是年紀(jì)大的可能這種恢復(fù)和反應(yīng)會慢一點。 也就是說他在照射過程中，照射這33次的時候，他可能感覺不出來什么，但是照射完了以后呢，可能要三個月到半年啊，還會覺得非常痛，就是照完了以后后遺效應(yīng)比較大啊，對年年年紀(jì)比較大的患者。2024年02月27日12
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2023年04月25日86
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2023年03月19日522
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 腺癌呢，跟喉癌相比較了，是我們頭頸外科里面呢，一會相對比較差的一個。 嗯，以前呢，嗯治療的效果并不好，因為以前就光嗯做手術(shù)大夫就給他做個手術(shù)，也不建議化療放療，呃術(shù)前呢，也不跟化療放放療大夫商量，我們現(xiàn)在呢，每個化驗腺炎的病人都會做一個MDT的評估，就是我們化療科大夫，放療科大夫和手術(shù)大夫坐在一起討論這個病人怎按照怎么什么樣的程序。 我可以說我們這個團(tuán)隊呢，相應(yīng)的治療還是比較有經(jīng)驗的，因為因為多虧這些。 嗯，化療科的大夫和化療科的大夫跟我們在一起討論每個病人，所以我們的嗯，消炎的治愈率呢，也相對比較高。 說你是不是一定要做手術(shù)呢？嗯，應(yīng)該是三個治療都要做的，但一定，但也不一定，有些病人呢，化療做完了以后就沒什么了，放療再做一下就可以了，也避免手術(shù)了。2023年02月05日137
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 這是個常見的，就是簡單的一個問題，就是腺癌的治療呢。 手術(shù)效果好還是化療效果好，其實呢，下咽癌的治療呢，它因為下咽跟喉接近的，嗯，所以一般來說呢，嗯，看你保喉保喉，如果有保喉的愿望，或者是呃病友也比較年輕的，還是嗯先做個化療，保一部分喉呢，喉功能呢，它能說話也是挺好的，嗯我們現(xiàn)在采取的常規(guī)的一些方法呢，如果范圍比較大的話，先做化療，化療兩個療程，什么叫兩個療程呢？就基本上化療呢，嗯一個月呢。 嗯，有第一個星期用化療藥觀察三個星期，然后呢，再進(jìn)行第二個。 月里邊第一個星期化療，化療要用。 一個星期，然后再觀察三星，為什么呢，這個化療的藥呢，進(jìn)去了以后呢，第一個呢，為什么觀察這么長時間一個呢，就是呢，看他的治療效果，它的效果有個發(fā)揮的過程，還有一個呢，就是它的副作用，副作用呢，嗯，使得你不能連續(xù)給他做化療，否則對人損傷太大，所以看你的主治大夫，他如果認(rèn)為呢。 跟你商量了，覺得年齡比較大了，哎，那就嗯，做個手術(shù)加放療就可以了，如果年齡比較輕，又想保留后宮能，那先先做化療不失是一個好辦法，但是不一定化療就有效，有些病人呢，啊，化療呢效果就不明顯，甚至有些病人呢，化療了以后呢2023年02月05日64
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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 臨床診治過程中，我們會見到一類患者，就診時即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進(jìn)食障礙或甚至伴有嚴(yán)重呼吸困難等來院就診，而就診時也常不知道去哪個科室就診？在就診過程中，又常被醫(yī)生告知，已過了疾病最佳治療時機(jī)，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員覺得比較陌生。頭頸部癌是一類疾病的統(tǒng)稱，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長方式、治療方法等具有相似性，在學(xué)術(shù)界常歸為一類來討論。由于國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤?？漆t(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進(jìn)一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見類型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國地方特色的鼻咽癌在首診時常以放射治療為主，我們在討論頭頸部癌時常并未納入鼻咽癌。為引起社會對頭頸部腫瘤的關(guān)注，國際頭頸腫瘤協(xié)會聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類眾多，各單病種患者絕對數(shù)量并不突出，導(dǎo)致廣大患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員對其診治并不駕輕就熟。事實上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類型上也十分繁雜，其中最常見的類型是鱗狀細(xì)胞癌，常超過90%，本文我們也主要以鱗狀細(xì)胞癌和大家進(jìn)行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語、吞咽、呼吸和感覺等），并承擔(dān)外觀、情感和表達(dá)等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導(dǎo)致患者外觀和功能上的缺損，導(dǎo)致治療困難甚至難以回歸社會，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識的欠缺、部分深在部位早期常無特殊癥狀，超過2/3患者在就診時以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導(dǎo)致治療上的困難和療效存疑，還會在嚴(yán)重影響患者外觀和功能。而且相當(dāng)部分腫瘤同時侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學(xué)科交叉合作的問題，導(dǎo)致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點，更多表現(xiàn)為治療后局部反復(fù)復(fù)發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以內(nèi)，這也預(yù)示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當(dāng)部分患者的預(yù)后，而全身治療手段的豐富和改進(jìn)有望進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，進(jìn)一步改善預(yù)后。近年來，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進(jìn)、全身治療手段的增多和多學(xué)科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預(yù)后向好的趨勢。以往許多認(rèn)為不可根治腫瘤獲得根治治療機(jī)會，以往許多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過治療后也可很好回歸社會。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來盤點，當(dāng)前哪些進(jìn)展可能改善了頭頸部癌的預(yù)后和生活質(zhì)量。1多學(xué)科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當(dāng)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者當(dāng)前以內(nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預(yù)后，近年來，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應(yīng)用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達(dá)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線治療手段，部分藥物在此類晚期患者五年總生存率已達(dá)20%左右，極大改善了患者預(yù)后，而且，越來越多的免疫檢測點抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點在基礎(chǔ)和初步臨床試驗中展現(xiàn)出價值，有望進(jìn)一步改善晚期患者的預(yù)后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復(fù)發(fā)后比例較高，這類患者治療難度大，療效也存在較大的個人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復(fù)發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營養(yǎng)、康復(fù)等治療過程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營養(yǎng)、護(hù)理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學(xué)科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強(qiáng)的診療方案，避免治療不足或過度，近幾十年的臨床實踐，我們也認(rèn)識到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學(xué)科聯(lián)合施治，這一模式帶來的治療獲益優(yōu)勢，并在國內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時即為晚期病變，而老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，常常還伴有嚴(yán)重的營養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導(dǎo)致治療不足或過度，在正常治療治療過程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴(yán)重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點、治療意愿等，采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式，制定確實可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當(dāng)前頭頸部癌的治療進(jìn)展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當(dāng)前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當(dāng)前間室外科理論的實施，對于徹底切除腫瘤降低復(fù)發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴(yán)重的是部分病變會相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導(dǎo)致治療難度進(jìn)一步增加，對于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專業(yè)知識對于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會導(dǎo)致軟組織和/或骨組織缺損，對外觀、功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來，頭頸修復(fù)手術(shù)逐步完善、修復(fù)的理念和技術(shù)也得以不斷改進(jìn)，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠(yuǎn)隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復(fù)重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復(fù)手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來，更多新的修復(fù)技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復(fù)更為精準(zhǔn)，外形和功能進(jìn)一步提升，許多復(fù)雜缺損得以修復(fù)，而且對外形、功能的影響越來越小，讓更多晚期患者更樂意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來新希望腫瘤免疫治療的概念由來已久，但直到10年前，以免疫檢測點抑制劑為代表的免疫治療問世，迅速登頂為當(dāng)年十大科技進(jìn)展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢，極大改善了大量晚期患者的預(yù)后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也證實了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時間長、耐受性好和長期生存的優(yōu)勢，近幾年國內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認(rèn)識到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達(dá)水平，還缺乏其他有效預(yù)測療效的指標(biāo)，二是有效的人群也有限。目前探討預(yù)測免疫治療療效的生物標(biāo)記物是各類研究的熱點。為進(jìn)一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點的臨床研究已可見報道或正在進(jìn)行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點靶向藥，靶點包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）、骨髓來源的抑制性細(xì)胞(MDSC)并增加樹突狀細(xì)胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動物實驗中展示出可增強(qiáng)順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線免疫治療失敗的二線治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價值也受到了大家的關(guān)注。當(dāng)前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無進(jìn)展生存和總生存優(yōu)勢。與以往的單純誘導(dǎo)化療等治療方案相比，極大改善了患者預(yù)后，讓大家對治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎(chǔ)研究結(jié)果，認(rèn)為新輔助治療可以激活更多T細(xì)胞應(yīng)答，對于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有輔助治療無可比擬的優(yōu)勢，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當(dāng)前開展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實有效的聯(lián)合方案，也均有望復(fù)制在局部晚期新輔助治療中，為進(jìn)一步改進(jìn)局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應(yīng)，而且觀察到外周血中免疫原性細(xì)胞因子釋放(Th1細(xì)胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預(yù)示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見的HPV陰性的突變類型，占50-85%，預(yù)示預(yù)后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復(fù)合物與免疫治療聯(lián)用也是當(dāng)前研究的熱點，目前美國成立專門的全國性研究團(tuán)隊，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線治療、二線治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預(yù)測標(biāo)記物預(yù)測和治療靶標(biāo)，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學(xué)科范疇，當(dāng)前治療難度較大，但是經(jīng)過學(xué)界的共同努力，相當(dāng)一部分晚期患者的預(yù)后已得到顯著改善。對于晚期和局晚期頭頸部癌患者來說，也要樹立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級的當(dāng)下，治療選擇和受益越來越肯定，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學(xué)科團(tuán)隊的準(zhǔn)確施治，已不再是治療無門、醫(yī)治無果的黑暗時代，和許多其他對人類健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長久，還活的有尊嚴(yán)。2022年12月11日737
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任朋主治醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 腫瘤放療科 一、什么是下咽癌？下咽癌是耳鼻咽喉頭頸外科較為常見的惡性腫瘤之一，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢。下咽指會厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣的區(qū)域，包括梨狀窩區(qū)、下咽后壁區(qū)和環(huán)后區(qū)三個解剖亞區(qū)。二、什么原因?qū)е孪卵拾?？?dāng)某些因素導(dǎo)致健康細(xì)胞內(nèi)的DNA以某種方式突變（改變）時，就會發(fā)生癌癥。這種變化導(dǎo)致細(xì)胞生長失控。如果不及時治療，癌細(xì)胞可能會形成腫塊或腫瘤。一些癌細(xì)胞擴(kuò)散到身體的其他部位。至于為什么健康細(xì)胞在發(fā)生癌癥時會變成癌癥，還有很多未知數(shù)。到目前為止，研究表明，煙草和酒精在導(dǎo)致許多頭頸腫瘤方面起著重要作用。下咽癌也是如此。隨著時間的推移，酒精和煙草物質(zhì)會損害口腔和喉嚨中的細(xì)胞。明確的因素：飲酒或使用煙草的次數(shù)越多（時間越長），患下咽癌的風(fēng)險就越大。三、下咽癌有哪些癥狀？下咽癌通常不會引起明確的癥狀?；加性缙诩膊〉娜丝赡芨緵]有注意到下咽癌的跡象。下咽癌可能導(dǎo)致：(1)?聲音變化（可能聽起來粗糙或嘶?。?2)?可以沿著脖子觸摸到腫塊。(3)?持續(xù)很長時間的喉嚨痛。(4)?吞咽問題（可能使進(jìn)食困難或疼痛）。(5)?不明原因的疼痛，一只或兩只耳朵內(nèi)異響或腫脹感四、如何進(jìn)行下咽癌診斷？醫(yī)生可能會詢問出現(xiàn)癥狀的時間以及是否（或多少）使用酒精或煙草。這些詳細(xì)信息可以幫助醫(yī)生是否需要更多檢查。在體格檢查期間，醫(yī)生可能會摸患者的脖子以檢查淋巴結(jié)腫大。他們可能會用喉鏡向下看患者的喉嚨，尋找任何不尋常的。醫(yī)生可能會使用一項或多項檢查來診斷下咽癌：內(nèi)鏡：耳鼻喉科專家通常在門診進(jìn)行檢查患者的喉嚨。使用纖維喉鏡進(jìn)行檢查?；顧z：耳鼻喉醫(yī)生可能會在手術(shù)室取組織。之后，病理學(xué)家在顯微鏡下仔細(xì)檢查組織細(xì)胞，尋找癌癥的跡象。活檢可以確認(rèn)或排除下咽癌。影像學(xué)檢查：如果活檢證實癌癥，醫(yī)生可能會進(jìn)行影像學(xué)檢查，以了解有關(guān)癌癥如何影響患者的更多信息。影像學(xué)檢查（如CT掃描，MRI掃描或PET/CT掃描）使用先進(jìn)的計算機(jī)技術(shù)來獲取體內(nèi)詳細(xì)圖片。五、什么是下咽癌分期？分期是癌癥診斷過程的一部分。它根據(jù)特定特征（如腫瘤大小和癌癥擴(kuò)散）對癌癥進(jìn)行分組。癌癥分期很復(fù)雜。在確定癌癥分期之前，醫(yī)生將審查患者的所有檢查結(jié)果。一般來說，較低的癌癥分期（如0期或I期）意味著早期疾病。更高的分期（II至IV期）代表晚期的疾病，說明腫瘤和已經(jīng)擴(kuò)散到喉嚨以外。六、如何治療下咽癌？醫(yī)療團(tuán)隊將根據(jù)患者的情況設(shè)計治療計劃。使用的治療方法包括手術(shù)、放射治療、化療和免疫治療。治療建議將基于許多因素，并且可能涉及多種治療類型?；瘜W(xué)療法：強(qiáng)效藥物治療全身癌細(xì)胞?；颊呖赡苄枰焷砜s小腫瘤?；蛘咚赡苡兄谇宄中g(shù)后留在體內(nèi)的癌細(xì)胞。放射治療：放射治療使用高能X射線,伽馬射線或粒子殺死癌細(xì)胞，同時保護(hù)未受影響的組織。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況推薦一種放射治療（以及患者需要治療多長時間）。免疫療法：免疫治療是幫助人們自身免疫系統(tǒng)(發(fā)揮更強(qiáng)的功能)發(fā)現(xiàn)并破壞癌細(xì)胞的藥物。七、下咽癌如何隨訪？下咽癌必須密切隨訪患者，隨訪的醫(yī)生應(yīng)包括整個頭頸部多學(xué)科團(tuán)隊，不僅包括醫(yī)生，還包括營養(yǎng)師以及言語、吞咽、聽力和心理專家。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在初次診斷后的前兩年內(nèi)，臨床隨訪，包括通過軟式內(nèi)鏡檢查頭頸部檢查，在頭兩年應(yīng)每2-3個月進(jìn)行一次，第3-5年每6個月進(jìn)行一次，此后每年進(jìn)行一次。對于局部晚期疾病，建議在初次治療后三個月進(jìn)行頭頸部影像學(xué)檢查，以評估患者狀態(tài)并進(jìn)行基線治療后影像學(xué)檢查。對于淋巴結(jié)陽性患者，建議在放化療后3個月進(jìn)行PET/CT檢查，以評估頸部清掃的必要性。否則，如果出現(xiàn)癥狀或在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。對于接受放療治療的患者，建議每日牙齒氟化，每6個月進(jìn)行一次牙科評估，根據(jù)臨床指征，還建議進(jìn)行煙草和酒精戒斷咨詢和心理支持。2022年12月06日822
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