心肌缺血

筆者在門診看病時，經(jīng)常病人拿著心電圖對筆者說，“醫(yī)生，我有心肌缺血”。這類患者相當一部分被錯誤的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至還吃上一些不該吃的藥，特別是活血的中成藥。其實，對于“心肌缺血”醫(yī)學界是有嚴謹?shù)亩x。本文就談?wù)劸烤故裁词恰靶募∪毖?。一、心肌缺血的定義心肌缺血（myocardialischemia）是指心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。人體的器官都需要血液供血灌注，來給器官提高血氧和營養(yǎng)，心臟也不例外。給心臟提供灌注的動脈叫冠狀動脈，如果冠狀動脈發(fā)生狹窄甚至閉塞，那它對心臟的供血灌注就減少。心臟的絕大部分成分是由心肌構(gòu)成的，如果心臟沒有足夠血液灌注，心肌供血是不足的，這種情況就稱之為心肌缺血。二、心肌缺血的臨床表現(xiàn)心肌由于缺血，供血不足，會導致幾個后果：首先，最常見是心絞痛，甚至心肌梗死。心絞痛產(chǎn)生的原因，是心肌代謝物堆積不能及時清除，這些物質(zhì)會刺激心肌附近局部神經(jīng)引起心絞痛。而心肌梗死則是心肌嚴重持續(xù)缺血導致心肌壞死。關(guān)于心絞痛，也是有特殊含義，胸悶、胸痛不等于就是心絞痛，胸悶、胸痛不代表就是心肌缺血，這個在筆者另一篇科普文章（細說胸悶有詳細闡述）。其次是心肌收縮功能下降導致心臟收縮功能下降。這是由于心肌缺血，心肌得不到足夠能量導致的。第三個是心律失常，心肌缺血會導致心肌的電活動紊亂，從而導致心律失常，出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速、甚至室顫等。?三、心肌缺血的常見人群上面我們提到，心肌缺血是冠狀動脈發(fā)生狹窄或閉塞導致，因此，它和冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化心臟?。┰趦?nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同。可以說心肌缺血是冠心病的內(nèi)在表現(xiàn)。但是導致心肌缺血，除了冠心病，還可能是冠狀動脈炎癥，或者先天性冠狀動脈畸形導致，雖然后兩者很罕見。因此，心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿?。?、吸煙的患者，而無三高、不吸煙的年輕患者，特別是絕經(jīng)前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。?四、心肌缺血的診斷臨床上診斷心肌缺血，除了相關(guān)癥狀（即上述第二點的三個臨床表現(xiàn)：心絞痛、心室收縮功能減低、室性心律失常）之外，還需要有一些客觀的依據(jù)。最常見是心電圖，但是心電圖在診斷心肌缺血上有很大的局限性。常規(guī)的心電圖是很難診斷心肌缺血。一方面是誤診，其實，心電圖輕度的ST-T或者T波改變，可以見于心肌勞損（高血壓沒控制好）、心肌肥厚，甚至可以見于很多正常人。雌激素本身就可以導致輕度的ST-T改變，因此年輕女性輕度ST-T改變不代表心肌缺血。只有明顯的ST-T改變，如ST段壓低超過1mm，T波倒置，才具備病理意義。第二是，可能漏診。心肌缺血是一過性的表現(xiàn)，因此不發(fā)作的時候，心電圖是正常的，所以診斷不出來。臨床上，采用運動平板實驗，讓患者在平板車上跑步，然后身上掛著心電圖監(jiān)測設(shè)備，這樣可以激發(fā)患者心肌缺血的發(fā)作，較常規(guī)心電圖能更好的診斷出心肌缺血。第二個，冠狀動脈影像學檢查，包括冠狀動脈增強CT（冠脈CTA），冠狀動脈造影（冠脈造影），這兩個檢查可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形。一般來說，如果這兩項檢查顯示冠脈無嚴重狹窄（輕度狹窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，臨床還有一種例外情況，即冠脈痙攣。患者的冠脈血管狹窄不厲害，但是在發(fā)病時候，冠脈血管痙攣變細，導致一過性的心肌缺血，產(chǎn)生的心絞痛稱之為變異性心絞痛。這類患者并不是很常見，一般也是上述有冠心病的危險因素（特別是是吸煙），多在夜間或晨間安靜狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，含服硝酸甘油有較好效果，診斷需要通過患者癥狀、典型心電圖動態(tài)變化來判斷。??總之，心肌缺血具有嚴謹?shù)亩x，機制是由于冠狀動脈狹窄或閉塞導致心肌供血不足，臨床表現(xiàn)為心絞痛、心室收縮活動減低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在內(nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同。心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿?。?、吸煙的患者。常規(guī)的心電圖是在診斷心肌缺血上有很大缺陷。冠狀動脈增強CT、冠脈造影可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形，對診斷和排除心肌缺血有很大價值。如果這兩項檢查比較正常，心肌缺血的概率較低，但要排除冠脈痙攣導致。