心肌缺血

筆者在門診看病時(shí)，經(jīng)常病人拿著心電圖對筆者說，“醫(yī)生，我有心肌缺血”。這類患者相當(dāng)一部分被錯(cuò)誤的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至還吃上一些不該吃的藥，特別是活血的中成藥。其實(shí)，對于“心肌缺血”醫(yī)學(xué)界是有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x。本文就談?wù)劸烤故裁词恰靶募∪毖?。一、心肌缺血的定義心肌缺血（myocardialischemia）是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。人體的器官都需要血液供血灌注，來給器官提高血氧和營養(yǎng)，心臟也不例外。給心臟提供灌注的動脈叫冠狀動脈，如果冠狀動脈發(fā)生狹窄甚至閉塞，那它對心臟的供血灌注就減少。心臟的絕大部分成分是由心肌構(gòu)成的，如果心臟沒有足夠血液灌注，心肌供血是不足的，這種情況就稱之為心肌缺血。二、心肌缺血的臨床表現(xiàn)心肌由于缺血，供血不足，會導(dǎo)致幾個(gè)后果：首先，最常見是心絞痛，甚至心肌梗死。心絞痛產(chǎn)生的原因，是心肌代謝物堆積不能及時(shí)清除，這些物質(zhì)會刺激心肌附近局部神經(jīng)引起心絞痛。而心肌梗死則是心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血導(dǎo)致心肌壞死。關(guān)于心絞痛，也是有特殊含義，胸悶、胸痛不等于就是心絞痛，胸悶、胸痛不代表就是心肌缺血，這個(gè)在筆者另一篇科普文章（細(xì)說胸悶有詳細(xì)闡述）。其次是心肌收縮功能下降導(dǎo)致心臟收縮功能下降。這是由于心肌缺血，心肌得不到足夠能量導(dǎo)致的。第三個(gè)是心律失常，心肌缺血會導(dǎo)致心肌的電活動紊亂，從而導(dǎo)致心律失常，出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速、甚至室顫等。?三、心肌缺血的常見人群上面我們提到，心肌缺血是冠狀動脈發(fā)生狹窄或閉塞導(dǎo)致，因此，它和冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化心臟病）在內(nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同?？梢哉f心肌缺血是冠心病的內(nèi)在表現(xiàn)。但是導(dǎo)致心肌缺血，除了冠心病，還可能是冠狀動脈炎癥，或者先天性冠狀動脈畸形導(dǎo)致，雖然后兩者很罕見。因此，心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿病）、吸煙的患者，而無三高、不吸煙的年輕患者，特別是絕經(jīng)前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。?四、心肌缺血的診斷臨床上診斷心肌缺血，除了相關(guān)癥狀（即上述第二點(diǎn)的三個(gè)臨床表現(xiàn)：心絞痛、心室收縮功能減低、室性心律失常）之外，還需要有一些客觀的依據(jù)。最常見是心電圖，但是心電圖在診斷心肌缺血上有很大的局限性。常規(guī)的心電圖是很難診斷心肌缺血。一方面是誤診，其實(shí)，心電圖輕度的ST-T或者T波改變，可以見于心肌勞損（高血壓沒控制好）、心肌肥厚，甚至可以見于很多正常人。雌激素本身就可以導(dǎo)致輕度的ST-T改變，因此年輕女性輕度ST-T改變不代表心肌缺血。只有明顯的ST-T改變，如ST段壓低超過1mm，T波倒置，才具備病理意義。第二是，可能漏診。心肌缺血是一過性的表現(xiàn)，因此不發(fā)作的時(shí)候，心電圖是正常的，所以診斷不出來。臨床上，采用運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)，讓患者在平板車上跑步，然后身上掛著心電圖監(jiān)測設(shè)備，這樣可以激發(fā)患者心肌缺血的發(fā)作，較常規(guī)心電圖能更好的診斷出心肌缺血。第二個(gè)，冠狀動脈影像學(xué)檢查，包括冠狀動脈增強(qiáng)CT（冠脈CTA），冠狀動脈造影（冠脈造影），這兩個(gè)檢查可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形。一般來說，如果這兩項(xiàng)檢查顯示冠脈無嚴(yán)重狹窄（輕度狹窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，臨床還有一種例外情況，即冠脈痙攣?；颊叩墓诿}血管狹窄不厲害，但是在發(fā)病時(shí)候，冠脈血管痙攣?zhàn)兗?xì)，導(dǎo)致一過性的心肌缺血，產(chǎn)生的心絞痛稱之為變異性心絞痛。這類患者并不是很常見，一般也是上述有冠心病的危險(xiǎn)因素（特別是是吸煙），多在夜間或晨間安靜狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，含服硝酸甘油有較好效果，診斷需要通過患者癥狀、典型心電圖動態(tài)變化來判斷。??總之，心肌缺血具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x，機(jī)制是由于冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌供血不足，臨床表現(xiàn)為心絞痛、心室收縮活動減低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在內(nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同。心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿?。?、吸煙的患者。常規(guī)的心電圖是在診斷心肌缺血上有很大缺陷。冠狀動脈增強(qiáng)CT、冠脈造影可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形，對診斷和排除心肌缺血有很大價(jià)值。如果這兩項(xiàng)檢查比較正常，心肌缺血的概率較低，但要排除冠脈痙攣導(dǎo)致。

1.有胸悶胸痛心悸等心肌缺血的癥狀，高度懷疑心絞痛的。2.心電圖出現(xiàn)了明顯的缺血的改變，這里說的是明顯的改變，不是心電圖有點(diǎn)ST-T輕度改變。3.不明原因的胸痛，別的方面也查了，也查不出原因。4.心電圖新出現(xiàn)完全性左束支阻滯。

1、靜息心電圖。靜息心電圖，肯定很多人都做過，像體檢、拔牙前、做胃鏡前，心電圖檢查都是必不可少的。很多人了解心肌缺血，可能就是從靜息心電圖報(bào)告上看到的。靜息心電圖檢查很簡單，速度也很快。整個(gè)過程不超過5分鐘，可以當(dāng)場拿到檢查報(bào)告。當(dāng)然，靜息心電圖不是百分百能查出心肌缺血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，靜息心電圖大概只能查出50％的心肌缺血。心肌缺血在心電圖上的表現(xiàn)是ST段的壓低。2、運(yùn)動平板心電圖。運(yùn)動平板心電圖，先是記錄患者平靜狀態(tài)下的心電圖，然后記錄患者運(yùn)動時(shí)的心電圖（連接著心電圖儀器，讓患者在類似跑步機(jī)上快走或者慢跑）。冠狀動脈代償性很強(qiáng)，就是說盡管長了斑塊，但是在患者安靜狀態(tài)下，可能對血液供應(yīng)沒什么影響。但是，在活動的情況下，心臟對血液的需求增加，這種情況下冠狀動脈無法提供足夠的血液，那么心肌缺血就產(chǎn)生了。3、24小時(shí)動態(tài)心電圖。24小時(shí)動態(tài)心電圖，就是讓患者帶著心電圖儀器24小時(shí)，每隔15分鐘記錄一次心電圖。24小時(shí)心電圖用的最多的就是檢查心律失常。比如患者會突然出現(xiàn)心悸，但是等到你去醫(yī)院的時(shí)候，心悸又好了。這樣檢查靜息心電圖也沒什么作用，因?yàn)殪o息心電圖是記錄那一瞬間心臟的情況。而24小時(shí)心電圖可以記錄一整天的心臟情況，所以檢查出心肌缺血的概率更大。4、心臟彩超。心臟彩超主要是檢查心臟結(jié)構(gòu)的。如果把心臟比作一間房子，冠狀動脈就好像水管，冠心病就是水管壞掉了。而心臟的結(jié)構(gòu)則是房子的墻壁、門、通道等等結(jié)構(gòu)。比如主動脈狹窄，就好比是房間的門狹窄，而冠狀動脈開口在門后面，因?yàn)殚T狹窄，導(dǎo)致通過的血液減小，那么通過冠狀動脈的血液自然也減小了。另外，肥厚梗阻性心肌病，就好比血液的通道狹窄，這樣自然也是影響血液運(yùn)輸?shù)?。因?yàn)樾呐K結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的心肌缺血，心臟彩超都是可以查出來的。5、冠狀動脈CT增強(qiáng)造影。也叫冠脈CT檢查，可以直接檢查冠狀動脈是否存在狹窄。這個(gè)檢查只需要門診做就可以了，做檢查的時(shí)候需要往血管里面注射造影劑。6、冠脈造影。冠脈造影是一種有創(chuàng)檢查，相當(dāng)于一種小手術(shù)，但是屬于微創(chuàng)檢查。冠脈造影檢查是確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確的看出狹窄程度，比如狹窄60％，或者50％等。7、體表現(xiàn)，如耳垂有折痕。有些人經(jīng)常胸悶胸痛，氣短，耳垂有折痕，研究發(fā)現(xiàn)這可能提示存在著冠心病的可能。所以，如果經(jīng)常胸悶胸痛，氣短，耳垂存在折痕，建議去醫(yī)院檢查，看是不是有冠心病。

1.導(dǎo)致心肌缺血的原因很多，比如冠狀動脈是供應(yīng)心臟血液的動脈，冠狀動脈出問題，就會導(dǎo)致心肌缺血，也是導(dǎo)致心肌缺血最常見的疾病——冠心病。2.其次心臟供血不足，導(dǎo)致冠狀動脈血供減少，這類疾病有心臟瓣膜?。ㄖ鲃用}瓣狹窄）、心肌?。ǚ屎窆Ｗ栊孕募〔。⑿呐K衰竭、休克等。3.還有血液的問題，比如重度貧血病人，血液攜帶氧氣的能力下降，這會導(dǎo)致血液里面缺氧。4.所有的原因里面，冠心病是最常見的導(dǎo)致心肌缺血的原因。冠心病，全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化，也就是斑塊的形成，斑塊形成后必然對血液的運(yùn)輸產(chǎn)生影響。血管狹窄程度小的時(shí)候，對血液運(yùn)輸影響較小，當(dāng)斑塊的逐漸長大，導(dǎo)致血管狹窄程度大于50％以上，心肌缺血會逐漸出現(xiàn)。這也是為什么冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血管狹窄大于50％。

心臟是人體最重要的泵血器官，生理狀態(tài)下，心臟通過心肌正常的收縮和舒張活動，源源不斷地把氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)輸送到全身各個(gè)器官和組織，滿足整個(gè)身體的代謝需要，維持人體生命活動的正常進(jìn)行。然而，心肌本身也需要氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，才能維持正常的泵血功能。生理情況下是通過冠狀動脈供血來滿足心肌本身氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的。心肌缺血是指由于冠狀動脈粥樣硬化、夾層、血栓，痙攣等原因?qū)е鹿跔顒用}供血量減少或者中斷，無法滿足正常心肌代謝需要的一種病理狀態(tài)。人們常把心臟比喻成為人體的發(fā)動機(jī)，心肌缺血就好比發(fā)動機(jī)沒有燃料一樣，嚴(yán)重心肌缺血可能導(dǎo)致心臟無法維持人體正常的泵血功能，誘發(fā)人體重要器官功能障礙，甚至危及生命。1.?哪些原因會誘發(fā)心肌缺血？誘發(fā)心肌缺血的原因很多，包括年齡、性別、遺傳因素、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏體力活動、精神壓力大、不健康飲食和大量飲酒等。其中，除了年齡、性別和遺傳因素屬于不可控的危險(xiǎn)因素外，其余都是可以控制的危險(xiǎn)因素，可以通過生活方式或藥物干預(yù)而控制。年齡：年齡增長會增加動脈損傷和狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。性別：通常男性的冠心病風(fēng)險(xiǎn)更高，但絕經(jīng)后女性的冠心病風(fēng)險(xiǎn)也會增加。遺傳因素：早發(fā)冠心病家族史與冠心病高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。如果父親或兄弟在55歲之前被診斷患有冠心病，或者母親、姐妹在65歲之前患有冠心病，則患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)最高。吸煙：吸煙者冠心病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，二手煙也會增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。高血壓：高血壓會導(dǎo)致動脈硬化和血管壁變厚，導(dǎo)致冠心病。血脂異常：血液中高水平的膽固醇會增加動脈粥樣硬化形成的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿?。禾悄虿∨c冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。超重或肥胖：體重過重會加重其他危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、糖尿?。?，誘發(fā)冠心病。缺乏體力活動：缺乏運(yùn)動也與冠心病有關(guān)。壓力大：生活中沒有緩解的壓力可能會損害動脈，誘發(fā)冠心病。不健康飲食：吃太多含有大量飽和脂肪、反式脂肪、鹽和糖的食物會增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。飲酒：大量飲酒會導(dǎo)致心肌損傷，還可以加重冠心病的其他危險(xiǎn)因素。2.?有哪些癥狀要警惕可能是心肌缺血？心肌缺血最典型的癥狀就是運(yùn)動過程中的心前區(qū)不適、疼痛，往往在運(yùn)動停止后可自行緩解。心前區(qū)不適可具體表現(xiàn)為患者感到發(fā)悶、緊縮感等，疼痛性質(zhì)為壓榨樣疼痛，有時(shí)候可伴有瀕死的恐懼感。除了心前區(qū)，疼痛還可能波及上至下頜、下至上腹部，左側(cè)可包括左肩、左上肢小拇指一側(cè)的廣大的范圍。除上述癥狀外，患者還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、出虛汗、疲乏無力等。不典型心肌缺血癥狀還包括雙耳突聾、臍周疼痛、腳底疼痛、睜不開眼、胸口束縛感、左上肢無力、突然變懶或乏力、牙痛等。這些不典型心肌缺血癥狀與心肌缺血導(dǎo)致相關(guān)器官組織供血不足和心絞痛導(dǎo)致的其他器官組織放射痛有關(guān)。還有一部分心肌缺血稱為無癥狀性心肌缺血，常見于糖尿病患者。發(fā)病機(jī)制不明，可能與糖尿病導(dǎo)致感覺異常有關(guān)。在心肌缺血很嚴(yán)重，甚至已發(fā)生心肌梗死情況下，這類患者仍然會沒有明顯不適感覺，直到出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ邥r(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此對這類患者更應(yīng)該提高警覺，預(yù)防心臟猝死發(fā)生。3.?若檢查發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在心肌缺血問題，該如何應(yīng)對？如果通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)患者存在心肌缺血可能性，應(yīng)該進(jìn)一步通過心電圖平板運(yùn)動試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA檢查、冠脈造影檢查等來確定患者是否存在心肌缺血并對心肌缺血的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。冠脈造影檢查是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。如果通過冠脈造影檢查顯示冠狀動脈有斑塊，但是血管狹窄程度低于50%，應(yīng)診斷為冠狀動脈粥樣硬化癥，需要給予阿司匹林和降血脂藥物治療。如果冠狀動脈狹窄程度介于50%-90%之間，則需要做血管內(nèi)超聲顯像（IVUS）檢查、或光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查以及冠狀動脈血流貯備分?jǐn)?shù)（FFR）測定，來明確冠狀動脈斑塊是否穩(wěn)定和是否存在明確的心肌缺血，從而決定是否需要介入治療或冠脈搭橋手術(shù)。如果冠狀動脈狹窄程度大于90%，則需要根據(jù)病情和病變特點(diǎn)選擇支架植入治療或心臟搭橋手術(shù)。