胸壁疾病

1.?出院當天醫(yī)生換藥（防水敷貼，可洗澡或擦洗淋?。换丶液蠼ㄗh每隔3天再換兩次藥，術后10天-14傷口完全愈合好之后可以剪掉線頭，待結痂脫落即可正常洗澡。如傷口出現(xiàn)紅腫、裂開、滲出等問題，請及時到門診復查換藥。2.?手術后3個月免體，避免胸部負重，3月后可指導患兒進行正常體育活動，著重增加擴胸、收腹等增強肺活量的動作，鍛煉胸腹部肌肉。如患兒存在習慣性頸肩部前傾、駝背、脊柱側彎等，家長要及時糾正，建議每天指導患兒靠墻站立，站立時兩肩放平，行走時注意挺胸抬頭，摒棄含胸駝背的不良習慣，孩子術后胸壁的外觀跟家長的督促指導密不可分。3.?加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，推薦適量適度運動，如擴胸、慢跑、游泳等，既有助于心肺的發(fā)育，又保持胸廓對稱協(xié)調(diào)生長。4.?應避免一些對抗性、較劇烈的體育運動如籃球、足球、跆拳道等，以免胸廓受到擠壓變形甚至出現(xiàn)鋼板移位、固定效果不佳等問題。5.?定期復查：術后1月、3月、6月、1年、2年、3年定期胸外科門診復查，了解畸形矯治效果、術后心肺功能恢復情況，隨訪有無術后并發(fā)癥的出現(xiàn)6.?胸外科專業(yè)門診時間：醫(yī)院就診可參考北京兒童醫(yī)院服務號；若身處外地，就醫(yī)不方便，可在當?shù)蒯t(yī)院復查胸片正側位，連同患兒胸部外觀照一并發(fā)到好大夫平臺進行獻上復診。

胸壁的各種凹、凸畸形會給很多青少年患者帶來生理上的發(fā)育遲緩、心理上的煩惱、人生路上的不自信，甚至耽誤了人生的發(fā)展良機。北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院胸外科”胸壁畸形微創(chuàng)矯治中心“對于復雜疑難胸壁畸形有著豐富的診療經(jīng)驗，特別開設了暑期綠色通道（每周二上午，名醫(yī)堂三診室），方便各類學生患者就醫(yī)微創(chuàng)診療。

近日，我們?yōu)橐晃恍夭繌秃匣涡∨笥褜嵤┝宋?chuàng)矯形治療，小朋友為14歲男孩，患有溝狀胸+左側肋弓復合畸形。小朋友被發(fā)現(xiàn)畸形多年，沒有任何癥狀，近年稍感呼吸不適，曾到多家醫(yī)院就診，一度被診斷為漏斗胸?；颊呓諄硇乜漆t(yī)院就診，以胸壁畸形收入院。?術前查體：前胸壁下部凹陷（稍右側、非對稱性），橫位溝狀，同時合并左側肋弓銳角畸形。根據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷為溝狀胸+左側肋弓畸形，有明確手術指征。經(jīng)充分術前準備，予以微創(chuàng)手術。溝狀胸是一種特殊胸廓畸形，多數(shù)表現(xiàn)為前胸橫行的溝狀凹陷，外觀為明顯的“溝”而非“坑”。此類畸形以往被當做單純漏斗胸，但其形態(tài)有相對明顯的差別。如果采用單純NUSS手術實施治療，由于兩側低平，無法將凹陷撐起，手術效果可能不會令人滿意。肋弓凸出畸形，常常單獨存在，也可見于復合胸壁畸形中。我們既往已對多種類似畸形實施矯正，手術效果均比較完美，在此不再贅述。上海胸科醫(yī)院胸壁外科：各種胸廓畸形、胸壁腫瘤、胸部外傷等疾病外科治療。在嚴重、復雜、復合、罕見胸壁畸形（兒童重度漏斗胸、成人重度漏斗胸、復發(fā)及不對稱性漏斗胸，嚴重雞胸、扁平胸，肋弓、胸骨、側胸壁畸形等）診治方面有很高造詣。獨創(chuàng)特殊手術方法避免心臟損傷并使植入體內(nèi)鋼板不再發(fā)生移位。多種胸壁手術量、手術技術位居全國前列。

在胸外科門診，往往能遇到一些被胸部疼痛困擾的病人，這種疼痛多為隱痛，疼痛部位不明顯，短則三兩個月，長則好幾年，讓人深受其害，包括我本人也有過一段時間的胸痛，那么我們下面就來認識下“這煩人的胸痛”到底是怎么一回事。胸痛，顧名思義就是胸部的疼痛，有很多原因可以引起胸痛，我們先說能引起胸痛的原因1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。2.心血管疾病心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。3.呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。4.縱隔疾病縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。在以上眾多的原因當中，心血管引起的胸痛最為兇險，疼痛多為絞痛，多數(shù)引起胸痛的疾病通過檢查可以有明確的診斷，而在胸外科門診遇到的胸痛病人多書情況下各項檢查均正常，該類病人多為肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎，下面我們談談這幾種情況。1.肋軟骨炎肋軟骨炎（costalchondritis）是指胸骨與肋骨交界處的軟骨發(fā)生的炎癥反應，表現(xiàn)為前胸壁處部位較為明確的疼痛，常伴有腫脹的感覺，按壓此處或進行活動時疼痛可加重，是一種臨床常見的疾病?？煞譃楦腥拘裕ɑ撔裕├哕浌茄缀头翘禺愋岳哕浌茄祝ㄓ直环Q為Tietze病，是臨床中最常見的肋軟骨炎類型）。2.胸膜炎在肺和胸壁之間有一個腔隙，叫胸膜腔，而胸膜炎是發(fā)生在胸膜腔內(nèi)的炎癥，它又稱“肋膜炎”。3.肋間神經(jīng)痛是指肋間神經(jīng)由于不同原因的損害，而產(chǎn)生的一個或多個肋間神經(jīng)支配區(qū)的疼痛癥狀，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，多在胸部或腹部呈條帶狀分布。這幾種情況的疼痛，多數(shù)情況下不需要特殊的治療，只需在疼痛比較劇烈的情況下進行鎮(zhèn)痛處理，避免過度勞累，可在痛處進行熱敷處理即可。

肋外翻很常見，一般表現(xiàn)為前胸胸壁最下緣（肋弓的位置）的往外翻起。一般在小年齡的孩子多見。大部分原因考慮跟孩子生長發(fā)育相關，一小部分原因可能是缺鈣佝僂病。 對于幾個月大小年齡的肋外翻的孩子建議咨詢保健專業(yè)醫(yī)生，對營養(yǎng)方面需要進行關注，外科的治療上可以先觀察。 對于3歲以上的孩子，如果外翻嚴重，可以嘗試佩戴肋外翻的支具進行輔助矯正。 從生長發(fā)育角度，肋外翻本身并不影響孩子的生長發(fā)育，主要是外觀不好看，大部分孩子隨著生長發(fā)育，腹部肌肉力量逐漸加強，肋外翻會得到一定程度的減輕。

有的孩子是拍片偶然發(fā)現(xiàn)肋骨分叉，外觀查體胸壁并沒有鼓包或者凹陷，這種情況咱們建議觀察，隨著孩子生長發(fā)育，如果出現(xiàn)了胸壁的隆起或者凹陷，應及時就診。 對于3歲以下小年齡的孩子，也可以暫時觀察，關注胸壁鼓起來的程度。 3歲以上的孩子，根據(jù)孩子胸壁凸起的嚴重程度、位置以及孩子的配合度，可以采取支具治療，一種類似雞胸支具的保守治療方法，通過下壓鼓起的胸壁來實現(xiàn)矯正的目的。 對于大年齡，或者支具治療效果不好的孩子，建議通過微創(chuàng)手術的方法進行治療。

在工作中經(jīng)常碰到通過兒科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、胸外科同行等渠道，介紹小朋友家長帶著孩子來看診或咨詢，咨詢就是胸部“不好看”，他們多數(shù)都搞不清的“不好看”到底是：什么病呢？這些特殊的“不好看”究竟是啥毛病，就是胸部局部凹陷。這些“不好看”畸形都有明確的凹陷，但由于凹陷位置與漏斗胸不同，有的凹陷位于一側胸壁，有的雙側胸部均有凹陷；有的合并胸骨凹陷，有的合并胸骨前突；有的凹陷位于肋弓中部，有的廣泛肋弓凹陷。因此這些凹陷畸形不能采用經(jīng)典的Nuss進行治療。這也是根據(jù)其凹陷位置不同，而對其進行單獨命名的根本原因。由于凹陷畸形的位置不同，因此治療也略有不同。

先天性胸骨裂是一類罕見的先天性胸壁畸形。患者胸部中央往往呈“U”形或“V”形凹陷，從覆蓋該處的皮膚上常能見到心臟跳動。由于胸骨裂可導致心臟等器官外露，并且約30%的胸骨裂合并其他心臟畸形，造成巨大危害，嚴重影響患者生長發(fā)育，甚至危及生命。1 胸骨裂是如何形成的？目前認為，在胚胎發(fā)育過程中，胸骨和胸大肌起源于同一中胚葉側板，在胚胎第6周時胸骨分離為兩側胸骨索，在第7-10周時，兩側胸骨索中線，自上而下互相融合成骨軟骨，生后該軟骨有多個骨化中心，發(fā)展為數(shù)塊胸骨節(jié)，最終融合成為胸骨，若胸骨中線在融合過程中發(fā)生障礙，即形成胸骨裂。簡而言之，胸骨裂是一類胚胎發(fā)育過程中胸骨融合障礙導致的先天性發(fā)育不良。2 胸骨裂有哪些類型？根據(jù)胸骨的形狀，胸骨裂分為不完全性胸骨裂和完全性胸骨裂。不完全性胸骨裂指胸骨裂開，中線處有軟骨橋相連，又被分為胸骨上裂和胸骨下裂。胸骨上裂最為常見，多為單純性胸骨裂，偶伴面頸部血管瘤，罕見嚴重心血管畸形，缺損呈“U”形或“V”形（圖1,2）1。胸骨下裂常與嚴重的發(fā)育缺陷相關，特別是心臟異位和 Cantrell 五聯(lián)癥，也可有左心室憩室，伴胸腹壁缺損等。完全性胸骨裂指胸骨從胸骨柄裂至劍突，常伴有胸肌缺損、心包缺如及臍膨出等多發(fā)畸形，也伴有腹腔臟器等脫出，嚴重危及生命。此外，按缺損部位與心臟位置的關系，胸骨裂也可分為四種類型，胸骨裂也可分單純胸骨裂，胸部心臟異位，胸腹部心臟異位和頸部心臟異位胸骨裂等。圖1（“U”型缺損） 圖2（“V’型缺損）3 胸骨裂常合并哪些先天性畸形？胸骨裂病例中約30％伴發(fā)心臟畸形，包括法洛氏四聯(lián)癥、室間隔缺損、房間隔缺損、異位心等，這類患者病情復雜，往往需要分期手術治療。有的患者甚至同時患有多種畸形，即包括①胸骨下裂或缺損；②膈肌前部缺損；③臍上腹壁中線缺如伴分開存在或連續(xù)的臍膨出；④心包壁層缺損，心包腔與腹腔相通；⑤先天性心血管病變，稱為Cantrell五聯(lián)癥2。這給外科治療帶來很大的挑戰(zhàn)。4 胸骨裂的危害有哪些？胸骨裂的危害主要包括以下幾個方面，一是胸廓穩(wěn)定性破壞而致嚴重的呼吸異常，造成通氣功能不全，引起氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，導致酸中毒、內(nèi)環(huán)境紊亂，最終導致呼吸、循環(huán)衰竭。 二是在缺少胸骨屏障的因素下由于可能會出現(xiàn)或已經(jīng)存在呼吸道疾患和縱隔結構的矛盾運動，會增加縱隔器官損傷的風險。三是異位心臟可完全懸掛于胸外，脫離了縱隔正常的發(fā)育環(huán)境，外部形態(tài)、內(nèi)部結構和血管走向已表現(xiàn)出明顯異常，特別是左心房和肺靜脈發(fā)育不全，加之胸腔開放畸形，最終導致嬰兒出生后肺先天性不張和肺血液循環(huán)障礙而碎死。此外，胸腔容積小容納心臟困難、完全性胸骨下裂導致腹腔臟器脫出、伴隨心臟畸形也是胸骨裂的重要危害。5 如何發(fā)現(xiàn)胸骨裂？發(fā)現(xiàn)胸骨裂并不困難，通過典型的前胸壁凹陷外觀，結合B超和CT等影像學檢查多可明確診斷。已報道的胸骨裂病例大都有呼吸困難、發(fā)紺和肺部感染。約10％胸骨裂病例可有臍上正中裂縫，約30％的病例伴有心臟畸形。發(fā)現(xiàn)胸骨裂及早就診，盡早治療糾正。6 胸骨裂有哪些治療方式手術指征：原則上只要診斷明確，就應手術治療。手術時機：胸骨裂手術時機的選擇非常關鍵，相對于成人的骨性胸廓，兒童的軟骨彈性更好，尤其是新生兒期胸壁的柔韌性和延展性好，較易將裂開的胸骨合攏，且不至于壓迫縱膈內(nèi)的器官，原則上無特殊伴發(fā)畸形的胸骨裂應在新生兒期手術矯治。對伴有心臟畸形的胸骨裂，目前提倡同期矯治心臟畸形和胸骨裂，但如果心內(nèi)畸形復雜，術后可能發(fā)生心功能不全和心肌水腫，從而不能耐受隨后的胸骨整形和關胸術，此時分期手術是更為安全的選擇。手術方式：胸骨裂有多種修復方法。包括直接縫合(年齡小于1歲)；如缺損較大，可行肋骨斜形切開縫合，外側側肋骨截骨，內(nèi)側肋骨旋轉(zhuǎn)縫合；肋軟骨游離植骨；支架固定等。人工材料包括聚乙烯纖維補片、特氟綸補片和硅假體等也有應用，但外源性移植物有產(chǎn)生組織反應和感染的風險，應用較少。圖3 手術前后圖片參考文獻1王立英等 先天性胸骨裂2例. 臨床放射學雜志 2011：30(3)，447-4482賈兵等 胸骨下裂Cantre¨五聯(lián)癥1例 中國循證兒科雜志 2007:2（1）：71

一、適宜的食物(1)宜多吃具有增強免疫、抗胸壁腫瘤作用的食物：蘆筍、龜肉、甲魚、鵝血、香菇、銀耳、海參、鮑魚、無花果、鯊魚、鯪魚、蜂乳、牛奶等。(2)宜多吃具有化痰散結、消散腫瘤作用的食物：絲瓜、橘餅、蘿卜、蒜、洋蔥、芋艿、茼蒿、芥菜、金針菜。(3)宜多吃具有補腎壯骨作用的食物：龍蝦、干貝、海參、海馬、虎魚、老鮑魚、牡蠣、芝麻、韭菜、核桃、栗子、荔枝、葡萄、山藥等。二、不適合的食物(1)忌煙、酒。(2)忌花椒、辣椒等辛辣刺激性食物。(3)忌油煎、煙熏、鹽腌、甜膩及堅硬粘滯難以消化的食物。