遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

“紅胎記”一定是鮮紅斑痣嗎？鮮紅斑痣又稱葡萄酒樣痣，“紅胎記”，常在出生時(shí)或出生后不久出現(xiàn)，好發(fā)于面、頸和頭皮，大多為單側(cè)性，偶為雙側(cè)性，常呈節(jié)段性分布，可累及黏膜（唇、齦粘膜）。圖示鮮紅斑痣伴粘膜受累，左圖患者下唇增厚對于絕大多數(shù)鮮紅斑痣患者，臨床醫(yī)師僅通過臨床表現(xiàn)即可以確診。此外，鮮紅斑痣在皮膚鏡下也具有較獨(dú)特的表現(xiàn)，可以用來協(xié)助診斷或指導(dǎo)治療的選擇。圖示鮮紅斑痣臨床及皮膚鏡表現(xiàn)當(dāng)然，也有少部分患者的臨床表現(xiàn)不符合典型的鮮紅斑痣皮損分布規(guī)律，出生后出現(xiàn)，皮疹有擴(kuò)散、消退趨勢，或?qū)χ委煹挚梗贿@些患者到底是鮮紅斑痣還是其它疾??？下面來簡單總結(jié)下容易與鮮紅斑痣混淆的疾病。1、 血管瘤出生時(shí)存在的血管瘤為先天性血管瘤，相對少見，在這就不進(jìn)一步探討。臨床最常見的是嬰兒血管瘤，這類患者出生時(shí)沒有皮疹，多在生后1~3月內(nèi)出現(xiàn)。嬰兒血管瘤有增生期、靜止期和消退期，1歲內(nèi)血管瘤處于增生期，尤其在6個月內(nèi)生長快速，此后瘤體可能靜止，最終在幾年后逐漸消退。但也有許多血管瘤并不能自行完全消退，如果是高風(fēng)險(xiǎn)的血管瘤需要早期積極治療。然后，對于淺表型嬰兒血管瘤，臨床似鮮紅斑痣，較易誤診，使用皮膚鏡多容易鑒別。圖示嬰兒淺表型血管瘤臨床表現(xiàn)為紅色斑丘疹。皮膚鏡：多形性血管模式，球狀血管、環(huán)狀血管、逗號樣血管、匐形性血管 2、 鮭魚斑是一種先天性的毛細(xì)血管畸形，好發(fā)于前額、上眼臉、眉間、后頸 等區(qū)域。通常出生之后就可以存在，多在1-3歲自行消退，一般不需要治療。圖示鮭魚斑：臨床表現(xiàn)為面中部對稱性紅斑3、 匐形性血管瘤 匍行性血管瘤是一種累及真皮淺層的少見血管組織腫瘤，多發(fā)生于十六歲以下女孩。皮損為微小的深紅色到鮮紅色斑點(diǎn)或間有小丘疹，壓之可褪色。病程呈慢性，新皮疹不斷發(fā)生，中心皮損可消退但不會完全消失。圖示匍行性血管瘤臨床表現(xiàn)為細(xì)小、密集、紅色或紫色斑疹，呈匐行或腦回狀；壓迫不能完全褪色皮膚鏡：大量圓形/橢圓形腔隙(大小不等)和色素網(wǎng) 4、 痣樣毛細(xì)血管擴(kuò)張 表現(xiàn)為沿單側(cè)皮節(jié)分布帶狀排列的紅斑、暗紅 斑，擴(kuò)張的血管可呈點(diǎn)狀、星狀、線狀或融合成網(wǎng)狀， 無自覺癥狀，有時(shí)也可累及雙側(cè)和口腔及胃部; 皮損好發(fā)于頭頸 部、上肢和胸部。圖示痣樣毛細(xì)血管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)為點(diǎn)狀、線狀/網(wǎng)狀分布的血管擴(kuò)張，通常累及身體一側(cè)，壓迫可完全退色。 皮膚鏡：紅色扭曲的毛細(xì)血管，呈網(wǎng)狀分布 圖示下肢痣樣毛細(xì)血管擴(kuò)張5、 疣狀靜脈畸形（疣狀血管瘤） 少見， 出生時(shí)或至兒童期開始即已存在，多見于下肢、足或股部，國外報(bào)道95%的病例發(fā)生在單側(cè)的下肢。為孤立的藍(lán)紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，表面增生，隨著年齡增長而有表面角化或不規(guī)則疣狀增生。似鮮紅斑痣。 圖示疣狀靜脈畸形臨床表現(xiàn)為紅-紫紅色境界清楚的紅斑，部分增厚、角化呈疣狀外觀。皮膚鏡：紅色/紫紅色球/腔隙，紅斑，疣狀皮損區(qū)可見顯著的角化過度 總之，鮮紅斑痣多可通過臨床表現(xiàn)確診，對于不典型者有時(shí)候容易誤診，無創(chuàng)的皮膚鏡檢查可以觀察到更多深層結(jié)構(gòu)，以助于與其它疾病鑒別。參考文獻(xiàn)肖學(xué)敏，彭佳美，康潔，等. 先天性單側(cè)痣樣毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1例. 中國皮膚性病學(xué)雜志; 2020,34(9): 1054-1055.Oiso N, Kawada A The dermoscopic features in infantile hemangioma. Pediatric dermatology. 2011,5: 591-3.Ankad BS, Arora P, Sardana K,et al. Differentiation of acquired port wine stain and angioma serpiginosum: a dermoscopic perspective.Int J Dermatol.2019 Mar ;58(3) :e62-e64. Villela-Segura U. Dermoscopy as an Important Tool for Differentiating Unilateral Nevoid Telangiectasia and Angioma Serpiginosum. Dermatol Pract Concept.2019 Oct ;9(4):306-307. Boccara O, Ariche-Maman S, Hadj-Rabia S,et al. Verrucous hemangioma (also known as verrucous venous malformation): A vascular anomaly frequently misdiagnosed as a lymphatic malformation. Pediatr Dermatol.2018 Nov ;35(6):e378-e381

日前，齊魯醫(yī)院肝膽外科(F10B)陳雨信教授團(tuán)隊(duì)成功完成一例肝臟遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（HHHT）腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所文獻(xiàn)檢索，這是世界上第一例針對HHHT患者施行的腹腔鏡肝總動脈雙重結(jié)扎/縮扎+膽囊切除+肝組織活檢術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥，術(shù)后一周順利出院。 患者周某，女，48歲，因“活動后胸悶2年余，發(fā)現(xiàn)肝臟血管畸形1月余”入院?；颊?年前活動后感胸悶、憋喘，伴雙下肢水腫、乏力，反復(fù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，效果欠佳，未能明確病因。1月前因“肺動脈高壓”于我院保健科就診期間行CT檢查發(fā)現(xiàn)肝動脈擴(kuò)張呈瘤樣改變，肝內(nèi)彌漫性病變合并肝動脈-肝靜脈瘺，膽囊結(jié)石（附圖），肝膽外科寧尚磊副教授會診經(jīng)仔細(xì)查體、追問病史及家族史，考慮患者HHHT可能性大，建議行基因檢測，結(jié)果提示ACVRL1突變最終明確診斷?；颊吆笥诟文懲饪葡到y(tǒng)診治，積極完善輔助檢查排除顱腦、肺臟等血管畸形后，經(jīng)肝膽外科、介入科、肝病科、心內(nèi)科等科室MDT討論后考慮患者目前由肝內(nèi)動靜脈瘺導(dǎo)致高輸出量性右心衰和肺動脈高壓較重，最終確定腹腔鏡肝總動脈雙重結(jié)扎/縮扎+膽囊切除聯(lián)合肺動脈高壓靶向藥物的治療方案。經(jīng)過精心的手術(shù)設(shè)計(jì)和完善的術(shù)前準(zhǔn)備，由陳雨信教授和寧尚磊副教授于2020年7月2日為患者順利實(shí)施手術(shù)。術(shù)中成功游離肝總動脈起始部及主干同時(shí)給予縮扎和結(jié)扎，同時(shí)用Hem-o-lok夾閉變異供應(yīng)右肝的動脈及胃十二指腸動脈并切除膽囊，保留肝十二指腸韌帶周圍淋巴脂肪組織和肝周韌帶，在減少肝臟動脈灌注的前提下保證膽道供血，術(shù)后患者恢復(fù)順利，出院時(shí)患者感體力較前好轉(zhuǎn)，無任何術(shù)后并發(fā)癥。HHHT是一種較為罕見的常染色體顯性遺傳病，目前在國內(nèi)僅有個案報(bào)道并且治療效果欠佳，歐美國家多主張行肝移植、介入治療或者貝伐單抗等內(nèi)科保守治療，但是目前肝移植受制于肝源、高額的花費(fèi)以及巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。陳雨信教授團(tuán)隊(duì)自2005年在國內(nèi)開始第一例HHHT的肝動脈雙重結(jié)扎/縮扎術(shù)，目前患者已隨訪15年，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高；2010年11月15日成功完成世界首例肝部分切除+肝動脈結(jié)扎/縮扎術(shù)治療HHHT，該手術(shù)方式較肝移植簡單，大大減少了費(fèi)用和圍手術(shù)期并發(fā)癥，并且取得了較為滿意的臨床效果。近10余年來不少省外HHHT患者慕名而來，陳雨信教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)不同患者在持續(xù)改進(jìn)和完善手術(shù)方案的同時(shí)積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)并已發(fā)表SCI文章數(shù)篇。 【作者：寧尚磊來源：肝膽外科 】

【概述】 Osler-Weber-Rendu?。∣WRD）是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，影響全身血管（導(dǎo)致血管發(fā)育不良），并導(dǎo)致出血傾向。（這種情況也被稱為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia，HHT]；這兩個術(shù)語在本文中交替使用）。預(yù)后因癥狀的嚴(yán)重程度而不同；一般來說，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并充分控制出血，該病預(yù)后良好。 HHT表現(xiàn)為皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和動靜脈畸形（AVM），這是一個潛在的嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率的來源。病變可累及鼻咽、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、肺、肝、脾，以及泌尿道、胃腸道、結(jié)膜、軀干、手臂和手指。反復(fù)和嚴(yán)重的鼻出血是最常見的表現(xiàn)，經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，需要輸血。 胃腸道出血也很普遍。癥狀的出現(xiàn)可能會推遲到生命的第四個十年（約90%的患者在40歲之前表現(xiàn)出來）或更晚。 【病因?qū)W】 HHT是由涉及TGF-β信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的基因突變引起的。至少有四個基因的缺陷與它的發(fā)育有關(guān)如下： ENG（編碼內(nèi)皮膠蛋白）的突變-這些突變是HHT 1型的特征，位于9號染色體9q33-34。 ALK1（編碼ALK-1）的突變，也被稱為ACVRL1（活化素A受體激酶II型like 1），這些突變與HHT 2型有關(guān)，位于染色體12的12q13。 5號染色體（5q31.1-32）突變-這些突變不同于遺傳性良性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（HBT），后者是RASA1（染色體5q14）的基因缺陷。 SMAD4/MADH4（編碼SMAD4）的突變在青少年息肉病重疊綜合征（juvenile polyposis overlap syndrome ，JPHT）中有描述，也是常染色體顯性遺傳，位于18號染色體，并結(jié)合HHT和青少年息肉病的臨床表現(xiàn)。 前兩種（HHT類型1和2）約占85%的病例。 【流行病學(xué)】 美國 OWRD（即HHT）在北美很少見。報(bào)告的發(fā)病率為每年每10萬人中有1-2例。據(jù)估計(jì)，總體流行率約為每10000人中有1-2例。然而，患病率可能被低估，因?yàn)樵S多病例可能沒有癥狀。在佛蒙特州，估計(jì)發(fā)病率為每16500人中有1例。 國際統(tǒng)計(jì) 在歐洲和日本，全世界的流行率為每5000-10000人中有1例，估計(jì)頻率在5000-8000人中有1例。丹麥人群中HHT的患病率從1974年的13.8例/100000人增加到1995年的15.6例/100000人。 年齡、性別和種族相關(guān)的人口統(tǒng)計(jì) HHT可能發(fā)生在兒童中，出血傾向可能是其第一癥狀。然而，這在青春期或成年期更為常見。該綜合征最常在第二或第三個十歲時(shí)出現(xiàn)，盡管臨床上也可能是無癥狀的。肺動靜脈畸形可能是先天性的，因此可能在出生后一年內(nèi)出現(xiàn)。50歲以上的患者發(fā)生胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。 HHT在男性和女性中發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度相同。雖然它最常見于白人，但它有著廣泛的地理分布，在亞裔、非洲裔和阿拉伯裔中都有描述。 這種頻率在人群中可能有很大的差異。在非裔加勒比人口中，荷屬安的列斯群島的部分地區(qū)發(fā)病率最高，庫拉索和博內(nèi)爾地區(qū)的患病率為每200人1例和每1331人1例。在法國Ain部門，患病率為每2351人有1例；在法國，總的來說，患病率為1/8345。其他例子包括丹麥的富南島（每3500人中有1人）和英格蘭北部（39216人中有1人）。 【臨床表現(xiàn)】 HHT患者的臨床表現(xiàn)頻率如下： 自發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻出血-90% 皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張癥-75% 肝或肺受累（動靜脈畸形[AVMs]）-30% 胃腸道出血-15% 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 鼻出血 鼻血可能每天發(fā)生，也可能每月一次。鼻出血患者通常在出生后第二個十年前出現(xiàn)。10-30%的病人需要輸血，多達(dá)50%的病人需要手術(shù)治療。 目前，還沒有公認(rèn)的方法來衡量鼻出血的嚴(yán)重程度。Rebeiz設(shè)計(jì)了一個評分，鼻出血的嚴(yán)重程度如下： 輕度-每周幾次，無需輸血 中度-每天一到兩次發(fā)作，患者一生中需要輸血少于10次 嚴(yán)重-每天持續(xù)30分鐘以上，患者一生中需要輸血10次以上 目前，來自21個國家的900多名受訪者正在參與一項(xiàng)旨在為OWRD患者制定鼻出血嚴(yán)重程度評分的研究。 【體格檢查】 所涉及的身體區(qū)域決定了體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)的跡象。OWRD（即HHT）最明顯的表現(xiàn)僅限于皮膚和黏膜。然而，許多其他器官也可能可以發(fā)現(xiàn)。常見的部位： 皮膚 鼻黏膜和口腔黏膜 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 胃腸道 肝臟 心血管系統(tǒng) 眼睛 常用的檢查手段： 鼻內(nèi)鏡檢查 動脈血?dú)夥治?X線檢查 CT檢查 核磁共振檢查 血管造影 胃腸鏡檢查 基因檢測 超聲檢查 病理活檢 【診斷】 HHT的臨床診斷依據(jù)的是HHT Scientific Advisory Board于1999年6月制定的Cura?ao標(biāo)準(zhǔn)。四個臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.鼻出血：自發(fā)性和復(fù)發(fā)性 2.毛細(xì)血管擴(kuò)張：多發(fā)，位于特征部位：嘴唇、口腔、手指、鼻子 3.內(nèi)臟病變：胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺、肝、腦或脊髓動靜脈畸形 4.家族史（一級或直系親屬） 如果有三個或四個標(biāo)準(zhǔn)，則HHT診斷分為明確診斷；如果存在兩個標(biāo)準(zhǔn)，則可能或可疑；如果少于兩個標(biāo)準(zhǔn)，則不太可能診斷。 對OWRD患者及其家庭成員的基因檢測可以確認(rèn)相關(guān)基因中是否存在突變，最常見的是9號染色體的內(nèi)皮膠蛋白基因（ENG）或12號染色體上的激活素受體樣激酶I型（ALK-1）基因（分別涉及HHT 1型和2型）。ENG和ALK-1都編碼轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）超家族的假定受體，這些受體對血管的正常發(fā)育起著關(guān)鍵作用。 對家族成員進(jìn)行OWRD癥狀篩查是合理的，應(yīng)包括完整的病史、體檢、胸片和動脈血?dú)鈾z測（測量分流分?jǐn)?shù)）。 HHT分為以下四種類型，但可能存在更多類型： HHT類型1 HHT類型2 HHT類型3 HHT-青少年息肉病重疊綜合征（juvenile polyposis overlap syndrome ，JPHT） HHT最常見的基因是endoglin基因（ENG；HHT 1型）和ALK-1基因（ALK1；HHT 2型）；其他基因較少涉及（參見病因?qū)W）。Endoglin和ALK-1是第三型和第I型TGF-β受體，它們都只在血管內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)。 【治療】 本文主要介紹鼻出血的治療 鼻出血經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，需要多次治療。中度和輕度鼻出血可通過藥物或鼻內(nèi)鏡止血；嚴(yán)重鼻出血需要鼻內(nèi)鏡止血或手術(shù)治療。 鼻出血的治療可包括： 補(bǔ)鐵 加濕 鼻腔填塞 輸血治療 雌激素療法 激光、雙極、射頻治療 免疫及靶向治療 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 其他 在更嚴(yán)重的情況下，由于失血過多，可能需要補(bǔ)充鐵。加濕環(huán)境空氣有助于減少黏膜出血量。激素療法，包括他莫昔芬的抗雌激素治療，對于HHT引起的鼻出血的治療已經(jīng)產(chǎn)生了良好的效果，盡管它的使用仍然存在爭議。當(dāng)纖維蛋白溶解導(dǎo)致出血時(shí)，抗纖溶藥（如氨基己酸）可用于加強(qiáng)止血。 雖然雌激素相關(guān)激素和抗纖維蛋白溶解藥物通常用于治療出血，但一些研究表明，這可能會增加OWRD肺動靜脈畸形患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在開始治療前，患者應(yīng)接受肺動靜脈畸形的篩查。 激光可用于鼻黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張的凝固。在觀察到出血頻率或嚴(yán)重程度發(fā)生變化之前，可能需要進(jìn)行多達(dá)數(shù)次的后續(xù)治療。 關(guān)于鼻內(nèi)鏡下止血治療，北京同仁醫(yī)院周兵教授的經(jīng)驗(yàn)：激光可應(yīng)用于鼻黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張的凝固，但凝固作用不理想。低功率雙極電凝比較理想，鼻中隔穿孔并發(fā)癥發(fā)生率低；雙極電凝簡單易行，對這種情況而言，是無奈但有效的選擇。此外，也可以應(yīng)用低溫等離子射頻，但易并發(fā)鼻中隔穿孔，因此在鼻中隔黏膜止血時(shí)應(yīng)注意。 一項(xiàng)來自德國的小樣本量前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)（26名患者）在氬離子束凝固治療復(fù)發(fā)性鼻出血患者后使用局部雌激素（0.5毫克0.1%雌三醇軟膏，每日兩次）表明，與使用軟膏的氬離子束凝固相比，治療效果更好。 雖然，只有少數(shù)病例被報(bào)道，但已發(fā)表的文獻(xiàn)與沙利度胺在降低HHT患者鼻出血的頻率和強(qiáng)度、改善其血紅蛋白水平從而減少輸血需求方面的潛在益處是一致的。 Lebrin等人在2010年觀察到，7名患者中有6名接受了100毫克/天的沙利度胺治療，導(dǎo)致1個月內(nèi)鼻出血的發(fā)生率降低，4名依賴輸血的患者在沙利度胺治療期間無一需要進(jìn)一步輸血。 沙利度胺降低了一小部分HHT患者鼻出血的嚴(yán)重程度和頻率，這表明沙利度胺有望成為一種治療方法。 未來的研究應(yīng)致力于確定沙利度胺的最低劑量，以長期有效地控制HHT患者的出血癥狀，而不誘發(fā)血栓不良事件。這似乎是一個潛在的候選人治療嚴(yán)重的HHT相關(guān)鼻出血對傳統(tǒng)治療無效。 真皮中隔成形術(shù)可使鼻出血的嚴(yán)重程度降低75%。這個過程包括用自體皮膚移植替代鼻黏膜。然而，自體皮片上也可能發(fā)生毛細(xì)血管擴(kuò)張。真皮中隔成形術(shù)減少了重復(fù)激光消融的需要，但不能避免。鼻中隔切除聯(lián)合中隔真皮成形術(shù)也可能是嚴(yán)重輸血依賴性鼻出血患者的可行選擇。 血管栓塞治療嚴(yán)重急性鼻出血是另一種可以考慮的治療方式。接受血管栓塞治療的患者通常需要重復(fù)栓塞和外科手術(shù)。 N-乙酰半胱氨酸已被研究作為HHT患者復(fù)發(fā)性鼻出血的治療選擇。多個病例報(bào)告說明了貝伐單抗在HHT治療中的應(yīng)用，并且正在研究這種藥物對HHT鼻出血的治療效果。兩個病例報(bào)告記錄了在接受其他適應(yīng)癥治療的患者中使用干擾素α后OWRD病變的消退。 【預(yù)后】 總體而言，OWRD（即HHT）似乎縮短了預(yù)期壽命；然而，通過適當(dāng)?shù)暮Y查和積極的管理，大多數(shù)患者的預(yù)期壽命可能接近正常人群。與急性并發(fā)癥相關(guān)的死亡率在50歲時(shí)出現(xiàn)早期高峰，而在60-79歲出現(xiàn)晚期高峰。 預(yù)后高度依賴于疾病的嚴(yán)重程度，尤其是全身受累的程度，尤其是肺部、肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累程度。只有10%的患者死于HHT并發(fā)癥。 HHT1型患者的腦動靜脈畸形患病率是普通人群（10萬分之10）的1000倍，而HHT2型患者的患病率則高出100倍。肺動脈瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)動靜脈瘤可能在晚年出現(xiàn)。肺動靜脈畸形和胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張的患者有可能發(fā)生危及生命的肺和胃腸道出血。其他出血部位可能包括腎臟、脾臟、膀胱、肝臟、腦膜和大腦。 中風(fēng)可能是出血性或缺血性中風(fēng)。在患有肺動靜脈畸形的患者中，每年估計(jì)有2%的患者患有中風(fēng)，每年估計(jì)有1%的患者發(fā)生腦膿腫。視網(wǎng)膜動靜脈瘤很少發(fā)生。患者也有高排血量心力衰竭、偏頭痛和進(jìn)一步后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。 頻繁的鼻出血和黑色素沉著可能是由鼻和胃腸道的毛細(xì)血管擴(kuò)張引起的。嚴(yán)重型HHT患者伴有大量出血，并由此導(dǎo)致缺鐵性貧血。部分患者反復(fù)鼻出血，引起血容量不足及嚴(yán)重貧血，繼發(fā)右心衰。復(fù)發(fā)性鼻出血在多達(dá)90%的病人中觀察到。一半的病人，隨著年齡的增長，鼻出血變得更嚴(yán)重，10-30%的病人需要輸血。 參考文獻(xiàn)： https://emedicine.medscape.com/article/2048472-overview#a3 Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis)

日常生活中經(jīng)?？吹?，有些人身體各個部位，會出現(xiàn)蜘蛛腿一樣粗細(xì)的“紅血絲”，有些彎曲蔓延，有些成團(tuán)分布，雖然對生活沒啥大的影響，不過外觀要求比較高的朋友，對此還是頗為介意。 認(rèn)識“紅血絲”其實(shí)上述一類的“紅血絲”，本名“毛細(xì)血管擴(kuò)張”，其本質(zhì)也屬于靜脈曲張的一種。 真皮層的毛細(xì)血管，平時(shí)一般肉眼不可見，而由于各種各樣的原因，使毛細(xì)血管腔發(fā)生持續(xù)擴(kuò)張，從而發(fā)生肉眼可見的血管影，外觀似蜘蛛腿一般，這即是平時(shí)所見的“紅血絲”。 而從發(fā)病原因講，有些人是與遺傳相關(guān)，有些人則是與后天體內(nèi)激素改變、皮膚局部理化條件變化相關(guān)。 “紅血絲”可有啥危害？腿上的“毛細(xì)血管擴(kuò)張”，一般不會對患者造成影響，大部分沒有明顯臨床表現(xiàn)，極少數(shù)患者可有局部瘙癢等不適，當(dāng)局部血管損傷后，偶有皮下淤青。 大部分前往醫(yī)院診治的患者，是因?yàn)槭艿酵庥^影響的困擾。比如買好的裙子穿不了了，很是郁悶。 “紅血絲”又該如何治療？目前的治療措施均為對癥治療，即對已形成的“紅血絲”，采用激光和硬化劑注射，通過破壞毛細(xì)血管、使局部管腔閉塞，從而達(dá)到治療目的。

有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。表現(xiàn)為皮膚表面纖細(xì)，相互交織，紅色的網(wǎng)，壓之褪色。原發(fā)性血管痣，Bloom綜合征是發(fā)生在面部及上肢的先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張即Osler綜合征等。繼發(fā)性常見于其他皮膚病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，異色性皮膚炎等。治療要點(diǎn)主要治療原發(fā)病?？梢约す?，電灼破壞血管。

毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，是一種發(fā)生在面部的皮膚血管損害，大多數(shù)是后天發(fā)生的，也有少數(shù)是先天就有的。面部毛細(xì)血管擴(kuò)張是影響美容的常見皮膚問題，多發(fā)生于女性面部。引起的原因很多，如過度日曬、皮膚干、面部濫用藥物、濫用化妝品或某些皮膚?。ㄈ缇圃牵┑?，有的人原因不清楚、不明確。 有毛細(xì)血管擴(kuò)張的人，面部非常容易發(fā)紅，如遇熱、情緒激動、劇烈運(yùn)動、喝酒時(shí)，不但顏色加深，而且整個面部會潮紅，不易消退，影響美觀。而且毛細(xì)血管擴(kuò)張常規(guī)治療通常是無效的，藥物幾乎不能起到任何作用。一些美容院由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，彩用化妝品或面膜來治療護(hù)理，希望能去掉毛細(xì)血管的擴(kuò)張這是無用的，相反會越來越重 。 目前治療毛細(xì)血管擴(kuò)張的方法： 1、脈沖染料激光，這種方治療效果明顯。但術(shù)后紅腫相對明顯。 2、強(qiáng)脈沖光治療，優(yōu)點(diǎn)是疼痛感很輕微，紅斑和水腫反應(yīng)也輕較微，其本上不影響工作和學(xué)習(xí)，另外光子嫩膚還能改變皮膚質(zhì)地，起到嫩膚、美白的作用，所以治療后美容效果非常不錯，但需要4—5次以上的治療。

玫瑰痤瘡患者面部紅血絲需要多維度的干預(yù)，包括藥物，合理護(hù)膚，科學(xué)健康的生活方式，還需針對紅血絲（毛細(xì)血管擴(kuò)張）的光電治療。 淡化紅血絲主要是靠光電治療。光電治療本質(zhì)是利用熱能或者光能來治療。如果介入的時(shí)機(jī)不當(dāng)，不只起不到治療的作用，反而加重皮膚的不適，所以不能著急。 患者經(jīng)常會問，治療要幾次才能好。其實(shí)醫(yī)生無法準(zhǔn)確預(yù)測每個人的具體治療反應(yīng)和效果。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生只是能夠根據(jù)病情制定更加適合的治療方案，并充分實(shí)施，適時(shí)調(diào)整。 面部紅血絲（毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）的早期診斷和干預(yù)對疾病的發(fā)展有很重要的意義。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有面部毛細(xì)血管擴(kuò)張時(shí)，要積極響應(yīng)專業(yè)醫(yī)生的治療建議，優(yōu)化治療方案。 第七代M22 AOPT超光子儀器和其他光子嫩膚設(shè)備有哪些區(qū)別： AOPT，Advanced OPT，升級版M22所擁有的更新操作平臺。脈寬和脈沖延遲可調(diào)基礎(chǔ)上，每個子脈沖的能量密度均可調(diào)，使OPT高手可以進(jìn)行細(xì)微地能量調(diào)節(jié)，從而達(dá)到更加精準(zhǔn)治療。 新增治療雙波濾光片 ①【血管治療專用雙波濾光片】針對紅血絲，敏感，玫瑰痤瘡。 ②【痤瘡治療專用雙波濾光片】針對痤瘡痘痘肌問題： 痤瘡雙波濾片治療痘痘同時(shí)加快皮膚恢復(fù)愈合。 超光子升級版M22所擁有的更新操作平臺。脈寬和脈沖延遲可調(diào)基礎(chǔ)上，每個子脈沖的能量密度均可調(diào)，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者可以更加細(xì)微地能量調(diào)節(jié)，從而達(dá)到更加精準(zhǔn)治療。機(jī)器更能落實(shí)醫(yī)生的治療方案。當(dāng)然也拓展了醫(yī)生的治療思路，減少對藥物的依賴。

患兒基本情況：男 4月21天寶寶37周5天，因羊水少臀位剖腹產(chǎn)，出生時(shí)左腿有紫紅色皮膚且有明顯血管異常，無觸痛，按壓顏色變淺。過一會兒恢復(fù)。目前4個月兩周，病處皮膚及血管無繼續(xù)擴(kuò)大或其他病變，皮膚顏色也恢復(fù)正常，但是血管還是呈現(xiàn)大理石皮膚?；继幤つw撫觸會發(fā)紅，遇冷血管顏色會變青紫色，保溫或溫暖環(huán)境血管為紅色。這個病癥具體是什么名字?寶寶的情況屬于“先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚”，比較少見。先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚分為泛發(fā)性和局限型。泛發(fā)型相對嚴(yán)重。您家寶寶的情況屬于局限型先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚。這個病四肢最易受累（2/3），特別是腿，面部和軀干不常受累。65%皮損不對稱，寶寶屬于這種情況，只有右腿受累。如何治療?因?yàn)榇蠖鄶?shù)在兩歲之內(nèi)自然消退或者明顯緩解，所以目前不需要做任何治療建議觀察。如果兩歲以后仍然不能消退，可以考慮做激光治療。平日護(hù)理注意事項(xiàng)?先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚受累會加重，適當(dāng)注意保暖。生理性的大理樣皮炎保暖后往往會消退，這種先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚保暖后也不會消退。有些會出現(xiàn)萎縮和潰瘍，目前寶寶的情況比較好沒有這方面的情況。這個病會有其它全身影響嗎?因?yàn)樵?7%-80%病例報(bào)道伴有其他疾病，如葡萄酒色斑、身體或肢體不對稱、青光眼（特別是面部受累者）、局部先天性皮膚發(fā)育不全、唇裂和其它畸形。注意有沒有這方面的問題，如果沒有，一般預(yù)后會比較好。是否會影響腿部或其他身體部位的生長發(fā)育？目前兩條腿粗細(xì)有輕微不一樣，不是很嚴(yán)重，腿部肌肉組織病腿明顯偏軟不如右腿那么結(jié)實(shí)？寶寶為單側(cè)下肢受累，身體其它部位的生長發(fā)育不受影響。但有可能會出現(xiàn)雙腿大小和形狀有差異（50%發(fā)生率），特別是在2歲后不消退的患兒更容易出現(xiàn)，如果沒有差異則不需要治療。如果出現(xiàn)下肢發(fā)育異常需要治療嗎？如果下肢長度有差異，建議在女孩10歲左右或男孩12歲左右做腿X光檢查，如果長度差異大于2cm，需要骨科治療。現(xiàn)在兩腿已經(jīng)呈現(xiàn)發(fā)育不均衡，粗細(xì)不一，肌肉緊實(shí)度也有差別，這種情況需要如何干預(yù)？有無辦法減緩或遏止？如果2歲后有所消退，那么消退后是否會繼續(xù)影響肌肉組織的生長發(fā)育？盡管目前診斷是明確的，并沒有特別有效的治療和干預(yù)方法，如果非常著急，也可以嘗試激光治療，但效果不確切，特別是治療后是否對兩腿發(fā)育有益處也無法確定。畢竟多數(shù)會在2歲以前消退，2歲前能消退的對雙下肢影響會小一些，而且一旦消退，后期則不會再影響骨骼及肌肉的發(fā)育。目前建議觀察，如果兩歲不消退，再嘗試激光治療。醫(yī)師介紹：楊希川，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師。任中國醫(yī)師協(xié)會皮膚性病學(xué)分會皮膚病理學(xué)委員會副主任委員及疑難少見病研究組組長、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會皮膚病理學(xué)組委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專委會毛發(fā)學(xué)組委員、重慶市醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會委員會常委、重慶市皮膚性病學(xué)專委會委員等，為《中國皮膚性病學(xué)雜志》、《國際皮膚性病學(xué)雜志》、《實(shí)用皮膚病雜志》及《皮膚病與性病》雜志編委。主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目5項(xiàng)。副主編專著2部，參編專著9部，以第一和通信作者發(fā)表論文74篇，其中SCI收錄15篇。榮立個人三等功2次。更多科普請關(guān)注：新浪微博：@楊希川教授-皮膚科醫(yī)生