原發(fā)性血小板增多癥

臨床我們經常遇到一些患者因血小板增多前來就診，血小板增多的常見原因有哪些？如何進一步檢查？如果診斷為原發(fā)性血小板增多需要立即啟動降細胞治療嗎？本文將就上述問題結合最新文獻及指南進行闡述。一、血小板增多的常見病因血小板增多癥可以分為原發(fā)性（骨髓增殖性疾病相關）和繼發(fā)性（反應性）這兩大類，它們的病因機制以及臨床處理方式有著顯著的差異。1.原發(fā)性血小板增多癥（ET）?病因機制：與骨髓巨核細胞的異常增殖直接相關，主要涉及到基因突變（例如JAK2V617F、CALR、MPL等）。其中，大約60%的患者存在JAK2突變，20%-30%為CALR突變，MPL突變則相對較少見。?特點：血小板計數持續(xù)≥450×10^9/L，通常伴有骨髓活檢顯示巨核細胞增生以及成熟異常，并且需要排除其他骨髓增殖性疾?。ū热缯嫘约t細胞增多癥、骨髓纖維化）。2.繼發(fā)性血小板增多癥?感染與炎癥：細菌、病毒或者真菌感染能夠刺激炎性因子（比如IL-6）的釋放，進而促進血小板的生成。?創(chuàng)傷與術后：在急性失血、手術應激或者脾切除后，由于脾臟的清除功能下降，從而導致血小板蓄積。?貧血與缺鐵：當出現缺鐵性貧血時，紅細胞生成素可能會間接地刺激巨核細胞增殖。?惡性腫瘤：實體瘤（例如肺癌、卵巢癌）或者血液腫瘤（例如慢性粒細胞白血?。ㄟ^分泌促血小板生成因子（比如TPO），引發(fā)反應性的血小板增高。?藥物因素：糖皮質激素、腎上腺素等藥物可能通過影響骨髓微環(huán)境或者血小板的釋放機制，導致血小板計數升高。二、原發(fā)性血小板增多癥的診斷標準依據2023年WHO修訂的標準以及2024年NCCN指南的更新，ET的診斷需要滿足以下條件：1.主要標準：?血小板計數持續(xù)≥450×10^9/L。?骨髓活檢顯示巨核細胞增生伴有核分葉異常。?排除其他骨髓增殖性疾?。ɡ鏐CR-ABL1陽性慢性粒細胞白血病）。?檢測出JAK2、CALR或者MPL基因突變。2.次要標準：?血清鐵蛋白正常（排除缺鐵性貧血）。?不存在繼發(fā)因素（比如感染、腫瘤）。診斷流程：需要結合血常規(guī)、骨髓形態(tài)學、基因檢測以及對繼發(fā)因素的排查，以避免誤診為反應性血小板增多。三、原發(fā)性血小板增多癥的治療決策是否立即開始治療應當基于血栓風險分層，而不僅僅取決于血小板計數。參考2025年中國的診療共識，治療策略如下：1.低?；颊叩挠^察隨訪?適用人群：年齡小于60歲、沒有血栓病史、沒有心血管危險因素（高血壓、糖尿病）、血小板計數＜1000×10^9/L并且沒有癥狀。?管理方案：每3-6個月監(jiān)測血小板計數以及進行血栓風險評估，不需要立即進行藥物干預。2.高危患者的積極治療?治療指征：年齡≥60歲、有血栓或者出血的病史、合并心血管疾病、血小板計數＞1000×10^9/L或者存在微血管癥狀（比如頭痛、視力模糊）。?一線藥物：?羥基脲：能夠抑制骨髓巨核細胞的增殖，推薦劑量為15-20mg/kg/d，需要監(jiān)測骨髓抑制以及長期使用可能導致的致癌風險。?干擾素-α：適用于年輕患者或者妊娠期，耐受性較好，但需要留意抑郁等副作用。?二線藥物：阿那格雷（選擇性抑制巨核細胞成熟）可用于羥基脲耐藥或者不耐受的患者，但要警惕心臟毒性。?抗血小板治療：低劑量的阿司匹林（75-100mg/d）能夠降低血栓風險，但當血小板＞1500×10^9/L時，需要謹慎評估出血風險。3.緊急處理?血小板單采術：適用于血小板＞1500×10^9/L并且伴有急性血栓或者出血事件的情況，能夠快速降低血小板的負荷。四、最新治療進展與爭議1.靶向治療：JAK2抑制劑（比如魯索替尼）在難治性ET中初步展現出了療效，但長期的安全性以及適應癥仍然需要更多的臨床數據來支持。2.中醫(yī)輔助治療：部分研究提出活血化瘀的中藥（例如丹參、川芎）可能改善高凝狀態(tài)，不過目前還缺乏大規(guī)模的循證證據。3.動態(tài)監(jiān)測技術：基于二代測序的微小殘留病（MRD）監(jiān)測技術，能夠早期發(fā)現疾病轉化（例如骨髓纖維化）的風險。五、總結與臨床建議1.病因鑒別：對原發(fā)性與繼發(fā)性血小板增多進行鑒別是極為重要的，需要結合基因檢測以及全身性疾病的篩查。2.分層治療：對于低?；颊?，以觀察為主；高?；颊邉t需要個體化的聯(lián)合治療（降細胞藥物+抗血小板藥物）。3.長期管理：定期評估血栓風險，關注藥物的副作用（例如羥基脲導致的骨髓抑制），并適時調整治療方案。參考文獻?WHO2023骨髓增殖性腫瘤診斷標準?2024NCCN指南更新（高危患者治療推薦）?中國原發(fā)性血小板增多癥診療共識（2025）?《新英格蘭醫(yī)學雜志》關于JAK2抑制劑臨床研究（2024）（注：治療方案需要結合患者的基因型、并發(fā)癥以及耐受性進行綜合制定。）

原發(fā)性血小板增多癥（EssentialThrombocythemia,ET）是一種慢性骨髓增殖性疾病，其特征是血小板過度增生。這種疾病可能導致血栓形成或出血風險增加。以下是關于原發(fā)性血小板增多癥的詳細信息：病因和機制基因突變：ET通常與JAK2、CALR或MPL基因突變相關。這些突變導致血小板生成調控失常，造血干細胞的過度增殖。癥狀常見癥狀：頭痛、頭暈視力模糊或暫時性視力喪失四肢麻木或刺痛胸痛或呼吸困難手腳發(fā)紅、灼燒感（紅斑性肢痛癥）并發(fā)癥：血栓形成：動脈或靜脈血栓（如深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、腦卒中）出血傾向：盡管血小板增多，但功能異常可能導致出血（如鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血）脾腫大：由于脾臟過度工作以清除過多的血細胞診斷血常規(guī)檢查：血小板計數顯著升高，通常超過450×10^9/L骨髓檢查：骨髓活檢顯示巨核細胞增多和形態(tài)異常分子遺傳學檢測：JAK2V617F、CALR或MPL基因突變檢測排除其他疾?。盒枧懦渌赡軐е卵“逶龆嗟募膊?，如反應性（繼發(fā)性）血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化和慢性粒細胞白血病等。治療低風險患者：觀察和隨訪：對于無癥狀的低風險患者，可選擇密切觀察和定期隨訪。低劑量阿司匹林：用于預防血栓形成。高風險患者：羥基脲（Hydroxyurea）：用于降低血小板生成，適用于高危患者。阿那格雷（Anagrelide）：用于降低血小板數量，特別適用于不能耐受或不適用羥基脲的患者。干擾素：用于年輕患者或妊娠期婦女，調節(jié)免疫系統(tǒng)并降低血小板數量。JAK抑制劑：如魯索替尼（Ruxolitinib），用于對其他藥物無效或不耐受的患者。隨訪和預后定期監(jiān)測：需要定期監(jiān)測血常規(guī)、血小板計數和相關癥狀，以調整治療方案。預防并發(fā)癥：通過適當的治療和生活方式調整（如戒煙、控制體重）可以預防血栓形成和其他并發(fā)癥。預后ET的預后較好，許多患者可以通過適當治療控制病情并保持正常生活。定期隨訪和監(jiān)測可以早期發(fā)現和處理并發(fā)癥，提高患者的生活質量和生存率?？偨Y原發(fā)性血小板增多癥是一種慢性但可管理的骨髓增殖性疾病。早期診斷和個體化治療對于控制癥狀、預防并發(fā)癥和改善生活質量至關重要。定期隨訪和監(jiān)測血液指標是管理ET的重要組成部分

3月20日有個與血小板相關的節(jié)日，即中國血小板日，旨在提高公眾對血小板認識、推動血小板采集、科學應對輸注風險、加強患者用藥安全性認知，同時，呼吁社會各界關注血小板疾病，關愛、救治血小板疾病患者。首先我們先了解血小板的生理特性，血小板是止血機制中的一個重要因素，它來源于骨髓巨核細胞。后者又由多能干細胞經巨核系祖細胞分化而來。每個巨核細胞可形成6個胞質突起，每個突起中含1000個左右血小板。生存的血小板約有1/3儲存在脾臟內。血小板的生成受血小板生成素及其他因素調節(jié)。正常人血小板的存活時間用Cr標記測定為8~11天;血小板半衰期為3.7或4.0天。正常人的血小板數為(100~300)x10°/L。血小板的作用，血小板是人體血液中較為重要的血細胞，在病理、生理中發(fā)揮著很重要的止血功能。血小板具有止血、營養(yǎng)毛細血管的作用，血小板的功能有黏附功能、聚集功能、釋放促凝物質、收縮作用等。因此當血小板減少時的常見癥狀為1）皮膚瘀斑：血小板減少皮膚上會出現紅色或紫紅色斑點，通常在下肢發(fā)生的幾率比較高。2）出血：患者的尿液和大便中會帶血，還可能會有消化道出血，牙齦和鼻出血的癥狀。3）腦出血：血小板嚴重減少的患者會出現腦出血的癥狀，這種情況可能危及生命，但是發(fā)生率比較低。血小板增多癥有哪些典型癥狀?早期癥狀：早期可能沒有任何癥狀，也可有疲勞、乏力等非特異癥狀。出血：患者的血小板雖增多，但是如果血小板功能不正常，就可能發(fā)生出血。出血常是自發(fā)性的，可反復發(fā)作，胃腸道出血較為常見，也可能出現鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、血尿、大便帶血。脾大：自發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性血小板增多癥患者常見脾大，部分患者還可見肝腫大，一般無淋巴結腫大。血小板增多癥的病因有哪些?骨髓巨核細胞以外因素是反應性血小板增多癥的病因，指由于骨髓巨核細胞以外的因素引起的血小板的增多，血小板本身的形態(tài)以及功能等并不發(fā)生改變。常見的原因有:1）貧血或失血:如鐵元素缺乏、溶血性貧血、急性失血。感染:病毒、細菌、真菌的感染（最常見）。2）非感染性情況:惡性腫瘤、風濕免疫性疾病、創(chuàng)傷、應激、藥物的影響。3）手術:脾切除術及其他一些外科手術。骨髓增殖性疾病因素：在一些骨髓增殖性腫瘤或骨髓增生異常性疾病的情況下，巨核細胞或其前體細胞發(fā)生異常，導致血小板增多，常伴有血小板的形態(tài)和功能發(fā)生改變，因此更容易發(fā)生血栓、栓塞和出血。常繼發(fā)于以下疾病:1）原發(fā)性骨髓纖維化;2）真性紅細胞增多癥;3）骨髓增生異常綜合征;慢性髓系白血病;4）環(huán)形鐵幼粒細胞性難治性貧血。特發(fā)性因素：原發(fā)性血小板增多癥也稱為特發(fā)性血小板增多癥、出血性血小板增多癥，是一種以巨核細胞增生為主的造血干細胞克隆性疾病，確切的發(fā)病原因還不清楚，發(fā)病機制可能與促血小板生成素(TPO)及其受體(MPL)改變、基因異常激活有關，50%以上的患者有JAK2V617F、CALR等基因突變。血小板增多癥病情需要日常監(jiān)測哪些指標?平時應注意有無便血、血尿以及皮膚瘀斑等出血表現，如出現出血或栓塞的相關癥狀，應及時就醫(yī)。血小板增多癥有哪些特殊注意事項?對于原發(fā)病的治療是關鍵，患者應保持耐心，學習疾病相關的知識，配合醫(yī)生做好日常生活管理，控制病情，預防出血、栓塞。