遠(yuǎn)視

視力檢查后看自己的驗(yàn)光像看“天書”一樣嗎？

患兒，6個(gè)月，常規(guī)的眼科檢查發(fā)現(xiàn)雙眼有大于750度遠(yuǎn)視，右眼525度的散光，左眼650度散光，均為高度散光、高度遠(yuǎn)視，需要第一步排除先定性的白內(nèi)障和眼底疾病再進(jìn)一步擴(kuò)瞳檢查后再戴鏡矯正。溫馨提醒：小朋友一般六月以上就可以做常規(guī)的驗(yàn)光檢查了，一般縣婦幼保健院都會有這個(gè)針對嬰幼兒的設(shè)備，這個(gè)可以檢查出小朋友有沒有遠(yuǎn)視，散光，近視以及具體的度數(shù)和嚴(yán)重程度，此為初篩結(jié)果，僅供參考！對于一般三歲半左右配合的話就可以查視力、驗(yàn)光及生物測量，到一般的醫(yī)院眼科做常規(guī)的檢查了，臨床上很多的家長認(rèn)為小朋友暫時(shí)不需要檢查，或者認(rèn)為不配合，重點(diǎn)來了，千萬要記?。簩τ诹鶄€(gè)月以上的小朋友一定要做一次常規(guī)的嬰幼兒驗(yàn)光篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，不然很多發(fā)現(xiàn)的時(shí)候可能引起弱視、斜視了，就很麻煩！

孩子的視力有一個(gè)逐漸發(fā)育成熟的階段。其實(shí)，眼睛還有一個(gè)隨著發(fā)育而逐漸成熟的指標(biāo)：屈光狀態(tài)。出生時(shí)，我們的雙眼都是遠(yuǎn)視眼，屬于生理性的遠(yuǎn)視。隨后幾年眼球繼續(xù)生長和發(fā)育，遠(yuǎn)視度數(shù)繼續(xù)逐漸減少，屈光狀態(tài)逐漸向正視眼發(fā)展。當(dāng)遠(yuǎn)視度數(shù)完全沒有了，就是我們常說的“遠(yuǎn)視儲備”耗盡了。遠(yuǎn)視儲備下降是近視出現(xiàn)的早期信號，現(xiàn)今的孩子們有更多接觸電子設(shè)備的機(jī)會，近距離用眼時(shí)間長，導(dǎo)致孩子“遠(yuǎn)視儲備”過早消耗，最終導(dǎo)致近視等問題出現(xiàn)。孩子應(yīng)該保留多少遠(yuǎn)視儲備？不同年齡的孩子遠(yuǎn)視儲備的程度不同。3歲前：+3.00D4歲：+2.50D5歲：+2.00D6歲：+1.75D7歲：+1.50D?8歲：+1.00D9歲：+0.75D10歲：+0.50D11歲：+0.25D12歲：0D醫(yī)院的哪項(xiàng)檢查可以檢測遠(yuǎn)視儲備呢？散瞳驗(yàn)光檢查。例如散瞳驗(yàn)光的結(jié)果是+0.75D，說明孩子還有75度的遠(yuǎn)視儲備。

患兒，男，3歲11月，因到幼兒園檢查視力差，然后再復(fù)查，發(fā)現(xiàn)左眼825度的遠(yuǎn)視200度散光，右眼正常，經(jīng)過阿托品眼用凝膠擴(kuò)瞳后復(fù)查，左眼925度遠(yuǎn)視。擬戴鏡+訓(xùn)練+遮蓋+定期復(fù)查。

這是個(gè)9歲4個(gè)月大的女孩，孩子爸爸12月5號帶著疑問到以明咨詢。因?yàn)榍闆r特殊，我在抽時(shí)間親自跟家長聊了一下。她真的很特殊。小瞳驗(yàn)光，右眼沒有明顯度數(shù)，左眼是個(gè)100度遠(yuǎn)視、100度近視散光。視力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家長可能不了解兩眼這樣的度數(shù)有什么含義；對眼科醫(yī)生來說，這種度數(shù)意味著“常見、沒事、有問題也是小問題”）環(huán)噴托酯滴眼液散瞳后，單算遠(yuǎn)視度數(shù)（等效遠(yuǎn)視度），右眼200多度、左眼接近600度。兩眼矯正視力都是1.0。這種散瞳方式俗稱“中散”，如果換成阿托品慢散，兩眼的遠(yuǎn)視度都還會更高一些。這證明孩子左眼是高度遠(yuǎn)視，兩眼有明顯的屈光參差。這種情況在眼科醫(yī)生看來，左眼毫無疑問曾經(jīng)有過弱視（屈光參差性弱視），經(jīng)過治療、現(xiàn)在左眼弱視眼視力已經(jīng)達(dá)標(biāo)了。還沒到最關(guān)鍵時(shí)刻！家長說：孩子兩年前體檢時(shí)眼睛沒有問題，一年前的體檢結(jié)果里左眼視力是0.9，沒當(dāng)回事。之后是家長說出的“王炸”——從未治療過！他最近就診過的醫(yī)生也都說不清楚是怎么回事，只說孩子調(diào)節(jié)力強(qiáng)。家長的訴求比較直接——怎么才能把左眼高度遠(yuǎn)視治好……就是說：這個(gè)孩子右眼是正常眼，左眼是個(gè)高度遠(yuǎn)視，妥妥的單高遠(yuǎn)屈光參差，但左眼沒有發(fā)生弱視！更為罕見的是——2023年11月5日的雙眼視功能檢查結(jié)果提示：除了很小角度的內(nèi)斜，這個(gè)孩子的雙眼視功能發(fā)育得非常好！那個(gè)很小角度的內(nèi)斜，對這個(gè)孩子的影響微乎其微。在我近二十年的執(zhí)業(yè)生涯中，這是絕無僅有的一個(gè)！隨后我問了師兄弟和幾個(gè)常聯(lián)系的眼科同道，都嘖嘖稱奇。所以，把這個(gè)孩子放在“罕見”這個(gè)歸類，并不虛夸。緊接著，我腦海中反應(yīng)出來的是這些：強(qiáng)大的調(diào)節(jié)代償能力、強(qiáng)大而巧合的遠(yuǎn)近距離主眼交替、強(qiáng)大的雙眼融合能力……請?jiān)徫业脑~窮和孤陋寡聞。家長的訴求很簡單嘆為觀止之余，但我也給了家長幾條建議：1、別勞民傷財(cái)?shù)摹爸委熯h(yuǎn)視”。2、孩子兩眼有幸被加持的東西，隨著年齡增長會逐漸減弱，疲勞會逐漸顯現(xiàn)。3、隱形眼鏡、框架等像鏡，以及成年后的屈光手術(shù)是目前和未來面臨的三個(gè)視光干預(yù)選擇。

先說答案：還要戴。如果遇到這種情況，家長用直覺做了判斷，結(jié)果就會非常糟糕。在不了解眼視光原理的情況下，隨便問一個(gè)人：戴眼鏡的目的是什么？十個(gè)人有九個(gè)會說：“為了看得更清晰?！倍鄶?shù)人對眼鏡都不陌生。高中畢業(yè)后，將近9成人都是近視眼?？礀|西不清晰，自然而然的就會想到是近視度數(shù)漲了。重新驗(yàn)光，換了鏡片，就又清晰了。所以，直覺是——就是因?yàn)榭床磺逦?，才需要戴眼鏡；如果戴了眼鏡還不如不戴鏡看的清晰，還戴更清晰才對，如果戴鏡看東西更不清晰，一定是眼鏡配得不對！這里先不討論那些眼鏡加工錯(cuò)誤、大夫張冠李戴的情況，我們只說鏡方正確、加工無誤的情況。為什么遠(yuǎn)視弱視孩子會出現(xiàn)戴鏡視力比裸眼視力低的情況呢？大家需要了解一個(gè)專業(yè)名詞——靜息調(diào)節(jié)張力。眼的調(diào)節(jié)功能是眼內(nèi)的睫狀肌通過松弛和緊張，改變晶狀體的厚度和屈光力，實(shí)現(xiàn)看遠(yuǎn)看近都清晰的功能。例如600度遠(yuǎn)視眼，經(jīng)過眼的調(diào)節(jié)，可以變成100度遠(yuǎn)視——此時(shí)眼的調(diào)節(jié)力量就是500度。即便沒有“工作任務(wù)”，睫狀肌也會保持一定的張力，我們叫它“靜息調(diào)節(jié)張力”。遠(yuǎn)視眼的孩子在沒有配鏡時(shí)，看東西需要?jiǎng)佑煤艽蟮恼{(diào)節(jié)力才能看得清楚，因此眼睛的靜息調(diào)節(jié)張力會很高。長期如此，孩子的眼睛可能已經(jīng)習(xí)慣了這種高強(qiáng)度的調(diào)節(jié)狀態(tài)。用橡皮筋舉例：一根新橡皮筋剛剛好可以緊繃的套住手腕，而故意極限拉伸這根橡皮筋一晚上，再套在手腕上，它就松松垮垮的了。眼的“靜息調(diào)節(jié)張力”也是如此，它是可以改變的——只是這種改變需要時(shí)間。遠(yuǎn)視眼鏡的作用之一，就是“代償調(diào)節(jié)”。就是說，戴上遠(yuǎn)視眼鏡后，眼睛不再需要那么高強(qiáng)度的調(diào)節(jié)狀態(tài)就可以清晰成像了。但經(jīng)歷了太久的“高強(qiáng)度調(diào)節(jié)張力”，睫狀肌一下子松弛不下來，就會出現(xiàn)戴鏡視力比裸眼視力還低的情況。具體說：600度遠(yuǎn)視眼戴500度遠(yuǎn)視鏡后，眼睛只需要調(diào)動(dòng)100度調(diào)節(jié)張力就可以清晰成像；而此時(shí)眼睛仍保持著500度的調(diào)節(jié)張力，就事實(shí)上產(chǎn)生了400度的近視狀態(tài)。所以戴鏡反倒看不清。只要堅(jiān)持嚴(yán)格全天戴鏡，調(diào)節(jié)張力降下來了，戴鏡視力就會逐漸追上來了。裸眼看得比戴鏡還清晰，在調(diào)節(jié)性內(nèi)斜和戴鏡依從角度有另外解釋。大家可以看以明的其他科普作品了解。

快散使用的藥物是托比酰胺，慢散使用的藥物是阿托品，快散一般在一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)3次就可以將瞳孔散開，需要6個(gè)小時(shí)左右恢復(fù)正常，而慢散一般點(diǎn)藥3-5天，21天左右可以恢復(fù)。一般對于小于6歲患兒有較高度數(shù)的遠(yuǎn)視、近視、散光、弱視及內(nèi)斜視都建議進(jìn)行慢散。