造釉細(xì)胞瘤

造釉細(xì)胞瘤 是一種給較為罕見的腫瘤，特點是具有局部侵襲性和轉(zhuǎn)移性。Maier在1900年首先描述這種疾病。腫瘤主要是由上皮細(xì)胞來源。發(fā)病年齡是10-40歲之間多見，青壯年多見，兒童和老年人少見。脛骨是最容易發(fā)生的，長干骨最容易發(fā)生，其次是肱骨（6%）左右。發(fā)病具體的骨的部位是骨干中間最常見，骨骺也可以累及，但是很少發(fā)病在骨骺處。臨床表現(xiàn)上主要是局部腫脹，可有疼痛或者沒有疼痛，很少出現(xiàn)病理骨折。影像學(xué)上特點是：一般位于脛骨中1/3位置，中心或者偏心表現(xiàn)，最常見累及前側(cè)皮質(zhì)，病灶中間有一些空腔病變，輕度膨脹表現(xiàn)，病灶周圍可以光滑表現(xiàn)像良性病灶，但會有一些溶骨性改變提示可能潛在惡性表現(xiàn)。周圍往往有一些硬化帶的改變。MRI影像學(xué)中，T1是低信號，T2是高信號，注射造影一般不強化。病理學(xué)的改變主要表現(xiàn)為有單個或多個的囊性區(qū)域腫瘤病灶，白色會灰白色，腫瘤具有分葉改變，腫瘤橡皮樣韌性改變。顯微鏡下主要表現(xiàn)為：上皮細(xì)胞何不同比例的骨纖維成分緊密混合而成。典型的造釉細(xì)胞瘤具有如下的形態(tài)：基地細(xì)胞型、鱗狀細(xì)胞型、梭型細(xì)胞型、管狀細(xì)胞型。免疫組化表現(xiàn)：vimentin、CK表達陽性。在鑒別診斷方面（1）骨纖維結(jié)構(gòu)不良，兩者在影像學(xué)上非常相似，經(jīng)驗不足的一生很容誤診。一般而言，因為造釉細(xì)胞瘤是惡性腫瘤，所以還是會出現(xiàn)一些惡性的因現(xiàn)象學(xué)細(xì)節(jié)表現(xiàn)，必須皮質(zhì)破壞，間隔表現(xiàn)等。當(dāng)然如果無法通過影像學(xué)確定，則病理學(xué)是可以最終確定的，所以脛骨上的纖維結(jié)構(gòu)不良的診斷，腦子要有一個疾病鑒別，就是造釉細(xì)胞瘤。（2）非骨化型纖維瘤：這種疾病是良性的，和纖維機構(gòu)不良還是有一些區(qū)別的，在脛骨上很多見，皮質(zhì)可以有缺損表現(xiàn)，這也是很容易混淆的一個疾病。在治療方面，手術(shù)切除干凈是最重要的治療手段，也是首選的。如果手術(shù)切除不徹底，則可能會復(fù)發(fā)，一般而言復(fù)發(fā)的造釉細(xì)胞瘤侵襲性和惡性程度會接近于肉瘤，所以這個時候的治療病理需要重新認(rèn)識，如果Ki67很高，肉瘤樣改變，則可以考慮化療。預(yù)后方面，大多數(shù)患者的預(yù)后10年生存率是55%。10年后還會有患者發(fā)生轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)導(dǎo)致死亡。所以這個疾病是需要長期隨訪治療的。

臨床表現(xiàn)：1.頜骨膨隆及面部畸形：下頜骨發(fā)病較上頜骨多，好發(fā)于磨牙區(qū)域及下頜角部，生長緩慢，初期無自覺癥狀，頜骨的膨隆變形常為患者就診時主訴。2.腫瘤波及牙槽骨可致牙松動吸收、移位。3.下唇麻木不適：在腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)或惡變(發(fā)生率極低)時出現(xiàn)此癥狀。4.骨質(zhì)破壞多時可出現(xiàn)病理性骨折。5.上頜骨造釉細(xì)胞瘤可波及上頜竇、鼻腔及眼眶，可出現(xiàn)相應(yīng)的鼻塞、眼眶上移、鼻淚管阻塞等。診斷：1.頜骨無痛性進行性腫大，可致面部畸形，往往無特殊自覺癥狀。2.咬合關(guān)系錯亂，牙移位松動或脫落，偶有病理性骨折。3.頜骨膨隆，表面結(jié)節(jié)狀，凹凸不平，有時伴有乒乓球樣壓彈感。4.X線攝片示頜骨膨隆，不規(guī)則多房性囊性透光影像，此影像邊緣不光滑，有半月狀切跡，分房大小懸殊，波及牙槽骨者可有明顯的“根尖浸潤征”--牙根尖的牙槽突骨質(zhì)呈不規(guī)則的破壞與吸收，牙根可呈鋸齒狀或截斷樣吸收。5.如有迅速長大同時伴疼痛潰瘍等癥狀，X線表現(xiàn)骨間隔破壞消失，呈斑點狀影時，應(yīng)疑有惡性變。6.穿刺囊液常為褐色，有時可有膽固醇結(jié)晶，但無角化上皮。7.病理組織學(xué)檢查確診。治療：手術(shù)治療，應(yīng)按臨界瘤治療原則進行，即在腫瘤外0.5cm左右處切除整個腫瘤，對于較小的下頜骨腫瘤可行頜骨方塊切除，較大的頜骨腫瘤則應(yīng)行頜骨整塊切除，切除后之組織缺損可立即植骨修復(fù)。頜骨造釉細(xì)胞瘤是一種良性腫瘤，但由于它具有局部浸潤性生長的特點，并在瘤生存較長時間或不適當(dāng)?shù)奶幚頃r間較長時可有少數(shù)出現(xiàn)惡變，故其屬于一種臨界瘤(即界于惡性腫瘤和良性腫瘤之間的一種腫瘤)，所以本病一旦診斷確立，應(yīng)盡早手術(shù)治療，因腫瘤隨時間推移逐漸增大，將造成更多的組織缺損及功能障礙，如發(fā)生于上頜骨還可侵入顱底部位導(dǎo)致手術(shù)難以切凈，本病經(jīng)及時適當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理后，預(yù)后良好，術(shù)后造成的組織缺損可通過自體骨移植，骨代用品植入等方式修復(fù)，上頜骨切除后的缺損可通過人工修復(fù)體恢復(fù)形狀及咀嚼功能，下頜骨缺損自體骨移植后還可通過種植牙技術(shù)等恢復(fù)咀嚼功能。

基于發(fā)病率與手術(shù)方式的需要，造釉細(xì)胞瘤主要需與牙源性角化囊腫及其他非角化囊腫鑒別。非角化囊腫如含牙囊腫、根尖囊腫、殘余囊腫及面裂囊腫等，這些囊腫從發(fā)病部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及臨床表現(xiàn)等方面均有一定的特征性，與造釉細(xì)胞瘤鑒別不難。由于造釉細(xì)胞瘤與牙源性角化囊腫在發(fā)病部位、病變形態(tài)及生物學(xué)行為等方面在一定程度上有相似之處，且治療方法不同于其他非角化囊腫，因此二者的鑒別是頜骨囊性病變鑒別診斷的重點和難點。造釉細(xì)胞瘤的侵襲性高于角化囊腫，造成周圍骨質(zhì)破壞的范圍大于角化囊腫且易侵及周圍軟組織。造釉細(xì)胞瘤造成的牙根吸收多呈鋸齒狀或截斷狀，造成鄰牙脫落者常見；角化囊腫的牙根吸收多呈斜面狀，較少造成鄰牙脫落。造釉細(xì)胞瘤多為囊實混合性，不規(guī)則厚壁，囊壁可見乳頭狀突起或壁結(jié)節(jié)；角化囊腫為純囊性，均勻薄壁。多房造釉細(xì)胞瘤分房大小不一，其房間隔常由軟組織及少量骨性成分組成，且較厚；角化囊腫的分房大小近似，房間隔纖細(xì)、完整，且較薄。造釉細(xì)胞瘤囊性部分的MR信號多為長T1、長T2信號，有時囊內(nèi)出血可見短T1信號；角化囊腫的囊內(nèi)容物因富含角化蛋白及固態(tài)膽固醇結(jié)晶，其T2信號明顯低于造釉細(xì)胞瘤，此征象被認(rèn)為是區(qū)別二者囊液性質(zhì)的重要特征。無論CT或MR增強檢查，造釉細(xì)胞瘤的囊壁、分隔、乳頭狀突起及壁結(jié)節(jié)均明顯強化；角化囊腫的囊壁及分隔無強化。本文系冀予心醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

成釉細(xì)胞瘤,又叫造釉細(xì)胞瘤,主要發(fā)生在頜骨，是最常見的頜骨腫瘤之一，極少發(fā)生在鄰近的軟組織中，也有發(fā)生在長骨者。成釉細(xì)胞瘤約占牙源性腫瘤的10%～30%，而中國人中成釉細(xì)胞瘤超過牙瘤而占牙源性腫瘤的第一位，約為58%。成釉細(xì)胞瘤雖然是良性腫瘤，但臨床上常表現(xiàn)出局部的侵襲性，術(shù)后的高復(fù)發(fā)率以及偶見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為，因此又被稱為“臨界瘤”。其組織病理學(xué)變化也是所有頜骨腫瘤中最為復(fù)雜。因此建立能夠有效指導(dǎo)臨床治療和進行預(yù)后評估的分類標(biāo)準(zhǔn)，對完善成釉細(xì)胞瘤的治療和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)等都具有重要意義。2005年WHO分類第三版中將成釉細(xì)胞瘤分為實性/多囊型、骨外/外周型、促結(jié)締組織生成型和單囊型四個亞型。1. 實性型/多囊型成釉細(xì)胞瘤：為發(fā)生在頜骨的牙源性上皮性腫瘤，80%發(fā)生在下頜骨，大多數(shù)患者年齡為30～60歲。腫瘤生長緩慢，但有局部侵襲性，可在骨髓間隙中浸潤并可侵及皮質(zhì)骨，最終會將皮質(zhì)骨板吸收并穿透到鄰近組織中。切除不徹底，復(fù)發(fā)率很高，但是基本沒有轉(zhuǎn)移的傾向。組織病理學(xué)有兩種基本類型：濾泡型和叢狀型，但與臨床行為無相關(guān)關(guān)系。濾泡型由纖維間質(zhì)中的牙源性上皮島構(gòu)成，上皮島細(xì)胞為高柱狀、核深染，呈極性排列，細(xì)胞核遠(yuǎn)離基底膜，細(xì)胞質(zhì)常呈空泡狀。上皮島中央細(xì)胞疏松排列，類似星網(wǎng)狀層。該區(qū)域經(jīng)常發(fā)生囊性變，有時相互融合。如果這些細(xì)胞為梭形、基底細(xì)胞樣、顆粒性或呈鱗狀化生，則分別稱為梭形細(xì)胞成釉細(xì)胞瘤、基底細(xì)胞成釉細(xì)胞瘤、顆粒性成釉細(xì)胞瘤和棘皮瘤樣成釉細(xì)胞瘤。叢狀型由排列成條索并交織成網(wǎng)狀的基底細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成，星網(wǎng)狀層不明顯，間質(zhì)通常很纖細(xì)并呈囊性變。兩種組織學(xué)類型的核分裂相及細(xì)胞多形性都很少見。2.骨外/外周型成釉細(xì)胞瘤：是與發(fā)生于頜骨內(nèi)的實性/多囊性成釉細(xì)胞瘤相對應(yīng)的、發(fā)生在頜骨外的成釉細(xì)胞瘤。骨外/外周型成釉細(xì)胞瘤約占所有成釉細(xì)胞瘤的1.3%～10%，60%以上發(fā)生在40～69歲，發(fā)病年齡顯著高于實性/多囊型成釉細(xì)胞瘤，男女發(fā)病比例為1.9：1。多發(fā)生在牙齦或無牙頜的牙槽黏膜，下頜更為多見。該型腫瘤的牙源性上皮組織學(xué)形態(tài)與實性成釉細(xì)胞瘤相同，腫瘤上皮島部分區(qū)域可見空泡狀或透明細(xì)胞組成的實性團塊，也可在棘皮瘤樣區(qū)域發(fā)現(xiàn)鱗狀細(xì)胞向影細(xì)胞轉(zhuǎn)化。臨床上該型成釉細(xì)胞瘤為無痛性、外生性腫物，表面光滑，除腫瘤壓迫造成的牙槽嵴淺表性碟狀或杯狀吸收外，顯著的骨受累很少見，沒有局部侵襲性，復(fù)發(fā)率很低。3.促結(jié)締組織增生型成釉細(xì)胞瘤：是成釉細(xì)胞瘤的一種變異型，具有特異性的臨床、X線和組織學(xué)表現(xiàn)。在2005年版的WHO分類以前，該型被作為單獨一類加以報道。有報道稱促結(jié)締組織增生型成釉細(xì)胞瘤占同期所有成釉細(xì)胞瘤的9%，上、下頜發(fā)生的比例為1:1，該型成釉細(xì)胞瘤好發(fā)于上頜骨前份，目前沒有骨外型的報道。腫瘤直徑從1cm到8.5cm不等，常常沿著骨小梁結(jié)構(gòu)向周圍骨組織浸潤。腫瘤大體標(biāo)本的質(zhì)地韌，沒有纖維包膜，剖面實性有沙礫感。組織病理學(xué)上腫瘤以間質(zhì)成分為主，上皮島的形狀不規(guī)則，缺少高柱狀、核呈極性排列的外周細(xì)胞和中央星網(wǎng)狀細(xì)胞。上皮島的中心呈漩渦狀，細(xì)胞豐富，為鱗狀或梭形的上皮細(xì)胞，中央可見微囊形成。鄰近上皮的間質(zhì)常常發(fā)生黏液樣或玻璃樣變，有時可見化生的類骨質(zhì)小梁形成。有時促結(jié)締組織增生型成釉細(xì)胞瘤和實性、多囊型成釉細(xì)胞瘤同時存在。4.單囊型成釉細(xì)胞瘤：為成釉細(xì)胞瘤的一個亞型，表現(xiàn)為囊腫樣。單囊型成釉細(xì)胞瘤約占所有成釉細(xì)胞瘤的5%～15%。平均發(fā)病年齡為16～35歲。90%以上發(fā)生在下頜骨，以下頜后份最常見，近80%的病例與未萌的下頜第3磨牙有關(guān)。單囊型成釉細(xì)胞瘤為膨脹性生長，但不浸潤周圍骨組織。其大體標(biāo)本表現(xiàn)為一個典型囊腫，通常附著于未萌牙的釉－牙骨質(zhì)界處。囊腫壁內(nèi)可含有一個或多個突向囊腔的增生結(jié)節(jié)。結(jié)合組織病理學(xué)及臨床表現(xiàn)分為三型：①單純囊腫型,表現(xiàn)為囊性病變，腫瘤未浸潤至纖維囊壁；②伴囊壁內(nèi)腫瘤浸潤型,腫瘤以濾泡型或叢狀型成釉細(xì)胞瘤樣上皮浸潤到囊壁內(nèi)。有時在同一病變內(nèi)可同時出現(xiàn)兩種組織類型。③伴囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)增殖型，是指發(fā)生在牙源性囊腫上皮內(nèi)的成釉細(xì)胞瘤改變。

成釉細(xì)胞瘤(又稱造釉細(xì)胞瘤) 分為：實性型/多囊型、骨外/外周型、促結(jié)締組織增生、單囊型，其中單囊型又分為：單純囊型，伴囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)增殖型，伴囊壁內(nèi)腫瘤浸潤型。成釉細(xì)胞瘤的治療主要以手術(shù)為主，其不同分型及不同亞型的治療方法不相同。對于實性型/多囊型成釉細(xì)胞瘤，因其在頜骨內(nèi)沿哈弗氏管侵襲性生長，推薦使用頜骨方塊切除或部分切除術(shù)。切除術(shù)切緣要求在腫瘤外正常組織0.5 cm 以上，截骨后骨缺損可同期修復(fù)。目前刮治術(shù)加術(shù)區(qū)冷凍治療等輔助措施治療實性型/多囊型成釉細(xì)胞瘤，療效尚不確定。治療骨外/外周型成釉細(xì)胞瘤，在保證足夠切緣的前提下使用摘除術(shù)即可獲得良好效果。促結(jié)締組織增生型成釉細(xì)胞釉較少見，頜骨方塊切除仍是避免復(fù)發(fā)較好的手術(shù)方法。單囊型成釉細(xì)胞瘤中單純囊型及伴囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)增殖型行刮除術(shù)或開窗減壓術(shù)，復(fù)發(fā)率較低，且其術(shù)式損傷小，是其常用的治療方案。對巨大單囊型成釉細(xì)胞瘤的治療，負(fù)壓吸引聯(lián)合二期刮治術(shù)是目前一種科學(xué)且療效顯著的治療方法，值得推廣。伴囊壁內(nèi)腫瘤浸潤型因其纖維囊壁內(nèi)存在腫瘤浸潤，有局部侵襲性，治療與實性型相同，應(yīng)行頜骨方塊切除或部分切除術(shù)。合理的綜合治療及治療方法的選擇,可最大程度地減輕成釉細(xì)胞瘤術(shù)后容貌的毀壞、同時減少功能障礙及降低復(fù)發(fā)率。因此成釉細(xì)胞瘤的治療應(yīng)該結(jié)合病理類型、患者年齡、臨床部位、治療次數(shù)、職業(yè)要求、經(jīng)濟條件和隨訪依從性等綜合考慮。對于兒童和年輕患者，應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煟绻纬g(shù)或開窗術(shù)。在考慮患者經(jīng)濟條件和隨訪依從性的基礎(chǔ)上，對有職業(yè)特殊要求的人群，也可采取保守治療。上頜骨的骨密度較低，故上頜骨成釉細(xì)胞瘤更易復(fù)發(fā)，且其易沿竇腔擴展可能累及顱底，故其治療應(yīng)為根治性，且較下頜骨更為廣泛，術(shù)后缺損可考慮血管化骨肌瓣或贗復(fù)體修復(fù)。成釉細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)者，尤其是多次復(fù)發(fā)者，甚至突破骨壁累及周圍軟組織者，治療上應(yīng)較第一次治療更為積極、廣泛，以達到根治性治療。

口腔下頜骨成釉細(xì)胞瘤采用哪種治療方式好？患者：口腔左側(cè)牙齦寬大,ct顯示下頜骨上長有一腫瘤，醫(yī)生疑似造釉細(xì)胞瘤，根據(jù)形狀大小，推測已長有3--5年，醫(yī)生建議手術(shù)切除。提出三種方案： 1、保守治療，只切除腫瘤，保全下頜骨，但是易復(fù)發(fā)。 2、切除腫瘤和相關(guān)下頜骨，植入鈦板，作支撐。 3、切除腫瘤和相關(guān)下頜骨，植入自己的肋骨，然后長好愈合。我想問一下專家：我應(yīng)該采取哪種方法更好，還是有其他更好的辦法呢？如果做手術(shù)，會不會有危險，會不會留下其他什么后遺癥呢？如果植入鈦板或者自己的肋骨，以后還會復(fù)發(fā)嗎？馬力強教授：CT診斷為成釉細(xì)胞瘤（即造釉細(xì)胞瘤）僅供參考，而非確診。如確實是成釉細(xì)胞瘤，保守治療和鈦板支撐均不太合適，還是需要自體骨重建。任何手術(shù)都會有一定危險，也可能留下一些后遺癥。對這種病的手術(shù)治療，從概率上來講，生命危險的可能性極小。杜絕復(fù)發(fā)取決于瘤體切凈，瘤體能否切凈不是從肉眼和影像學(xué)手段所能完全解決的，只是用植骨方式意味著切除比較徹底而已。當(dāng)然，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗也是很重要的。