脂肪瘤

脂肪瘤是臨床常見的軟組織腫瘤，少數(shù)脂肪瘤可累及骨組織，有三種方式：①起源于軟組織內(nèi)的脂肪瘤可壓迫或直接損害骨組織；②起源于骨膜下的脂肪瘤通過間接骨膜反應(yīng)、壓迫等方式使骨骼出現(xiàn)畸形或直接收到侵蝕；③起源于骨髓內(nèi)脂肪組織形成骨內(nèi)脂肪瘤，膨脹性生長(zhǎng)，干擾和損害骨的正常結(jié)構(gòu)?！静∫蚺c病理】骨內(nèi)脂肪瘤的確切病因尚不清楚，部分患者可有骨折及外傷史。有的患者在骨折愈合部位出現(xiàn)骨內(nèi)脂肪瘤。有學(xué)者認(rèn)為骨愈合過程中髓腔內(nèi)骨髓的脂肪變性是脂肪瘤發(fā)生的重要原因，也可能與骨梗死或骨營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為所謂的骨內(nèi)脂肪瘤是單純的脂肪組織增生，而不是真正的腫瘤。大體可見腫瘤大小不等，為黃白色脂肪樣組織，分葉狀，常有菲薄的包膜，界限清楚，切面黃色，質(zhì)軟，有光澤，內(nèi)可見壞死囊變區(qū)和少量骨小梁或鈣化。光鏡下可見腫瘤組織由大量成熟的脂肪細(xì)胞所構(gòu)成，血管稀少。瘤細(xì)胞較正常脂肪細(xì)胞大，呈橢圓形或多角形，薄膜界限清楚，胞質(zhì)透明，細(xì)胞核小而深染，位于細(xì)胞中央，核分裂象少見。脂肪組織之間殘留有萎縮的骨小梁，周圍有反應(yīng)性成骨現(xiàn)象，脂肪細(xì)胞壞死后可出現(xiàn)黏液樣變、囊性變、鈣化。Milgram(1988年根據(jù)退化的程度將骨內(nèi)脂肪瘤進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)腫瘤內(nèi)主要含具有活力的脂肪細(xì)胞；Ⅱ級(jí)病變內(nèi)包含具有活力的脂肪細(xì)胞、脂肪壞死和鈣化；Ⅲ級(jí)退化程度最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為不同程度的囊腫形成、黏液樣變性和反應(yīng)性編織骨形成。免疫組化腫瘤細(xì)胞Vimentin和S-100陽(yáng)性。【臨床表現(xiàn)】骨的脂肪瘤比較少見，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，骨內(nèi)脂肪瘤占原發(fā)骨腫瘤的0.16%，占良性骨腫瘤的0.36%，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病無(wú)明顯差異，一般均為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)者可見于某些高脂血癥患者。發(fā)病部位多為長(zhǎng)管狀骨干骺端，下肢多于上肢，以股骨近端粗隆間和粗隆下區(qū)最多見，其次為跟骨、髂骨、脛骨近端和骶骨等。骨內(nèi)脂肪瘤常隱匿發(fā)病，大多無(wú)臨床癥狀，常在行X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)常引起局部輕微脹痛不適或腫脹，活動(dòng)后癥狀多可加重，休息后癥狀可減輕或緩解，臨床檢查可見患處局部腫脹，輕度壓痛，皮膚張力增加，但皮溫不高，淺靜脈無(wú)異常充盈，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。【影像學(xué)表現(xiàn)】根據(jù)腫瘤所在的部位分為骨內(nèi)型和骨旁型，以前者多見。骨內(nèi)脂肪瘤X線表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)圓形的溶骨性病變，單囊或多囊，輕度骨質(zhì)膨脹，邊緣清楚銳利，無(wú)侵襲性，硬化邊緣可有可無(wú)，其內(nèi)可見灶性鈣化和殘存的骨小梁，一般無(wú)骨膜反應(yīng)骨旁脂肪瘤直接起源于骨的表面或深部軟組織而累及骨膜，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外方與骨質(zhì)緊密相連的低密度軟組織腫塊，邊界清楚，常呈圓形或橢圓形、分葉狀。腫塊下面的骨質(zhì)常有變形、彎曲，約40%的病例可有骨突形成，位于骨干并伸向腫瘤內(nèi)，寬基底與骨相連，類似外生骨疣。皮質(zhì)內(nèi)脂肪瘤是骨內(nèi)脂肪瘤罕見的一種類型，X線平片可見骨皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)域，稍有膨脹，不伴有骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊。CT和MRI能顯示脂肪瘤的位置、形態(tài)、范圍內(nèi)的特征及其附近骨質(zhì)的變化。CT檢查對(duì)骨脂肪瘤的診斷有很大幫助，可以顯示骨內(nèi)或骨旁的低密度病灶，邊界清晰，CT值一般低于—80，增強(qiáng)掃描脂肪均不強(qiáng)化。MRI檢查T1加權(quán)像和T2加權(quán)像均顯示為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化。【診斷與鑒別診斷】臨床癥狀輕，病程較長(zhǎng)，主要癥狀為局部輕度疼痛，位置表淺時(shí)可見骨質(zhì)膨脹隆起，X線平片見骨髓腔內(nèi)單囊或多囊性溶骨性缺損，輕度骨質(zhì)膨脹、擴(kuò)張及骨質(zhì)破壞，邊緣銳利，境界清晰，四周骨質(zhì)硬化可有可無(wú)，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，可以診斷為骨內(nèi)脂肪瘤。骨旁脂肪瘤表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外方出現(xiàn)一密度減低的透亮區(qū)，多呈長(zhǎng)圓形或梭形，與骨質(zhì)相連。CT掃錨、CT值測(cè)定和MRI檢查有助于確診，術(shù)后的大體標(biāo)本檢查即可作出脂肪瘤的診斷。發(fā)生在長(zhǎng)骨的圓形溶骨性改變可類似骨囊腫，骨內(nèi)脂肪瘤一般無(wú)明顯的膨脹現(xiàn)象，發(fā)病部位和年齡也與骨囊腫不同，CT檢查骨囊腫為水樣密度，內(nèi)無(wú)鈣化，而骨內(nèi)脂肪瘤為脂肪樣密度，一般低于—80并可伴有鈣化。部分多囊性的骨內(nèi)脂肪瘤應(yīng)與骨巨細(xì)胞瘤鑒別，除以上鑒別點(diǎn)外，骨巨細(xì)胞瘤可有典型的皂泡樣改變，多具有侵襲性，破壞骨皮質(zhì)形成軟組織包塊。位于長(zhǎng)骨的非骨化性纖維瘤常表現(xiàn)為純?nèi)芄切圆∽儯蠖嗥男陨L(zhǎng)，邊緣具有較厚的硬化帶。其他需要鑒別的病變有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨肉瘤、脂肪肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等。【治療】較小的骨內(nèi)脂肪瘤多不需要手術(shù)治療，定期X線檢查隨診觀察。腫瘤較大且有臨床癥狀者，可行腫瘤刮除、植骨術(shù)，看情況選用內(nèi)固定或外固定，預(yù)防發(fā)生病理骨折。骨脂肪瘤為良性腫瘤，發(fā)生惡變者極為罕見，切除后預(yù)后良好。

脂肪瘤是一種比較常見的軟組織良性腫瘤，基本病變是正常的脂肪細(xì)胞在局部過度增生，形成一種團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)，比較常見的是在皮膚表面可以觸摸到皮下的柔軟腫塊，在內(nèi)臟深層部位也可以有脂肪瘤。脂肪瘤形成的病因并不明確，有部分人有家族史，還有一部分人可能是有局部的炎癥或者全身的脂質(zhì)代謝異常，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞過度增生，而形成的局部的脂肪瘤。脂肪瘤極少癌變，一般無(wú)需治療；若瘤體較大，出現(xiàn)壓迫疼痛不適，影響美觀、工作、生活，或近期內(nèi)突然增大或發(fā)生破潰，則應(yīng)手術(shù)切除。病例1，中年女性，大腿內(nèi)側(cè)脂肪瘤，有壓痛，走路時(shí)有摩擦不適感。病例2，中年男性，背部脂肪瘤，仰臥位時(shí)有壓痛感。

脂肪瘤是由成熟脂肪細(xì)胞形成的良性脂肪組織腫瘤，多見于皮下組織，也可出現(xiàn)在四肢肌肉、骨等深層組織、胸、腹腔臟器、精索等部位，且多發(fā)于皮下，以頭頸部、胸腹部、背部、肩部常見，一般情況下生長(zhǎng)緩慢。在任何年齡均可發(fā)病，更多見于40～60歲人群，兒童罕見。單發(fā)脂肪瘤更多見于女性，而多發(fā)脂肪瘤及脂肪瘤病更多見于男性。正常人群發(fā)病率為0.1%。脂肪瘤呈家族發(fā)病，因此有家族史的人群發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。分型1)????皮下脂肪瘤：是最常見的脂肪瘤類型，由成熟脂肪和少量間質(zhì)組織組成，可單發(fā)，也可多發(fā)，表現(xiàn)為皮下或深部的質(zhì)軟腫塊。2)????特殊脂肪瘤：如血管脂肪瘤、肌肉脂肪瘤等，在臨床或病理上與普通的皮下脂肪瘤有所不同。3)????異位脂肪瘤：此類可能是錯(cuò)構(gòu)組織，在發(fā)生部位上與皮下脂肪瘤不同，如肌肉間脂肪瘤、血管肌肉脂肪瘤、神經(jīng)纖維脂肪瘤等。4)????良性棕色脂肪瘤。病因目前尚不清楚脂肪瘤的病因，推測(cè)可能與遺傳及生活方式相關(guān)。臨床癥狀1)????好發(fā)部位：發(fā)生在皮下，最常見于頸部、肩部、背部、腹部及四肢。有些脂肪瘤也可發(fā)生在人體的深層部位。2)????質(zhì)地：觸感柔軟，活動(dòng)性好，手指輕微用力很容易就發(fā)生移動(dòng)。3)????大小：一般直徑較小不超過5cm，但有些脂肪瘤可能持續(xù)增大。4)????局部疼痛：少數(shù)脂肪瘤會(huì)導(dǎo)致局部疼痛，只要是在形成過程中壓迫了附近神經(jīng)，或是周圍含有較為豐富的血管組織。脂肪瘤一般無(wú)臨床癥狀，極少癌變，更多是因影響美觀而就診。因?yàn)榛颊邿o(wú)法準(zhǔn)確判斷是否為脂肪瘤，一旦發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)該到醫(yī)院進(jìn)行檢查，特別是出現(xiàn)局部疼痛或影響其他組織器官功能的情況下。在非常罕見的情況下，此類皮下腫塊也可能是惡性腫瘤——脂肪肉瘤，其生長(zhǎng)非常迅速，可造成明顯的疼痛感。治療小的無(wú)明顯癥狀的脂肪瘤無(wú)需治療，觀察即可。大的，影響周圍組織器官正常功能，出現(xiàn)疼痛，發(fā)展迅速或是關(guān)鍵部位影響美觀的脂肪瘤需要手術(shù)治療。常規(guī)的治療手段是手術(shù)切除法，近來(lái)也有使用脂肪抽吸術(shù)吸除法及超聲波治療，但各有利弊。常規(guī)的手術(shù)切除法切口長(zhǎng)度接近脂肪瘤直徑，術(shù)后遺留瘢痕長(zhǎng)，且在胸、背部容易發(fā)展為明顯的瘢痕疙瘩，不僅影響美觀，而且可能伴有瘙癢等不適癥狀，包扎不當(dāng)切口還可能出現(xiàn)積液，血腫等并發(fā)癥;而常規(guī)的超聲吸脂及機(jī)械吸脂，不能準(zhǔn)確完整地對(duì)瘤體進(jìn)行乳化抽吸，容易造成部分瘤體和包膜殘留以致術(shù)后復(fù)發(fā)；超聲波療法能在一定程度上縮小脂肪瘤體積，但是無(wú)法達(dá)到徹底根除的目的。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院婦科整形中心提出了吸脂聯(lián)合切除的微創(chuàng)法脂肪瘤治療技術(shù)，先對(duì)脂肪瘤術(shù)區(qū)進(jìn)行脂肪抽吸，縮小乳化后的脂肪瘤體積，然后設(shè)計(jì)直徑1-2cm左右的小切口，在疏松的皮下間隙內(nèi)將殘余的瘤體包膜及纖維條索剝除（見病例展示）。微創(chuàng)法脂肪瘤切除術(shù)兼顧瘢痕最小化，瘤體可根除的雙重優(yōu)勢(shì)，有著既往術(shù)式不可替代的優(yōu)勢(shì)。

具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤（Pecomas），是一大類腫瘤，最常見的原型是血管平滑肌脂肪瘤（AML）。這類腫瘤良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)暫不夠明確，但這一例局灶有壞死，核分裂多見，故診斷惡性無(wú)疑。