中漿

從視物變小變暗說起經(jīng)常會(huì)有患者來到診室，跟醫(yī)生講，他一個(gè)眼突然出現(xiàn)視力下降，視物變形，變小變暗，醫(yī)生看了眼底后往往會(huì)給出中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變這個(gè)診斷?；颊唏R上會(huì)問，這么長的名字，這是個(gè)什么病??？好吧，我們就來學(xué)習(xí)一下這是個(gè)什么病。 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(簡稱中漿)，是一種常見的，病因和發(fā)病機(jī)制仍不十分明確的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，多見于20-45歲的青壯年，男性較多，易復(fù)發(fā)卻有自限傾向。與精神緊張，交感興奮，循環(huán)皮質(zhì)醇和腎上腺素水平升高有關(guān)。主要病理改變?yōu)?脈絡(luò)膜毛細(xì)血管部分閉塞，鄰近血管擴(kuò)張滲漏，局部壓力增高，繼而造成其上方的色素上皮損害，漿液性色素上皮脫離，甚至緊密聯(lián)接破壞，滲漏的液體進(jìn)入神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜下，造成局部的漿液性視網(wǎng)膜脫離。 有什么樣的臨床表現(xiàn)呢？ 突然出現(xiàn)的不同程度視力下降或視物模糊，視物變形，變小，并可伴有中央暗影。眼底檢查:典型病例可見黃斑區(qū)1～3PD大小視網(wǎng)膜圓形隆起的盤狀脫離，邊緣反光可見。有時(shí)脫離區(qū)可伴有灰黃色小點(diǎn)或玻璃膜疣樣改變。反復(fù)發(fā)作者眼底可見黃斑區(qū)廣泛色素改變，伴有明顯色素增殖或萎縮灶。 輔助檢查:(1)熒光素眼底血管造影:FFA是診斷中漿不可或缺的檢查技術(shù)，主要有以下三種表現(xiàn)類型。①點(diǎn)狀擴(kuò)張型，最常見，造影早期出現(xiàn)點(diǎn)狀高熒光，緩慢擴(kuò)大，范圍局限，邊界欠清晰。②煙囪型，色素上皮水平出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)滲漏點(diǎn)，隨時(shí)間擴(kuò)散，呈墨漬樣擴(kuò)散或滲漏向上延伸，形似煙囪噴出的煙霧。③彌漫型，較少見，造影早期出現(xiàn)數(shù)個(gè)高熒光灶，相互融合，滲出的熒光素鈉積存于視網(wǎng)膜下，顯示大片神經(jīng)上皮脫離區(qū)域。(2)吲哚菁綠血管造影:ICGA的典型表現(xiàn)為早期多發(fā)脈絡(luò)膜高熒光灶，緩慢增大，后期不明顯。吲哚菁綠血管造影有利于區(qū)分彌漫型中漿和隱匿型脈絡(luò)膜新生血管，后者常見于年齡相關(guān)性黃斑變性和特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變。(3)光學(xué)相干斷層掃描(OCT):OCT檢查可顯示少量視網(wǎng)膜或RPE下積液，是診斷中漿病情變化的有效方法。OCT特征:漿液性色素上皮和神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜的脫離。 治療原則？ 由于中漿患者應(yīng)用激素后可發(fā)生大泡狀視網(wǎng)膜脫離，所以中漿禁用激素。中漿患者應(yīng)去除全身誘發(fā)病因，戒煙酒，勿過分勞累，可口服維生素B,維生素C以及應(yīng)用激光治療，光動(dòng)力治療等積極治療措施。有激光治療和光動(dòng)力療法。目前，半劑量的維替泊芬PDT治療均安全有效。目前為止，中漿仍被認(rèn)為是自限性疾病，3-6個(gè)月內(nèi)不用任何治療部分病例可自愈。少部分會(huì)復(fù)發(fā)。 本文系顧操醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(centralserouschorizoretinopathy,CSC)是以黃斑部及其附近局限性漿液性神經(jīng)上皮脫離為特征的常見眼底病變，國內(nèi)臨床上常簡稱中漿。多見于青年及中年男性，多為單眼發(fā)病，有自愈和復(fù)發(fā)傾向?！景Y狀】多為健康成年人，突然出現(xiàn)單眼視力輕度下降，視物變暗，視物可有變形、變小、變遠(yuǎn)的感覺，并有中央相對(duì)暗區(qū)，患者自覺在注視點(diǎn)中央有一團(tuán)暗影，呈灰色或暗紅色，偶爾為紫色或綠色，如反復(fù)發(fā)作，可遺留永久性視力障礙，但不會(huì)導(dǎo)致失明，眼部無明顯炎癥?！静∫颉?.發(fā)病原因：病因不詳，常見誘因有吸煙，睡眠不足、緊張、勞累、情緒波動(dòng)等，可能與血循環(huán)中兒茶酚胺升高、內(nèi)源性或外源性皮質(zhì)激素失衡有關(guān)。2.發(fā)病機(jī)制：中漿的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，有缺血、感染、炎癥、免疫反應(yīng)及代謝障礙等學(xué)說，但都缺乏有力證據(jù)?！緳z查】1.熒光素眼底血管造影（FFA）：是確診中漿的必不可少的手段，也是激光治療中漿的依據(jù)，活動(dòng)病變時(shí)可見病變區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光點(diǎn)隨造影時(shí)間的延長而滲漏，強(qiáng)熒光點(diǎn)逐漸擴(kuò)大或炊煙狀。2、OCT檢查：顯示黃斑神經(jīng)上皮與色素上皮出現(xiàn)液腔，即視網(wǎng)膜淺脫離?！驹\斷】診斷：根據(jù)癥狀，眼底表現(xiàn)及熒光造影改變，中漿的診斷不難?！局委煛?0%～80%的中漿患者不用任何治療3個(gè)月內(nèi)可自愈，10%～20%患者3～6個(gè)月內(nèi)可自愈，自愈后中心視力可恢復(fù)正常。1.藥物治療：無有效藥物治療，應(yīng)消除可能的危險(xiǎn)因素，待其自行恢復(fù)，禁止服用激素。2.激光治療：距離中心凹500μm以外的旁中心滲漏點(diǎn)行光凝術(shù)治療?！绢A(yù)后】中漿屬于自限性疾病，3～6個(gè)月內(nèi)不使用任何治療大部分可自愈。多次復(fù)發(fā)、病程長的病例可有輕、中度視力減退、視物變形不消退，視功能不能完全恢復(fù)正常?！绢A(yù)防】平常要合理安排勞逸結(jié)合，避免誘發(fā)本病的諸多因素。患病后，也不必憂慮，應(yīng)適當(dāng)休息，避免過度用腦及體力勞動(dòng)，少看電視及書報(bào)。患者應(yīng)定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)，如自覺有復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)及早診治。積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，少吃刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，對(duì)預(yù)防本病也有重要意義。本文系彭惠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變(central serouschorioretinopathy， CSC)，簡稱“中漿”，是臨床常見的眼底疾病之一。 近年來對(duì)中漿的研究廣泛涌現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)該病的了解也更加深入了，今天我們請(qǐng)來了有“趙中漿“稱號(hào)的趙明威教授，來和大家分享一些關(guān)于中漿的那些事兒。中漿常見嗎？ 從我們大學(xué)時(shí)的眼科教科書上，就常常講中漿是一種常見的眼底疾病， 但臨床上中漿是否如我們的想象中那么常見呢？目前中國還沒有關(guān)于中漿發(fā)病率的流行病學(xué)研究，美國的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中漿的發(fā)病率在 5.8/10 萬人，從這個(gè)數(shù)字上，中漿的發(fā)病率似乎并不像我們想象那么多。臨床上很多醫(yī)生看到黃斑部滲出就診斷中漿，實(shí)際上對(duì)于中漿的診斷是需要慎重的，特別是以下兩種情況： 1. 老年人的中漿診斷： 中漿的發(fā)病和激素水平密切相關(guān)，因此老年人不是高發(fā)人群。臨床上對(duì)于老年人的疑似病例診斷要慎重，特別要除外 AMD 不 PCV 兩種容易混淆疾病。如果高度疑似中漿的老年人，應(yīng)詳細(xì)追問其生活中是否有重大的精神刺激事件？是否有激素應(yīng)用史？必要的情況應(yīng)迚行全身檢查，以除外其他疾病引起的內(nèi)源性激素升高。 2. 視力下降嚴(yán)重的患者： 中漿的患者有視力下降，但是一般視力平均在0.3~0.7的水平，如果臨床上患者的視力下降到 0.1 以下， 診斷的時(shí)候就要相當(dāng)慎重了，應(yīng)該詳細(xì)核查視力結(jié)果，并且仔細(xì)除外其他的黃斑疾病。 中漿患者必須做的三個(gè)檢查 為了判斷一個(gè)中漿患者的病情和指導(dǎo)治療，有三個(gè)檢查是必不可少的。 1. OCT 檢查，可以直觀的看到黃斑部的積液大小和范圍，是診斷的重要依據(jù)。 2. 熒光造影（ FA）：可看到RPE層的滲漏點(diǎn)，是中漿病情活動(dòng)性的重要指標(biāo)。 3. 脈絡(luò)膜造影（ ICGA）：很多醫(yī)生忽視對(duì)病人迚行脈絡(luò)膜造影，是不對(duì)的。因?yàn)橹袧{的主要病理改變就是脈絡(luò)膜的血管擴(kuò)張，因此脈絡(luò)膜造影可以有效判斷病變的范圍，也是指導(dǎo) PDT 治療的重要參考依據(jù)。中漿自限嗎？為何還要治療？ 很多醫(yī)學(xué)生都知道，提起眼科的“自限性疾病”很多人第一個(gè)會(huì)想起中漿，但中漿真的都會(huì)自愈嗎？來自香港的陳偉民教授的一項(xiàng)研究告訴我們， 中漿的自愈率僅為 57.9%；而且多數(shù)患者在一段時(shí)間內(nèi)好轉(zhuǎn)后，病情會(huì)復(fù)發(fā)，再次視力下降。而研究顯示，中漿患者病情遷延 4 個(gè)月以上，視細(xì)胞的功能就會(huì)發(fā)生改變，造成不可逆的視力下降。從以上的結(jié)果看， 對(duì)待中漿應(yīng)該是積極治療的；臨床上患者也經(jīng)常反映視力下降，視物變形，中心暗點(diǎn)等情況對(duì)工作和生活有很大的影響。因此，我們主張?jiān)谂R床上看到中漿的患者應(yīng)積極迚行治療。而半劑量 PDT 治療是目前中漿的首選治療方法。中漿是不是一定都能治愈呢，研究發(fā)現(xiàn)積極治療后急性中漿的治愈率約為 95%，而慢性中漿的治愈率約為 85%，因此在臨床上，我們在治療前也要積極和患者溝通，并不是所有的患者都能完全治愈。

作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院 趙明威教授 2015年1月2日，JAMA Ophthalmology刊載了我們的光動(dòng)力療法（PDT）治療中漿多中心臨床研究結(jié)果，作為該研究的負(fù)責(zé)人，我的心情百感交集…… 這個(gè)研究從萌生想法，構(gòu)思，設(shè)計(jì)，開題，執(zhí)行，收集結(jié)果，揭盲，文章發(fā)表，整整歷時(shí)十年。我用十年的時(shí)間完成了一個(gè)中國自己的多中心臨床研究，其中有很多不為人知的艱辛，挫折，但是更多的是驕傲與欣慰。 在此愿與大家一起回顧這十年來走過的路，記錄我們走過的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，更為了感謝一路相伴的朋友，也希望能給年輕醫(yī)生一些鼓勵(lì)與啟發(fā)。 2006年，緣起PDT 故事的開始發(fā)生在2006年，全球華人大會(huì)上，當(dāng)時(shí)諾華公司正在準(zhǔn)備PDT在治療老年黃斑變性（AMD）以外擴(kuò)展適應(yīng)癥的探索，邀請(qǐng)我在大會(huì)上演講，由此，我關(guān)注到中漿。當(dāng)時(shí)，中漿被大家理所當(dāng)然的認(rèn)為是一種自限性疾病，不用治療，但是臨床上確實(shí)相當(dāng)一部分患者在反復(fù)發(fā)作后，視功能受到了損害，由于患者多為青壯年，對(duì)生活和工作的影響很大。我在想，中漿真的不需要治療嗎？PDT真的能對(duì)中漿治療帶來突破嗎？ 大會(huì)期間，諾華公司眼科事業(yè)部的劉濱總監(jiān)特準(zhǔn)我入住五洲大酒店準(zhǔn)備幻燈，在閉關(guān)的三天時(shí)間里，我研究了很多文獻(xiàn)，終于弄明白了PDT治療中漿的機(jī)理及潛在的發(fā)展前景。為慎重起見，在會(huì)議發(fā)言的前一天晚上，還專門找了陳有信教授研討幻燈，在他的鼓勵(lì)下，終于在大會(huì)的最后一天做了專題演講，雖然最后一天觀眾已經(jīng)不多，但是經(jīng)過這幾天的深入思考，一個(gè)關(guān)于采用PDT治療中漿的想法已經(jīng)在我的腦中初步成型了。 會(huì)議歸來，臨床工作中，我開始潛心研究利用PDT治療中漿患者。最開始采用PDT治療AMD的治療劑量，發(fā)現(xiàn)雖然治療有效，但治療后眼底缺血反應(yīng)很重，于是我在想能否探索PDT治療中漿所需要的光敏劑劑量？這個(gè)想法一方面是為了減輕治療后眼底缺血反應(yīng)，另一方面也想為患者降低治療成本。在黎曉新主任的支持下，我開始嘗試將光敏劑劑量下調(diào)：最初從70%的劑量開始，結(jié)果很遺憾，第一個(gè)病例治療后一個(gè)半月后發(fā)生了黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管形成的并發(fā)癥，幸好及時(shí)采用了抗VEGF治療，患者最終痊愈。經(jīng)此病例證實(shí)，用PDT方法治療中漿并不安全。我開始進(jìn)一步將維速達(dá)爾的劑量從60%，一直降低到10%，在若干劑量的嘗試中發(fā)現(xiàn)30％似乎是最低安全有效劑量。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，仍然得到了很好的結(jié)果，我將這個(gè)結(jié)果投到了國際著名眼科雜志RETINA上，很幸運(yùn)文章發(fā)表了。我最初的假設(shè)得到了認(rèn)可與肯定，很讓人興奮。 由于我在臨床上治療中漿的觀念也逐漸受到了國內(nèi)同行的關(guān)注，“趙中漿”的名字也漸漸在眼科圈子中叫響。有很多同行會(huì)把中漿的患者轉(zhuǎn)到我的門診，讓我積累了更多的經(jīng)驗(yàn)，也在實(shí)踐中完善著自己的假設(shè)。而此時(shí)來自香港學(xué)者的報(bào)道采用50%光敏劑劑量取得了較好療效，但缺少劑量梯度研究。一個(gè)大膽的想法出現(xiàn)在我的腦中，能否做一個(gè)多中心臨床研究，用我們中國自己的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，確實(shí)探討一下，到底什么劑量治療最好？ 聯(lián)手起航，砥礪前行 2010年，就在我思考用隨機(jī)雙盲多中心對(duì)照的方法進(jìn)一步研究的時(shí)候，北京市科委首次設(shè)立首都臨床特色科研基金項(xiàng)目，我以此課題申報(bào)得到此項(xiàng)基金資助。我立即邀請(qǐng)了同仁醫(yī)院張風(fēng)教授，協(xié)和醫(yī)院陳有信教授，北京醫(yī)院戴虹教授作為分中心負(fù)責(zé)人參加此項(xiàng)研究，2011年1月，醞釀了5年，籌備了近1年的多中心研究正式啟動(dòng)。 歷時(shí)1年的病例收集得到了這三位頂級(jí)眼底專家和他們團(tuán)隊(duì)的大力支持，在此深深地表示感謝。臨床研究不同于實(shí)驗(yàn)室工作，所有的數(shù)據(jù)收集，整理，隨訪，資料的記錄都是由我們臨床醫(yī)生自己完成的。而在我們四個(gè)臨床中心，平時(shí)的臨床工作就極為繁忙，幾乎所有的資料，包括病例，隨訪表，患者信息都是大家頂住繁忙的臨床工作甚至是加班完成的。 2012年5月，課題順利進(jìn)行中期評(píng)估，2012年底全部入組患者1年隨訪順利完成，12月數(shù)據(jù)讀片。我們邀請(qǐng)了來自北京同仁醫(yī)院的李毅斌教授，北京大學(xué)第三醫(yī)院的劉瑜玲教授，北大醫(yī)院的楊柳教授共同為我們的研究結(jié)果把關(guān)。由于病例數(shù)量大，患者資料繁雜，讀片工作一直持續(xù)到深夜，而幾位專家表現(xiàn)出高度的專注與敬業(yè)，認(rèn)真反復(fù)核準(zhǔn)每個(gè)圖像，保證了研究的準(zhǔn)確性，在此我們也向參與讀片的三位專家表示我們深深的謝意。 感謝北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系的康曉平教授和他的學(xué)生董沖亞老師，他們在課題設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)管理、研究過程監(jiān)察、揭盲前數(shù)據(jù)評(píng)估、統(tǒng)計(jì)分析直至文章的撰寫與修改中付出大量的心血，每每想起，都令人感動(dòng)不已。 數(shù)據(jù)整理結(jié)束，研究揭盲。初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果證明，50%劑量組獲得約95%的治療成功率，而30%組僅獲得約75%的成功率，但對(duì)比中漿自然病程約57%的自愈率，考慮到治療成本，30%劑量組仍有其實(shí)用價(jià)值。雖然沒能證明30%劑量更好，但卻用更科學(xué)的數(shù)據(jù)解讀了50%劑量的優(yōu)越。 歷時(shí)兩年的臨床研究，終于給了我們一個(gè)滿意的結(jié)果，課題之所以能順利完成，是因?yàn)榈玫搅似渌齻€(gè)中心的三位專家和團(tuán)隊(duì)的鼎力支持，還有參與讀片的專家的有力護(hù)航，這兩年也有很多同行，朋友在為我們推薦患者，收集病例，這些都是對(duì)我們無聲的支持。這一研究結(jié)果凝聚我們所有同行朋友的支持，在此我的感激無法用言語表達(dá)。 十年一劍，為中國自己的臨床科研添磚加瓦 2015年1月文章正式被JAMA Ophthalmology發(fā)表，這個(gè)由中國醫(yī)生設(shè)計(jì)，用中國患者的數(shù)據(jù)完成的多中心臨床研究，真正屬于中國，終于得到了國際權(quán)威雜志的認(rèn)可。 該研究從萌發(fā)假設(shè)，到多中心研究完成，整整歷時(shí)十年。十年時(shí)間猶如白駒過隙，匆匆而過，我的兩鬢也漸漸開始有了白發(fā)，而這十年我始終沒有變的就是專注于要設(shè)計(jì)完成這個(gè)屬于中國的臨床研究。在此刻我的心中充滿了欣慰，但更多的是對(duì)同行，對(duì)一路支持我走過的朋友，深深的、深深的感激。 一直以來，中國的醫(yī)生都受困于臨床科研的諸多困難，雖然這與中國醫(yī)療的構(gòu)架有關(guān)，但是相對(duì)國外我們也有自己的優(yōu)勢，我們有大量的患者資料，有大量不同于國外的情況。大規(guī)模多中心臨床研究在很長時(shí)間似乎都是被國外的大公司，大的臨床中心所壟斷。這次中漿研究的設(shè)計(jì)，執(zhí)行，到最終文章發(fā)表，對(duì)年輕眼科醫(yī)生們應(yīng)該是一個(gè)很好的借鑒，如果我們能用好自己手中的資源，認(rèn)真觀察發(fā)現(xiàn)臨床中遇到的問題，大膽設(shè)想，小心求證，堅(jiān)持探索，就一定會(huì)有更多更有分量的臨床研究展現(xiàn)在世界的面前。十年一劍！我用十年的時(shí)間，在朋友們的大力支持下，為眼科臨床研究的探索拋磚引玉，為廣大中漿患者提供希望，感覺很幸運(yùn)，也很感恩。今天我和大家分享這十年走過的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，希望為更多的年輕醫(yī)生所借鑒參考，用心對(duì)待臨床每一天，用智慧，用努力，建設(shè)我們中國特色的臨床科研體系。附：填詞一首 西江月 “中漿” 極目遠(yuǎn)眺昏暗白骨精英不安視直若曲心煩亂問藥求醫(yī)祈盼 熒光滲漏點(diǎn)點(diǎn)脈絡(luò)擴(kuò)張斑斑光動(dòng)療法神通顯美妙視覺再現(xiàn) 2015年1月 北京

有些年輕人突然發(fā)現(xiàn)自己一只眼看東西變小、或者看東西顏色發(fā)暗，同時(shí)視力也有些下降，去醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)自己得了一種眼病，叫做“中漿”那么“中漿”到底是什么病？病因是什么？又該如何治療呢？下面我們將為大家一一講解，揭示“中漿”的秘密！1、 得了“中漿”會(huì)有什么感覺？主要是突然地視物變小、看東西顏色發(fā)暗，有些人看東西變形。同時(shí)可以有視力下降，嚴(yán)重程度不一樣。2、 得了“中漿”該做什么檢查？眼科?？茩z查：視力、眼壓、裂隙燈檢眼鏡、眼底熒光血管造影、OCT（光學(xué)相關(guān)斷層掃描），確定是否是“中漿”疾病。同時(shí)明確病灶大小、位置、嚴(yán)重程度來決定治療方案。3、 “中漿”到底是怎么一回事？“中漿”是中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的簡稱，多見于20-45歲青壯年，男性較女性高7倍以上，多單眼發(fā)病，主要是不同原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜色素上皮失代償，屏障功能受損所致漿液性視網(wǎng)膜色素上皮或神經(jīng)上皮脫離，導(dǎo)致患者視力下降、視物變形?！敝袧{“易復(fù)發(fā)又有自限性傾向。4、 問：為什么會(huì)得“中漿”？答：“中漿”的具體病因不清，可能是多因素作用的結(jié)果，其發(fā)病與年齡、性別、氣候和周身情況（如病毒感染、精神緊張、妊娠、器官移植、腎功能衰竭、感冒、肝炎）均有關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，A型性格者交感神經(jīng)緊張，易發(fā)生情緒波動(dòng)，血循環(huán)中兒茶酚胺高，易患“中漿”，但大部分患者查不出具體原因。5、 問：得了“中漿”該如何治療？答：首先去除全身發(fā)病誘因，戒煙酒，避免過度勞累，精神緊張。其次是藥物治療，大部分患者在6周左右好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。如果還未恢復(fù)，超過半年以上轉(zhuǎn)為慢性，可以考慮行激光治療。以往是用普通的眼底激光治療，目前有更好的不損傷黃斑功能的PDT治療，其次還可以行玻璃體腔抗VEGF藥物注射治療。最新的微脈沖激光治療幫助水吸收，效果很好。 治療前黑色部分代表有積水，口服藥物不見好轉(zhuǎn)，行微脈沖激光治療。治療后一個(gè)月積水吸收，視力好轉(zhuǎn)。6、 問：“中漿”的治療效果如何？答：“中漿”是自限性疾病，1個(gè)半月大部分患者可自愈，中心視力可完全恢復(fù)正常。對(duì)于病程長、多次復(fù)發(fā)的患者，可有輕中度視力減退，甚至視物變形不消退，視功能不能完全恢復(fù)正常。大部分患者經(jīng)治療后視力恢復(fù)較好，關(guān)鍵是早診斷、早干預(yù)。7、 問：得了“中漿”，生活工作中該注意哪些問題？答：“中漿”患者主要注意個(gè)人休息，保證睡眠質(zhì)量，放松心情，舒緩壓力，不宜太疲勞，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，戒煙酒等。喻曉兵醫(yī)生門診時(shí)間： 周一全天、周四上午。

中漿，這個(gè)詞你也許沒有聽說過，這是一種好發(fā)于中年人群的眼底黃斑部疾病，全稱為——中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。好發(fā)人群：中壯年，40-50歲，男性多見，男：女 = 3-4:1，多單眼發(fā)病。由于“中漿”的發(fā)病可能與體內(nèi)兒茶酚胺水平增加、皮質(zhì)類固醇水平提高有關(guān)，所以，患者發(fā)病前常有以下情況：長期工作緊張、生活壓力大、情緒激動(dòng)、或者有應(yīng)激狀況。這些精神因素多可能導(dǎo)致體內(nèi)激素水平升高。另外，因?yàn)槠渌膊《枰L期、大量服用激素者易誘發(fā)嚴(yán)重中漿。因此，我們臨床見到的“中漿”，常常發(fā)生在“白、骨、精”人群中，即：白領(lǐng)、骨干、精英。這些人一般為中年，男性，在長期工作和生活雙重重壓之下，眼部易發(fā)病。還有其他高危因素：包括吸煙、酗酒抗生素使用、抗組織胺藥物，自身免疫性疾病、高血壓、腎上腺腫瘤?！爸袧{”典型的臨床表現(xiàn)為：癥狀：一只眼視力輕度下降，看東西發(fā)暗，視野中心有一個(gè)模糊的、圓形、暗影，患者有遮擋感。眼科檢查：眼底黃斑區(qū)可見圓形、灰白色、水腫區(qū)。做OCT和眼底血管造影有典型的表現(xiàn)?！爸袧{”的治療：由于疾病具有一定的自愈性，所以，初次發(fā)病，患者經(jīng)過休息調(diào)養(yǎng)，常?？勺杂暳謴?fù)正常。但是，“中漿”又具有容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。所以對(duì)于反復(fù)發(fā)作、病情遷延的病人，將導(dǎo)致視功能不可逆損害。因此需要積極治療。治療方法包括：全身治療：盡可能減少高危因素。眼局部治療：1、傳統(tǒng)激光，封閉遠(yuǎn)離中心凹的滲漏點(diǎn)，使得水腫吸收，視力恢復(fù)。 2、PDT治療：終止脈絡(luò)膜高滲漏狀態(tài)，封閉滲漏點(diǎn)，并能減少復(fù)發(fā)。

一些20-40歲男性患者，因?yàn)楣ぷ鲏毫?、熬夜等誘因突然出現(xiàn)視力下降，眼前遮擋感。作OCT檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)漿液性神經(jīng)上皮脫離，F(xiàn)FA檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)旁血管墨跡樣、煙囪樣熒光素滲漏，確診為中心性漿液性滲出性病變。 對(duì)于中漿患者早期通過休息部分可自愈，通過使用藥物，可縮短病程，主要治療方法為中藥，辯證分型為肝氣郁結(jié)，水濕停聚，腎陽虛等癥型，同時(shí)服用維生素B12 等營養(yǎng)神經(jīng)藥物。如果服用藥物一段時(shí)間，復(fù)查OCT漿液性脫離仍未好轉(zhuǎn)，可考慮行眼底激光封閉滲漏點(diǎn)，目前激光治療方法有532激光、810激光、PDT，通過FFA滲漏點(diǎn)的位置及患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇不同的激光治療手段。

中漿是發(fā)生于黃斑區(qū)的局灶性漿液性視網(wǎng)膜脫離，即俗話所說的“黃斑滲水”。多發(fā)于年輕人，男性多見，男女比例8:1，多單眼發(fā)病，也可見于雙眼。常有誘發(fā)因素如緊張、勞累、血壓高、頭痛等，但無明確病因。在大量應(yīng)用激素的患者，Cushing’s綜合征，孕婦，SLE患者，透析或器官移植患者可以見到類似于中漿的表現(xiàn)。 患者可以感覺視物模糊、變形、變暗，視物變小。輔助檢查：常有FFA檢查：早期可見強(qiáng)熒光滲漏點(diǎn)，晚期視網(wǎng)膜下熒光積存；OCT檢查病變區(qū)神經(jīng)上皮隆起，其下可見積液，小的RPE隆起。 治療和預(yù)后 大多患者發(fā)病后6周內(nèi)會(huì)自愈。藥物可以幫助恢復(fù)，如改善微循環(huán)藥物，幫助積水吸收的藥物等。視力恢復(fù)良好，90％的患者視力恢復(fù)在0.6以上 激光治療可以加快視網(wǎng)膜下積液的吸收，但對(duì)視力的恢復(fù)無明顯效果。對(duì)慢性遷延不愈的患者可考慮采用激光治療。 滲漏點(diǎn)在黃斑中心的，無法普通激光治療，可以考慮半量或1/3量PDT治療（光動(dòng)力治療）。 CSC復(fù)發(fā)率在30％到50％，多在發(fā)病后一年內(nèi)復(fù)發(fā)。

（一）疾病簡介 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（簡稱“中漿”）最初由von Graefe報(bào)告，直至1965年有了熒光素眼底血管造影（FFA）技術(shù)以后，Maumenee才肯定了中漿是視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）屏障功能受損導(dǎo)致漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離；1967年Gass對(duì)該病發(fā)病機(jī)制和臨床特征進(jìn)行了經(jīng)典描述，并將該病稱為特發(fā)性中心性漿液性脈絡(luò)膜病變。由于該病累及脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜，目前較為通用的名稱為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。 中漿患者中，A型行為特征者比較常見，發(fā)病前常伴有應(yīng)激情況發(fā)生，此時(shí)患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，反復(fù)注射去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素即能誘發(fā)類似中漿的臨床表現(xiàn)。其它高危因素還包括抽煙、酗酒、應(yīng)用抗生素和抗組胺藥物、自身免疫病、高血壓、腎上腺腫瘤等。多數(shù)中漿患者急性發(fā)病后4~6個(gè)月自行好轉(zhuǎn)，視力多可恢復(fù)正常，所以，被認(rèn)為是一種自限性疾病。但部分患者視物變形、對(duì)比敏感度下降、色覺異常等視功能改變可持續(xù)存在。少數(shù)患者病程遷延持續(xù)6個(gè)月以上。病變區(qū)域彌漫性RPE失代償者，則定義為慢性中漿。這部分患者病變多較嚴(yán)重，常伴有永久性視力下降。長期遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。中漿患者首次發(fā)病后，約30%~50%可再次復(fù)發(fā)。10%患者可復(fù)發(fā)3次以上。圖1 中漿彩色眼底相（二）疾病分類1. 急性中漿 病程6個(gè)月以內(nèi)，具有典型中漿表現(xiàn)，眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜半透明泡狀隆起，中心凹光反射消失，漿液脫離區(qū)內(nèi)或毗鄰可伴有水泡樣RPE脫離。FFA表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)RPE水平的熒光素滲漏, 隨造影過程表現(xiàn)為墨漬或冒煙狀滲漏擴(kuò)大。2. 慢性中漿 中漿患者病程遷延6個(gè)月以上，眼底表現(xiàn)為彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮層失代償，F(xiàn)FA常無明確滲漏點(diǎn)，而OCT檢查有明確漿液性脫離，此時(shí)稱為慢性中漿（Chronic central serous chorioretinopathy, CSCR）。慢性中漿長年遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（chorodal neovascularization, CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。3. 大泡性視網(wǎng)膜脫離 中漿患者如果接受了不適當(dāng)或由于全身疾病必須使用的糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致漿液性脫離加重，表現(xiàn)為下方視網(wǎng)膜滲出性大泡性脫離，此為重癥中漿的表現(xiàn)，可伴有RPE撕裂與永久視力喪失。（三）發(fā)病原因 中漿患者中A型行為特征者比較常見，發(fā)病前常伴有應(yīng)激情況發(fā)生，如精神緊張、過度勞累等，此時(shí)患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高[2]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，反復(fù)注射去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素即能誘發(fā)類似中漿的臨床表現(xiàn)。其它高危因素還包括抽煙、酗酒、應(yīng)用抗生素和抗組胺藥物、自身免疫病、高血壓、腎上腺腫瘤等。（四）發(fā)病機(jī)制 既往對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要來源于FFA檢查結(jié)果。由于FFA檢查可發(fā)現(xiàn)明確的RPE滲漏點(diǎn)，故認(rèn)為中漿原發(fā)病變位于RPE層。但導(dǎo)致RPE屏障功能受損以及漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離的深層次原因并不清楚。吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（ICGA）用于中漿的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，中漿患者病灶對(duì)應(yīng)處脈絡(luò)膜血管通透性過高，導(dǎo)致脈絡(luò)膜組織內(nèi)靜水壓過高，引發(fā)局部RPE脫離，進(jìn)而機(jī)械性破壞RPE屏障，液體滲漏進(jìn)入神經(jīng)視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。（五）病理生理 有關(guān)皮質(zhì)類固醇激素和兒茶酚胺在中漿發(fā)病中的作用尚不完全清楚。推測腎上腺素導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管收縮與血流改變，皮質(zhì)類固醇激素升高能增加毛細(xì)血管脆性和通透性，進(jìn)而導(dǎo)致脈絡(luò)膜循環(huán)失調(diào)。皮質(zhì)類固醇激素還可以直接損傷RPE細(xì)胞或其間的緊密連接，延緩受損RPE細(xì)胞的修復(fù)過程。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型顯示，升高的皮質(zhì)類固醇激素和兒茶酚胺水平能擾亂脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流的自身調(diào)節(jié)。（六）臨床表現(xiàn) 男性比女性更容易患病，約占全部患者的80%，發(fā)病年齡多在30-50之間，20%-40%的患者發(fā)病累及雙側(cè)眼。 患者輕度視力下降, 視物變形、變小并伴色覺改變；中心或旁中心暗點(diǎn)；對(duì)比敏感度降低；由于黃斑區(qū)漿液性脫離導(dǎo)致患者遠(yuǎn)視性屈光改變。 眼底檢查，黃斑或黃斑區(qū)外卵圓形或圓形視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，脫離的視網(wǎng)膜呈半透泡狀隆起，隆起的邊緣可見反光暈，中心凹光反射消失，脫離區(qū)視網(wǎng)膜下可有黃白色點(diǎn)狀沉著物，對(duì)應(yīng)熒光素血管造影滲漏點(diǎn)部位?？梢娒撋攸S色小點(diǎn)，神經(jīng)上皮脫離區(qū)內(nèi)或毗鄰可伴有水泡樣RPE脫離，病程較久者可伴色素紊亂或RPE萎縮區(qū)。少數(shù)患者表現(xiàn)為單純漿液性色素上皮脫離,并可以長期存在。偶有患者在漿液性脫離區(qū)見到淺灰色混濁，組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下或/和RPE下有纖維素存在，隨著濃度的增加，纖維素分子聚合，形成卵黃色或灰色混濁，此為伴有纖維素滲出的中漿，在PDT治療后隨著RPE滲漏終止該滲出迅速消退。 一些患者病程遷延6個(gè)月以上，眼底表現(xiàn)為彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮層失代償，F(xiàn)FA常無明確滲漏點(diǎn)，而OCT檢查有明確漿液性脫離，此時(shí)稱為慢性中漿（Chronic central serous chorioretinopathy, CSCR）。慢性中漿長年遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（chorodal neovascularization, CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。一些患者由于接受了不適當(dāng)或由于全身疾病必須使用的糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致漿液性脫離加重，表現(xiàn)為下方視網(wǎng)膜滲出性大泡性脫離，此為重癥中漿的表現(xiàn)，可伴有RPE撕裂與永久視力喪失。（七）特殊檢查 1. 熒光素眼底血管造影（FFA）：中漿典型的FFA表現(xiàn)是一個(gè)或多個(gè)RPE水平的熒光素滲漏, 隨造影過程表現(xiàn)為墨漬或冒煙狀滲漏擴(kuò)大，造影晚期在視網(wǎng)膜脫離區(qū)形成淡淡的盤狀高熒光。慢性中漿患者可不表現(xiàn)為典型的熒光素滲漏點(diǎn)，代之以后極部視網(wǎng)膜彌漫的RPE脫色素或色素沉著引起的窗樣透見熒光或色素遮蔽熒光，在此基礎(chǔ)上有些患者合并存在RPE滲漏點(diǎn)。對(duì)于大泡性視網(wǎng)膜脫離恢復(fù)后的患者，可見到由后極向下的帶狀透見熒光區(qū)，此為RPE萎縮所致。大多數(shù)中漿患者合并漿液性RPE脫離，F(xiàn)FA表現(xiàn)為造影后期界限清楚、形態(tài)大小不變、染色均勻的高熒光池。圖2 中漿患者熒光素眼底血管造影 2. 中漿的吲哚青綠血管造影（ICGA）：在造影早期和中期可見脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張滲漏所致的高熒光區(qū)。這些高熒光區(qū)的范圍常毗鄰或包含F(xiàn)FA滲漏點(diǎn)位置。圖3 中漿患者吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影 3. 光相干斷層掃描（OCT）：OCT能定性、定量檢測視網(wǎng)膜和RPE的漿液性脫離并追蹤視網(wǎng)膜下液消退過程，為臨床病程提供了客觀的檢測方法。圖4 中漿患者相干光斷層掃描 4. 視野：急性期中心視野存在相對(duì)或絕對(duì)中心暗點(diǎn),尤其是Amsler表檢查暗點(diǎn)更明確,且有視物變形,恢復(fù)期后中心視野可以正常。但是對(duì)于病程長的病例,或反復(fù)多次發(fā)作病例,中心視野可能存在相對(duì)的暗點(diǎn)。（八）診斷要點(diǎn) 1. 患者有典型臨床表現(xiàn)，急性期輕度視力下降, 視物變形、變小并伴色覺改變；慢性中漿患者可有中度甚至重度視力下降伴視物變形、變小、色覺異常等改變。眼底檢查可見黃斑區(qū)典型視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮伴或不伴視網(wǎng)膜色素上皮脫離。 2. FFA檢查可見典型RPE滲漏點(diǎn)，慢性中漿表現(xiàn)為后極部RPE失代償所致的彌漫性透見熒光或伴有RPE滲漏點(diǎn)。 3. ICGA檢查可見病灶區(qū)域脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張滲漏所致的高熒光。 4. OCT檢查顯示后極部漿液性視網(wǎng)膜脫離或伴有漿液性RPE脫離。（九）鑒別診斷要點(diǎn) 根據(jù)臨床癥狀、典型的眼底表現(xiàn)和FFA、ICGA可以做出診斷。但須與下列眼底疾病鑒別。 1.脈絡(luò)膜腫物。無論是良性或惡性,無論位于后極部或周邊部腫物, 均可能合并漿液性黃斑脫離, 最多見于脈絡(luò)膜血管瘤。對(duì)這些病例，應(yīng)用間接檢眼鏡檢查、FFA、ICGA以及眼超聲檢查, 可以明確診斷。 2.先天性視乳頭小凹(congenital optic pit)：該病為先天性視神經(jīng)發(fā)育異常，常在合并黃斑區(qū)漿液性脫離導(dǎo)致視力下降或視物變形時(shí)被發(fā)現(xiàn)，容易與中漿混淆。鑒別要點(diǎn)為（1）視神經(jīng)乳頭有典型的小凹狀缺損；多位于視乳頭顳側(cè)邊緣；（2）FFA顯示小凹處早期低熒光，晚期高熒光不退，黃斑脫離區(qū)無RPE滲漏點(diǎn)；（3）OCT檢查顯示黃斑脫離與視乳頭小凹相交通。 3. 下方裂孔或較小裂孔的孔源性視網(wǎng)膜脫離：孔源性視網(wǎng)膜脫離剛剛波及黃斑區(qū)時(shí)可類似中漿癥狀，散瞳詳細(xì)檢查眼底不難明確診斷。 4.黃斑部脈絡(luò)膜新生血管 (choroidal neovascularization簡稱CNV)：包括濕性老年黃斑變性以及特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管等一大類疾病。典型CNV病灶黃斑區(qū)灰黃色滲出伴出血,與“中漿”易于鑒別。當(dāng)CNV很小合并黃斑漿液脫離且不伴出血時(shí)與“中漿”不易鑒別,這一類病例要靠FFA以及ICGA鑒別。 5.后葡萄膜炎如原田氏病，在疾病早期可以引起黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜淺脫離，但該病還同時(shí)合并玻璃體炎、視盤充血、全身病變、內(nèi)界膜紊亂以及對(duì)抗炎治療敏感，通過仔細(xì)詢問病史、檢查眼前節(jié)和后節(jié)及FFA,可以作出正確診斷。 6. 息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）：典型PCV的臨床診斷比較容易，眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下濃密出血，ICGA顯示脈絡(luò)膜異常血管網(wǎng)以及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管末端囊樣擴(kuò)張。但孤立靜止的的PCV表現(xiàn)可類似于中漿，這些不典型的PCV病例可表現(xiàn)為孤立的RPE脫離或者神經(jīng)上皮脫離，甚至表現(xiàn)為中漿樣的RPE滲漏點(diǎn)。此時(shí)，ICGA在鑒別診斷上將起到?jīng)Q定性作用，中漿患者ICGA表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管的擴(kuò)張和滲漏，而PCV時(shí)ICGA表現(xiàn)為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管末端囊樣擴(kuò)張。甚至有一些病例，年輕時(shí)曾患中漿，年老時(shí)呈現(xiàn)典型的PCV表現(xiàn)，提示中漿和PCV可能存在某種內(nèi)在聯(lián)系。（十）治療原則與進(jìn)展 基于中漿屬于自限性疾病這一認(rèn)識(shí)，很多眼科醫(yī)生奉行的中漿治療策略是采用保守療法。一種情況是不給予任何治療，對(duì)疾病采取聽之任之的態(tài)度；另外一種情況是給予患者維生素C、維生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等“安慰劑”治療。由于中漿的自限性，這些治療似乎也能使患者獲得滿意的“療效”。對(duì)于保守治療，多數(shù)患者于患病4~6個(gè)月后自行好轉(zhuǎn)，但仍有5%的患者遷延不愈或病情加重導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損。 此外，中漿比較常用的治療手段是激光光凝治療。既往對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要來源于FFA檢查結(jié)果。由于FFA檢查可發(fā)現(xiàn)明確的RPE滲漏點(diǎn)，故認(rèn)為中漿原發(fā)病變位于RPE層。但導(dǎo)致RPE屏障功能受損以及漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離的深層次原因并不清楚。而中漿激光光凝治療的理論依據(jù)是建立在FFA檢查發(fā)現(xiàn)的RPE滲漏點(diǎn)基礎(chǔ)之上，采用激光光凝治療是通過激光的熱效應(yīng)凝固RPE滲漏點(diǎn)從而達(dá)到治療目的。但臨床實(shí)踐表明，激光光凝治療可以封閉RPE滲漏點(diǎn)，加快漿液性RPE脫離的吸收，縮短病程，有利于視力恢復(fù)；但長期觀察發(fā)現(xiàn)，激光光凝治療并未顯示可以提高患者遠(yuǎn)期療效或減少復(fù)發(fā)率。 吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（ICGA）用于中漿的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，中漿患者病灶對(duì)應(yīng)處脈絡(luò)膜血管通透性過高，導(dǎo)致脈絡(luò)膜組織內(nèi)靜水壓過高，引發(fā)局部RPE脫離，進(jìn)而機(jī)械性破壞RPE屏障，液體滲漏進(jìn)入神經(jīng)視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。這就進(jìn)一步加深了對(duì)中漿病理基礎(chǔ)的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。所以，目前的觀點(diǎn)是，中漿發(fā)病是由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏所致，而激光光凝不能解決脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的擴(kuò)張和滲漏，因此治療后仍有不少患者復(fù)發(fā)。除此之外，對(duì)于中心凹下或黃斑無血管區(qū)以內(nèi)的滲漏點(diǎn)顯然不適合激光治療；對(duì)于采用激光治療的患者，還可能引起旁中心暗點(diǎn)甚至損傷Bruch膜導(dǎo)致CNV形成。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道采用PDT治療中漿獲得成功，其機(jī)制為PDT導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，從而阻止了由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的滲漏。 采用PDT治療中漿最初主要是針對(duì)繼發(fā)于慢性中漿的CNV。對(duì)于這一類患者，采用治療滲出型AMD的PDT治療參數(shù)取得了較好的療效。Yannuzzi和Cardillo Piccolino等最先采用吲哚青綠（ICG）介導(dǎo)的PDT治療未合并CNV的慢性中漿，治療后患者視力平均上升0.5到1行，F(xiàn)FA檢查顯示滲漏消失，黃斑區(qū)滲出吸收；隨訪約6個(gè)月均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。表明PDT治療慢性中漿有較好的效果。Battaglia Parodi M等則首先報(bào)道了采用以注射用維替泊芬介導(dǎo)的PDT治療慢性中漿取得成功。Ober等報(bào)道了采用PDT治療急性中漿的臨床觀察，隨訪6個(gè)月視力平均從20/80上升至20/40，沒有出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。Chan等報(bào)道使用半量藥物的PDT治療急性中漿的前瞻、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究。注射用維替泊芬劑量采用常規(guī)劑量的一半，藥物注射時(shí)間為8 min，注射完畢2 min開始激光照射。治療后1年的結(jié)果顯示，治療組94.9%患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下滲漏消退，而對(duì)照組僅有57.9%視網(wǎng)膜下液消失；治療組100.0%視力穩(wěn)定或提高，而對(duì)照組僅有78.9%的患者視力穩(wěn)定或提高。 研究發(fā)現(xiàn)，采用注射用維替泊芬的PDT治療可以導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管改變，例如使擴(kuò)張和充血的脈絡(luò)膜血管口徑恢復(fù)正常，同時(shí)減少血管外滲漏。但值得深入思考的問題是，PDT治療中漿和治療CNV是遵循同樣的機(jī)制嗎？眾所周知，注射用維替泊芬治療CNV的理論基礎(chǔ)是作為增生活躍組織的CNV內(nèi)皮細(xì)胞上有較多低密度脂蛋白（LDL）受體，LDL作為載體運(yùn)送注射用維替泊芬與CNV內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，再與激光發(fā)生光動(dòng)力反應(yīng)，其結(jié)果是光動(dòng)力反應(yīng)產(chǎn)物活性氧自由基攻擊CNV內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致脈絡(luò)膜的新生血管閉鎖。因此，很容易想到，中漿患者病變區(qū)域擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管是否也可以與LDL結(jié)合，其結(jié)合能力是否與CNV相同？Barcelona等的研究回答了這一問題。該研究檢測了正常人和增生性疾病患者眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的LDL受體，發(fā)現(xiàn)正常人眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有較弱的LDL受體表達(dá)，而增生前期糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生性鐮狀細(xì)胞視網(wǎng)膜病變則有較強(qiáng)的LDL受體表達(dá)。Schltzer-Schrehardt等更是直接證明了人眼正常脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜經(jīng)PDT治療后發(fā)生生理性脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉鎖而未累及深層脈絡(luò)膜血管。 PDT治療中漿的成功，引起了眼科醫(yī)生的關(guān)注。尤其是Chan等采用半劑量注射用維替泊芬PDT成功治療中漿，啟發(fā)人們思考傳統(tǒng)的治療CNV的PDT治療方案可能并不適用于中漿的治療，其中的內(nèi)涵即包括了PDT治療中漿的安全性，也包括減低藥物劑量可能會(huì)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)注射用維替泊芬全劑量藥價(jià)每支為16 000元，半量藥價(jià)仍高達(dá)8000元，使臨床推廣應(yīng)用受到極大限制。如能找到治療中漿的最低安全有效劑量，則能進(jìn)一步降低治療成本，使更多患者受益。 基于以上思考，筆者于2007年開始觀察采用不同劑量注射用維替泊芬治療中漿的療效，采用PDT治療急性中漿患者15例15只眼，按就診順序，患者1至7分別采用PDT治療CNV的注射用維替泊芬常規(guī)劑量的70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。在發(fā)現(xiàn)臨界有效劑量為20%~30%時(shí)，重復(fù)驗(yàn)證20%和30%劑量。結(jié)果顯示，30%常規(guī)劑量為最低有效劑量，進(jìn)而對(duì)其余患者均采用30%常規(guī)劑量加以驗(yàn)證。以上治療除了注射用維替泊芬劑量外，其余治療參數(shù)與治療CNV相同。激光照射的光斑大小根據(jù)ICGA檢查所顯示的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)域確定，激光光斑需覆蓋滲漏點(diǎn)所在的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)。采用70%常規(guī)劑量治療的1例患者治療后黃斑區(qū)完全平復(fù)，F(xiàn)FA檢查滲漏消退，但隨診至1個(gè)月時(shí)PDT治療區(qū)發(fā)生CNV，予眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體bevacizumab（Avastin）1.25 mg后新生血管退行。其余采用30%~60%常規(guī)劑量的患者FFA檢查所見熒光滲漏與ICGA檢查所見的脈絡(luò)膜血管滲漏完全消退，光相干斷層掃描（OCT）檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液在治療后1~3周內(nèi)逐漸吸收，視力均不同程度提高。2例采用10%、20%常規(guī)劑量無效者再次治療采用30%劑量有效。除70%常規(guī)劑量外，其余劑量患者隨診期間未發(fā)生其它并發(fā)癥。表明PDT治療急性中漿時(shí)注射用維替泊芬的最低安全有效劑量大約為常規(guī)治療CNV劑量的30%，采用此劑量治療急性中漿安全有效，可縮短患者病程，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一研究結(jié)果發(fā)表于2009年RETINA雜志。 雖然部分中漿的臨床過程具有一定的自限性，但較長的病程仍將產(chǎn)生不可逆的視功能損傷，如有安全有效的治療方法，仍建議對(duì)其進(jìn)行積極治療；對(duì)比以往的藥物和激光光凝治療，降低藥物劑量的PDT治療中漿安全、有效，值得進(jìn)一步探索和推廣。這是我們目前對(duì)中漿治療的基本觀點(diǎn)。 中漿的其他治療還包括減少患者應(yīng)激因素，停止使用糖皮質(zhì)激素，降低血壓，減少血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素濃度等針對(duì)病因的治療。也有嘗試采用微脈沖激光、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、眼?nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物等治療。但迄今這些方法并未獲得廣泛認(rèn)可而成為臨床選擇的共識(shí)。圖5 圖3患者30%劑量PDT治療后脈絡(luò)膜血管高滲漏終止，OCT檢查黃斑下液體吸收（十一）疾病預(yù)后 中漿患者黃斑漿液脫離一般在3個(gè)月內(nèi)自發(fā)消退，大多數(shù)能恢復(fù)到基線視力。痊愈后，可以看到色素上皮瘢痕，首次發(fā)病后大約三分之一至二分之一患者可復(fù)發(fā)，10%的病人會(huì)有3次以上的復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)病或遷延不愈者可損傷視功能，導(dǎo)致中心視力、對(duì)比敏感度、色覺等視功能異常，約5%患者視功能嚴(yán)重受損。（十二）疾病預(yù)防 中漿患者病情好轉(zhuǎn)后為減少疾病復(fù)發(fā)應(yīng)避免過度勞累，避免應(yīng)激狀況發(fā)生，忌煙酒，尤其應(yīng)避免攝入激素類藥物。（十三）疾病護(hù)理 中漿患者一般不需要特殊護(hù)理，正常飲食起居，適度休息，合理安排工作注意勞逸結(jié)合等。參考文獻(xiàn)1. 張承芬 主編 董方田 陳有信 趙明威 副主編 眼底病學(xué) 第二版 2009，北京 人民衛(wèi)生出版社2. Zhao MW, Zhou P, Xiao HX, et al. Photodynamic therapy for acute central serouschorioretinopathy: the safe effective lowest dose of verteporfin. Retina,2009,29:1155-1161.

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（簡稱“中漿”）是十大最常見的眼后段疾病之一。在好大夫網(wǎng)站上很多患者就該病向我提了很多問題，在此我把有關(guān)中漿的一些問題集中和大家探討一下。一．什么樣的人易患“中漿”？中漿患者中A型行為特征者比較常見， A型性格主要為急躁、個(gè)性強(qiáng)、易沖動(dòng)、有強(qiáng)烈的時(shí)間緊迫感和過分的追求成功感， 喜歡爭強(qiáng)好勝等特點(diǎn)，這部分人群易發(fā)生中漿的原因是體內(nèi)的激素含量比常人高。同樣道理，中漿還多見于工作壓力大而且需要長時(shí)間注視電腦的白領(lǐng)階層，他們長期處于精神緊張、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài)下，此時(shí)患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高導(dǎo)致發(fā)病。其它高危因素還包括抽煙、酗酒、應(yīng)用抗生素和抗組胺藥物、自身免疫病、高血壓、腎上腺腫瘤等。男性比女性更容易患病，約占全部患者的80%，發(fā)病年齡多在30-50之間，20%-40%的患者發(fā)病累及雙側(cè)眼。二． 得了中漿都有哪些臨床表現(xiàn)？患者輕度視力下降, 視物變形、變小并伴色覺改變；中心或旁中心暗點(diǎn)；對(duì)比敏感度降低；由于黃斑區(qū)漿液性脫離導(dǎo)致患者遠(yuǎn)視性屈光改變。（圖1）圖1：眼底檢查，黃斑或黃斑區(qū)外卵圓形或圓形視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，脫離的視網(wǎng)膜呈半透泡狀隆起，隆起的邊緣可見反光暈，中心凹光反射消失。（圖2）脫離區(qū)視網(wǎng)膜下可有黃白色點(diǎn)狀沉著物，對(duì)應(yīng)熒光素血管造影滲漏點(diǎn)部位?？梢娒撋攸S色小點(diǎn)，神經(jīng)上皮脫離區(qū)內(nèi)或毗鄰可伴有水泡樣RPE脫離，病程較久者可伴色素紊亂或RPE萎縮區(qū)。少數(shù)患者表現(xiàn)為單純漿液性色素上皮脫離,并可以長期存在。圖2：一些患者病程遷延6個(gè)月以上，眼底表現(xiàn)為彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮層失代償，F(xiàn)FA常無明確滲漏點(diǎn)，而OCT檢查有明確漿液性脫離，此時(shí)稱為慢性中漿。慢性中漿長年遷延不愈可導(dǎo)致永久視力損傷。三．得了中漿需要進(jìn)行哪些檢查？熒光素眼底血管造影（簡稱“熒光造影”）是確診中漿的最常用的檢查手段（圖3）。中漿典型的熒光造影表現(xiàn)是病變區(qū)域一個(gè)或多個(gè)熒光素滲漏點(diǎn), 隨造影過程表現(xiàn)為墨漬或冒煙狀滲漏擴(kuò)大，造影晚期在視網(wǎng)膜脫離區(qū)形成淡淡的盤狀高熒光。慢性中漿患者可不表現(xiàn)為典型的熒光素滲漏點(diǎn)，代之以后極部視網(wǎng)膜彌漫的視網(wǎng)膜上皮脫色素或色素沉著引起的窗樣透見熒光或色素遮蔽熒光，在此基礎(chǔ)上有些患者合并存在熒光素滲漏點(diǎn)。眼底相干光斷層掃描（OCT)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測疾病發(fā)展、量化評(píng)估治療反應(yīng)。目前脈絡(luò)膜血管造影（ICGA)越來越多地應(yīng)用于中漿的診斷，脈絡(luò)膜血管造影針對(duì)病因進(jìn)行診斷與鑒別診斷并精確定位異常脈絡(luò)膜血管，以指導(dǎo)PDT光動(dòng)力治療。四．得了中漿可以自己恢復(fù)嗎？多數(shù)中漿患者急性發(fā)病后4~6個(gè)月自行好轉(zhuǎn)，視力多可恢復(fù)正常，所以，被認(rèn)為是一種自限性疾病。但部分患者視物變形、對(duì)比敏感度下降、色覺異常等視功能改變可持續(xù)存在。少數(shù)患者病程遷延持續(xù)6個(gè)月以上。病變區(qū)域彌漫性RPE失代償者，則定義為慢性中漿。這部分患者病變多較嚴(yán)重，常伴有永久性視力下降。長期遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。中漿患者首次發(fā)病后，約30%~50%可再次復(fù)發(fā)。10%患者可復(fù)發(fā)3次以上。反復(fù)發(fā)病或遷延不愈者可損傷視功能，導(dǎo)致中心視力、對(duì)比敏感度、色覺等視功能異常，約5%患者視功能嚴(yán)重受損。五．中漿是否需要治療？基于中漿屬于自限性疾病這一認(rèn)識(shí)，很多眼科醫(yī)生奉行的中漿治療策略是采用保守療法。一種情況是不給予任何治療，對(duì)疾病采取聽之任之的態(tài)度；另外一種情況是給予患者維生素C、維生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等“安慰劑”治療。由于中漿的自限性，這些治療似乎也能使患者獲得滿意的“療效”。對(duì)于保守治療，多數(shù)患者于患病4~6個(gè)月后自行好轉(zhuǎn)，但必須強(qiáng)調(diào)，中漿患者病程超過3個(gè)月以上者，將可能發(fā)生不可逆的視功能損傷，其中5%的患者甚至視力嚴(yán)重受損。既往中漿比較常用的治療手段是激光光凝治療。吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（ICGA）用于中漿的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，中漿患者病灶對(duì)應(yīng)處脈絡(luò)膜血管通透性過高，引發(fā)局部漿液性視網(wǎng)膜脫離，這就進(jìn)一步加深了對(duì)中漿病理基礎(chǔ)的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。所以，目前的觀點(diǎn)是，中漿發(fā)病是由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏所致，而激光光凝不能解決脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的擴(kuò)張和滲漏，因此治療后仍有不少患者復(fù)發(fā)。除此之外，對(duì)于黃斑正中央?yún)^(qū)（中心凹下或黃斑無血管區(qū)以內(nèi)）的病變采用激光將導(dǎo)致視力嚴(yán)重喪失。對(duì)于采用激光治療的患者，還可能引起旁中心暗點(diǎn)甚至損傷Bruch膜導(dǎo)致CNV形成。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道采用光動(dòng)力療法（PDT）治療中漿獲得成功，其機(jī)制為PDT導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，從而阻止了由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的滲漏。 雖然部分中漿的臨床過程具有一定的自限性，但較長的病程仍將產(chǎn)生不可逆的視功能損傷，如有安全有效的治療方法，仍建議對(duì)其進(jìn)行積極治療；對(duì)比以往的藥物和激光光凝治療，降低光敏劑劑量的PDT治療中漿安全、有效，值得進(jìn)一步探索和推廣。這是我們目前對(duì)中漿治療的基本觀點(diǎn)。中漿的其他治療還包括減少患者應(yīng)激因素，停止使用糖皮質(zhì)激素，降低血壓，減少血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素濃度等針對(duì)病因的治療。也有嘗試采用微脈沖激光、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ā⒀蹆?nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物等治療。但迄今這些方法并未獲得廣泛認(rèn)可。