周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)腫瘤

在醫(yī)療技術(shù)不斷探索的前沿領(lǐng)域，每一次突破都凝聚著無(wú)數(shù)醫(yī)者的智慧與心血。近日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院縱隔MDT團(tuán)隊(duì)，完成了一項(xiàng)具有開(kāi)創(chuàng)性意義的手術(shù)，針對(duì)典型案例的“啞鈴型”神經(jīng)源性后縱隔腫瘤，胸外科丁建勇教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)外率先創(chuàng)新性提出胸部微創(chuàng)＋背部小切口聯(lián)合手術(shù)入路治療啞鈴狀后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的多科室協(xié)作方案，成功攻克了這一復(fù)雜病癥，為患者帶來(lái)了精準(zhǔn)的治療。為此，特采訪(fǎng)了參與此次手術(shù)治療的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科的蔣淳醫(yī)生，一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)他的分享。??點(diǎn)擊文字跳轉(zhuǎn)閱讀本期患者故事??轉(zhuǎn)了5家醫(yī)院，我找到中山醫(yī)院縱隔MDT，為15歲的妹妹尋找一線(xiàn)生機(jī)蔣醫(yī)生介紹，此次分享的女生的病例，在他與丁建勇教授經(jīng)手的一系列病人中頗具代表性，屬于神經(jīng)源性后縱隔腫瘤。這類(lèi)腫瘤形態(tài)多呈啞鈴型，受椎管骨性結(jié)構(gòu)限制，椎管內(nèi)部分較小，而后縱隔部分往往較大。多數(shù)患者并無(wú)臨床癥狀，常在胸部CT體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，病理診斷多為神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，良性居多。對(duì)于外科醫(yī)生而言，如何在保證徹底切除良性腫瘤、防止復(fù)發(fā)的同時(shí)，最大程度減少患者損傷，成為一大難題。傳統(tǒng)骨科手術(shù)，多從后路切縱行切口，處理椎管內(nèi)部分相對(duì)熟悉，但對(duì)于后縱隔較大的腫瘤部分，常需切斷多根肋骨及相關(guān)關(guān)節(jié)，這不僅影響胸椎穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后需做內(nèi)固定，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，還因內(nèi)固定材料在核磁共振檢查時(shí)產(chǎn)生金屬偽影，影響術(shù)后復(fù)查。同時(shí)，在顯露腫瘤過(guò)程中，由于血管、肺、心臟等重要器官的阻擋，醫(yī)生操作時(shí)顧慮重重，采用包膜內(nèi)刮除的方式又易導(dǎo)致腫瘤殘留復(fù)發(fā)。而胸外科醫(yī)生雖在胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，擅長(zhǎng)處理后縱隔部分腫瘤，能做到包膜外切除，但對(duì)于椎管內(nèi)部分卻難以精準(zhǔn)操作，盲目牽拉易造成神經(jīng)根、硬膜損傷等嚴(yán)重后果。面對(duì)這一困境，胸外科丁建勇教授與骨科蔣淳教授等多科室專(zhuān)家共同商討，決定發(fā)揮各科室優(yōu)勢(shì)，協(xié)同作戰(zhàn)。手術(shù)開(kāi)始，先由骨科醫(yī)生通過(guò)后路2-3cm小切口，切除一側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，處理好椎管內(nèi)腫瘤部分，仔細(xì)止血并妥善處理神經(jīng)根與硬膜，防止腦脊液漏與硬膜外血腫。在腫瘤穿出肋骨床與后縱隔交界處，放置止血紗布、凝膠海綿作為標(biāo)記物。隨后，患者翻身側(cè)臥，丁教授團(tuán)隊(duì)在胸腔鏡下貼著肋骨與椎體，進(jìn)行后縱隔部分腫瘤的包膜外切除。這種創(chuàng)新的手術(shù)方式，后路切口小，無(wú)需切斷肋骨，保留了胸椎穩(wěn)定性；前路又能實(shí)現(xiàn)腫瘤的徹底切除，真正做到了在徹底切除腫瘤的同時(shí)，最大程度減少患者創(chuàng)傷。此次多科室協(xié)作的成功案例，不僅是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)精湛專(zhuān)業(yè)技術(shù)的有力證明，更是以患者為核心，量身定制的首創(chuàng)性方案的實(shí)踐。查看往期經(jīng)典病例報(bào)告（點(diǎn)擊展開(kāi)查看高清內(nèi)容）點(diǎn)擊文末附件下載閱讀期刊原文

神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤之一，大約占椎管內(nèi)良性腫瘤的一半，好發(fā)于頸椎和胸椎，單發(fā)多見(jiàn)，發(fā)病高峰在40-60歲，男女性別之間無(wú)顯著差異。富細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤（CS）是神經(jīng)鞘瘤的一種類(lèi)型，占所有神經(jīng)鞘瘤的2.8%-5.2%。1981年CS被首次報(bào)道，世界衛(wèi)生組織將其列為一級(jí)腫瘤。CS通常生長(zhǎng)緩慢，在某些情況下，可導(dǎo)致神經(jīng)壓破壞和脊髓病。盡管CS可以發(fā)生在身體的任何部位，但它更傾向于椎旁區(qū)域。富細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤密切隨訪(fǎng)主要在于CS的復(fù)發(fā)率高于經(jīng)典神經(jīng)鞘留（8%?33.3%vs.3%?6%）。本中心開(kāi)展的大病例回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CS的復(fù)發(fā)主要決定因素有：（1）腫瘤直徑>5cm；（2）腫瘤未完整切除；（3）術(shù)后腫瘤病理Ki67>5%；同時(shí)，腫瘤骨侵蝕破壞，Sridhar分期為III-V期，術(shù)中出血量>1000ml與腫瘤復(fù)發(fā)也可能有關(guān)。因此，對(duì)于富細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，臨床醫(yī)師及病理科醫(yī)師建議患者術(shù)后3、6、12、24月及隨后每年密切隨訪(fǎng)，便于發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展，盡早行手術(shù)治療

背景惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤(MPNST)是惡性的、局部侵襲性軟組織肉瘤(STS)，具有神經(jīng)鞘分化和高轉(zhuǎn)移傾向。它們?cè)谝话闳巳褐泻苌僖?jiàn)，一生中的發(fā)病率約為0.001%（例如，1/100,000）。然而，在患有1型神經(jīng)纖維瘤病(NF1)的個(gè)體中，患上其中一種腫瘤的終生風(fēng)險(xiǎn)約為10%。高達(dá)50%的MPNST發(fā)生在NF1患者中?？傊琈PNST占軟組織肉瘤的5-10%，是兒科患者中最常見(jiàn)的非橫紋肌肉瘤性軟組織肉瘤(NRSTS)之一。而大約10–20%的MPNST是在兒童中診斷出來(lái)的，兒童和成人在腫瘤位置、大小或組織學(xué)分級(jí)方面沒(méi)有差異——盡管成人在診斷時(shí)更有可能患有不止一種原發(fā)性腫瘤。MPNST可能從周?chē)窠?jīng)ORA重新出現(xiàn)，這是一種預(yù)先存在的良性神經(jīng)鞘瘤——尤其是神經(jīng)纖維瘤的惡性轉(zhuǎn)化。它們可能發(fā)生在身體的任何部位，但最常發(fā)生在軸向位置，并根據(jù)組織病理學(xué)證實(shí)的周?chē)窠?jīng)鞘分化進(jìn)行診斷。軟組織肉瘤中的惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤MPNST是肉瘤的一種形式，即由間充質(zhì)來(lái)源的細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化而產(chǎn)生的腫瘤。間充質(zhì)細(xì)胞至少部分分化為結(jié)締組織譜系——一個(gè)廣義術(shù)語(yǔ)，包括肌肉、脂肪、骨骼、軟骨、血管和神經(jīng)組織等。因此，肉瘤根據(jù)它們起源的間充質(zhì)組織的特定類(lèi)型和/或它們具有組織病理學(xué)相似性的組織進(jìn)行分類(lèi)。肉瘤大致分為軟組織或骨組織。軟組織肉瘤(STS)共占兒童實(shí)體瘤的7%并分為顯示或不顯示向橫紋肌分化的那些：分別為橫紋肌肉瘤和非橫紋肌肉瘤性軟組織肉瘤(NRSTS)。NRSTS類(lèi)別包含多種多樣的肉瘤，因?yàn)槿魏尾伙@示橫紋肌分化的STS都必然包含在這一廣泛的分組中。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）第五版腫瘤軟組織和骨腫瘤分類(lèi)，神經(jīng)鞘瘤分為良性（如神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤包括叢狀神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)束膜瘤等）和那些惡性的，其中MPNST形成一個(gè)主要子集。雖然有時(shí)與術(shù)語(yǔ)“惡性神經(jīng)鞘瘤”或“神經(jīng)纖維肉瘤”同義使用，但MPNST是最準(zhǔn)確的綽號(hào)，因?yàn)檫@些腫瘤可能起源于和/或顯示分化為任何外周神經(jīng)鞘細(xì)胞——而不僅僅是雪旺細(xì)胞。MPNST病理生理學(xué)特定的NRSTS可能更常發(fā)生在特定癌癥易感綜合征的背景下（例如，遺傳性/種系視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中的平滑肌肉瘤，由于RB1突變）?；蛘?，某些NRSTS可能是特定疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分（例如，橫紋肌樣瘤易感綜合征中的橫紋肌樣瘤，由于SMARCB1/INI1突變）.MPNST屬于前者，因?yàn)樗鼈兊拇嬖诓⑽淳唧w定義1型神經(jīng)纖維瘤病(NF1)的存在，也不是其診斷所必需的。盡管如此，它們?nèi)匀槐徽J(rèn)為是NF1的標(biāo)志。同樣，許多NRSTS的特征是特定的染色體易位或突變。此類(lèi)更改的存在通常會(huì)產(chǎn)生以下兩種結(jié)果之一。首先，可以生成融合蛋白，允許激活組成型表達(dá)的激酶或獨(dú)立于配體結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子。其次，突變可能導(dǎo)致腫瘤抑制基因或細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因的功能喪失.這些改變可通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)到，它們的存在有助于促進(jìn)對(duì)這一異質(zhì)性腫瘤組的診斷。MPNSTS最常見(jiàn)的特征是第二種突變——特別是腫瘤抑制基因NF1的功能喪失。盡管雙等位基因NF1失活或突變似乎是MPNST發(fā)展所必需的，但似乎還不夠。叢狀神經(jīng)纖維瘤顯示在這種情況下發(fā)展，但惡性轉(zhuǎn)化似乎需要額外的異?！唧w來(lái)說(shuō)，CDKN2A、EGFR、SUZ12和TP53都涉及。EGFR、SUZ12和TP53突變均見(jiàn)于MPNST，但未見(jiàn)于叢狀神經(jīng)纖維瘤或非典型神經(jīng)纖維瘤。同樣，CDKN2A缺失見(jiàn)于絕大多數(shù)非典型神經(jīng)纖維瘤和低級(jí)別MPNST，但不存在于叢狀神經(jīng)纖維瘤中.因此，MPNST發(fā)展的一個(gè)潛在模型提出雙等位基因NF1丟失發(fā)生在神經(jīng)鞘前體細(xì)胞中，導(dǎo)致良性神經(jīng)纖維瘤形成。隨后，發(fā)生CDKN2A缺失，促進(jìn)非典型神經(jīng)纖維瘤的發(fā)展——隨后EGFR、SUZ12和/或TP53發(fā)生額外突變，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化為MPNST。臨床表現(xiàn)MPNST患者通常有進(jìn)行性擴(kuò)大的軟組織腫塊病史，可能會(huì)或可能不會(huì)疼痛。特別是，如果出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如，感覺(jué)減退或感覺(jué)遲鈍）、疼痛和/或現(xiàn)有叢狀神經(jīng)纖維瘤的增大，應(yīng)懷疑惡性轉(zhuǎn)化為MPNST。癥狀在其他方面相對(duì)非特異性，可能與疾病部位有關(guān)，例如，在侵入神經(jīng)叢或由于腫瘤大小/位置引起的質(zhì)量效應(yīng)時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害。放射學(xué)影像學(xué)研究對(duì)于描繪腫瘤范圍是必要的，也可能在區(qū)分MPNST與叢狀神經(jīng)纖維瘤方面有一定的用處。在MRI上，腫瘤周?chē)[、不規(guī)則和/或局部浸潤(rùn)性邊緣以及腫瘤內(nèi)異質(zhì)性等特征似乎更能提示MPNST.然而，報(bào)告的此類(lèi)發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性變化很大——從不到20%到超過(guò)90%。因?yàn)镸PNST表現(xiàn)出比叢狀神經(jīng)纖維瘤更高的代謝活性，18F-FDGPET/CT可能有助于區(qū)分這兩種實(shí)體。組織病理學(xué)盡管臨床和放射學(xué)特征可能具有提示意義，但MPNST的明確診斷需要組織學(xué)檢查。然而，由于缺乏特定的病理組織學(xué)特征，這很復(fù)雜，診斷可能具有挑戰(zhàn)性。明確起源于周?chē)窠?jīng)或神經(jīng)纖維瘤有助于診斷。此外，還應(yīng)存在特定的組織學(xué)特征，包括具有交替的大理石樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)的束、柵欄狀/玫瑰花狀排列和不對(duì)稱(chēng)梭形細(xì)胞。基于大量有絲分裂象和壞死的存在，MPNST可被歸類(lèi)為高級(jí)別，或者相反，在沒(méi)有壞死/有絲分裂象較少的情況下，可被歸類(lèi)為低級(jí)別.低級(jí)別MPNST有時(shí)難以在組織學(xué)上與良性叢狀神經(jīng)纖維瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)。此外，單個(gè)腫瘤中可能存在多種模式，因此需要仔細(xì)和完整的檢查?；顧z標(biāo)本可能不足以充分表征腫瘤，如果可能，首選切除術(shù)。然而，在原發(fā)腫瘤無(wú)法切除的情況下，經(jīng)皮圖像引導(dǎo)空心針活檢被證明在區(qū)分良性和惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤方面非常準(zhǔn)確，因此可能是一個(gè)合理的選擇。獲得足夠的組織進(jìn)行檢查的需要被神經(jīng)損傷的可能性所抵消，神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%，而在其他系列中則完全沒(méi)有。這種差異可能是由于最近的診斷技術(shù)，特別是圖像引導(dǎo)所允許的更高精確度而產(chǎn)生的。免疫組織化學(xué)染色可能包括S100、Ki67、TP53、CD34、p16和H3K27me3（組蛋白H3賴(lài)氨酸27的三甲基化）。MPNST的分期和風(fēng)險(xiǎn)組分配MPNST沒(méi)有特定疾病的分期系統(tǒng)。相反，MPNST（和NRSTS）使用兩個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)進(jìn)行分期：組間橫紋肌肉瘤研究分期系統(tǒng)和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)TNM分期系統(tǒng)。前一個(gè)系統(tǒng)用于早期試驗(yàn)，在最近的研究中采用AJCC分期系統(tǒng)。AJCC分期系統(tǒng)利用腫瘤的大小、深度和侵襲性(T)、是否存在淋巴結(jié)受累(N)以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)從1到4，其中一些包括多個(gè)子階段。此外，腫瘤組織學(xué)分級(jí)是一個(gè)關(guān)鍵的考慮因素，兒科腫瘤組(POG)根據(jù)腫瘤分化、有絲分裂和壞死，將腫瘤分為低級(jí)別（POG1或2，F(xiàn)NCLCC1）或高級(jí)別（POG3，F(xiàn)NCLCC1或2）。這兩個(gè)系統(tǒng)都是預(yù)后性的，高等級(jí)預(yù)測(cè)較差的結(jié)果。因此，一般NRSTS（包括MPNST）的現(xiàn)代治療策略最終基于腫瘤的局部特征、淋巴結(jié)受累、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和組織學(xué)分級(jí)以及手術(shù)范圍/切緣狀態(tài).根據(jù)這些，可以分配一個(gè)階段和風(fēng)險(xiǎn)組，通知后續(xù)管理。COGARST0332試驗(yàn)將患者分配到三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組之一。低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤被定義為：非轉(zhuǎn)移性、低級(jí)別、粗略切除的腫瘤，無(wú)論切緣狀態(tài)如何；或非轉(zhuǎn)移性、高級(jí)別、粗略切除的腫瘤，無(wú)論切緣狀態(tài)如何且≤5cm。中度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤被定義為非轉(zhuǎn)移性、高級(jí)別、粗略切除的腫瘤，無(wú)論切緣狀態(tài)如何和＞5cm，或任何大小或級(jí)別的非轉(zhuǎn)移性、未切除的腫瘤。最后，高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤被定義為轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處或兩者的腫瘤.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)組分配，分配治療組；這些概述如下。因此，使用這種策略對(duì)MPNST進(jìn)行分期是合理的。MPNST的管理作為一個(gè)群體，NRSTS可以粗略地分為對(duì)化療更敏感的那些（例如，滑膜肉瘤）和那些不太敏感的那些（例如，透明細(xì)胞肉瘤）。在任何一種情況下，最關(guān)鍵的管理組成部分是手術(shù)切除——尤其是在后一組中。MPNST對(duì)化療反應(yīng)不佳，至少部分是由于它們的生長(zhǎng)速度緩慢。因此，他們的主要治療本質(zhì)上是外科手術(shù)，非手術(shù)方式起著支持性但必不可少的作用，特別是在轉(zhuǎn)移性、侵襲性或廣泛性疾病中。鑒于MPNST的局部侵襲性和轉(zhuǎn)移傾向，多學(xué)科、多模式管理通常是許多患者治療過(guò)程的一個(gè)特征。手術(shù)管理和手術(shù)特定注意事項(xiàng)可切除性與結(jié)果密切相關(guān)，生存取決于廣泛切除。廣泛的局部切除涉及R0切除，所有方向的邊緣至少2厘米，是一般軟組織肉瘤患者預(yù)后的主要決定因素。然而，在MPNST患者中，由于這些腫瘤的性質(zhì)和生物學(xué)特性，R0切除并不總是可行的。MPNST可以在身體的任何地方發(fā)展，但主要發(fā)生在主要神經(jīng)叢/根的位置。四肢最常受累，其次是軀干、頭部和頸部。與其他疾病部位相比，四肢的MPNST具有更好的結(jié)果，很可能繼發(fā)于實(shí)現(xiàn)R0切除和改善腫瘤控制的能力增強(qiáng)。MPNST最常見(jiàn)的肢體部位是臂叢神經(jīng)，目標(biāo)是完全切除。在這里和其他地區(qū)，R0切除可能導(dǎo)致不可接受的發(fā)病率。從歷史上看，治療通常包括局部切除以確認(rèn)診斷。隨后由于相關(guān)神經(jīng)叢的近端受累而進(jìn)行了截肢——導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。如果相關(guān)的局部脈管系統(tǒng)也受累，由此產(chǎn)生的切除也會(huì)損害局部血流并可能導(dǎo)致肢體缺血/壞死。如果整塊切除主要神經(jīng)束，例如臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)或軀干中的脊髓根，這也會(huì)造成導(dǎo)致壓瘡發(fā)展并需要二次截肢的情況。相反，當(dāng)前的文獻(xiàn)支持保肢手術(shù)(LSP)。LSP允許在局部疾病的情況下保留患病肢體。因此，大約5-10%的患者會(huì)發(fā)生肢體犧牲（例如截肢），這些患者無(wú)法進(jìn)行廣泛切除，并且可以耐受此類(lèi)手術(shù)且沒(méi)有轉(zhuǎn)移性疾病.那些接受LSP的人也會(huì)接受局部軟組織照射，植入棒輔以外部光束輻射。在考慮是進(jìn)行保留肢體還是犧牲肢體手術(shù)時(shí)，重要的是要考慮對(duì)于神經(jīng)叢水平的MPNST，如果無(wú)法進(jìn)行R0切除，則截肢術(shù)比局部切除術(shù)具有更高的生存率.在頭頸部MPNST患者中，繼發(fā)于局部解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，R0切除極難實(shí)現(xiàn)。這可能導(dǎo)致這些患者的預(yù)后較差。然而，廣泛的局部切除和R0邊緣仍然是目標(biāo)。如果不可能，在不犧牲主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的情況下切除腫瘤是合適的，然后進(jìn)行輔助治療。術(shù)中，外科醫(yī)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)堅(jiān)硬、堅(jiān)實(shí)的腫塊。侵犯鄰近組織或脈管系統(tǒng)的局部晚期疾病很常見(jiàn)。水腫也可能破壞解剖平面。外科醫(yī)生可能會(huì)進(jìn)行術(shù)中高分辨率超聲檢查，這可能會(huì)顯示不規(guī)則、等回聲或低回聲至高回聲結(jié)構(gòu)以及實(shí)體和囊性結(jié)構(gòu)。在超聲和大體病理學(xué)上，可能存在壞死特征。一些文獻(xiàn)表明，如果在瘤床上留下明顯的肉眼可見(jiàn)的腫瘤，局部軟組織肉瘤患者可能會(huì)受益于再次切除。這種方法可減少預(yù)期或接受局部放療后的局部腫瘤負(fù)荷。鑒于這些腫瘤的罕見(jiàn)性、它們的侵襲性以及相對(duì)缺乏文獻(xiàn)，需要進(jìn)一步研究以充分了解這些腫瘤的最佳手術(shù)治療。傳統(tǒng)化療在COG試驗(yàn)ARST0332之前，少數(shù)研究評(píng)估了MPNST對(duì)傳統(tǒng)化療藥物的反應(yīng)——通常是異環(huán)磷酰胺和/或蒽環(huán)類(lèi)藥物（多柔比星/表柔比星）的單一或聯(lián)合治療，有時(shí)與依托泊苷聯(lián)合治療。這些研究評(píng)估了新輔助治療和輔助治療方法。由于所有亞型的NRSTS相對(duì)罕見(jiàn)，缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，很難從現(xiàn)有研究中得出明確的結(jié)論。盡管存在相當(dāng)大的研究間異質(zhì)性，但全身化療通常用于局部侵襲性、大（例如，＞5cm）、深部和/或轉(zhuǎn)移性疾病的情況。不出所料，反應(yīng)率令人失望，通常聚集在大約50%，其中絕大多數(shù)是疾病穩(wěn)定或部分反應(yīng)。MPNST患者偶爾也被納入其他軟組織肉瘤的研究中。在這些研究中，他們通常按照橫紋肌肉瘤方案進(jìn)行治療——如果可能，則進(jìn)行初次切除，如果不能進(jìn)行新輔助化療，并對(duì)有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行輔助化療/放療。施用的藥物是橫紋肌肉瘤治療的典型藥物，需要化療的患者的總體反應(yīng)率通常也在50%左右——盡管使用異環(huán)磷酰胺的方案獲得了明顯更高的反應(yīng)率。然而，對(duì)此類(lèi)研究的任何解釋都必須注意MPNST的分期/分級(jí)在試驗(yàn)中不一致，這會(huì)使比較復(fù)雜化。靶向藥物和新型藥物部分原因是MPNST對(duì)傳統(tǒng)化療藥物有耐藥性，因此靶向治療的使用很有吸引力。這些策略基于對(duì)這種腫瘤分子基礎(chǔ)的深入了解。如上所述，MPNST具有多個(gè)可靶向通路。其中，最受牽連的似乎是Ras/Raf/MEK/ERK通路。該途徑也相對(duì)廣為人知，并且存在多種抑制劑。據(jù)報(bào)道對(duì)MEK抑制有完全反應(yīng)，并且在MPNST的背景下，Ras/Raf/MEK/ERK通路抑制的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中.這種方法在其他NF1相關(guān)腫瘤中也取得了相對(duì)充分的成功，包括低級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤(LGG)和叢狀神經(jīng)纖維瘤，正式的臨床試驗(yàn)評(píng)估正在進(jìn)行中。兒科腫瘤學(xué)領(lǐng)域充滿(mǎn)了合理設(shè)計(jì)、靶向治療取得突破并成為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理/一線(xiàn)治療的實(shí)例——例如通過(guò)使用抗GD2抗體dinutuximab治療高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者.然而，機(jī)械上有前途的療法在臨床轉(zhuǎn)化后失敗至少同樣常見(jiàn)，甚至更常見(jiàn).因此，目前，完全手術(shù)切除是唯一能夠持久治愈MPNST的療法。然而，在接下來(lái)的十年內(nèi)，見(jiàn)證標(biāo)準(zhǔn)化的藥物新輔助療法或靶向輔助療法與明確的手術(shù)治療相結(jié)合就不足為奇了——不僅針對(duì)轉(zhuǎn)移性或不可切除的腫瘤，而且理所當(dāng)然地盡量減少前期手術(shù)疾病負(fù)擔(dān)。放射治療鑒于高比例的MPNST患者同時(shí)患有NF1和NF1患者的輻射敏感性提高，因此在MPNST的情況下應(yīng)謹(jǐn)慎使用放射治療。輻射本身是NF1患者M(jìn)PNST（和其他繼發(fā)性惡性腫瘤）的一個(gè)有據(jù)可查的危險(xiǎn)因素。治療效果所需的中位累積輻射劑量也相當(dāng)高——通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)50戈瑞(Gy)。文獻(xiàn)通常表明，放療對(duì)大腫瘤（例如＞5厘米）、高級(jí)別腫瘤和/或切除時(shí)切緣陽(yáng)性的患者最有用.局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)似乎降低了，但對(duì)實(shí)際生存的益處尚不明確。結(jié)論因此，MPNST的治療理念可以總結(jié)為：最大程度的手術(shù)切除，可能聯(lián)合新輔助化療或放療使最初無(wú)法手術(shù)的腫瘤可手術(shù)，然后在切除邊緣陽(yáng)性或存在轉(zhuǎn)移性疾病時(shí)進(jìn)行輔助化療或放療。