主動脈夾層

StanfordB型主動脈夾層（typeBaorticdissection，TBAD）是一種嚴重危害生命健康的血管疾病，有較高的病死率。主動脈夾層（aorticdissection，AD）是由于各種原因導致的主動脈內(nèi)膜撕裂，血液流入動脈壁間，主動脈壁分層、分離，血管腔被游離的內(nèi)膜片分隔為真腔和假腔。主動脈內(nèi)膜上的血流入口即為原發(fā)破口，在主動脈遠端可有繼發(fā)破口，使真假腔之間血流相通。假腔內(nèi)可以是持續(xù)的血流灌注，也可因為血液淤滯導致血栓化。分型1965年，DeBakey等首次根據(jù)AD的破口位置和夾層累及范圍將其分為3種類型。（1）Ⅰ型：原發(fā)破口位于升主動脈或主動脈弓，夾層累及范圍自升主動脈至腹主動脈。（2）Ⅱ型：原發(fā)破口位于升主動脈，夾層局限于升主動脈，少數(shù)可累及主動脈弓。（3）Ⅲ型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈以遠，夾層累及范圍局限于胸降主動脈為Ⅲa型，夾層向遠端累及腹主動脈為Ⅲb型。1970年，Daily等根據(jù)夾層累及的范圍提出了更簡便的Stanford分型，即將AD分為A型和B型：凡是夾層累及升主動脈的為StanfordA型，相當于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；夾層累及左鎖骨下動脈以遠的胸降主動脈及其遠端者為StanfordB型，相當于DeBakeyⅢ型。癥狀1.突發(fā)、劇烈的胸背部撕裂樣疼痛，嚴重者可出現(xiàn)心衰、暈厥，甚至突然死亡，多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓。也有部分患者僅有輕度的胸背部疼痛，或者腹部/腰背部疼痛；還有極少數(shù)患者沒有明顯疼痛癥狀。2.主動脈分支閉塞可導致相應的腦、腎臟、腸道和下肢等臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。3.因主動脈供血區(qū)域廣泛，根據(jù)夾層的累積范圍不同，表現(xiàn)也不盡相同，其他的情況還有：周圍動脈搏動消失，左側喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。胸腔積液也是主動脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側。分期發(fā)病時間≤14d為急性期；＞14~90d為亞急性期；＞90d為慢性期。分類雖然無破裂或灌注不良征象的非復雜型TBAD患者一般不會立即威脅生命，但是一部分存在高危因素的患者往往預后較差。高危型TBAD是指存在不可緩解的疼痛、無法控制的高血壓、血性胸腔積液、主動脈直徑＞40mm、假腔直徑＞22mm、單純影像學檢查發(fā)現(xiàn)的灌注不良、小彎側的原發(fā)破口以及再入院中任意一項高危因素的患者。其中，不可緩解的疼痛定義為盡管予以足量的降壓、止痛、抗焦慮治療，患者仍訴劇烈疼痛且持續(xù)時間＞12h。無法控制的高血壓定義為超過3種不同類型的降壓藥按最大推薦或耐受劑量給藥，患者仍有高血壓且持續(xù)時間＞12h。檢查主動脈CT血管成像（CTA），評估：①明確內(nèi)膜片，識別真腔與假腔。②明確破口的位置和數(shù)目，包括原發(fā)破口和繼發(fā)破口，以及夾層累及的范圍。③明確主動脈分支血管的受累情況，血流是否通暢，有無狹窄或閉塞。④識別主要器官的顯影情況。⑤明確有無心包積液、胸腔積液。⑥識別主動脈周圍有無大量滲出、潛在出血情況。⑦明確假腔血栓化情況，識別內(nèi)膜片是否增厚、僵硬，管壁有無鈣化。⑧測量主動脈直徑，原發(fā)破口與弓上分支的距離。⑨評估雙側髂動脈（腔內(nèi)治療的入路血管）的直徑、夾層累及情況以及扭曲程度。治療1.控制血壓:嚴格控制血壓是保守治療中延緩夾層進展、減少破裂的最重要的措施。推薦方案:靜脈應用硝普鈉+艾司洛爾。其中,硝普鈉可以被烏拉地爾、尼卡地平等替代;艾司洛爾很重要，因它可以抵消單純降壓藥引起的反射性心率、心肌收縮力增加,從而降低夾層破裂的風險。目標使收縮壓降至100~120mmHg，心率降至60~80次/分。2.止痛:急性主動脈夾層的疼痛較為劇烈,會增加控制血壓的難度,所以,加強止痛治療非常重要。推薦使用阿片類等強效鎮(zhèn)痛藥物。3.主動脈腔內(nèi)隔絕術（TEVAR）主要適用于B型夾層。急性高危型TBAD患者雖然短期內(nèi)死亡風險較低，但是單純藥物治療的預后往往較差。對于這部分合并高危因素的患者，推薦首選TEVAR。對于無高危因素的急性非復雜型TBAD，目前最佳治療方案依然存在爭議，推薦選擇腔內(nèi)治療，以改善其遠期主動脈重構，降低主動脈相關不良事件的發(fā)生風險。手術時機：對于急性復雜型或病情惡化的急性高危型TBAD，需要急診積極治療；對于急性非復雜型TBAD，在亞急性期干預的療效更佳；對于穩(wěn)定的急性高危型TBAD患者，需動態(tài)監(jiān)測，盡早干預。文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整

對于患方來說，遠期并發(fā)癥可能知曉的價值更大一點，能提高復查的意識，發(fā)生以后也能理性應對。1.內(nèi)漏，即支架外的假腔或瘤腔仍有血流進入，分5型，不一定都要處理，但要關注。1型，支架近端漏，一般得消除，量小的也可觀察，2型，分支返流，不一定要處理，3型，支架結構破損，大部分要處理，4型，覆膜滲血，不一定要處理，5型，內(nèi)張力，即影像上未見漏，但瘤腔在長大，或者同期植入的壓力傳感器提示壓力過高。2.支架源性內(nèi)膜破口通俗的說就是支架把主動脈內(nèi)膜頂破了，多見于支架遠端，近端發(fā)生者多造成A型主動脈夾層，更需要緊急手術。PETTICOAT技術（主支架內(nèi)遠端放個支撐力小些的自膨裸支架以擴大真腔），遠端限制性支架技術（主支架外遠端先放個小直徑的支架以縮小主支架遠端的直徑）。3.逆撕A型夾層因為升主動脈夾層死亡率高，逆撕是個重要關注點，術后較長時間發(fā)生者，可能是再發(fā)夾層，與前次手術關系不大。4.重要分支堵塞缺血通常術后短時間就發(fā)生，但也有出院后再發(fā)生的，可能是因為血栓形成、內(nèi)膜片擺動或移位等。5.主動脈繼續(xù)擴張受損的主動脈本來就有擴張可能。6.支架感染就是長細菌了，畢竟人體不是純無菌緩解，血液里偶爾進入的少量細菌，可能感染支架。這是災難性后果。7.支架結構破損就是斷了、移位了，跟植入時的形態(tài)不一樣了。

主動脈夾層—知識科普—許多人知道，心梗、腦梗等心腦血管疾病會危及生命，但你是否知道，還有一種更嚴重、更可怕、更兇險的疾病，這就是主動脈夾層。一?什么是主動脈夾層？主動脈夾層是指主動脈內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜破口（撕裂）進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。發(fā)病率每年每十萬人口約5～10例；高峰年齡在50～70歲，男女比例約2～3比1；60%～70%在急性期死亡。因此早期診斷、早期治療非常重要?！鴪D片源自網(wǎng)絡▲主動脈是一根從心臟出發(fā)，行走于胸腔和腹腔，連通各個器官的粗大血管，像自來水管一樣，有2～3厘米粗。二?主動脈夾層的病因有哪些？01高血壓和動脈硬化：由于高血壓和動脈硬化所導致的主動脈夾層占致病者70%～80%。高血壓可使動脈長期處于應急狀態(tài)，彈力纖維經(jīng)常發(fā)生變性或壞死，導致夾層形成。02結締組織病：馬凡綜合征、皮膚彈性過度綜合征，Erdheim中層壞死或Behcet病。03先天性血管疾病：如先天性主動脈縮窄等。04損傷：嚴重的外傷可引起主動脈峽部撕裂。05其他：妊娠、梅毒、心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性結節(jié)性動脈炎等。三?主動脈夾層的癥狀01疼痛為最主要最常見的癥狀，刀割樣、撕裂樣疼痛，常伴有大汗淋漓，瀕死感。02血壓增高，若夾層導致心包填塞進入胸膜腔積血時，可引起低血壓。03惡心、嘔吐、暈厥。04呼吸急促、脈搏快而弱等休克現(xiàn)象。05壓迫癥狀：夾層血腫壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫肺動脈表現(xiàn)為肺栓塞癥狀。四?主動脈夾層的分型主動脈夾層的DeBakey分型基于第一破裂口的位置和夾層的擴展范圍而進行分型。I型：夾層始于升主動脈，向遠心端至少擴展至主動脈弓，典型病例至降主動脈（通常推薦外科手術）。II型：夾層始于并限于升主動脈（通常推薦外科手術）。III型：夾層始于降主動脈，常向遠心端擴展（通常推薦介入治療）。??IIIa：限于胸降主動脈；?IIIb：擴展至膈下。▲圖片源自網(wǎng)絡Stanford分型依據(jù)是否累及升主動脈，將夾層分為兩類。A型：不管破裂口位置，凡累及升主動脈的夾層（通常推薦外科手術）。B型：所有未累及升主動脈的夾層（通常推薦介入治療）。五?主動脈夾層的治療1.?藥物治療：包括降血壓和鎮(zhèn)痛等。2.?介入治療：主動脈腔內(nèi)修復術。3.?外科手術。4.?輔助檢查。六?主動脈夾層有哪些危害？1.?主動脈夾層破裂導致死亡。2.?主動脈夾層導致心臟填塞，心律失常，嚴重時死亡。3.?夾層累及內(nèi)臟動脈，肢體動脈及脊髓供血可出現(xiàn)相應的臟器缺血表現(xiàn)，如腸缺血壞死、腎缺血腎功能衰竭、下肢缺血壞死等。七?如何預防主動脈夾層？1控制血壓，每天至少監(jiān)測量兩次血壓，按時服用降壓藥，血壓控制在正常范圍內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)血壓或身體異常，及時就醫(yī)。2戒煙：煙草中的尼古丁、焦油等成分會加重主動脈硬化和血壓升高，損害主動脈壁，使主動脈夾層的發(fā)病率升高。3保持充足的睡眠：以免因睡眠不足導致血壓異常波動。4減肥：肥胖者要通過飲食等方式積極減肥，將體重控制到正常范圍之內(nèi)。5定期影像檢查：需要終身進行影像隨訪檢查以及評價病情控制及進展情況，在接受手術治療后的第3、6、12個月進行影像學復查，病情穩(wěn)定后，每年進行復查。

血管外科的發(fā)展與技術的創(chuàng)新發(fā)展密切相關。血管外科治療范圍主要包括主動脈疾病、外周動脈疾病及靜脈疾病，近年的治療方法已明顯側重于血管腔內(nèi)治療技術，且隨著技術的不斷創(chuàng)新發(fā)展，既往以開放手術治療為主的許多復雜疑難病例，如累及升主動脈、主動脈弓的主動脈夾層或瘤樣擴張疾病，近腎或累及腎動脈等重要內(nèi)臟動脈分支的腹主動脈瘤等，亦逐漸采用開窗支架、分支支架等新型血管腔內(nèi)技術治療，未來內(nèi)臟動脈及主動脈弓上重要分支動脈的腔內(nèi)重建將成為血管腔內(nèi)技術發(fā)展的主要方向。外周動脈病變的血管腔內(nèi)治療方法與治療理念均處于改進階段，各新型開通裝置增加了血管腔內(nèi)治療成功率，涂藥球囊和減容裝置較傳統(tǒng)支架置入術的遠期效果有明顯優(yōu)勢，同時能達到不遺留異物的目的，但現(xiàn)階段還不能完全取代支架置入術。自18世紀末出現(xiàn)血管縫合方法起，血管外科技術已取得了長足的進步。發(fā)展至今，其治療方法仍在不斷演變創(chuàng)新。本文將對目前主動脈疾病，外周動脈疾病中各治療技術的特點、創(chuàng)新及其意義，以及疾病治療的難點和技術發(fā)展趨勢進行分析。1主動脈疾病的治療胸主動脈常見疾病主要包括主動脈夾層及主動脈瘤樣擴張等，傳統(tǒng)開放手術與血管腔內(nèi)修復術為主要治療手段，胸主動脈腔內(nèi)修復術（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已成為降主動脈瘤及StanfordB型夾層的首選治療方案，其相比于開放手術治療，有明顯較優(yōu)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，但對于StandfordA型主動脈夾層，其主動脈弓及弓上3個重要分支動脈常受累及，重要分支血管的重建多年來一直是腔內(nèi)治療的難題。而目前外科手術如全主動脈弓置換加支架象鼻術等仍是主要的治療手段；而針對近端錨定區(qū)不足和累及主動脈弓上重要分支動脈（頭臂動脈）的胸主動脈病變，近年已有眾多腔內(nèi)治療的報道，治療技術與臨床效果亦逐漸完善。TEVAR術中盡可能同時重建左鎖骨下動脈已經(jīng)逐漸成為共識，相對于血管腔內(nèi)治療而言，由于開放手術如左頸動脈-左鎖骨下動脈人工血管重建術、右頸動脈-左頸動脈人工血管重建術等頭臂動脈重建手術存在手術創(chuàng)傷較大、難度較高及創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生率較高等因素，目前應用血管腔內(nèi)治療如煙囪技術、術前預開窗術、術中應用激光或針刺原位開窗技術等重建鎖骨下動脈及頸動脈技術的醫(yī)生越來越多，其技術手段也漸趨成熟。隨著技術的不斷發(fā)展及耗材的不斷更新，目前為了重建主動脈弓上重要分支動脈的帶有單分支的胸主動脈覆膜支架也已經(jīng)在臨床中正式被應用，而雙分支、三分支的胸主動脈覆膜支架也已經(jīng)在進行動物實驗，未來被應用于臨床也將不是夢想。腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術（endovascularaorticrepair，EVAR）是近年腹主動脈瘤的主要治療策略，對于瘤頸長度滿足15mm、成角＜60?等條件的病例，EVAR較開放手術具有更明顯的優(yōu)勢，但2次干預率較高，其遠期存活率差異無統(tǒng)計學意義。一項Meta分析指出，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術具有可縮短手術時間、減少術中輸血量、縮短ICU監(jiān)護時間及術后住院時間、降低術后30d病死率等優(yōu)勢。對于短瘤頸或瘤頸扭曲嚴重的腹主動脈瘤，常規(guī)腎下錨定覆膜支架置入易造成如Ⅰ型內(nèi)漏、支架移位及重要分支血管被覆蓋等并發(fā)癥發(fā)生率增高。臨床上為解決瘤頸條件對腔內(nèi)治療的影響，出現(xiàn)了眾多新型技術，主要治療方法包括外科輔助處理內(nèi)漏、瘤腔內(nèi)注射凝血酶及重建重要內(nèi)臟分支血管以充分利用瘤頸等手段，其中腔內(nèi)內(nèi)臟動脈重建技術如煙囪支架、移植物開窗或開槽、新型分支支架及“八爪魚”技術等為目前主要臨床手段，完全腔內(nèi)治療復雜腹主動脈瘤將會是未來主要發(fā)展趨勢。1.1煙囪支架技術為增加胸主動脈錨定區(qū)長度和利用正常段血管，可在充分評估椎動脈優(yōu)勢，Willis環(huán)以及左上肢供血血管的情況下，選擇TEVAR合并封堵左側鎖骨下動脈手術。但在Rehman等的Meta分析中指出：與重建鎖骨下動脈相比，TEVAR術中封堵鎖骨下動脈存在更高的左上肢缺血發(fā)生率（0vs.4.0%，P=0.021），腦卒中發(fā)生率（1.4%vs.9.0%，P=0.009）和病死率（1.3%vs.15.6%，P=0.003）。早在2003年，Greenberg等就已提出使用鎖骨下動脈金屬裸支架與主動脈覆膜支架并行放置于主動脈中，以達到保證左側鎖骨下動脈血運的目的，同時亦建立了使用腔內(nèi)治療技術重建主動脈弓重要血管分支的概念，然而此技術改變了主動脈覆膜支架主體與血管正常錨定區(qū)之間的形態(tài)，使支架與動脈壁之間存在縫隙，增加了內(nèi)漏發(fā)生風險。煙囪技術在EVAR術中主要用于重要內(nèi)臟動脈如腎動脈及腸系膜上動脈的重建，為累及或近腎動脈腹主動脈瘤提供了腔內(nèi)治療的機會，亦被用于常規(guī)腹主動脈腔內(nèi)修復的即時補救措施。煙囪技術為首個用于TEVAR術中重建左側頸總動脈及頭臂血管的技術，具有可操作性強、保證頸動脈及左側鎖骨下動脈等重要血管分支的作用。目前，此技術的近期隨訪報道均提示有較好的血管通暢率，但仍有待遠期分支血管通暢率及內(nèi)漏發(fā)生率的隨訪報道。煙囪技術用于左側頸動脈重建目前存在爭議，目前已有個案報道使用煙囪支架在TEVAR術后并發(fā)癥中成功重建左頸動脈并解決Ⅰ型內(nèi)漏；煙囪技術存在無需阻斷血流，手術創(chuàng)傷小等特點，作為主動脈弓部重要分支血管重建技術有望成為不能耐受手術治療病人的備選方案，但目前左側頸動脈煙囪支架重建較左側鎖骨下動脈煙囪支架重建更缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。在簡化手術方式、補救性延長瘤頸和重建分支血管時是重要的手術技術，但同時卻增加了Ⅰ型內(nèi)漏的風險，選擇治療策略時應慎重。目前由于此技術相對容易掌握，耗材要求少等優(yōu)勢被廣泛應用；其劣勢在于容易導致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，同時內(nèi)漏發(fā)生率隨煙囪支架重建數(shù)量增加而上升，有報道EVAR合并煙囪技術Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率可高達11.8%。分支動脈遠期通暢率及Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率將成為此技術未來發(fā)展的主要依據(jù)?，F(xiàn)階段尚無充分證據(jù)證明煙囪技術可作為常規(guī)應用技術來推薦，但可以作為一種應急和補救措施在臨床中應用。1.2開窗技術開窗技術可大致分為術前預開窗及術中原位開窗技術，目前術中原位開窗技術主要應用于左側鎖骨下動脈重建中，但也越來越多的被應用于左頸動脈、甚至于無名動脈重建。該技術對支架覆膜部分進行穿孔，可能引起支架貼壁不良，穿孔位置可因器材選擇或操作失當而偏移，從而增加內(nèi)漏概率甚至發(fā)生動脈損傷等風險，同時在重建左頸總動脈及無名動脈時，必須要考慮的是關于如何有效保證頸動脈持續(xù)有效灌注即避免術中腦卒中的問題，故該手術方式對術者要求較高。隨著穿刺針，激光及射頻消融等開窗設備及方法的不斷出現(xiàn)與完善，原位開窗技術得以應用越來越多，而同時Ⅰ期內(nèi)漏發(fā)生率亦可低于煙囪支架技術。預開窗技術使用于近腎動脈，累及腎動脈，甚至是累及腸系膜上動脈的腹主動脈瘤相對時間更早，通過覆膜支架主體預先開窗達至使用內(nèi)臟動脈開口以上腹主動脈作為錨定區(qū)瘤頸，已由Glebova等的初步隨訪結果證明其治療的安全性及有效性。同時預開窗技術也被應用于主動脈弓部的頭臂動脈重建。但無論是什么部位的預開窗都存在著送入體內(nèi)后易發(fā)生對位不良的弊端，而且隨著開窗數(shù)量的增多、動脈扭曲程度的加重、分支動脈開口位置的變異等因素改變都將進一步增加開口對位的難度。而且實際操作中即便是簡單的單一預開窗也很難實現(xiàn)對位的完全準確，而對位準確性的欠缺必然會導致重建分支支架放置后的被擠壓成角甚至是難以糾正的局部狹窄。這些問題大大降低了預開窗技術的臨床成功率，特別是重建動脈的近、遠期通暢率。由于解剖結構的原因，術中原位開窗僅僅適用于主動脈弓部的頭臂動脈重建，體外預開窗則不僅適用于上述部位，還適用于腹主動脈分出的各內(nèi)臟動脈重建。相對而言，只要方法和器材選擇得當，術中原位開窗較之于體外預開窗更容易準確定位，而應用范圍后者更加廣泛。但目前各種開窗技術都還處于探索階段，有發(fā)生各種并發(fā)癥的風險，如：對位不良導致的分支動脈狹窄閉塞、血管壁的醫(yī)源性損傷、內(nèi)漏、主動脈夾層逆撕、術中醫(yī)源性腦卒中等。關于累及左側頸總動脈及無名動脈的胸主動脈夾層或動脈瘤病變，除主動脈弓置換與右頸動脈-左頸動脈旁路術合并TEVAR手術等主流治療外，目前已不斷有從主動脈弓部單開窗至多開窗重要分支動脈重建的報道。相比于左側鎖骨下動脈單開窗技術，左側頸動脈及無名動脈開窗技術一般需要配合持續(xù)有效的腦灌注同時進行，并且包括手術費用高，遠期效果不確定及超適應證操作等問題。因此，TEVAR合并動脈弓多分支腔內(nèi)血管重建仍有不少爭議，但微創(chuàng)治療隨著技術不斷成熟及其不可忽視的優(yōu)勢，腔內(nèi)重建重要分支血管治療主動脈弓部甚至升主動脈病變將成為必然的發(fā)展趨勢，而瘤頸問題對EVAR造成的禁忌亦必將被逐步克服。盡管如此，開窗技術重建分支血管的分支支架由于與主動脈覆膜支架主體之間并非完美組合，仍存在分支支架通暢率和支架術后內(nèi)漏、術中腦卒中等問題。開窗技術為錨定區(qū)不足或累及重要內(nèi)臟分支的主動脈病變提供了腔內(nèi)治療的可能性，在重建分支動脈的同時不影響正常段血管與覆膜支架之間的形態(tài)，可有效降低內(nèi)漏的機會。目前，對不耐受外科開放手術的病人有望作為腔內(nèi)治療的重要輔助技術，但應關注其遠期隨訪結果的報道。1.3分支支架、八爪魚技術治療胸腹主動脈瘤的傳統(tǒng)手術方法為胸腹聯(lián)合大切口行全胸腹主動脈人工血管置換術加內(nèi)臟分支重建，其創(chuàng)傷巨大，手術并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高。在一項分析研究中發(fā)現(xiàn)應用上述方法同期和分期手術治療胸腹主動脈瘤的圍手術期病死率為0～44.0%，脊髓缺血發(fā)生率未0～15.3%。近年不斷有各種血管腔內(nèi)技術治療胸腹主動脈瘤的報道，除前面講到的煙囪技術、開窗技術外，還有分支技術。后者除有主體覆膜支架的外向分支外組合外，還有內(nèi)嵌式分支組合模式。此外還有利用“三明治”技術和分支型支架共同達到重建腹腔干動脈、腸系膜上動脈及雙側腎動脈的“八爪魚”技術。目前已有單分支一體式主動脈覆膜支架應用于主動脈弓上頭臂動脈（主要是左鎖骨下動脈）重建，而且雙分支、三分支的一體式主動脈覆膜支架也已經(jīng)在進行動物實驗階段，有望不遠的將來可被應用于臨床。腹主動脈瘤合并髂動脈瘤是EVAR術的重要挑戰(zhàn)之一，單純封堵單側或雙側髂內(nèi)動脈可能導致包括盆腔器官及臀部肌肉缺血等一系列并發(fā)癥，如臀肌跛行，勃起功能障礙，結直腸或脊髓缺血等。髂內(nèi)動脈重建方法主要包括雜交手術重建髂內(nèi)動脈，“三明治”技術，煙囪支架等，然而以上方式存在手術創(chuàng)傷大，并行支架遠期通暢率低等劣勢；國內(nèi)外目前發(fā)展較快的髂動脈分支支架（iliacbrancheddevice，IBD）的安全性和可行性已被證實。Parlani等對100例EVAR合并IBD病人進行隨訪，其1年及5年通暢率分別為90.0%和81.3%，1年內(nèi)髂內(nèi)動脈內(nèi)漏發(fā)生率3%，5年隨訪內(nèi)無內(nèi)漏發(fā)生。分支支架技術由于其較之于煙囪和開窗技術而言有分支動脈與主體之間相對更加穩(wěn)定良好的鏈接，對位也相對容易，內(nèi)漏發(fā)生率也相對較低，應該更有值得期待的發(fā)展前景。但是外延式分支需要有足夠的空間展開分支才能更容易找到目標分支動脈，并使其與主體對位良好。就此點而言內(nèi)嵌式分支基本上能夠克服上述不足，但是過多的內(nèi)嵌式支架必然會影響主體的血流空間，還有待于找到更加合理的解決方式。必須指出的是目前國內(nèi)沒有任何帶有多分支一體式的主動脈覆膜支架，僅有我國CastorTM單分支型主動脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)，這也正是“八爪魚”技術應運而生的基礎。近年，包括Reilly等報道使用“八爪魚”分支支架技術對81例胸腹主動脈瘤病人進行治療，術后30d病死率為3.7%，分支血管閉塞發(fā)生率為9%，但同時由于觀察到較高的腎動脈閉塞發(fā)生率，建議可合并開窗技術提高內(nèi)臟動脈通暢率。在EVAR術中使用IBD支架重建髂內(nèi)動脈近遠期觀察結果均證實分支支架技術在動脈瘤腔內(nèi)治療重建髂內(nèi)動脈有明顯優(yōu)勢。然而目前IBD技術對髂動脈瘤解剖形態(tài)及大小有一定要求，分支支架的改良以及腔內(nèi)治療技巧的改進將可使IBD支架發(fā)揮更大優(yōu)勢。2外周動脈疾病——下肢動脈粥樣硬化性疾?。╝therosclerosisocclusion，ASO）目前，下肢缺血性疾病的治療方案主要分為5大類，包括危險因素的控制、藥物治療、一般治療、腔內(nèi)治療和手術治療。由于腔內(nèi)治療的微創(chuàng)性、可重復性及圍手術期并發(fā)癥少等特點，已成為下肢ASO病變的首選治療方案。然而隨著腔內(nèi)治療的增加，其遠期通暢率及支架置入后重復治療困難等弊端已成為臨床上的難題，由此治療理念亦出現(xiàn)變化，如抑制內(nèi)膜增生、血管腔內(nèi)減容以及腔內(nèi)治療后“無移植物，leavenothingbehind”等概念。涂藥球囊（drug-coatedballoon，DCB）、涂藥支架、斑塊切除術、激光血管成形術以及超聲消融術等技術在臨床的隨訪結果中均證明了其相對于經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（PTA）及支架置入術的優(yōu)異性。根據(jù)病變不同的形態(tài)，如病變狹窄和閉塞程度以及病變長度、病變性質(zhì)（血栓和斑塊性質(zhì)及斑塊的鈣化程度）等，選擇正確的腔內(nèi)治療方法，是提高病人下肢動脈腔內(nèi)治療預后的關鍵。下肢動脈ASO的慢性全堵病變是腔內(nèi)治療的另一主要阻礙，各種開通導絲，跟進導管以及返回真腔裝置均有助于閉塞病變的開通。以下介紹幾種技術及設備的意義。2.1涂藥技術自從血管腔內(nèi)技術盛行以來，下肢ASO的腔內(nèi)治療多以PTA及支架植入術為主，但除了血管內(nèi)膜斑塊的自然進展外，球囊擴張以及支架植入術所造成的內(nèi)皮損傷，局部血栓導致的炎性反應及平滑肌細胞向內(nèi)膜加速遷移等多種因素均會導致血管內(nèi)膜增生，進而導致血管再狹窄。近年來多個RCT研究及Meta分析從遠期管腔丟失、再狹窄發(fā)生率、靶病變血流重建等相關指標分析DCB效果。這些研究結果證實，對于股-腘動脈病變，DCB已取得了令人滿意的療效。DCB表面涂有抗增殖藥物，主要成分為紫杉醇或雷帕霉素，而DCB在貼附于血管壁時即發(fā)揮抑制炎性反應，在血管壁受損時達到最大藥物濃度，終止新生內(nèi)膜增生的啟動。不過其在下肢動脈硬化閉塞癥的治療中仍處于不斷探索中。2015年報道的THUNDER試驗5年的隨訪結果顯示，DCB組5年靶病變血管血運重建率明顯低于普通球囊血管成形術組（21%vs.56%，P=0.0005）。在近年的研究中所報道DCB與單純PTA及支架植入術的比較，DCB組的遠期通暢率明顯高于PTA組，而與金屬裸支架的遠期效果差異無統(tǒng)計學意義，這說明DCB也有其明顯的局限性。對于特殊解剖位置的動脈疾病，如跨越關節(jié)、臨近關節(jié)、血管扭轉、彎曲、延伸等易受外部壓力的部位，單純球囊擴張和支架植入在這一解剖區(qū)域的遠期治療效果不佳，藥涂球囊可減少PTA和支架植入后的內(nèi)膜增生反應，達到術后“不留移植物”的目的。也可解決病變段血管直徑較小，或支架內(nèi)再狹窄的病例，同時可填補解剖結構特殊部位治療方法的空白。但是由于單純藥涂球囊還有一定的局限性，還無法解決諸如局部限流型夾層、嚴重鈣化導致的擴張后彈性回縮和殘余狹窄等問題，因此未來的藥涂支架、生物可降解支架及兩者的結合體——涂藥生物可降解支架還是有非常值得期待的特殊作用的。2.2血管腔內(nèi)減容技術經(jīng)皮機械斑塊旋切術用于治療下肢動脈粥樣硬化斑塊所造成的動脈狹窄或阻塞。包括SilverHawk、TurboHawk和Hawkone及Jetstream系統(tǒng)等均由帶有合金刀片的導管和配套的驅動器組成，物理切割血管壁上的斑塊，已達致血管內(nèi)容積增加的目的。Patlola等對原本計劃行截肢術的病人轉而用經(jīng)皮機械斑塊旋切術治療，術后6個月，82%的病人降低了截肢平面甚至避免了截肢。Ramaiah等分析1258例行SilverHawk經(jīng)皮機械斑塊旋切術治療的下肢動脈ASO發(fā)現(xiàn)，僅有6.3%病例仍需置入支架。國內(nèi)也有多篇文獻報道了采用經(jīng)皮機械斑塊旋切術成功治療下肢動脈硬化閉塞癥的病例，術后通暢率較高。隨著DCB的出現(xiàn)，近年使用斑塊切割合并DCB的實驗增加，在斑塊切除特別是去除鈣化斑塊后可以更好的提高DCB上紫杉醇等藥物在病變部位的接觸與釋放。DEFINITIVEAR實驗的1年結果則表明斑塊切除聯(lián)合DCB比單純DCB有更低的再狹窄率。準分子激光消蝕術是指利用激光發(fā)生系統(tǒng)對血管內(nèi)斑塊組織發(fā)送脈沖式高能激光，造成斑塊碎化，安全地消蝕血管中的斑塊或血栓。這也是另外一種血管腔內(nèi)減容技術。血管腔內(nèi)減容有諸多的臨床實際意義：（1）目前已有眾多關于斑塊旋切技術的報道，在Dippel等進行了多中心、前瞻性、隨機對照試驗，共收集250例病人，發(fā)現(xiàn)術后1個月的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.8%和20.5%，6個月后需要靶病變血管血運重建率分別為26.5%和48.2%。Serino等采用準分子激光消蝕術治療51例重度下肢缺血病人，其中膝下缺血病人18例，術后12、24個月通暢率分別達96.6%、82.7%，保肢率分別為100%、94%。可見準分子激光消蝕術可作為治療下肢動脈閉塞病變的一種有效，安全的方法。血管腔再通后沒有留下任何異物，便于重復進行治療干預。（2）通過切除斑塊避免支架植入后再狹窄。（3）對于如腘動脈等不適于安置支架的病變部位，可采用經(jīng)皮機械斑塊旋切術解決。（4）相對于球囊來說，斑塊切除不會通過氣壓傷對血管內(nèi)膜更深層次造成損傷。（5）可以腔內(nèi)治療完成病變斑塊切除，減少并發(fā)癥及節(jié)約成本。（6）旋切斑塊血管減容后球囊擴張壓力小，可降低夾層出現(xiàn)和彈性回縮的可能，避免支架植入引起的慢性刺激，同時也最大限度的保留了側支循環(huán)，即使在缺乏遠端流出道的病變中，也有一定的優(yōu)勢。目前，血管腔內(nèi)減容+DCB+盡可能減少體內(nèi)置入支架甚至不置入支架是最新的治療理念之一。2.3經(jīng)皮機械血栓清除術經(jīng)皮機械血栓清除術是指通過AngioJet、Roterax等血栓抽吸、旋切裝置進行浸漬、切碎、去除、溶解或液化血栓甚至斑塊等操作，其中AngioJet僅針對于較為新鮮的血栓，Roterax主要針對于陳舊甚至機化血栓及動脈粥樣硬化斑塊。此種方法治療下肢動脈血栓形成逐漸成為熱門方法。目前經(jīng)皮機械血栓清除術在國內(nèi)外已經(jīng)開始廣泛的使用，效果已基本被證實。Minko等在160例急性、亞急性下肢動脈閉塞癥病例中應用Roterax旋切系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)60例閉塞病變完全開通，58例再行PTA后37%有殘留狹窄、15%發(fā)生遠端栓塞，22%出現(xiàn)血腫，10%發(fā)生假性動脈瘤。Lichtenberg等觀察了40例下肢動脈硬化閉塞癥病人應用StraubRotarex系統(tǒng)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)對于＜6個月的股動脈、腘動脈不完全閉塞以及急性或亞急性動脈完全閉塞行Straub經(jīng)皮機械血栓清除術效果良好，手術技術成功率為100%，合并PTA治療67.5%，合并支架置入17.5%，術后12個月隨訪再狹窄率為22.5%，未發(fā)生遠端動脈栓塞、截肢或死亡。經(jīng)皮血栓清除的意義：（1）以腔內(nèi)治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術可解決取栓創(chuàng)傷大、失血多的缺點。（2）通過介入導管溶栓術雖能降低手術創(chuàng)傷，但留置導管時間長，對于長段及陳舊性栓塞溶栓效果不佳，如延長時間溶栓，則加大出血風險，通過經(jīng)皮血栓清除可減少溶栓時長，縮短血管再通時間。2.4新型導絲的開發(fā)為提升直接開通真腔的成功率及穿過閉塞段或導絲進入內(nèi)膜層后返回真腔的機會。多種新型、具有特殊設計的導絲不斷被開發(fā)。頭部可塑且具有親水性的導絲可將導絲頭部滑入較軟的病變組織內(nèi)，由于這類導絲可以被水分包裹，故能將導絲引向下肢動脈慢性完全閉塞病變中僅留的微小通道。常用的親水性導絲有Abbott的Hi-Torque、Terumo的Glidwire/GlidwireAdvantage、Cordis的SV0.018in導絲、BostonScientific的V-14/V-18ControlWire等。而近年來新出現(xiàn)的更具有穿透力的導絲——頭端加硬導絲（tip-weightedguidewire），則具有扭控性良好、穿透能力強等特點，頭部不親水且多為錐形，如Cook的Approach、Abbott的Connect系列、BostonScientific的Victory、AsahiIntecc的Treasuer等。此類頭端加硬導絲在增加了頭部的重量而降低了其柔順性的同時，也明顯增強了其穿越鈣化嚴重病變的能力，但導絲頭端刺破管壁的風險也急劇上升。因此，應在術前全面評估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導絲的形態(tài)與特點進行選擇，從而發(fā)揮導絲的最佳功能，同時還可以有效地保證手術的安全性。應在術前全面評估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導絲的形態(tài)與特點進行選擇，從而發(fā)揮導絲的最佳功能，同時還可以有效地保證手術的安全性。導絲的開發(fā)意義在于增加直接順向真腔開通率，頭部以親水性能為主可有利于在閉塞血管中尋找真腔方向；而為開通困難的病變，導絲的性能則以不親水，錐型的開發(fā)為主。2.5返回真腔技術在下肢動脈ASO的閉塞病變腔內(nèi)治療中，在真腔開通困難的情況下，內(nèi)膜下血管成形術的成功率為85%～90%，進入閉塞段內(nèi)膜下的導絲和導管無法再次進入遠端動脈真腔內(nèi)是開通失敗的主要原因。近年來許多返回真腔裝置推出，如Cordis公司的OutbackLTD導管、BostonScientific公司的Offroad導管等，均為提高了內(nèi)膜下血管成形術的成功率而研發(fā)。有報道使用OutbackLTD導管應用于內(nèi)膜下血管成形術治療股淺動脈慢性完全性閉塞的不僅提高了手術成功率，還縮短了手術及透視時間。李貝貝等則通過系統(tǒng)評價分析現(xiàn)有Outback導管相關報道，其技術成功率為50%～100%，1年后一期開通率為50.0%～92.3%，臨床癥狀改善率為66.0%～100.0%，保肢率為86.2%～96.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。為提高下肢ASO的腔內(nèi)治療成功率，開通閉塞病變的方法眾多，如逆向開通，使用球囊或導管撕破血管內(nèi)膜等，但難免增加手術時長，重返真腔裝置的出現(xiàn)可增加手術成功率以及大幅度降低手術時長，減少術者和病人在放射線中的暴露時間，在技術的層面上為閉塞病變開通治療的趨勢。3結語血管外科的近年發(fā)展以血管腔內(nèi)治療與雜交手術治療為主，特別是血管腔內(nèi)治療。后者高度仰賴技術與治療理念的改進，而治療理念與技術的創(chuàng)新有待于科學的驗證并隨時加以調(diào)整。目前除相對簡單的主動脈疾病幾乎全部可應用血管腔內(nèi)技術解決外，對于復雜主動脈疾病的治療也逐漸越來越多的偏向血管腔內(nèi)治療，治療范圍趨向更接近于近心端以及向累及更多重要分支動脈的病變區(qū)域發(fā)展。而外周動脈的治療更是基本上可全部采用血管腔內(nèi)技術解決，在技術的不斷創(chuàng)新發(fā)展下，配合日趨成熟的科學理論將可達到更高的手術成功率和更好的遠期效果。在成熟的傳統(tǒng)外科手術支持下，擁有創(chuàng)傷小，手術時間短等優(yōu)勢的微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療無疑會成為血管外科主要的發(fā)展方向。

1.主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，并逐步剝離內(nèi)膜和中膜，形成血管真假兩腔。一旦夾層破裂，大量血液會突然涌向心臟，導致心臟驟停，是一種非常兇險的心臟危重癥。2.主動脈夾層主要分為A、B兩型，相比B型，A型主動脈夾層更兇險，死亡率、致殘率極高。未經(jīng)治療的急性A型主動脈夾層，48小時內(nèi)的死亡率高達50%，每隔1小時死亡率增加1%，因此被稱為“血管炸彈”。3.主動脈夾層與高血壓和動脈粥樣硬化密切相關，大多發(fā)生在成年人身上，患者年齡越高，患病風險越大，但是現(xiàn)在發(fā)病有年輕化趨勢。高血壓患者要積極控制血壓，如果出現(xiàn)胸悶胸痛等不適，要及時就醫(yī)，切勿心存僥幸拖延，以免延誤救治時機。