主動(dòng)脈夾層

應(yīng)用中國(guó)首創(chuàng)的Castor分支支架結(jié)合平行支架技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈的重建，使更多的主動(dòng)脈夾層患者避免了開(kāi)胸大手術(shù)，從而獲益于微創(chuàng)介入手術(shù)。我們的這項(xiàng)技術(shù)在全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議交流后，近期發(fā)表于胸心外科國(guó)內(nèi)高水平雜志《中國(guó)胸心血管外科臨床雜志》。用更好的技術(shù)搶救更多主動(dòng)脈夾層患者的生命是我們不懈的追求。

1.主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并逐步剝離內(nèi)膜和中膜，形成血管真假兩腔。一旦夾層破裂，大量血液會(huì)突然涌向心臟，導(dǎo)致心臟驟停，是一種非常兇險(xiǎn)的心臟危重癥。2.主動(dòng)脈夾層主要分為A、B兩型，相比B型，A型主動(dòng)脈夾層更兇險(xiǎn)，死亡率、致殘率極高。未經(jīng)治療的急性A型主動(dòng)脈夾層，48小時(shí)內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，每隔1小時(shí)死亡率增加1%，因此被稱(chēng)為“血管炸彈”。3.主動(dòng)脈夾層與高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，大多發(fā)生在成年人身上，患者年齡越高，患病風(fēng)險(xiǎn)越大，但是現(xiàn)在發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。高血壓患者要積極控制血壓，如果出現(xiàn)胸悶胸痛等不適，要及時(shí)就醫(yī)，切勿心存僥幸拖延，以免延誤救治時(shí)機(jī)。

患者男性，48歲，胸痛4小時(shí)入院，伴視物模糊，急診CTA提示A型主動(dòng)脈夾層，合并右側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞。急診行主動(dòng)脈復(fù)合雜交手術(shù)，無(wú)深低溫停循環(huán)，且術(shù)中單泵雙管，充分保證雙側(cè)腦灌?；颊咝g(shù)后無(wú)神經(jīng)并發(fā)癥，順利出院。術(shù)后每年隨訪(fǎng)，遠(yuǎn)端灌注良好，胸段主動(dòng)脈假腔完全血栓化。?

“胸痛”癥狀在我們生活中很常見(jiàn)，多數(shù)人都會(huì)遇到。很多人認(rèn)為胸痛就是心臟有問(wèn)題，這是個(gè)誤區(qū)。其實(shí)胸痛的病因有很多，處理方式也差別很大。那么，什么樣的胸痛無(wú)需慌張，什么樣的胸痛需要及時(shí)就醫(yī)，引起重視呢？1、?遇到這樣的胸痛，莫慌！a.?若胸痛的部位固定，伴有壓痛，一般為局部炎癥引起，多數(shù)可自愈，但如有進(jìn)一步加重趨勢(shì)，或局部有腫、痛的感覺(jué)，需考慮胸外科疾病。b.?若胸痛位于胸骨后，呈燒灼感，伴反酸、胃部不適，則可能是胃食管反流，需考慮消化道疾病。c.?若胸痛伴有咳嗽、咳痰，且咳嗽或深呼吸時(shí)可誘發(fā)加重，則可能是肺部疾病。d.?若胸痛持續(xù)時(shí)間極短，瞬時(shí)或數(shù)秒鐘好轉(zhuǎn)，多為神經(jīng)痛，通過(guò)改善作息、注意休息，一般可自愈。2、?若發(fā)生以下性質(zhì)的胸痛，及時(shí)就醫(yī)！a.?心絞痛：表現(xiàn)為胸骨后壓迫感、燒灼或沉重感，偶可放射至頸、下頜、肩、左上肢、背部、上腹部；體力活動(dòng)、寒冷天氣或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，持續(xù)2-10分鐘，休息或服用硝酸甘油可緩解。應(yīng)盡早心內(nèi)科門(mén)診就診，若拖延病情，可能進(jìn)展為急性心肌梗死威脅生命。（注：心絞痛并不都表現(xiàn)為胸痛，也可表現(xiàn)為胸悶癥狀）b.?急性心肌梗死：性質(zhì)同心絞痛，但程度加重，突然發(fā)作，通常持續(xù)時(shí)間大于20分鐘，多伴有出汗、氣急、乏力、惡心、嘔吐，伴發(fā)嚴(yán)重心律失常時(shí)也可表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失。立即就診c.?肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，有時(shí)可伴有咯血，持續(xù)不緩解。立即就診d.?主動(dòng)脈夾層：突發(fā)的劇烈、撕裂樣前胸部疼痛，可放射至背部，難以緩解，多發(fā)生于高血壓、潛在結(jié)締組織病如馬方綜合征的患者。立即就診劃重點(diǎn)：胸痛這件事兒，可大可小，若胸痛突發(fā)，或程度較重，伴胸悶、呼吸困難等，立即就診！

冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動(dòng)脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過(guò)胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對(duì)于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對(duì)身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀?huì)影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來(lái)到我的門(mén)診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問(wèn)其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時(shí)間為其做這個(gè)小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時(shí)，把一個(gè)金屬曲別針?lè)旁谛夭總谂?。有了這個(gè)定位，通過(guò)幾個(gè)很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過(guò)程大概20分鐘。術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過(guò)劉先生這個(gè)案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對(duì)部分患者是有益的。

人體脊髓的血液供應(yīng)主要是脊髓前動(dòng)脈（起源于椎動(dòng)脈）和根動(dòng)脈（包括肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈，來(lái)源于胸、腹主動(dòng)脈側(cè)支）。主動(dòng)脈夾層的發(fā)生可導(dǎo)致肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈阻塞，引起脊髓缺血損傷，脊髓受損層面和血液供應(yīng)受損平面有直接的聯(lián)系。?主動(dòng)脈夾層所導(dǎo)致的下肢癱瘓主要是因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層從上向下撕裂開(kāi)來(lái)時(shí)，所供應(yīng)的那些分支血管可能需要供應(yīng)脊髓的血液，如果脊髓血液供應(yīng)在很長(zhǎng)一段時(shí)間受到影響，或夾層里面長(zhǎng)血栓，而血栓里面不能供應(yīng)脊髓的血管分支時(shí)，會(huì)造成脊髓缺血損傷。一旦脊髓長(zhǎng)期缺血，就會(huì)影響到遠(yuǎn)端的肢體運(yùn)動(dòng)，從而發(fā)生癱瘓。?主動(dòng)脈夾層破裂，就必須立即在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療，防止夾層破裂出血，造成患者生命危險(xiǎn)。?患者術(shù)后要嚴(yán)格控制好血壓，避免夾層術(shù)后復(fù)發(fā)以及進(jìn)一步進(jìn)展，同時(shí)要定期復(fù)查，建議每半年到一年進(jìn)行全主動(dòng)脈CT增強(qiáng)造影的復(fù)查，以隨時(shí)了解支架的狀態(tài)以及夾層病變發(fā)展的情況。?

??主動(dòng)脈夾層有兩個(gè)腔所以才成為主動(dòng)脈夾層，一個(gè)腔是原來(lái)動(dòng)脈的腔，稱(chēng)為真腔，新形成的腔是強(qiáng)力撕裂開(kāi)的稱(chēng)為假腔。如果是在腔內(nèi)做修復(fù)時(shí)，會(huì)將破口封堵起來(lái)，這樣血流就不能夠進(jìn)入到這樣的假腔里面去。而當(dāng)血流不能夠進(jìn)入到假腔里面去時(shí)，里面的血就會(huì)發(fā)生凝固，產(chǎn)生血栓，所以稱(chēng)為假腔血栓化。如果是在腔內(nèi)做修復(fù)時(shí)，會(huì)將破口封堵起來(lái)，這樣血流就不能夠進(jìn)入到這樣的假腔里面去。而當(dāng)血流不能夠進(jìn)入到假腔里面去時(shí)，里面的血就會(huì)發(fā)生凝固，產(chǎn)生血栓，所以稱(chēng)為假腔血栓化。假腔血栓化越好，說(shuō)明破裂的危險(xiǎn)性越少，但是要經(jīng)常到醫(yī)院復(fù)查，主要是為了觀(guān)察主動(dòng)脈夾層假腔血栓化的程度。術(shù)后假腔血栓化越好，說(shuō)明破裂的危險(xiǎn)性越少，但是要經(jīng)常到醫(yī)院復(fù)查，主要是為了觀(guān)察主動(dòng)脈夾層假腔血栓化的程度。如果患者目前血栓已經(jīng)產(chǎn)生了，而且兩個(gè)壁已經(jīng)融合在一起，說(shuō)明目前疾病已經(jīng)完全好了。