子宮內(nèi)膜異位癥

大家都知道，內(nèi)異癥是一個(gè)婦科的良性疾病，它最常侵犯的是卵巢，還有子宮后方的骶韌帶或者是陰道直腸隔。那為什么，有些病人說(shuō)自己因?yàn)檫@個(gè)病，腎都萎縮了呢？?jī)?nèi)異癥，它具備了“惡性腫瘤”的侵襲性的生物學(xué)行為，所以從理論上來(lái)說(shuō)，它可以侵犯全身各個(gè)部位。已有的報(bào)道發(fā)現(xiàn)它可以侵犯腸管、輸尿管、膀胱、肺部、神經(jīng)、腦部、脊柱、肝臟等少見(jiàn)但又很重要的器官。所以，這個(gè)疾病，一直以來(lái)都是“謎”一樣的疾病。一旦病灶侵犯到子宮旁組織（輸尿管從宮旁組織中間穿過(guò)），就有可能進(jìn)一步對(duì)輸尿管造成卡壓，甚至是侵犯輸尿管的漿肌層，導(dǎo)致輸尿管的狹窄。輸尿管狹窄之后，就可能導(dǎo)致輸尿管的積水以及腎積水，長(zhǎng)期以往，腎臟的皮質(zhì)就會(huì)受到明顯的影響，從而導(dǎo)致腎功能下降，甚至出現(xiàn)肌酐升高。另外，有些患者如果是患側(cè)的卵巢囊腫很大并且貼附在同一側(cè)的盆腔，也會(huì)壓迫到輸尿管導(dǎo)致腎積水，從而損傷腎功能。也有一些病人，是在大學(xué)體檢，或者是入職體檢的時(shí)候，查腎臟彩超的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)的腎積水，但是一旦發(fā)現(xiàn)，腎臟功能已經(jīng)多多少少有不同程度的影響了，所以，我們也把輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥稱(chēng)之為“隱形的殺手”。無(wú)論早期還是晚期的內(nèi)異癥，門(mén)診還是住院，我們一定要常規(guī)做泌尿系統(tǒng)彩超，排查輸尿管侵犯的問(wèn)題，以免發(fā)生遺漏，延誤病情。

內(nèi)異癥術(shù)后打的針，有很多類(lèi)型，也有不同的生產(chǎn)廠家，這里用一個(gè)圖清晰地展示市面上所有的GnRH-a。其實(shí)，這個(gè)針不僅僅是可以術(shù)后使用，也可以用于內(nèi)異癥和腺肌癥的保守治療，也可以用于內(nèi)異癥腺肌癥術(shù)前的預(yù)處理。用途很多。后續(xù)將和大家繼續(xù)探討和解析，希望繼續(xù)關(guān)注梁醫(yī)生的科普號(hào)！

地諾孕素是一種高效孕激素，它能夠有效的抑制子宮內(nèi)膜異位癥的病灶，也可以明顯的緩解患者的疼痛，但是帶來(lái)療效的同時(shí)，它也會(huì)有相應(yīng)的一些不良反應(yīng)。在門(mén)診診治的過(guò)程當(dāng)中，很多病人會(huì)問(wèn)地諾孕素會(huì)有什么樣的不良反應(yīng)！其實(shí)最常見(jiàn)的一個(gè)不良反應(yīng)就是不規(guī)則的出血。這種不規(guī)則不規(guī)則出血，它一般量比較少，出血的時(shí)間長(zhǎng)短不一，量多少不等。多數(shù)的情況下，這個(gè)量是比較少的，我們可以不需要處理。但是如果出現(xiàn)了出血的時(shí)間長(zhǎng)，或者是出血量比較多的情況下，那我們還是可以考慮進(jìn)行一些干預(yù)。譬如我們可以短時(shí)間內(nèi)停藥七天，觀察出血的情況，如果出血減少了或者是出血停止了，可以再把藥吃回去。那另外一個(gè)就是我們可以把藥加量，一天吃?xún)纱?，每次吃一粒，再觀察出血的情況。根據(jù)情況酌情把這個(gè)藥量再減回每天吃一次。那么對(duì)于有一些病人來(lái)說(shuō)，我們也可以在應(yīng)用地諾孕素之前使用GnRHa做預(yù)處理，這樣也能夠減少吃地諾所引起不規(guī)則出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以在門(mén)診的管理過(guò)程當(dāng)中，多數(shù)的情況下，我們醫(yī)生要做的就是要跟病人做好解釋的工作，讓他們明白出血模式的改變，以及出血之后什么情況下需要處理。也要告訴病人，如果有大出血或者是出血不停的情況，一定要回來(lái)跟醫(yī)生商量用藥的方案是否需要調(diào)整。

這個(gè)病人做完手術(shù)三年，他的這個(gè)術(shù)后用藥和術(shù)后長(zhǎng)期管理都很規(guī)范。她打了長(zhǎng)效閉經(jīng)的針，也吃了兩年多的地諾孕素。那么現(xiàn)在已經(jīng)46歲了，停藥之后，復(fù)查性激素也達(dá)到了絕經(jīng)的水平，所以她在半年多以前就停藥了。那這些術(shù)后的病人吃地諾孕素停藥的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一就是我們要看她的性激素水平。她抽血查的激素水平提示FSH、LH都已經(jīng)明顯的升高，雌激素水平已經(jīng)比較低。而且她已經(jīng)有了更年期的癥狀，就可以考慮停藥了。那另外一個(gè)問(wèn)題就是，內(nèi)異癥的病人如果是絕經(jīng)以后，假如出現(xiàn)了更年期的癥狀，我們應(yīng)該怎么去處理？這個(gè)其實(shí)是一個(gè)非常有意思的一個(gè)話題。一般來(lái)說(shuō)，我們正常的女性到達(dá)絕經(jīng)期，如果有潮熱出汗睡眠不好心情煩躁等癥狀，可考慮用不同的方案緩解癥狀。一般使用激素替代，方案可以用單用雌激素、雌孕激素聯(lián)合，又或者是單用孕激素等。當(dāng)然也可以用替勃龍，或者是莉芙敏和坤泰膠囊等溫和的方案。內(nèi)異癥的病人，我們要注意的是，我們不能夠用含有雌激素的一些藥物。因?yàn)榇萍に氐氖褂?，很有可能?huì)讓子宮內(nèi)膜異位癥死灰復(fù)燃。所以，我們臨床比較建議的一個(gè)方案就是單用替補(bǔ)龍的方案，那么在這個(gè)基礎(chǔ)上，如果效果不佳，再考慮加用坤泰膠囊，或者是莉芙敏等。另外需要注意的就是，我們也要定期追蹤和復(fù)查。

卵巢巧克力囊腫，不要以為做完手術(shù)就治好了。手術(shù)后的藥物管理同樣重要，不能放任不管。因?yàn)檫@個(gè)疾病很容易復(fù)發(fā)有臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥術(shù)后不用藥物管理的話，5年內(nèi)有一半的人會(huì)復(fù)發(fā)。另外，手術(shù)后也要定期隨訪復(fù)查，對(duì)于有生育計(jì)劃的女性，AMH的復(fù)查尤其重要。AMH是抗繆勒氏管激素，用于判斷卵巢的儲(chǔ)備功能。女性的卵巢儲(chǔ)備功能，本身就會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，手術(shù)本身也會(huì)對(duì)卵巢功能有一定的損傷，所以術(shù)前要明白這種風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于雙側(cè)卵巢巧克力囊腫，手術(shù)需要更加慎重選擇，而且術(shù)后更加應(yīng)該注意復(fù)查。當(dāng)然，卵巢囊腫的存在，或者說(shuō)內(nèi)異癥這個(gè)疾病本身，就會(huì)持續(xù)不斷的破壞卵巢功能，因此，也不是只要不做手術(shù)，這個(gè)卵巢功能就不會(huì)低。很多人檢查發(fā)現(xiàn)囊腫的時(shí)候，再查AMH，已經(jīng)比同齡的沒(méi)有囊腫的女性低很多了。所以，手術(shù)需要慎重，手術(shù)后的藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)更為重要。而且密切的隨訪和觀察，對(duì)于病情的判斷和生育的指導(dǎo)，有很大意義

地諾孕素治療內(nèi)膜異位癥主要通過(guò)以下6種作用機(jī)制:①抑制排卵、降低雌激素②抗增殖、促凋亡③促進(jìn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化④抗炎、改善腹腔微環(huán)境⑤抗血管生成⑥抗神經(jīng)纖維生長(zhǎng)。地諾可以中重度抑制HPO軸，降低雌激素水平，讓雌激素處于我們的治療窗內(nèi)，即不會(huì)太高導(dǎo)致內(nèi)異癥生長(zhǎng)，也不會(huì)太低引起更年期的不良反應(yīng)。但是，地諾孕素不會(huì)引起卵巢儲(chǔ)備功能的下降，也不會(huì)引起衰老。衰老其實(shí)是一種籠統(tǒng)的概念，女性進(jìn)入更年期，出現(xiàn)潮熱，出汗，心情煩躁，睡眠不佳等不適，其實(shí)就是我們平時(shí)所認(rèn)為的衰老跡象。但是體內(nèi)激素的產(chǎn)生，是由卵巢中很多不同細(xì)胞分泌的。地諾不會(huì)引起這些細(xì)胞的功能改變，因此不會(huì)引起衰老。反而，地諾的使用，可以控制囊腫，減輕炎癥，改善免疫環(huán)境，有利于卵巢功能的保護(hù)。

子宮內(nèi)膜異位癥被稱(chēng)為“不死的癌癥”，是育齡期女性常見(jiàn)的慢性疾病。作為婦科主任醫(yī)師，我在臨床中發(fā)現(xiàn)許多患者確診時(shí)已面臨生育困難或嚴(yán)重疼痛。今天從醫(yī)學(xué)角度解析哪些人群患病風(fēng)險(xiǎn)更高，幫助女性朋友早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。子宮內(nèi)膜異位癥主要發(fā)生在育齡期女性，尤其是25-45歲之間。這一階段的女性雌激素水平較高，子宮內(nèi)膜處于活躍狀態(tài)，更容易發(fā)生異位生長(zhǎng)。此外，未生育或晚生育的女性風(fēng)險(xiǎn)更高。懷孕和哺乳期間，月經(jīng)暫停，子宮內(nèi)膜得以“休息”，從而降低異位癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而未生育或30歲以后才生育的女性，因長(zhǎng)期的月經(jīng)周期刺激，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。初潮早（＜12歲）、月經(jīng)周期短（＜27天）、經(jīng)期長(zhǎng)（＞7天）的女性需警惕。研究發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)女性一生經(jīng)歷的月經(jīng)次數(shù)比常人更多，經(jīng)血逆流至盆腔的機(jī)會(huì)增加，而逆流的子宮內(nèi)膜細(xì)胞正是引發(fā)異位病灶的“種子”。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)期＞7天的女性患病風(fēng)險(xiǎn)是正常女性的2倍。宮腔手術(shù)操作是子宮內(nèi)膜異位癥的重要誘因之一。例如，人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等手術(shù)過(guò)程中，可能會(huì)將子宮內(nèi)膜碎片帶入腹腔或其他部位，導(dǎo)致異位種植。此外，剖宮產(chǎn)手術(shù)也可能增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)次數(shù)越多，風(fēng)險(xiǎn)越高，因此在進(jìn)行宮腔手術(shù)時(shí)，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，盡量減少對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷。一級(jí)親屬（母親/姐妹）患病者，自身風(fēng)險(xiǎn)提升7-10倍。我們接診過(guò)母女三人同患此病的案例?；驒z測(cè)發(fā)現(xiàn)，某些基因突變（如KRAS、GALNT13）會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜細(xì)胞粘附、侵襲能力異常。建議有家族史的女性每年進(jìn)行婦科超聲+CA125聯(lián)合篩查。臨床發(fā)現(xiàn)，自身免疫性疾病患者（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）合并子宮內(nèi)膜異位癥的比例顯著增高。這類(lèi)患者的免疫清除功能異常，難以清除逆流的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，如同失去守衛(wèi)的城池，讓異位細(xì)胞得以存活生長(zhǎng)。先天性生殖道畸形（如陰道橫隔、殘角子宮）患者需特別注意。解剖結(jié)構(gòu)異常會(huì)導(dǎo)致經(jīng)血排出受阻，逆流至盆腔的經(jīng)血量是正常女性的3-5倍。曾有一例19歲患者因先天性宮頸閉鎖，初潮后僅半年就形成巨大卵巢巧克力囊腫。長(zhǎng)期接觸塑化劑（如鄰苯二甲酸酯）、有機(jī)氯農(nóng)藥等內(nèi)分泌干擾物，會(huì)擾亂雌激素代謝。流行病學(xué)調(diào)查顯示，從事塑料加工、電子制造業(yè)的女性患病率較普通人高40%。建議減少使用塑料容器加熱食物，接觸化學(xué)品時(shí)做好防護(hù)。吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣也與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有關(guān)。香煙中的有害物質(zhì)和酒精會(huì)損傷血管內(nèi)皮，影響子宮內(nèi)膜的正常修復(fù)和營(yíng)養(yǎng)吸收，進(jìn)而增加異位癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，長(zhǎng)期高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等也可能導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，間接誘發(fā)疾病。肥胖女性體內(nèi)脂肪組織較多，脂肪細(xì)胞可以將其他激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平升高。這種高雌激素環(huán)境會(huì)刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，增加異位癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，保持健康的體重對(duì)于預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥非常重要。長(zhǎng)期處于高壓力狀態(tài)的女性，更容易患上子宮內(nèi)膜異位癥。壓力會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能下降，從而為疾病的發(fā)生創(chuàng)造條件。因此，學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒，保持良好的心態(tài)，對(duì)于預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥至關(guān)重要。1.疼痛預(yù)警：進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、性交痛、排便痛是典型信號(hào)2.生育保護(hù)：35歲以上備孕女性若半年未孕，建議排查子宮內(nèi)膜異位癥3.定期監(jiān)測(cè)：每年婦科超聲檢查，關(guān)注卵巢囊腫是否呈“毛玻璃樣”特征子宮內(nèi)膜異位癥是一種復(fù)雜的疾病，其發(fā)病與多種因素密切相關(guān)。育齡期女性、有宮腔手術(shù)史者、內(nèi)分泌失調(diào)者、生殖器官發(fā)育異常者、有家族遺傳史者、生活習(xí)慣不良者、免疫功能缺陷者、肥胖者、長(zhǎng)期使用雌激素類(lèi)藥物者以及精神壓力大的女性，都是子宮內(nèi)膜異位癥的高危人群。如果您屬于上述人群之一，建議定期進(jìn)行婦科檢查，保持健康的生活方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)疾病，以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，明確診斷，早期干預(yù)，避免病情惡化。（本文數(shù)據(jù)來(lái)源：2023年《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》、NatureReviewsDiseasePrimers）醫(yī)學(xué)科普僅供參考，如有不適及時(shí)就診。

子宮內(nèi)膜異位癥是常見(jiàn)疾病，臨床處理需要多種策略:?1.對(duì)于有生育要求的人，可以在治療子宮內(nèi)膜異位癥的同時(shí)進(jìn)行輔助生殖，這樣能快速懷孕、懷孕后防治疾病復(fù)發(fā)。?2.使用地諾孕素期間可以促排卵，這也是孕激素控制排卵，只不過(guò)換了一種孕激素（PPOS-DNG）。胚胎學(xué)結(jié)局和用安宮黃體酮的PPOS無(wú)差異。?3.吃地諾孕素期間進(jìn)行“巧囊穿刺+硬化”能加快巧囊縮小、萎縮。?4.我們這幾年的臨床研究證明，吃地諾孕素期間促排卵，不會(huì)降低地諾孕素的治療效果。?5.停地諾孕素后排卵功能很快恢復(fù)，可以進(jìn)行自然周期冷凍胚胎移植。最新進(jìn)展：1月13日，湯美女單囊胚移植后27天，超聲見(jiàn)宮內(nèi)一個(gè)孕囊，胚芽6毫米，原始心管搏動(dòng)117次/分。

現(xiàn)在用地諾孕素治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺癥的同時(shí)就能取卵，停藥后就能移植，不需要降調(diào)！地諾孕素是子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺癥治療非常有效的藥物:1，止痛效果明顯;2，消除或者縮小子宮內(nèi)膜異位病灶;3，對(duì)卵巢儲(chǔ)備的抑制輕微，低儲(chǔ)備的人也能用;4，停藥后馬上恢復(fù)排卵，可以做自然周期冷凍胚胎移植;5，在促排卵階段就能使用地諾孕素，將取卵、子宮內(nèi)膜異位癥治療、止痛、囊腫穿刺緊密結(jié)合在一起。6，極為重要的是:促排卵不降低地諾孕素的治療效果。很多人到了胚胎移植的時(shí)候，巧囊縮小很多;懷孕后，巧囊就基本看不見(jiàn)。最新進(jìn)展：1月13號(hào)，吳美女懷孕后第二次超聲檢查，宮內(nèi)單胎，胚胎長(zhǎng)18毫米，心跳164次/分；子宮后壁局限性肌腺癥：232115毫米

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（亮丙瑞林)治療，價(jià)格約1291.95元/支，一般用藥后第二個(gè)月可能出現(xiàn)閉經(jīng)，停藥后卵巢功能逐漸恢復(fù)。該藥常見(jiàn)不良反應(yīng)有：1.內(nèi)分泌系統(tǒng)：發(fā)熱、煩躁、顏面部潮紅、盜汗、閉經(jīng)等圍絕經(jīng)期癥狀，必要時(shí)需反向添加雌激素治療；2.肌肉骨骼系統(tǒng)：可有骨痛、腰肩四肢疼痛、骨質(zhì)疏松等癥狀。較少見(jiàn)有:1.泌尿系統(tǒng):排尿障礙、血尿等;2.循環(huán)系統(tǒng):心律異常、心電圖異常、心胸比例增大等；3.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲不振等；4.過(guò)敏反應(yīng)：可見(jiàn)皮疹、瘙癢等；5.其他：注射局部疼痛、硬結(jié)、發(fā)紅。