膈肌疾病

膈肌麻痹是臨床較為少見一類疾病，一般患者就診時已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的呼吸功能減退，由于發(fā)病較為隱匿，因此誤診漏診率偏高，今天，我們就系統(tǒng)講一下“膈肌麻痹”這類疾病。一、膈肌功能：膈肌是主要的吸氣呼吸肌，膈肌麻痹可引起呼吸困難，尤其以臥位呼吸困難為主，同時伴有限制性通氣功能改變以及低通氣。二、膈肌解剖：膈肌中央具有無收縮功能的中心腱，周圍是1：1的I型和II型骨骼肌纖維，形成穹窿頂狀，位于第5肋骨水平。膈肌分為3個部分：胸骨部（起于劍突后），肋部（起于下6對肋骨及肋軟骨內(nèi)側(cè)面）及腰部（起于L3）。膈肌神經(jīng)支配來自C3-5神經(jīng)根組成的膈神經(jīng)，膈肌在頸髓的神經(jīng)元與肩部感覺神經(jīng)具有同源性，因此當(dāng)膈肌受到刺激或膈肌相鄰器官發(fā)生疾病時可能會引起肩部疼痛。三、膈肌麻痹的病因：創(chuàng)傷：心臟手術(shù)為最常見的病因，其他包括頸髓相關(guān)的處理、頸部、胸部的穿透傷及頸靜脈或鎖骨下深靜脈植入術(shù)和產(chǎn)傷等。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時，用藥量過大及時間過長，也會因藥物直接浸潤至C3-5，出現(xiàn)同側(cè)膈肌及輔助呼吸肌麻痹。炎癥：胸膜炎、肺炎、心包炎，縱隔炎，縱隔結(jié)核等，膈神經(jīng)特殊感染如血管炎、單純帶狀皰疹感染等。壓迫膈神經(jīng)：頸椎病、主動脈瘤、胸內(nèi)甲狀腺和支氣管肺癌，縱隔腫瘤，血管瘤，縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大等。神經(jīng)肌肉性疾病：糖尿病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性肌炎、格林巴利綜合征等。特發(fā)性膈肌麻痹：無明確病因。四、膈肌麻痹臨床表現(xiàn)：膈肌麻痹的臨床癥狀無顯著特殊性，癥狀輕重取決于起病快慢。活動后氣短，紫紺及腹部矛盾運動是雙側(cè)膈肌麻痹的最常見病表現(xiàn)。動脈血氧分壓在坐位時可保持正常，臥位下顯著下降。單側(cè)膈肌麻痹患者無生命危險。約50%患者無明顯臨床癥狀，25%患者表現(xiàn)為輕度勞累性呼吸困難和平臥時呼吸困難，并可以出現(xiàn)全身肌無力，胸痛，咳嗽等非特異癥狀。左側(cè)膈肌麻痹因胃底升高可能有噯氣、腹脹、腹痛等消化道癥狀。存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者可能會出現(xiàn)呼吸困難及輕度、重度活動受累。雙側(cè)膈肌麻痹是呼吸困難一個少見病因，臨床癥狀和輔助檢測無特異性，誤診率高。臨床可表現(xiàn)為重度勞累性呼吸困難以及平臥位呼吸困難。尤其是夜間快速動眼期出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，因為睡眠快速動眼期主要呼吸肌是膈肌。臥位下可見矛盾呼吸。五、輔助檢查：1.跨膈壓測定：反映膈肌收縮功能的定量指標(biāo)。當(dāng)膈肌麻痹無力時跨膈壓下降，甚至出現(xiàn)胃內(nèi)壓為零或為負(fù)值。最大跨膈壓是診斷膈肌麻痹的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有創(chuàng)性操作，限制臨床使用。2.膈神經(jīng)傳導(dǎo)時間及綜合動作電位：電刺激電極在胸鎖乳突肌后緣環(huán)狀軟骨水平，記錄電極位于同側(cè)鎖骨中線第7肋間，記錄超強刺激下膈神經(jīng)傳導(dǎo)時間及綜合動作電位。膈神經(jīng)麻痹患者膈神經(jīng)傳導(dǎo)時間演出甚至缺少，動作電位下降。膈肌肌電圖和膈神經(jīng)傳導(dǎo)速率檢測不僅能夠早期診斷膈肌麻痹，還能鑒別病因如是神經(jīng)病變還是膈肌病變。3.X線監(jiān)測：因膈肌失去神經(jīng)支配而無力，出現(xiàn)矛盾運動。透視下，膈肌麻痹患者運動減弱，消失，或者矛盾。胸片觀察患者臥位時，于深吸氣末及深呼氣末分別曝光，比較膈肌高低。4.肺功能檢查：肺容積減少：由于膈肌抬高，使肺容積減少，肺總量，功能殘氣量，殘氣量及深吸氣量下降，表現(xiàn)為限制性呼吸障礙。與吸氣肌力量有關(guān)的指標(biāo)下降，例如肺活量，一秒鐘用力呼氣容積等，與呼氣肌力量有關(guān)的指標(biāo)無顯著變化。上述肺功能指標(biāo)臥位時更加明顯，較坐位檢查下降50%左右。5.超聲檢查：在M型超聲的可視下直接測量膈肌平靜呼吸和用力呼吸時的移動幅度及膈肌移動度。研究表明超聲檢測與跨膈壓相關(guān)性強，肺功能吸氣相膈肌幅度數(shù)值與用力肺活量呈正相關(guān)。因為簡便易行，目前臨床常用。6.血氣分析：因為通氣不足，引起動脈血氧下降及二氧化碳升高，平臥位明顯，這一變化在雙側(cè)膈肌麻痹患者和嬰幼兒顯著。六、膈肌麻痹治療：膈肌麻痹療效取決于病因。膈神經(jīng)麻痹尤其是單側(cè)膈肌麻痹常無臨床癥狀，患者無需特殊治療。雙側(cè)膈肌麻痹出現(xiàn)呼吸困難，夜間平臥時常規(guī)采取無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。BIPAP呼吸機：尤其適用于夜間呼吸困難患者。呼吸體操：通過各種訓(xùn)練，增加吸氣負(fù)荷，縮口吸氣，加強其他輔助吸氣肌力量達(dá)到增加通氣目的。呼吸功能訓(xùn)練包括膈肌訓(xùn)練和呼吸控制訓(xùn)練：膈肌訓(xùn)練需要治療師進(jìn)行手法訓(xùn)練。呼吸控制訓(xùn)練：包括呼吸節(jié)律控制、呼吸與軀干運動的協(xié)調(diào)性控制。外源性電刺激或磁刺激膈神經(jīng)引起膈肌興奮性收縮，且為無創(chuàng)治療。電刺激位點一般位于胸鎖乳突肌后緣，鎖骨上窩，環(huán)狀軟骨水平。磁刺激位于頸部C5-7棘突，頸部胸鎖乳突肌部位或腦部。體外膈神經(jīng)電刺激：參考臨床常用的方案為：2組輸出電極，小電極位于胸鎖乳突肌下1/3外緣處，大電極放置于同側(cè)鎖骨中線第二肋間胸大肌表面。電刺激強度從抵擋逐漸增強，囑患者注意力集中于呼吸變化。起搏頻率為每分鐘8-12次，電刺激頻率為40hz，每天治療2次，每次治療20min，連續(xù)治療6周。吸氣時調(diào)動膈肌運動，指導(dǎo)患者有意識練習(xí)腹式呼吸同時聯(lián)合縮唇呼吸。膈神經(jīng)麻痹不能自行恢復(fù)的可行手術(shù)治療，手術(shù)方式有膈肌折疊術(shù)、膈肌起搏術(shù)、自體神經(jīng)移植術(shù)等。膈肌起搏術(shù)：適用于膈神經(jīng)保持完整的單側(cè)膈肌麻痹患者。對于脊柱損傷及四肢麻痹患者通過膈肌起搏器治療來取代呼吸機輔助呼吸已取得成功。自體神經(jīng)移植術(shù)：適用于單側(cè)和雙側(cè)膈肌麻痹患者。小結(jié)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、查體、輔助檢查，膈肌麻痹不難診斷。膈肌麻痹預(yù)后與原發(fā)病緊密相關(guān)，在去除原發(fā)病基礎(chǔ)上，結(jié)合多種康復(fù)技術(shù)，可以有效改善膈肌功能。此外，居家呼吸康復(fù)也同樣重要。參考文獻(xiàn)：1.章志超,劉金明,李祖虹,etal.膈神經(jīng)電刺激聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對腦卒中患者肺功能、軀干穩(wěn)定性及平衡功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2018,40(7):5.2.楊名珍,李放.膈肌功能研究進(jìn)展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2019,41(8):4.3.柳濤,蔡柏薔.膈肌麻痹診治新進(jìn)展[J].國際呼吸雜志,2012,32(6):4.4.李春樹,于健.單側(cè)膈肌麻痹1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,30(6):2.5.余秉翔,樸哲龍,劉又寧.特發(fā)性單側(cè)膈肌麻痹1例[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2002,23(4):270-270.6.王祥,黃詩倩,夏祖和,等.超聲監(jiān)測膈肌功能在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2021,33(5):3.聲明：圖片來自網(wǎng)絡(luò)及3dbody精細(xì)解剖

曾輝醫(yī)生按：考慮藥物的可及性及安全性等，本科室常規(guī)可選藥物如下：氫溴酸東莨菪堿尼可剎米，胃復(fù)安/甲氧氯普胺，氯丙嗪，莫沙必利，利多卡因，丙戊酸鈉，加巴噴丁，PPI，H2RA等呃逆由一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣所致，與噯氣(belching)不同，呃逆指吸氣相聲門突然關(guān)閉，發(fā)出唐突而短促的聲音“hic”，頻率在4-60次/分之間。持續(xù)超過48小時的呃逆稱為頑固性呃逆(persistenthiccups)，持續(xù)超過1月則稱為難治性呃逆(intractablehiccups)。singultus[醫(yī)]呃逆呃逆（hiccough=hiccup），也就是俗稱的「打嗝」，它是反復(fù)的，不自主的膈肌、肋間肌等痙攣，伴聲門突然關(guān)閉，引起氣流受阻而產(chǎn)生的一種特有的聲音，可發(fā)生在呼吸周期的任何瞬間，但以吸氣峰值后產(chǎn)生更為典型。呃逆可因進(jìn)食過快、飽餐、受到寒冷刺激、情緒激動等引起，通常在幾分鐘至幾小時內(nèi)停止，一般無須擔(dān)心。而頑固性呃逆（intractablehiccup，IH）則多發(fā)生于有器質(zhì)性疾病的患者，它的出現(xiàn)可能是疾病的征兆。治療頑固性呃逆的藥物通常有以下幾種。呃逆反射：傳入神經(jīng)由迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及交感鏈組成，中樞位于頸髓C3-C5及延髓近呼吸中樞處，傳出神經(jīng)由膈神經(jīng)、支配聲門及肋間肌的神經(jīng)組成，反射弧上任意點受刺激都有可能引起呃逆。中樞性呃逆多見于顱內(nèi)病變，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)腫瘤、腦積水、腦血管病變、頭部外傷或術(shù)后、炎性脫髓鞘疾病等；周圍性呃逆主要由迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)受刺激所致，如胃腸道、胸、腹膜、膈肌受累。病因診斷·消化道疾?。菏彻苎祝ɑ瘜W(xué)性、感染性），腸脹氣，GERD，消化性潰瘍，胰腺炎，腫瘤，膽囊疾病，腹腔膿腫等·胸腔疾?。毫馨徒Y(jié)腫大，肺炎，胸膜炎，縱隔炎，縱隔腫瘤，外傷等·心臟疾?。篈MI，心包炎·藥物：磺胺、酒精、苯二氮?類、皮質(zhì)激素、巴比妥類·中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。[瘤腦轉(zhuǎn)移、腦炎、多發(fā)性硬化和卒中）·電解質(zhì)紊亂：低鉀癥、低鈉和低鈣血癥·尿毒癥·膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)激惹·術(shù)后：全麻后，氣管插管刺激聲門·精神源性·特發(fā)性注：胃食管返流、膈疝是最常見病因?？闺跫’d攣治療治療包括一般治療、診斷性抗酸治療、特異性藥物治療、其他療法。首先當(dāng)明確病因后針對病因治療。不明確病因，給予經(jīng)驗性對癥治療，或嘗試診斷性抗酸治療，如無效可繼續(xù)嘗試特異性藥物治療。一般治療·刺激迷走：牽舌法、瓦薩瓦呼吸、頸動脈竇按壓：含漱冰水、直腸按摩、按壓眼球、眶上神經(jīng)·聲門刺激：導(dǎo)管、棉絮刺激上顎或咽部·屏氣·刺激交感：驚嚇特異性治療（表）注：巴氯芬：消化性潰瘍，神志改變，肝腎功能衰竭慎用。長期使用可導(dǎo)致自殺傾向加巴噴?。貉遣▌?、腎功能不全、正在使用嗎啡者慎用。禁用于急性胰腺炎普瑞巴林：會引起血管性水腫、水腫，P-R間期延長，PLT↓胃復(fù)安：肝功能衰竭（喪失結(jié)合蛋白的能力，應(yīng)用當(dāng)減量），腎衰（錐體外系綜合征風(fēng)險↑，應(yīng)減量）慎用；禁用于癲癇、乳腺癌、胃腸道出血、腸梗阻、嗜鉻細(xì)胞瘤多潘立酮：肝腎功能不全者慎用；禁止與酮康唑口服制劑、紅霉素、氟康唑、克拉霉素、胺碘酮等（CYP3A4酶強效抑制劑）一起使用，目前已經(jīng)禁止使用，用：莫沙必利氯丙嗪：唯一獲美國FDA批準(zhǔn)用于治療呃逆的藥物，初始劑量可為25mgpotid（7～10天），可增至50mgqid；25～50mgim。靜滴效果更強，但需配于500～1000mlNS中，平臥位緩慢靜滴以防止低血壓。心血管疾病、體位性低血壓（使用后若引起體位性低血壓，搶救禁用腎上腺素）、肝腎功能不全者慎用；禁用于基底神經(jīng)節(jié)病變、老年癡呆、帕金森、骨髓抑制、青光眼、昏迷、吩噻嗪類過敏者其他治療催眠、針灸、迷走或膈神經(jīng)封閉術(shù)、迷走神經(jīng)刺激器植入、心理干預(yù)等頑固性呃逆的診治流程1.調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物電解質(zhì)紊亂特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等，經(jīng)補充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃逆的機理不明，但頑固性呃逆的發(fā)生與血鈉降低有著密切的關(guān)系；低血鈣、滴血鎂時神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高，即閾值降低。臨床上可出現(xiàn)一系列神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高的表現(xiàn)，加上一些患者進(jìn)食少和長時間臥床，胃排空減弱和胃液潴留，迷走神經(jīng)受到刺激，從而導(dǎo)致頑固性呃逆的發(fā)生。2.肌松藥①巴氯芬：為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸（GABA）的衍生物，主要作用于脊髓運動神經(jīng)元的GABA受體，其抗呃逆的作用機制未明。陳協(xié)輝等認(rèn)為：一方面可能是對神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用，從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止；另一方面它可能通過對中樞的鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法：每次10mg，每日2次，口服；最大劑量為15mg，每日3次。②鹽酸乙呱立松片：是一種新型肌肉松弛劑，范麗靜等認(rèn)為其止呃機制為：一方面作用于脊髓，抑制脊髓反射；另一方面作用于γ運動神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度，從而阻斷其反射弧，緩解膈肌痙攣，減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進(jìn)一步刺激；并作用于血管平滑肌，改善血流。用法：60mg口服或胃管注入，每天3次，飯后服用。3.抗精神病藥①氟哌啶醇：5mg靜脈滴注或肌注1～2次/d，好轉(zhuǎn)后改為口服維持。②氯丙嗪：25～50mg，每天3次口服，但此法在老年患者尤其有心血管病者應(yīng)慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。曾輝醫(yī)生按：氯丙嗪：唯一獲美國FDA批準(zhǔn)用于治療呃逆的藥物，初始劑量可為25mgpotid（7～10天），可增至50mgqid；25～50mgim。靜滴效果更強，但需配于500～1000mlNS中，平臥位緩慢靜滴以防止低血壓。心血管疾病、體位性低血壓（使用后若引起體位性低血壓，搶救禁用腎上腺素）、肝腎功能不全者慎用；禁用于基底神經(jīng)節(jié)病變、老年癡呆、帕金森、骨髓抑制、青光眼、昏迷、吩噻嗪類過敏者③新斯的明：1mg和氯丙嗪25mg加入生理鹽水50ml中，每次用30～40ml空腹口服，每4～6h一次治療治療腦出血、腦瘤術(shù)后呃逆有較好效果。4.抗抑郁藥①多慮平：25～50mg，每日3次口服。其抗呃逆的機理可能是一方面通過其中樞及周圍抗膽堿作用，另一方面通過中樞鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林：30mg，每日3次口服。③丙咪嗪，25mg/d，口服。5.中樞興奮藥①利他林：10～20mg肌注，反復(fù)發(fā)作者可重復(fù)注射。其終止呃逆的機理可能是通過中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，亦或使膈神經(jīng)過度興奮而達(dá)到抑制狀態(tài)。②尼可剎米：0.375g肌注，止呃機理不明，可能是該藥對呼吸中樞的興奮作用，使呼吸加深加快，膈肌活動度增大，達(dá)到緩解膈肌痙攣終止呃逆。6.鈣離子拮抗劑①硝苯地平：10～20mg舌下含服或吞服，每日3次，一天總量不宜超過60mg?！跋醣降仄狡?0mg舌下含服”要注意血壓的突然降低，發(fā)生危險。②鹽酸氟桂嗪：10mg，每天2～3次口服，待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平：舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。7.麻醉劑①利多卡因：50～100mg持續(xù)靜滴，每天2～3次，可用1～7天，但應(yīng)注意心律監(jiān)護(hù)。其止呃機理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因：30mg口服，止呃機理可能是抑制中樞神經(jīng)，減弱膈神經(jīng)的過度反應(yīng)，同時直接抑制或松弛膈神經(jīng)。8.抗膽堿藥①苯海索：是中樞性抗膽堿藥，臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4mg，每日3次口服，用藥2～3天。②東莨菪堿：0.3mg肌注或阿托品等藥物肌注。東莨菪堿（學(xué)名：Scopolamine）本品為外周抗膽堿藥，除具有平滑肌解痙作用外，尚有阻滯神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)肌肉接頭的作用，但對中樞的作用較弱。別名:亥俄辛氫溴酸東莨菪堿的作用和功效如下：1、可以治療感染中毒性休克，和抗菌素聯(lián)合應(yīng)用后對暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢等都有明顯的療效。2、因為東莨菪堿酶明顯的M膽堿受體的拮抗劑，因此能夠解除乙酰膽堿所導(dǎo)致的平滑肌痙攣，因此可以協(xié)同治療一定的例如農(nóng)藥中毒等情況。3、對于血管性疾病例如腦血栓、腦栓塞、腦血管痙攣、血管神經(jīng)性頭痛也有一定的緩解平滑肌痙攣的作用效果。4、對于神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛有一定的效果，可以適當(dāng)?shù)挠糜谥委熝灠Y。片劑：每片0.2mg。注射液：每支0.3mg（1ml）；0.5mg（1ml暈動片：每片含本品0.2mg、苯巴比妥鈉30mg、阿托品0.15mg，對因顛簸引起）。的暈車有效，每次服1～2片，半小時后見效。使保定（SCOPODERMTTs）每貼含1.5mg。9.抗癲癇藥①丙戊酸鈉：每次0.2g，每天3～4次，逐步加量，直至控制發(fā)作。張敬軍等認(rèn)為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個體差異很大，獲得滿意療效的劑量為0.6～2.0g/d。②苯妥英鈉：每次0.1g，每天3次，以中樞性呃逆效果較佳。10.抗腫瘤藥華蟾素每次2～4ml肌注，每日2次，或靜脈滴注，每次10～20ml用5%葡萄糖注射液500ｍｌ稀釋后緩慢滴注。其止呃機制不詳，可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。11.止吐藥①恩丹西酮：是一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑，常用于化療所致嘔吐的防治，王鐘杰等用其來治療本病，取得了良好的效果，他們認(rèn)為其止呃機制為抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的5-HT3的釋放，使原本興奮的膈神經(jīng)達(dá)到抑制狀態(tài)，解除膈肌痙攣。②胃復(fù)安多用來作穴位注射。12.碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺0.25～0.5g/次，每天3次，其止呃機理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。13.鎮(zhèn)咳藥可待因30mg，每日三次至呃逆消失，其機理可能是抑制中樞，減輕膈神經(jīng)的過度反應(yīng)，同時對痙攣的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。14.腎上腺皮質(zhì)激素有報道靜脈用醋酸去氧皮質(zhì)酮和大劑量甲基強的松龍或氫化可的松治療Addsion病和多發(fā)性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。15.組胺H2受體拮抗劑西咪替丁0.4g加入50％GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機理可能是通過阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，使膈神經(jīng)的興奮性降低而終止或減弱膈神經(jīng)痙攣。16.其他藥物其他如地巴唑、麻黃素、消炎痛、鹽酸曲嗎多、金剛烷胺、硫酸鎂、維生素B1、B6（穴位注射）等均有文獻(xiàn)報道用來治療頑固性呃逆，并取得了較好療效。17.中藥治療中藥治療應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，分清寒熱虛實及兼癥，治以和胃、降逆、平呃為主，兼以補虛攻實、解表祛風(fēng)、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是幾種有代表性的方劑：①旋覆代赭湯加減，②丁香柿蒂湯加減；⑧血府逐瘀湯加減；④左蓮飲（王行寬教授經(jīng)驗方：蘇葉4～5g，吳萸3～4g，黃連2～3g，百合10g，沸水泡服，頻頻飲服），劉玉鉉用此方治療本病106例，總有效率96.2%。此方尤適用于肝胃不和所致呃逆者。⑤全蝎芍甘湯（由全蝎、蟬蛻、赤芍、白芍、甘草、蘇子組成），水煎服，日一劑，服藥3~7日為一療程。

有些人因呃逆反復(fù)的就診。呃逆和打嗝、噯氣經(jīng)?；鞛橐徽劇Ｆ鋵嵾滥嬉话闶侵鸽跫’d攣引起陣發(fā)性的發(fā)作，而打嗝、噯氣往往是胃內(nèi)的氣體過多反流食管所致。膈肌痙攣和胃食管反流用藥是不一樣的，但無論是哪種情況，一般的都是良性和自限性的癥狀，并不是什么嚴(yán)重的疾病。 一些正常的健康人，由于進(jìn)食過快、過飽或食物過冷、過熱，或進(jìn)食辛辣、刺激性飲料、濃茶等容易引起呃逆。氣溫變化、情緒緊張、焦慮、壓力大也會引起這些癥狀。如果沒有器質(zhì)性的病變，可以不用處理，多數(shù)可以自愈。 頑固性的呃逆也要排除器質(zhì)性的疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肺、腹腔、胃腸道等部位發(fā)生的感染、中毒、腫瘤等都會誘發(fā)呃逆。臨床上往往伴有相應(yīng)組織器官的癥狀，可以做相應(yīng)的檢查。 呃逆、打嗝、噯氣這些癥狀并不容易區(qū)分，但并不重要。最常用的方法首先做胃鏡檢查，如果食管、胃沒有明顯的病變，癥狀不重可以不用治療。也可以按反流性食管炎進(jìn)行用藥調(diào)理，如果有效可以繼續(xù)對癥用藥。如果治療沒有效果，有可能是焦慮癥的軀體化癥狀，可以抗焦慮治療。

膈膨升是一種膈肌上抬的表現(xiàn)，部分由于膈肌先天性發(fā)育不良，部分由于外科手術(shù)或者其他原因?qū)е碌碾跎窠?jīng)損傷。由于其發(fā)病原因的不同，分為先天性膈膨升和獲得性膈膨升。膈膨升由于膈肌上抬，擠壓患側(cè)胸腔臟器，可能出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，比如發(fā)熱，咳嗽，氣促甚至呼吸衰竭等可能。 那么膈膨升需要處理嗎？ 部分小兒是由于常規(guī)體檢或者做其他疾病篩查時，意外發(fā)現(xiàn)膈膨升，平素?zé)o呼吸道癥狀；部分小兒是由于咳嗽，氣促，呼吸道感染等，檢查發(fā)現(xiàn)膈膨升。那么針對不同情況，膈膨升的處理原則是不同的。對于無呼吸道癥狀，膈肌上抬較對側(cè)升高2個肋骨的，可以考慮手術(shù)治療，從而消除呼吸道感染的原因。 膈膨升怎么處理呢？日間膈膨升手術(shù)是什么？ 手術(shù)是治療有癥狀膈膨升的主要方式，包括膈肌折疊，膈肌內(nèi)陷等方式，目的都是降低膈肌至正常位置，減少對心肺壓迫。主要手術(shù)包括：傳統(tǒng)的開胸/開腹膈肌折疊/內(nèi)陷術(shù)，也有胸腔鏡/腹腔鏡/機器人膈肌折疊/內(nèi)陷術(shù)。那么，在我們廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胸外科，從2018年開始開展小切口（1.5—2cm）開胸膈肌折疊術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短（30—45分鐘），術(shù)后患兒恢復(fù)快，取得了良好的治療效果。 日間膈膨升流程是什么呢？ 1.?？崎T診評估：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，兒童院區(qū)胸外科門診（劉威/李樂主任醫(yī)師，汪鳳華/唐決/曾嘉航/梁建華副主任醫(yī)師）門診行胸片等檢查，明確診斷，開具入院證。2.麻醉門診評估：?？崎T診評估具有手術(shù)必要性后患兒家屬根據(jù)具體情況確定入院時間，入院前一周內(nèi)，于麻醉科門診就診，完善心電圖，血常規(guī)，生化，凝血功能，術(shù)前免疫，核酸咽拭子等基本術(shù)前檢查。3.日間手術(shù)：手術(shù)前一天及當(dāng)天按麻醉門診告知情況，禁食禁飲，手術(shù)當(dāng)天于兒童院區(qū)5棟6樓日間病房報到，完成手術(shù)。手術(shù)后2小時復(fù)查胸片后，無特殊情況安排出院。出院第2天和出院后1周門診復(fù)查。

膈肌腫瘤屬于少見疾病，包括良性腫瘤和惡性腫瘤。良、惡性膈肌腫瘤發(fā)病率大致相等,膈肌良性腫瘤包括囊腫、纖維瘤、脂肪瘤,其中以脂肪瘤最常見。膈肌最常見的惡性腫瘤為肉瘤。除原發(fā)腫瘤外,繼發(fā)性膈肌腫瘤并不少見。來自胸內(nèi)和腹內(nèi)惡性病變均可直接侵及膈肌,任何侵犯或轉(zhuǎn)移到胸膜、腹膜的病變也可累及膈肌。主要惡性腫瘤包括間皮瘤、肺癌、侵襲性胸腺瘤、肝癌、食管癌和卵巢癌。良性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜異位癥偶也可累及膈肌。 據(jù)統(tǒng)計，膈肌腫瘤發(fā)病男女比例為1.1:1。良、惡性腫瘤比例為3:2。良性腫瘤依次是囊腫(支氣管來源、間質(zhì)來源占17.7%)、脂肪瘤(11.2%)、神經(jīng)鞘瘤(5.6%)。惡性腫瘤依次為纖維肉瘤(9.3%)、平滑肌肉瘤和其他肉瘤(各4.7%)。左、右側(cè)膈肌腫瘤發(fā)生率大致相等。 良性腫瘤多無癥狀,在查體X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。惡性腫瘤常有胸痛,腫瘤較大擠壓肺臟可引起呼吸困難,侵犯膈神經(jīng)時疼痛可放射至肩部和上腹部,腫瘤侵犯肺組織可有咳嗽、咯血或氣短。腫瘤向腹腔生長可產(chǎn)生胃腸道癥狀和肝區(qū)疼痛。也有近1/3患者無癥狀。 由于橫膈區(qū)解剖較為復(fù)雜,膈肌病變術(shù)前往往診斷不清。它容易與肺、縱隔特別是肝臟病變相混淆。膈肌腫瘤常以發(fā)生點為中心,向各個方向發(fā)展，累及周圍的組織、器官,有時很難與膈上、膈下、肺臟基底段、心臟、縱隔等處的腫瘤鑒別開來。 X線檢查發(fā)現(xiàn)膈肌上有邊緣光滑的球形或塊狀陰影,惡性者呈分葉狀,隨膈肌上下活動,肺、肝或脾受腫瘤擠壓而移位。惡性腫瘤侵犯膈神經(jīng),引起膈麻痹,橫膈升高且無運動,常伴有胸腔積液或腹水。CT是目前診斷膈肌腫瘤的主要方法,大部分病例經(jīng)CT檢查可以確診,但是當(dāng)腫瘤巨大致周圍結(jié)構(gòu)不清,CT亦難以確切診斷。 （女性患者,33歲,自感左季肋部不適2年,發(fā)現(xiàn)左前胸壁腫物1個月入院,圖一CT顯示左前下胸腔內(nèi)腫物,大小18cm×15cm×12cm,橢圓形,與肌和前胸壁分界不清,行左后側(cè)切口開胸,手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤來源于膈肌胸骨部和肋部,侵及膈肌、心包和部分肋骨。完整切除腫瘤、部分心包和肋骨,滌綸片修補膈肌、心包和胸壁缺損。術(shù)后病理診斷“膈肌纖維瘤”） （圖二為矢狀位CT像顯示左膈肌腫瘤） 一旦明確膈肌腫瘤,均應(yīng)采取手術(shù)治療。一般說來,大多數(shù)腫瘤較小,切除和重建膈肌并不困難。偶爾在擴大切除或縫合有張力時,需要補片替代膈肌缺損。切除后重建一般用不可吸收材料修補。修補左側(cè)膈肌缺損時應(yīng)避免腹腔臟器疝入胸腔,右側(cè)由于肝臟保護(hù),疝入的機會較少。良性腫瘤和囊腫切除后,效果良好,隨診多年無復(fù)發(fā)。膈肌惡性腫瘤切除后常常需要進(jìn)行放療或化療,以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。