泌尿系腫瘤

前言大量研究發(fā)現(xiàn)人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER2）在尿路上皮癌中表達(dá)水平較高，但目前沒(méi)有統(tǒng)一使用的評(píng)分系統(tǒng)。山東省立醫(yī)院泌尿外科丁森泰教授，解讀了其團(tuán)隊(duì)近期發(fā)表在FrontiersinPharmacology雜志的研究結(jié)果。該研究基于2021年發(fā)布的《中國(guó)尿路上皮癌HER2檢測(cè)臨床病理專(zhuān)家共識(shí)》，探討了HER2在高級(jí)別尿路上皮癌中的表達(dá)水平及臨床意義。本研究觀察了HER2靶向抗體偶聯(lián)藥物（ADC）維迪西妥單抗（DV）與PD-1抑制劑替雷利珠單抗聯(lián)合用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者的預(yù)后。研究背景高級(jí)別尿路上皮癌（UC）常伴有間質(zhì)浸潤(rùn)，預(yù)后較差。而局部晚期或轉(zhuǎn)移性患者5年生存率僅為4.6%-34%。目前，晚期尿路上皮癌的治療方式包括化療、免疫治療和靶向治療。替雷利珠單抗是國(guó)內(nèi)最早獲得晚期尿路上皮癌適應(yīng)癥的免疫治療藥物，近年來(lái)，另一種靶向HER2（也稱(chēng)ERBB2）的ADC被開(kāi)發(fā)應(yīng)用于臨床。HER2在包括尿路上皮癌在內(nèi)的各種惡性腫瘤的發(fā)病和進(jìn)展中起著至關(guān)重要的作用，但現(xiàn)有的HER2表達(dá)檢測(cè)方法主要依賴(lài)于乳腺癌評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分體系，有必要進(jìn)一步驗(yàn)證。在本文中[1]，分析了HER2表達(dá)與高級(jí)別UC的臨床病理關(guān)系，并探討PD-1抑制劑替雷利珠單抗與靶向HER2的ADC藥物維迪西妥單抗（也稱(chēng)為RC48）聯(lián)合治療的療效。研究方法本研究納入2019-2022年在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院病理診斷為高級(jí)別尿路上皮癌的所有病例，病理標(biāo)本通過(guò)各種手術(shù)方式獲得，包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、部分膀胱切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、輸尿管節(jié)段切除術(shù)或腎盂輸尿管全切除術(shù)。為了評(píng)估聯(lián)合治療的療效，納入了2020-2022年期間接受治療的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)為：1）年齡≥18周歲；組織或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的局晚期或轉(zhuǎn)移性疾病，至少存在一個(gè)可測(cè)量的腫瘤病灶；2）ECOG≤1；3）允許既往全身化療失敗患者入組；4）允許先前使用過(guò)PD-1/PD-L1抑制劑的患者入組。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：1）缺乏關(guān)鍵臨床數(shù)據(jù)；2）無(wú)法檢測(cè)HER2表達(dá)或缺少病理切片；3）同時(shí)存在其他惡性腫瘤；4）既往接受過(guò)酪氨酸激酶抑制劑治療。根據(jù)《中國(guó)尿路上皮癌HER2檢測(cè)臨床病理專(zhuān)家共識(shí)》（2021年版）[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)石蠟包埋標(biāo)本進(jìn)行HER2免疫組化（IHC）判讀：納入本研究的患者接受替雷利珠單抗與DV聯(lián)合治療。具體方案為替雷利珠單抗200mg每3周給藥，DV2.0mg/kg每2周給藥，持續(xù)治療直到患者因疾病進(jìn)展、無(wú)法耐受的副作用、死亡或撤回知情同意而停藥?；颊呓邮芑€體格檢查。短期評(píng)價(jià)指標(biāo)包括客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（DCR），長(zhǎng)期評(píng)價(jià)指標(biāo)為中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），每4個(gè)治療周期進(jìn)行療效評(píng)估（RECIST1.1版）。研究結(jié)果一HER2表達(dá)本研究共納入185例高級(jí)別UC患者，患者基線情況如下：在185例UC手術(shù)標(biāo)本中，159例（86.0%）觀察到HER2蛋白表達(dá)（圖1）。其中32例（17.3%）顯示HER21+表達(dá)，110例（59.5%）顯示HER22+表達(dá)，只有17例（7.6%）顯示HER23+表達(dá)。高級(jí)別膀胱腫瘤組織有127例，其中115例（90.6%）顯示HER2蛋白表達(dá)：21例（16.5%）表達(dá)HER21+，79例（62.2%）表達(dá)HER22+，16例（12.6%）表達(dá)HER23+；此外，高級(jí)別輸尿管腫瘤組織有36例，其中25例（69.4%）顯示HER2蛋白表達(dá)。高級(jí)別腎盂腫瘤組織22例，其中19例（86.4%）顯示HER2蛋白表達(dá)。（圖2）185例高級(jí)別UC患者的HER2陽(yáng)性率（IHC2+和3+）為68.65%。本研究分析顯示，患者的臨床分期與HER2陽(yáng)性呈正相關(guān)（p=0.019）。然而，HER2陽(yáng)性與性別（p=0.345）、年齡（p=0.289）、腫瘤大?。╬=0.107）、吸煙狀況（p=0.175）、肌層侵犯（p=0.133）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（p=0.143）或腫瘤原發(fā)部位（p=0.066）無(wú)顯著相關(guān)性。Logistic回歸分析顯示，所有檢測(cè)的血液指標(biāo)均未顯示HER2+表達(dá)的預(yù)測(cè)價(jià)值（圖3）。二聯(lián)合治療療效16名一線治療失敗的局部晚期/轉(zhuǎn)移性UC患者參加了這項(xiàng)研究，中位年齡為66歲。中位隨訪時(shí)間14（1.0-19.0）個(gè)月后，根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，1例患者達(dá)到完全緩解（CR），9例患者達(dá)到部分緩解（PR），4例患者表現(xiàn)為疾病穩(wěn)定（SD），2例患者表現(xiàn)為疾病進(jìn)展（PD），ORR為62.5%，DCR為87.5%。在10例HER22+水平表達(dá)的HER2陽(yáng)性患者中，ORR高達(dá)70%。中位無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期尚未達(dá)到。11例患者報(bào)告了DV治療后的副作用，其中最常見(jiàn)的是觸覺(jué)減退（5/16）、脫發(fā)（4/16）、白細(xì)胞減少（4/16）、虛弱（4/16）和消化道癥狀，如惡心和厭食（4/16）。未發(fā)生3級(jí)或更高級(jí)別的不良事件。研究結(jié)論建立標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于準(zhǔn)確識(shí)別適合抗HER2ADC治療的個(gè)體至關(guān)重要。本研究采用了一種新的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估高級(jí)別UC患者中HER2的表達(dá)率，目的是促進(jìn)UC研究中評(píng)估HER2表達(dá)的一致性。研究結(jié)果表明HER2蛋白在尿路上皮癌中廣泛表達(dá)，替雷利珠單抗與DV的聯(lián)合為晚期尿路上皮癌患者提供了一種既有效又可耐受的治療方案。專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)盡管已知HER2在多種腫瘤中過(guò)度表達(dá)，但關(guān)于其作為尿路上皮癌的致癌驅(qū)動(dòng)因素或預(yù)后標(biāo)志物的作用，仍有相互矛盾的數(shù)據(jù)，HER2在尿路上皮癌中的表達(dá)檢測(cè)也尚未納入常規(guī)臨床實(shí)踐。根據(jù)我們的研究，在UC的不同臨床階段中，HER2+的百分比存在顯著差異。值得注意的是，HER2過(guò)表達(dá)被認(rèn)為是尿路上皮腫瘤發(fā)展的早期事件，在隨后的腫瘤進(jìn)程中很少發(fā)生。因此，可能與肌層浸潤(rùn)深度或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性有限。DV可作為表達(dá)HER2的局部晚期或轉(zhuǎn)移性UC患者二線治療選擇。在臨床前研究中觀察到，PD-1抑制劑與DV的組合促進(jìn)免疫記憶的形成，并對(duì)腫瘤的再次挑戰(zhàn)（tumorrechallenge）提供了腫瘤特異性的長(zhǎng)期保護(hù)。臨床數(shù)據(jù)也支持這一點(diǎn)，一份關(guān)于RC48和pembrolizumab聯(lián)合治療晚期UC的報(bào)告（Xu等[3]）顯示患者獲得CR和長(zhǎng)期PFS（＞12個(gè)月）。同時(shí)需要分享的是，本研究存在幾個(gè)局限性。首先，隨訪時(shí)間不足以觀察到PFS或OS的數(shù)據(jù)。HER2陽(yáng)性與UC長(zhǎng)期預(yù)后之間的相關(guān)性尚不清楚。其次，晚期患者接受了ADC和替雷利珠單抗的聯(lián)合治療，而不是單獨(dú)使用ADC，因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是改善患者的預(yù)后。因此，需要隨訪更長(zhǎng)期、更充分的數(shù)據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。參考文獻(xiàn)：1.Zhu,Kejia,etal.“ExpressionofHER2inhigh-gradeurothelialcarcinomabasedonChineseexpertconsensusandtheclinicaleffectsofdisitamabvedotin-tislelizumabcombinationtherapyinthetreatmentofadvancedpatients.“FrontiersinPharmacology15(2024):1355081.2.HERExpertCommitteeonUrothelialCarcinomaofChineseSocietyofClinicalOncology(2021).ClinicalpathologicalexpertconsensusonHER-2testinginurothelialcarcinomainChina.ZhonghuaZhongLiuZaZhi43(10),1001–1006.doi:10.3760/cma.j.cn112152-20210809-005973.Xu,Z.,Ma,J.,Chen,T.,andYang,Y..Casereport:theremarkableresponseofpembrolizumabcombinedwithRC48inthethird-linetreatmentofmetastaticurothelialcarcinoma.Front.Immunol.13,978266.doi:10.3389/fimmu.2022.978266原文轉(zhuǎn)自：醫(yī)脈通泌尿外科https://mp.weixin.qq.com/s/mcXtyJlj9xtMM7DVYgnxhQ

尿路上皮癌（UrothelialCarcinoma，UC）是最常見(jiàn)的泌尿系腫瘤之一，發(fā)生于腎盂、輸尿管和膀胱等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年中國(guó)人群新診斷尿路上皮癌為9.5萬(wàn)人。研究證實(shí)：局限期尿路上皮癌患者的五年生存率超過(guò)90%；而一旦發(fā)生肌層浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，患者的生存期和生活質(zhì)量均顯著下降。因此，早期診斷對(duì)于尿路上皮癌至關(guān)重要。目前，膀胱鏡檢查結(jié)合病理活檢是診斷尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為一種較為昂貴的侵入性手術(shù)，患者依從性較低。而尿脫落細(xì)胞檢查、FISH和NMP22等目前獲批的基于尿液的尿路上皮癌無(wú)創(chuàng)診斷方法存在敏感性低（特別是針對(duì)低級(jí)別腫瘤和上尿路上皮癌）、準(zhǔn)確性差等問(wèn)題。因此，迫切需要一種無(wú)創(chuàng)、方便、準(zhǔn)確的尿路上皮癌檢測(cè)工具來(lái)對(duì)當(dāng)前的UC早期診斷策略進(jìn)行補(bǔ)充。液態(tài)活檢助力UC早期無(wú)創(chuàng)診斷為了解決這一難題，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜，聯(lián)合北京大學(xué)第一醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、北京橡鑫生物科技有限公司團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了一種基于尿液腫瘤DNA（utDNA）的UC無(wú)創(chuàng)診斷產(chǎn)品（UISeek），并開(kāi)展全國(guó)多中心前瞻性臨床研究，證實(shí)了UISeek優(yōu)異的診斷效能和應(yīng)用于UC早期診斷的巨大潛力。成果近日在線發(fā)表于腫瘤學(xué)權(quán)威期刊MolecularCancer，影響因子37.3。本研究首先在382例患者的回顧性隊(duì)列中進(jìn)行，基于utDNA中的FGFR3、TERT基因突變，以及VIM、ONECUT2的異常甲基化數(shù)據(jù)構(gòu)建UC的分子診斷模型并進(jìn)行初步驗(yàn)證。研究者發(fā)現(xiàn)該模型在回顧性隊(duì)列中的診斷效能優(yōu)異（AUC：0.9342），具有應(yīng)用于UC早期無(wú)創(chuàng)診斷的巨大潛力。之后研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展全國(guó)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)估該utDNA模型的診斷效能。該臨床試驗(yàn)共納入947例受試者，結(jié)果顯示UISeek的總體診斷敏感性為91.37%，特異性為95.09%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）均超過(guò)93%。進(jìn)一步分析顯示，UISeek的診斷敏感性在不同T分期的尿路上皮癌中均達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平：Ta低級(jí)別尿路上皮癌（Ta-LG）中可達(dá)到75.81%，Ta高級(jí)別腫瘤（Ta-HG）中達(dá)到93.94%，在浸潤(rùn)性尿路上皮癌中達(dá)到94.47%（T1-T4）。值得注意的是，UISeek能夠同時(shí)早期檢出膀胱癌（BCa）和上尿路上皮癌（UTUC），靈敏度分別為90.9%和92.9%。此外，對(duì)于良性泌尿系統(tǒng)疾?。夹阅[瘤、炎癥等）或非UC惡性腫瘤（前列腺癌、腎癌等），研究并沒(méi)有觀察到明顯的干擾效應(yīng)。在比較分析中，與尿細(xì)胞學(xué)(P<0.001)、NMP22測(cè)試(P<0.001)和UroVysionFISH(P=0.039)相比，UISeek的靈敏度顯著提高，并且特異性與上述檢測(cè)相當(dāng)。研究總結(jié)本研究是迄今為止最大的基于尿液腫瘤DNA的中國(guó)人群尿路上皮癌前瞻性多中心無(wú)創(chuàng)診斷臨床試驗(yàn)。該研究證實(shí)了UISeek作為一種UC無(wú)創(chuàng)診斷工具，有望將來(lái)在臨床實(shí)踐中早期檢出UC，以減輕侵入性手術(shù)（如膀胱鏡、輸尿管鏡等）的負(fù)擔(dān)；并可能通過(guò)進(jìn)一步的分子指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院尿路上皮癌亞專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)介紹：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、影響力最強(qiáng)的泌尿男生殖系腫瘤診治和研究中心之一，是教育部985平臺(tái)腫瘤學(xué)重點(diǎn)建設(shè)發(fā)展學(xué)科、上海市泌尿腫瘤研究所和復(fù)旦大學(xué)前列腺腫瘤研究所所長(zhǎng)單位?！稄?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院惡性腫瘤生存報(bào)告》顯示：復(fù)腫單中心尿路上皮癌五年生存率在＜45歲人群為91.5%，45歲-65歲人群為81.7%，而美國(guó)國(guó)家癌癥研究所SEER顯示同年齡美國(guó)人群五年生存率為88.9%和81.9%，復(fù)腫數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)更明顯。從明顯劣于歐美，到比肩歐美，甚至超過(guò)歐美，這與團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)診療、精準(zhǔn)手術(shù)、多學(xué)科協(xié)作、全程管理等努力分不開(kāi)。復(fù)腫尿路上皮癌團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于膀胱癌、上尿路上皮癌等腫瘤的診治與科研創(chuàng)新，其優(yōu)越的實(shí)力吸引了大批患者就醫(yī)，膀胱癌單病種年手術(shù)量超過(guò)2000臺(tái)，其中膀胱癌根治術(shù)年手術(shù)量超200臺(tái)。復(fù)腫是最早引入保膀胱多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的中心，發(fā)揮專(zhuān)科醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，組建了頂尖的MDT團(tuán)隊(duì)，采取以規(guī)范手術(shù)為主，綜合放療、化療、內(nèi)分泌治療、介入治療、靶向治療和免疫治療等多種手段，為每一位尿路上皮癌患者制定專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化和個(gè)體化的診療方案。復(fù)腫牽頭編撰了《中國(guó)膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作共識(shí)》、《非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌膀胱灌注治療專(zhuān)家共識(shí)》、《上尿路尿路上皮癌外科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》等，助力我國(guó)尿路上皮癌診療規(guī)范化邁上一個(gè)新的臺(tái)階。復(fù)腫尿路上皮癌治療組除了深耕外科手術(shù)，還重視綜合治療以及臨床試驗(yàn)，致力于尿路上皮癌患者的全程管理。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心CDE登記的公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，葉定偉教授共牽頭100余項(xiàng)國(guó)際國(guó)內(nèi)臨床研究，其中包括30多項(xiàng)尿路上皮癌臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，位列全國(guó)第一。除了數(shù)量多，復(fù)腫泌尿外科的項(xiàng)目幾乎覆蓋尿路上皮癌治療的早中晚期全程。近年來(lái)，關(guān)于尿路上皮癌的新藥研究開(kāi)展的如火如荼，許多新型藥物已在國(guó)外率先上市，打開(kāi)了幾個(gè)難治階段的治療格局，例如BCG灌注失敗后、晚期標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后等均有新型療法面世。但大部分新型藥物還未在國(guó)內(nèi)上市，藥物可及性差。復(fù)腫泌尿外科的臨床試驗(yàn)幾乎涵蓋了所有國(guó)外已上市、但國(guó)內(nèi)不可及的藥物靶點(diǎn)，為難治性尿路上皮癌患者帶來(lái)了極大的希望。

?上尿路尿路上皮癌，包括腎盂癌及輸尿管癌，是一種發(fā)病率較低，但惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎輸尿管以及輸尿管膀胱開(kāi)口處袖套狀切除術(shù)，也就是常說(shuō)的半尿路切除術(shù)，是治療上尿路尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)。由于輸尿管較長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)域涉及范圍較大，傳統(tǒng)手術(shù)需要兩個(gè)長(zhǎng)十多厘米的大傷口，術(shù)中還需變換體位，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使得腰背部?jī)H需幾個(gè)小洞洞即可完整腎臟的切除，但在下腹部還是需要一個(gè)大切口來(lái)處理輸尿管及膀胱開(kāi)口處，依然需要術(shù)中改變體位，重新消毒鋪巾，患者的創(chuàng)傷依然較大。一體位半尿路切除術(shù)的出現(xiàn)，就進(jìn)一步降低了患者的創(chuàng)傷，并且無(wú)需變換體位，大大節(jié)省了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間。2024年的開(kāi)年，我科尿路上皮腫瘤治療組就完成了5例機(jī)器人輔助一體位半尿路切除及1例腹腔鏡一體位半尿路切除。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)視野清晰，機(jī)械臂操作更為靈活，可兼顧腎臟的切除以及輸尿管膀胱開(kāi)口處的切除及膀胱創(chuàng)面的縫合，并且僅需一個(gè)大約6cm的傷口用于取出標(biāo)本。一體位手術(shù)后患者的恢復(fù)更快，術(shù)后第一天即可起床活動(dòng)，術(shù)后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。

在我國(guó)老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來(lái)越常見(jiàn)。2022年我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年，我國(guó)新增加的癌癥患者超過(guò)四百萬(wàn)（406.4萬(wàn)例），有超過(guò)兩百萬(wàn)（241.35萬(wàn)）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過(guò)一萬(wàn)人確診為癌癥。隨著我國(guó)人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的嚴(yán)峻問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬(wàn)、前列腺癌7.8萬(wàn)、腎癌7.6萬(wàn)、睪丸癌3千。初步估計(jì)，2020年我國(guó)膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬(wàn)，前列腺癌超65萬(wàn)（其中新診斷超11萬(wàn)，死亡超5萬(wàn)），腎癌71萬(wàn)。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬(wàn)。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對(duì)安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過(guò)放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周?chē)鷼埩舻奈⑿∧[瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來(lái)協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無(wú)論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過(guò)放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周?chē)M織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤(rùn)肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時(shí)，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過(guò)尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時(shí)進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進(jìn)行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個(gè)病灶、腫瘤小于5cm、沒(méi)有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個(gè)高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時(shí)一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個(gè)膀胱。如果是無(wú)法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤(rùn)性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間，我國(guó)老百姓得前列腺癌的平均增長(zhǎng)率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺(tái)灣，以及北京（19.3/10萬(wàn)）、上海（32.23/10萬(wàn)）和廣州（17.57/10萬(wàn)），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國(guó)前列腺癌患者到5年的時(shí)候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國(guó)前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時(shí)，我國(guó)前列腺癌一大特點(diǎn)是，初診時(shí)分期晚、Gleason評(píng)分高（評(píng)價(jià)前列腺癌嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家。所有患者的Gleason評(píng)分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時(shí)間只有3年左右，大部分患者無(wú)法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個(gè)重要的血液檢測(cè)指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽(yáng)性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進(jìn)一步提高了檢出臨床陽(yáng)性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來(lái)評(píng)估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級(jí)組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對(duì)生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)（即積極監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時(shí)間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機(jī)會(huì)，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約肌），明顯減少尿失禁，對(duì)于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對(duì)性地只照射腫瘤而避開(kāi)正常組織（即劑量適形），減輕放療常見(jiàn)副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過(guò)去有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時(shí)間，在長(zhǎng)期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長(zhǎng)特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽(yáng)性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長(zhǎng)橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評(píng)分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無(wú)進(jìn)展生存率。特別需要指出的是，對(duì)于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計(jì)術(shù)后容易發(fā)生切緣陽(yáng)性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類(lèi)患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來(lái)的尿失禁等副反應(yīng)。3）對(duì)于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來(lái)改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)進(jìn)展生存率。4）對(duì)于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移、沒(méi)有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對(duì)前列腺病灶的放療可以提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個(gè)時(shí)點(diǎn)活著的患者的比例）。對(duì)這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。目前我國(guó)前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動(dòng)“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專(zhuān)家共識(shí)和指南的發(fā)布，為提升全社會(huì)對(duì)前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識(shí)提供了指導(dǎo)，是推動(dòng)前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢(shì)更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移臟器，對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。我國(guó)睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬(wàn)左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%。患者接受了根治性睪丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測(cè)、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對(duì)Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動(dòng)脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會(huì)出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見(jiàn)的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等?？偟膩?lái)說(shuō)，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國(guó)的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要堅(jiān)持“早篩、早診、早治”的策略，同時(shí)推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開(kāi)展全民科普活動(dòng)，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識(shí)，可以進(jìn)一步提高全社會(huì)對(duì)此類(lèi)疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：每周四下午??地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號(hào)D208診室擅長(zhǎng)：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個(gè)體化、規(guī)范化診治。

??在我國(guó)老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來(lái)越常見(jiàn)。2022年我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年，我國(guó)新增加的癌癥患者超過(guò)四百萬(wàn)（406.4萬(wàn)例），有超過(guò)兩百萬(wàn)（241.35萬(wàn)）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過(guò)一萬(wàn)人確診為癌癥。隨著我國(guó)人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的嚴(yán)峻問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬(wàn)、前列腺癌7.8萬(wàn)、腎癌7.6萬(wàn)、睪丸癌3千。初步估計(jì)，2020年我國(guó)膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬(wàn)，前列腺癌超65萬(wàn)（其中新診斷超11萬(wàn)，死亡超5萬(wàn)），腎癌71萬(wàn)。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬(wàn)。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對(duì)安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過(guò)放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周?chē)鷼埩舻奈⑿∧[瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來(lái)協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無(wú)論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并改善患者的生存質(zhì)量。?膀胱癌的放療主要是通過(guò)放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周?chē)M織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤(rùn)肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時(shí)，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過(guò)尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時(shí)進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進(jìn)行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個(gè)病灶、腫瘤小于5cm、沒(méi)有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個(gè)高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時(shí)一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個(gè)膀胱。如果是無(wú)法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤(rùn)性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。?從2000年到2013年之間，我國(guó)老百姓得前列腺癌的平均增長(zhǎng)率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺(tái)灣，以及北京（19.3/10萬(wàn)）、上海（32.23/10萬(wàn)）和廣州（17.57/10萬(wàn)），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國(guó)前列腺癌患者到5年的時(shí)候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國(guó)前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時(shí)，我國(guó)前列腺癌一大特點(diǎn)是，初診時(shí)分期晚、Gleason評(píng)分高（評(píng)價(jià)前列腺癌嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家。所有患者的Gleason評(píng)分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時(shí)間只有3年左右，大部分患者無(wú)法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個(gè)重要的血液檢測(cè)指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽(yáng)性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進(jìn)一步提高了檢出臨床陽(yáng)性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來(lái)評(píng)估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級(jí)組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對(duì)生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)（即積極監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。?放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時(shí)間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機(jī)會(huì)，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。黠@減少尿失禁，對(duì)于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對(duì)性地只照射腫瘤而避開(kāi)正常組織（即劑量適形），減輕放療常見(jiàn)副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過(guò)去有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時(shí)間，在長(zhǎng)期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長(zhǎng)特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽(yáng)性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長(zhǎng)橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評(píng)分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無(wú)進(jìn)展生存率。特別需要指出的是，對(duì)于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計(jì)術(shù)后容易發(fā)生切緣陽(yáng)性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類(lèi)患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來(lái)的尿失禁等副反應(yīng)。3）對(duì)于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來(lái)改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)進(jìn)展生存率。4）對(duì)于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移、沒(méi)有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對(duì)前列腺病灶的放療可以提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個(gè)時(shí)點(diǎn)活著的患者的比例）。對(duì)這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。目前我國(guó)前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動(dòng)“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專(zhuān)家共識(shí)和指南的發(fā)布，為提升全社會(huì)對(duì)前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識(shí)提供了指導(dǎo)，是推動(dòng)前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。?不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢(shì)更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移臟器，對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。?我國(guó)睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬(wàn)左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測(cè)、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對(duì)Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動(dòng)脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會(huì)出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠恢復(fù)生育。?泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見(jiàn)的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等。?總的來(lái)說(shuō)，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國(guó)的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要堅(jiān)持“早篩、早診、早治”的策略，同時(shí)推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開(kāi)展全民科普活動(dòng)，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識(shí)，可以進(jìn)一步提高全社會(huì)對(duì)此類(lèi)疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：每周四下午??地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號(hào)D208診室擅長(zhǎng)：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個(gè)體化、規(guī)范化診治。??????

泌尿系統(tǒng)主要包括雙腎、輸尿管和膀胱，而發(fā)生在腎盂和輸尿管的腫瘤分別被稱(chēng)為腎盂癌和輸尿管癌，兩者合稱(chēng)為上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC）。目前，對(duì)于UTUC最主要的治療方式為“半尿路手術(shù)”（根治性腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除）。目前該手術(shù)已經(jīng)非常成熟，采用普通腹腔鏡或者達(dá)芬奇機(jī)器人輔助都可完成。那么患者和家屬比較關(guān)心的問(wèn)題是，做完手術(shù)，是否還需要放療？化療？還是免疫治療？患者是否能從這些治療措施中獲益?UTUC術(shù)后行預(yù)防性膀胱灌注化療可有效降低膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，原理是通過(guò)灌注化療藥物殺死手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的尿液循環(huán)腫瘤細(xì)胞。兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析表明,術(shù)后2~10d單劑量的膀胱內(nèi)化療藥物灌注可降低根治術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。如無(wú)禁忌，推薦在根治性切除術(shù)后行單次膀胱灌注化療。灌注藥物優(yōu)先選擇吡柔比星或吉西他濱等，藥物用量和方法類(lèi)似于非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的術(shù)后灌注化療，一般可在術(shù)后1周左右(多為尿管拔除之前)進(jìn)行，如無(wú)盆腔滲漏風(fēng)險(xiǎn)，可考慮早期進(jìn)行。目前針對(duì)多次灌注的證據(jù)還不多，有研究發(fā)現(xiàn)6~8次的預(yù)防性膀胱灌注，有可能可以進(jìn)一步降低膀胱復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);尚需要高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究單次與多次的療效差別。與膀胱灌注一樣,通過(guò)局部灌注化療藥物殺死手術(shù)部位殘存腫瘤細(xì)胞的同時(shí)預(yù)防其他部位腫瘤復(fù)發(fā)是上尿路局部藥物灌注的目的。但與導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱的簡(jiǎn)單性操作相比,進(jìn)入輸尿管和腎盂的復(fù)雜程度直接反映了我們?cè)谏夏蚵肪植坑盟幧系睦щy,對(duì)于接受保留腎單位的腔內(nèi)手術(shù)治療患者,術(shù)后局部藥物灌注的研究很少,目前也沒(méi)有明確的指南推薦。薈萃分析認(rèn)為以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無(wú)病生存率，以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的新輔助化療也有降低分期及改善疾病特異性生存的作用。最新的一項(xiàng)3期隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，T2及其以上分期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間顯著優(yōu)于密切觀察對(duì)照組，也進(jìn)一步說(shuō)明以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的靜脈化療可以改善UTUC患者的預(yù)后。UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案;對(duì)于晚期UTUC，目前的治療與膀胱癌類(lèi)似，以聯(lián)合化療為主。一線治療方案為GC(Gemcitabine+Cisplatin)方案，即吉西他濱+順鉑或MVAC(Methotrexate+Vinblastine+Adramycin+Cisplatin)方案，即甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+甲烯土霉素+順鉑，前者耐受性更好。4.1UTUC免疫治療的機(jī)制近年來(lái)已有大量研究顯示多種免疫調(diào)節(jié)途徑可在維持免疫抑制的同時(shí)協(xié)助宿主抗腫瘤，這些免疫調(diào)節(jié)途徑稱(chēng)為免疫檢查點(diǎn)。免疫檢查點(diǎn)通常在生理?xiàng)l件下發(fā)揮作用，從而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間和幅度，但經(jīng)常被腫瘤細(xì)胞劫持而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。在正常機(jī)體中，程序性死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）可與T細(xì)胞表面的程序性死亡蛋白配體-1（programmeddeathligand-1，PD-L1）結(jié)合，從而抑制T細(xì)胞的激活、增殖，減少對(duì)自身組織的免疫損傷，避免自身免疫性疾病的發(fā)生。在非腫瘤環(huán)境中，免疫檢查點(diǎn)在生理上平衡共刺激通路，以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答并防止自體免疫反應(yīng)的發(fā)生。在尿路上皮癌的發(fā)生過(guò)程中，PD-L1因促炎因子的作用等一系列原因表達(dá)上調(diào)，與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，通過(guò)激活PI3K/Akt信號(hào)通路而抑制T細(xì)胞的遷移、增殖以及細(xì)胞毒性介質(zhì)的釋放，并誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，使機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)下調(diào)，最終導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)。目前認(rèn)為通過(guò)抑制PD-1和PD-L1之間的相互作用以保存機(jī)體的抗腫瘤免疫功能是一種有效的癌癥治療策略。4.2UTUC的免疫治療藥物2016年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了第一種用于尿路上皮癌的免疫治療藥物。目前，阿替利珠單抗（Atezolizumab）和帕博利珠單抗（Pembrolizumab）已作為一線藥物用于治療不宜采用順鉑化療的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者；已有5種PD-1/PD-L1類(lèi)藥物獲FDA批準(zhǔn)作為治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌鉑類(lèi)化療失敗后的二線藥物。目前已有多個(gè)研究證實(shí)了免疫治療的療效。一項(xiàng)多中心II期試驗(yàn)（KEYNOTE-052）將Pembrolizumab（200mg/3周，靜脈注射）作為一線藥物治療不適合鉑類(lèi)化療的尿路上皮癌患者，共納入300例患者評(píng)估其療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合陽(yáng)性分?jǐn)?shù)（combinedpositivescore，CPS）≥10%亞組的客觀緩解率（51%）較CPS＜10%亞組（23%）有所改善，證實(shí)了Pembrolizumab的有效性。4.3免疫治療藥物的應(yīng)用對(duì)于UTUC，目前臨床最常用的免疫治療推薦給藥方案如下。①Pembrolizumab：2mg/kg，靜脈輸注，每3周給藥1次，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可接受的毒性；②Atezolizumab：1200mg固定劑量，靜脈輸注，每3周給藥1次，共治療4個(gè)周期；4.4UTUC目前國(guó)內(nèi)可用的免疫治療藥物替雷利珠單抗為我國(guó)百濟(jì)神州自主研發(fā)的PD-1抑制劑，是中國(guó)首個(gè)獲批尿路上皮癌適應(yīng)癥且唯一實(shí)現(xiàn)UC醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的PD-1單抗，用于治療PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，在臨床應(yīng)用過(guò)程中安全性良好。應(yīng)用方式：200mg靜脈滴注3周/次，能耐受順鉑者，可聯(lián)合GC方案。