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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是成人生長激素缺乏癥（AGHD）？ 指成年人腦垂體前葉生長激素合成與分泌功能受到破壞，導(dǎo)致生長激素完全缺乏或部分缺乏，不能維持正常的代謝功能，稱之為成人生長激素缺乏癥（AGHD）。成人生長激素缺乏癥有哪些臨床癥狀和表現(xiàn)？AGHD為一組臨床綜合征，表現(xiàn)為身體組成成份變化，即肌肉骨骼質(zhì)量下降和脂肪含量增加，所導(dǎo)致的肥胖以中心性肥胖更為多見（即腰腹部肥胖），皮膚薄而干燥，出汗少，血脂升高、骨質(zhì)疏松、骨量減少，骨密度降低，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加等，工作和生活能力下降，情緒低落、孤獨(dú)感，生活質(zhì)量下降。其中，肌肉骨骼質(zhì)量下降是AGHD主要特征之一，研究顯示，AGHD肌肉骨骼質(zhì)量下降平均為7%～8%，約相當(dāng)于4kg肌肉組織。成人生長激素缺乏癥有哪些危害？成人生長激素缺乏癥對患者的影響與該疾病的獲得時(shí)間有關(guān)，早期不易察覺。若不進(jìn)行有效預(yù)防和治療，中期可導(dǎo)致廣泛的并發(fā)癥，后期導(dǎo)致不可逆病變，進(jìn)而威脅生命！值得注意的是，由于個(gè)體差異，不同患者每個(gè)階段持續(xù)的時(shí)間和主要的癥狀差異非常大！2成人生長激素缺乏癥的早期危害n高血糖、高血脂、高血壓、肥胖2成人生長激素缺乏癥的中期危害2糖尿病、動脈粥樣硬化、血栓、左心室質(zhì)量和收縮功能降低、骨質(zhì)疏松、肌肉乏力、生活質(zhì)量降低2成人生長激素缺乏癥的后期危害n心肌梗死、腦梗塞、慢性心衰、骨折、甚至死亡哪些人需要檢查，確認(rèn)是否患有成人生長激素缺乏癥？2曾經(jīng)手術(shù)和/或伽馬刀放射治療的垂體瘤與顱咽管瘤患者2兒童期確診的生長激素缺乏癥2曾經(jīng)產(chǎn)后大出血的患者2曾經(jīng)受過腦部外傷的患者2頭部進(jìn)行過放射治療的患者（如腦腫瘤與鼻咽癌放射治療后的患者）2其他原因?qū)е碌南虑鹉X-垂體病患者成人生長激素缺乏癥如何治療？2治療目的：恢復(fù)代謝平衡，改善血脂，預(yù)防心腦血管疾病和骨折，提高生活質(zhì)量2治療藥物：重組人生長激素（rhGH）是成人生長激素缺乏癥唯一有效的治療藥物。2治療原理：重組人生長激素治療，幫助患者重建生長激素軸的生理功能，恢復(fù)血脂等代謝平衡，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松、骨折、高血脂、心梗、生活質(zhì)量降低等等相關(guān)并發(fā)癥。2治療時(shí)機(jī)：一旦確診，應(yīng)盡快治療重組人生長激素治療成人生長激素缺乏癥有哪些好處？2重組人生長激素治療的直接療效n降低血脂和血壓；改善肥胖n增加血液溶血栓功能和動脈血管彈性；增加左心室質(zhì)量和心肌收縮功能n增加骨密度，治療骨質(zhì)疏松n強(qiáng)化肌肉、增加肌肉質(zhì)量，提高生活質(zhì)量本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月22日
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寧志偉主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 內(nèi)分泌科 張霞是一位在CBD工作的外企白領(lǐng)，近日來內(nèi)分泌門診就診。“寧大夫，我最近做了一個(gè)全面體檢，沒有發(fā)現(xiàn)什么異常，但是我平時(shí)腰酸背痛，每天到家后感覺非常疲勞，我該怎么辦？”剛一坐穩(wěn)，她就迫不及待了?！澳闫綍r(shí)出汗多嗎？有腿腳抽筋嗎？”我問道?！拔掖_實(shí)容易出汗，吃飯和睡覺時(shí)常常出汗，偶爾有小腿抽筋”她答道?！澳悄泱w檢時(shí)查過25羥維生素D嗎？”我又問。“所有的項(xiàng)目都在里面，您看看，我的體檢項(xiàng)目是最全的套餐項(xiàng)目”她把體檢報(bào)告遞給我。我注意到，她的體檢報(bào)告項(xiàng)目中并沒有我所要的，于是建議她查一下。一周后化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，血清25羥維生素D水平為6ng/ml，屬于嚴(yán)重維生素D缺乏范圍。類似張霞這種情況，在我的門診中常常遇到，幾乎沒有人主動化驗(yàn)維生素D水平?！拔移綍r(shí)很注意營養(yǎng)，葷素搭配，盡量吃有機(jī)蔬菜和有機(jī)食品，怎么會缺營養(yǎng)？”“我知道小孩需要補(bǔ)充維生素D，怎么成人也會缺維生素D？”看了化驗(yàn)結(jié)果，她滿臉的困惑。維生素D是什么？維生素D是維持人體健康非常重要的營養(yǎng)素和激素原，主要功能是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，如果維生素D缺乏，小孩會出現(xiàn)佝僂病，成人會出現(xiàn)骨軟化，但近來發(fā)現(xiàn)，在人類基因組的20000多個(gè)基因中，維生素D參與調(diào)節(jié)的人體基因就有2000多個(gè)，維生素D缺乏與眾多疾病有關(guān)，包括心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、自身免疫疾病、惡性腫瘤如乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌等發(fā)生和預(yù)后、某些感染性疾病，如結(jié)核、感冒都有關(guān)，維生素D缺乏可以引起肌肉乏力、腰背酸痛、焦慮抑郁癥和多種皮膚病。血清25OHD水平反映人體的維生素D整體水平，一般認(rèn)為，理想水平在30ng/ml以上；21–29 ng/ml之間為維生素D不足；<20ng/ml為維生素D缺乏， 嬰幼兒可以引起佝僂病，成人可以引起骨軟化，表現(xiàn)為腰背痛，小腿抽搐，肌肉乏力。但眾多證據(jù)顯示，為了骨骼之外的健康，預(yù)防慢性疾病，更高水平的25(OH)D對健康會更有利，維生素D領(lǐng)域的權(quán)威學(xué)者Holick認(rèn)為，如果把人群的25(OH)D水平達(dá)到50 ng/ml，可以使減少佝僂病和骨軟化100%，各種癌癥減少75%，1型糖尿病減少80%，2型糖尿病減少50%，各種骨折減少50%，女性跌倒減少72%，心肌梗塞減少50%，先兆子癇減少50%，剖腹產(chǎn)減少75%。維生素D缺乏非常常見，國內(nèi)維生素D缺乏的患病率研究很少，北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科通過檢測5531例各年齡段北京城區(qū)居民血清25(OH)D水平發(fā)現(xiàn)，高達(dá)97.1%的北京居民維生素D未達(dá)到理想水平（＞30 ng/ml），維生素D缺乏（＜20 ng/ml）者占87.1%，女性較男性更常見，達(dá)89%，青少年更嚴(yán)重，老年人更明顯，冬春季更易發(fā)。與國外相比，北京居民的維生素D水平遠(yuǎn)低于美國和加拿大國民，2005年美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查表明，美國成人平均為23～25 ng/ml；加拿大為25～31ng/ml；我們的結(jié)果表明，北京居民25(OH)D水平為（12.3±7.5）ng/ml，男性為（12.8±7.8）ng/ml，女性為（11.8±7.1）ng/ml，北京協(xié)和醫(yī)院夏維波教授牽頭的PK-VF研究中的600多例絕經(jīng)后婦女結(jié)果與此相近。國內(nèi)外維生素D水平的差別和維生素D缺乏的高患病率差別應(yīng)引起注意。陽光與維生素D萬物生長靠太陽，人類盡管自封為高級動物，也和低等動物一樣，也離不開陽光。50億年來，太陽一直照射著地球，為所有生命帶來溫暖和能量，就像植物通過光合作用把太陽能轉(zhuǎn)化為生長和復(fù)制所需能量一樣，動物進(jìn)化出皮膚通過光照合成維生素D的能力。每一秒鐘，太陽會產(chǎn)生3.86億兆瓦的太陽能，在1.4 96億千米以外，經(jīng)過8分鐘到達(dá)地球，每一平方米的地球表面，會接受1000瓦的能量，相當(dāng)于10個(gè)100瓦的燈泡的能量，1拍瓦（PW）相當(dāng)于1萬億瓦，陽光到達(dá)大氣層的能量約為174萬億瓦，而地球上最大的核電站為8200兆瓦。太陽光譜包括無線電波、紅外線、可見光、紫外線、X射線、γ射線等幾個(gè)波譜范圍。紫外線包括三種波長的光，分別稱為UVA、UVB和UVC，UVA波長最長，占到達(dá)地球的紫外線的95%以上，UVA可以引起皮膚衰老，加重由另一種紫外線UVB引起的皮膚癌，UVA比UVB更能深入深層皮膚，引起細(xì)胞核內(nèi)DNA損傷，UVA常年存在，可以穿透玻璃和一些衣物。防曬霜可以阻止UVA和UVB。UVB是紫外波譜的中段，既可以產(chǎn)生維生素D，也可以引起皮膚癌，大氣層中的臭氧層吸收了大部分的UVB，所以能夠到達(dá)地球的UVB并不多，UVB只能穿透皮膚的表層，不能穿透玻璃，所以即使是戶外陽光很強(qiáng)，穿過玻璃的室內(nèi)仍然不能獲得UVB。皮膚顏色較深者皮膚合成維生素D的能力較差，因?yàn)槠つw中的黑色素像防曬霜一樣阻止皮膚UVB進(jìn)入皮膚，冬天和夏季的早晨和傍晚，太陽照射地球的角度為斜射，UVB被臭氧層吸收，不能到達(dá)地球，距離赤道越遠(yuǎn)，冬季UVB到達(dá)地面越少。UVC波長最短，實(shí)際上全部被大氣層中的臭氧層吸收，所以對皮膚沒有影響。陽光照射是公認(rèn)的維生素D的主要來源，人體90%以上的維生素D來源于陽光照射，飲食中維生素D含量很少，傳統(tǒng)中餐中維生素D含量更少，因此增加陽光照射十分必要。歐美國家白人對日光浴非常癡迷，他們認(rèn)為健康顏色使人看起來身材更苗條，曬黑本身對健康有利，與此鮮明對照，多數(shù)中國人，尤其是女性，并未認(rèn)識到充足陽光照射對于人體健康的重要性，中國女性熱衷于皮膚美白，因此千方百計(jì)避免光照，普遍使用含有防曬成分的化妝品，出門時(shí)經(jīng)常使用遮陽傘，從健康角度，中國女性的這些觀念對健康不利。影視中的男女演員各個(gè)細(xì)皮白面，對公眾也有對健康不利的示范作用。陽光中紫外線不僅會合成維生素D，也可以引起皮膚曬傷、皮膚衰老、皺紋和皮膚癌。為了使皮膚合成足夠維生素D，又要避免皮膚損傷，需要了解紫外線和皮膚的相關(guān)知識。除了合成維生素D，皮膚通過曬太陽還可以合成一氧化氮、β內(nèi)啡肽等物質(zhì)，一氧化氮可擴(kuò)張血管，減低血壓，有研究發(fā)現(xiàn)曬太陽可以降血壓達(dá)15mmHg，降壓強(qiáng)度與降壓藥相近，β內(nèi)啡肽可以改善情緒，使人精神放松，情緒改善，所以曬太陽可以上癮。如何曬太陽如何曬太陽，這還是一個(gè)技術(shù)活。1.掌握時(shí)機(jī)曬太陽的主要目的是使皮膚接受陽光中紫外線照射來合成維生素D，維生素D的產(chǎn)生速度取決于許多因素，包括膚色，體表照射面積，角度太陽照射人體角度（站立或平臥），年齡（隨著年齡的增加，生產(chǎn)效率降低）。只有在紫外線指數(shù)是3以上是才能產(chǎn)生維生素D，合成維生素D的最好時(shí)間在10點(diǎn)和下午2點(diǎn)，此時(shí)紫外線直射，影子短于身高，日光浴最好也安排在此時(shí)進(jìn)行，早晨和傍晚的陽光盡管很美，也很溫和，但是此時(shí)陽光中只有UVA，不含UVB，因此不能合成維生素D，容易使皮膚變老。2、把握強(qiáng)度和時(shí)間曬太陽的主要目的是使皮膚接受陽光中紫外線照射來合成維生素D，但過量紫外線照射不僅使皮膚變黑，也容易使皮膚變老，還增加皮膚癌危險(xiǎn)。但如何把握時(shí)間需個(gè)體化，根據(jù)皮膚顏色、年齡有所不同，皮膚顏色偏黑的人和肥胖者需要兩倍以上時(shí)間，北京位于北緯39-41度，每年11月-2月幾乎不能合成維生素D；3到5月份和9、10月份，需要光照30-60分鐘，而在6到8月份，需要20-45分鐘光照。如果說，每日陽光照射5-10分鐘就可以獲得1000IU的維生素D，其前提是年輕人、白種人、沒有肥胖、夏季、中午、全身充分暴露、臥位曬，并且未抹防曬霜，而由此推測，在夏季中午12點(diǎn)，對于穿短袖短褲的黃種北京人，要合成1000IU維生素D可能需要20-30分鐘時(shí)間，而在春秋季節(jié)身穿長袖衣褲，需要1小時(shí)到2小時(shí)才能合成1000IU維生素D。3.衣著宜少曬太陽的主要目的是使皮膚接受陽光中紫外線照射來合成維生素D，因此皮膚暴露面積越大，合成維生素D量越多，因此，在環(huán)境允許情況下，衣著盡可能少。實(shí)際上，即使周圍溫度較低情況下，陽光照射后人體甚至可以出汗。4.注意防護(hù)陽光中紫外線過強(qiáng)還會增加白內(nèi)障發(fā)生危險(xiǎn)，因此曬太陽時(shí)戴副墨鏡或者帶頂帽子，遮擋照射眼部的光線，女性如果不愿意面部曬黑，可以遮蓋面部。如果增加日光浴時(shí)間，需要曬一會兒后涂抹防曬霜，以防曬傷皮膚。5. 戶外由于室外氣溫較低，加上有時(shí)風(fēng)大，老年人活動能力差，有些人喜歡在屋里隔著玻璃曬太陽，盡管隔著玻璃也能感受到溫暖， 但玻璃窗阻斷了合成維生素D的UVB，達(dá)不到合成維生素D的目的。6. 注意補(bǔ)水陽光照射后，皮膚及其皮下組織血流量會明顯增多，加上通過加溫出汗增多，相應(yīng)地血液中有效血容量相對不足，容易造成脫水甚至?xí)炟剩绕涫悄昀象w弱者，需要及時(shí)補(bǔ)充水分，避免脫水。此外， 裝有紫外燈的商用日曬床或紫外燈可以發(fā)射2%-6%的UVB，用來照射皮膚，效果與陽光相當(dāng)，國外有用于維生素D缺乏的預(yù)防和治療，適合冬春季光照不足和活動受限者使用?？傊祟愂谴笞匀坏漠a(chǎn)物，接近自然會使人更健康而遠(yuǎn)離疾病，除了干凈的水和空氣，陽光照射皮膚是人類接近自然的一個(gè)重要途徑，其中維生素D是一個(gè)重要媒介，維生素D缺乏在現(xiàn)代人中普遍存在，血清25羥維生素D檢測可以明確診斷，親近陽光，多曬太陽是預(yù)防和治療維生素D缺乏的重要手段，如果光照不足，需要飲食和額外補(bǔ)充維生素D。了解到這些，你還躲著陽光嗎？2016年12月04日3969
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 在正常月經(jīng)周期內(nèi)六項(xiàng)性激素有各自不同的分泌曲線，不同的檢測時(shí)間，會出現(xiàn)不同的檢測結(jié)果，對每一項(xiàng)指標(biāo)需要結(jié)合與其它激素的水平綜合分析。常常有患者拿著報(bào)告單詢問醫(yī)生：“醫(yī)生，我的性激素六項(xiàng)都在正常范圍內(nèi)，為何備孕失敗或月經(jīng)不調(diào)呢？”也有不孕者說：“醫(yī)生，你弄錯(cuò)了吧，我反復(fù)核對過，各項(xiàng)性激素指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，你為何考慮我有多囊卵巢綜合征？”更有不孕者不解地問：“我月經(jīng)正常，除了備孕失敗，憑什么說我卵巢儲備功能下降？”當(dāng)局者迷，旁觀者清，這也正是性激素的神秘之處。性激素檢查時(shí)間對于女性不孕者或者月經(jīng)不調(diào)者，通常醫(yī)生會開出的月經(jīng)來潮第2～5天的性激素六項(xiàng)檢查，包括垂體分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通過檢測這些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基礎(chǔ)功能，并對生殖內(nèi)分泌疾病進(jìn)行診斷。檢查內(nèi)分泌最好在月經(jīng)來潮的第2～3天，這一段時(shí)間屬于卵泡早期，可以反應(yīng)卵巢的功能狀態(tài)。但對于月經(jīng)長期不來潮而且又急于了解檢查結(jié)果者，則隨時(shí)可以檢查。查基礎(chǔ)性激素前至少一個(gè)月不能用性激素類藥物，包括黃體酮、雌激素類及避孕藥類，否則結(jié)果不靠譜，當(dāng)然治療后需要復(fù)查性激素者除外。確定是來月經(jīng)第3～5天，檢查性激素5項(xiàng)即可，可以不查孕酮，孕酮應(yīng)該在黃體期檢查（月經(jīng)21天或排卵后7天）；但不能肯定陰道流血是否月經(jīng)，應(yīng)該檢查6項(xiàng)，根據(jù)孕酮P數(shù)據(jù)可以大概判斷月經(jīng)周期時(shí)段。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗(yàn)陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做為基礎(chǔ)狀態(tài)。卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）1.卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，為高促性腺激素（Gn）閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。2.基礎(chǔ)FSH和LH均﹤5IU/L 為低 Gn 閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，（1）下丘腦-垂體功能低下；（2）用GnRH-a垂體抑制性藥物注射后；（3）妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕藥）治療期間。而二者的區(qū)別需借助促性腺激素釋放激素（GnRH）試驗(yàn)。3.卵巢儲備功能不良（DOR）：基礎(chǔ)FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范圍），是卵巢功能不良的早期表現(xiàn)，4.基礎(chǔ)FSH﹥12IU/L，下周期復(fù)查，連續(xù)﹥12IU/L提示DOR。5.多囊卵巢綜合征（PCOS）：基礎(chǔ)LH/FSH﹥2～3，可作為診斷PCOS的主要指標(biāo)（基礎(chǔ)LH水平﹥10IU/L即為升高，或LH維持正常水平，而基礎(chǔ)FSH相對低水平，就形成了LH與FSH比值升高）。6.檢查2次基礎(chǔ)FSH＞20IU/L，可認(rèn)為是卵巢早衰隱匿期，提示1年后可能閉經(jīng)。雌二醇（E2）雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宮內(nèi)膜增殖，促進(jìn)女性生理活動。1、基礎(chǔ)雌二醇E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/mL)，無論年齡與FSH如何，均提示生育力下降?；A(chǔ)E2≥367pmol/L(100pg/mL)時(shí)，卵巢反應(yīng)更差，即使FSH﹤15IU/L，也基本無妊娠可能。2、基礎(chǔ)雌二醇E2水平＜73.2 pmol/L，提示卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)。3、監(jiān)測卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標(biāo)（1）促卵泡排出：促超排卵治療時(shí)，當(dāng)卵泡≥18mm，血E2達(dá)1100pmol/L (300pg/mL)時(shí)，停用 HMG，當(dāng)日或于末次注射HMG后24～36小時(shí)注射HCG10000IU。（2）E2﹤3670pmol/L(1000pg/mL)，一般不會發(fā)生 OHSS。（3）E2﹥9175pmol/L(2500pg/mL)，為發(fā)生OHSS的高危因素，及時(shí)停用或減少HMG用量，并禁用 HCG 支持黃體功能，可避免或減少OHSS的發(fā)生。（4）E2﹥14800pmol/L(4000pg/mL) 時(shí)，近100% 發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。4.診斷有無排卵：無排卵時(shí)激素?zé)o周期性變化，常見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、某些絕經(jīng)后出血。5.診斷女性性早熟：臨床多以 8 歲之前出現(xiàn)第二性征發(fā)育診斷性早熟，血 E2水平升高＞275pmol/L 為診斷性早熟的激素指標(biāo)之一。催乳激素（PRL）催乳素是由垂體前葉的泌乳滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)激素。在非哺乳期，血PRL正常值為女性:5.18～26.53ng/ml。PRL水平隨月經(jīng)周期波動較小，但具有與睡眠相關(guān)的節(jié)律性，入睡短期內(nèi)分泌增加，醒后PRL下降，下午較上午升高，餐后較餐前升高。因此，根據(jù)這種節(jié)律分泌特點(diǎn)，大約上午9～10點(diǎn)是其分泌的低谷，應(yīng)在此時(shí)空腹抽血。PRL的分泌受多種因素的影響，例如飽食、寒冷、性交、情緒波動、刺激乳房等均會導(dǎo)致PRL升高。故一次檢測值偏高不足以診斷為高催乳素血癥，需排除以上影響因素后重復(fù)測1～2次，連續(xù)兩次高于正常范圍方可診斷。PRL≥25ng/ml或高于實(shí)驗(yàn)室設(shè)的正常值為高催乳素血征，但須需排除懷孕、藥物及甲狀腺機(jī)能減退的影響。PRL﹥50ng/ml者，約20%有垂體泌乳素瘤；PRL﹥100ng/ml者，約50%有泌乳素瘤，可行垂體CT或磁共振檢查；PRL降低見于席漢綜合征、使用抗PRL藥物。過高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，間接抑制卵巢功能，影響排卵。存在閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕時(shí)的高泌乳素血癥方需治療。PRL水平升高還見于性早熟、原發(fā)性甲狀腺功能減低、卵巢早衰、黃體功能欠佳、長期哺乳、神經(jīng)精神刺激（如氯丙嗪、避孕藥、大量雌激素、利血平等）。10%～15%多囊卵巢綜合征患者表現(xiàn)為輕度的高泌乳素血癥，其可能為雌激素持續(xù)刺激所致。PRL降低：垂體功能減退、單純性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。睪酮（T）雄激素由卵巢及腎上腺皮質(zhì)分泌。雄激素分為睪酮和雄烯二酮。絕經(jīng)前，血清睪酮是卵巢雄激素來源的主要標(biāo)志，絕經(jīng)后腎上腺皮質(zhì)是產(chǎn)生雄激素的主要部位。99%以上的睪酮T在血循環(huán)中與肝臟分泌的性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）結(jié)合，呈無活性狀態(tài)。只有1%的游離T有生物活性。在胰島素抵抗的代謝紊亂者，SHBG水平下降，游離T升高，在總T并不升高的情況下，出現(xiàn)高雄激素血癥的表現(xiàn)。1.卵巢男性化腫瘤：女性短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的雄激素過多癥狀及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化腫瘤。2.多囊卵巢綜合征：睪酮水平通常不超過正常范圍上限2倍，雄烯二酮常升高，脫氫表雄酮正?；蜉p度升高。若治療前雄激素水平升高，治療后應(yīng)下降，故血清雄激素水平可作為評價(jià)療效指標(biāo)之一。多囊卵巢綜合征患者，血T值呈輕度到中度升高，這既是長期不排卵的結(jié)果，又是進(jìn)一步影響排卵的原因。3.腎上腺皮質(zhì)增生腫瘤血清雄激素異常升高，睪酮水平升高超過正常值上界2倍以上者，應(yīng)首先排除卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤。4.兩性畸形：男性假兩性畸形及真兩性畸形，睪酮水平在男性正常值范圍內(nèi)；女性假兩性畸形在女性正常值范圍內(nèi)。5.女性多毛癥：測血清睪酮水平正常時(shí)，多系毛囊對雄激素敏感所致。6.應(yīng)用雄激素制劑或具有雄激素作用的內(nèi)分泌藥物如達(dá)那唑，用藥期間需監(jiān)測雄激素水平。7.高催乳素血癥：女性有雄激素過多癥狀和體征，但雄激素水平在正常范圍者，應(yīng)測定血清催乳素水平。孕酮（P）1.判斷排卵：黃體中期（月經(jīng)周期28日的婦女為月經(jīng)第21日）P＞15.9nmol/L 提示排卵。使用促排卵藥物時(shí)，可用血孕酮水平觀察促排卵效果。2.診斷黃體功能不全（LPD）：黃體期血孕酮水平低于生理值，提示黃體功能不足、排卵型子宮功能失調(diào)性出血。黃體功能不全又稱黃體期缺陷(lutealphasedefect，LPD)是指排卵后卵泡形成的黃體功能不全，分泌孕酮不足，或黃體過早退化，以致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)性降低。臨床上以分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，內(nèi)膜發(fā)育與孕卵發(fā)育不同步為主要特征，與不孕或流產(chǎn)密切相關(guān)。黃體中期P水平的測定超聲、BBT和尿LH水平等監(jiān)測排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L為黃體功能不全的標(biāo)準(zhǔn)。月經(jīng)前5～9天行血孕酮水平檢查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)確定為有排卵周期。月經(jīng)來潮4～5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黃體萎縮不全。3.判斷體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預(yù)后：排卵前P水平可以估計(jì)IVF-ET預(yù)后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/mL) 應(yīng)視為升高，種植率及臨床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/mL)提示過早黃素化。在 IVF-ET 長方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并無 LH 濃度的升高，若 P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡過早黃素化，且該類患者臨床妊娠率明顯降低。過早黃素化也是 DOR 的表現(xiàn)。4.鑒別異位妊娠：異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/mL)。僅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/mL)。正常宮內(nèi)妊娠者的P 90%﹥78nmol/L。血P水平在宮內(nèi)與宮外孕的鑒別診斷中，可以作為參考依據(jù)。5.輔助診斷先兆流產(chǎn)：孕12周內(nèi)，孕酮水平低，早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高。先兆流產(chǎn)時(shí)，孕酮值若有下降趨勢有可能流產(chǎn)。6.觀察胎盤功能：妊娠期胎盤功能減退時(shí)，血中孕酮水平下降。單次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示為死胎。除上述經(jīng)典的性激素六項(xiàng)之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年來認(rèn)為評價(jià)卵巢衰老的較佳的內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo)，AMH水平與獲卵數(shù)及卵巢反應(yīng)性呈正相關(guān)，可以作為預(yù)測卵巢儲備功能及促排卵過程中卵巢反應(yīng)性的血清學(xué)標(biāo)記物?？姑缋展芗に谹MHAMH抗苗勒管激素又稱為苗勒管抑制物質(zhì)MIS，不受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控，在月經(jīng)周期中無周期性變化，水平恒定，可在月經(jīng)周期中任一天抽血檢測(0.5～1.1ng/ml)。AMH由卵巢早期生長卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，隨著年齡增長，即使FSH、InhB和竇狀卵泡數(shù)無變化的正常排卵婦女，AMH水平下降也較明顯，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有變化。AMH可較FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡數(shù)量，更早期、準(zhǔn)確地反映卵巢功能狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生長和排卵異常。卵巢儲備功能正常者1.0～1.4mg/L＜抗苗勒管激素(AMH)＜3.5～4.0mg/L。對于婦科和生殖?？漆t(yī)生來說，掌握性激素在正常月經(jīng)周期的分泌規(guī)律，時(shí)間節(jié)律特征，才能更好地解讀性激素檢查報(bào)告。生殖內(nèi)分泌疾病的診斷須參考幾項(xiàng)激素水平，并結(jié)合病史和輔助檢查綜合分析。原則上除了疑似卵巢功能減退外，對于大多不孕者來說無需反復(fù)檢測血清激素水平，在用藥前的那次基礎(chǔ)檢測最為重要?？梢詭R化驗(yàn)報(bào)告及病歷資料，請生殖中心的醫(yī)生幫助分析激素檢測結(jié)果。本文系梅泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月18日36979
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趙家勝主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 提起缺鈣，多數(shù)人或多或少了解一些基本常識，可說到缺磷，估計(jì)沒幾個(gè)人聽說過，而事實(shí)上臨床工作當(dāng)中碰到磷代謝障礙引起的疾病還真不少，但由于醫(yī)生和患者均對該病缺乏認(rèn)識，導(dǎo)致幾乎所有的患者要幾經(jīng)周折才峰回路轉(zhuǎn)。 韓先生，今年71歲，提起看病的經(jīng)歷，如數(shù)家珍、苦不堪言。7年前因右髖疼痛在本市一家著名三甲醫(yī)院診斷為“右側(cè)股骨頭缺血壞死”并做了“右側(cè)人工股骨頭置換手術(shù)”，當(dāng)時(shí)查過血鈣磷水平均降低，但未引起重視。4年后因不小心摔倒致“左側(cè)股骨粗隆間骨折”，在本市另外一家三甲醫(yī)院行內(nèi)固定手術(shù)， 當(dāng)時(shí)也查了血鈣磷是低的，但仍未引起重視?；颊邚?年前份開始出現(xiàn)雙下肢無力，行走需拐杖幫助伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，并漸漸影響到上肢，伴進(jìn)食和飲水嗆咳，且進(jìn)行性加重。去年3月到第一家三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，肌電圖檢查顯示神經(jīng)源性損害，考慮為“運(yùn)動神經(jīng)元病”可能，要知道這個(gè)病就是所謂的“漸凍癥”，是不治之癥，英國著名物理學(xué)家霍金得的就是這個(gè)病。今年8月患者抱著試一試的心態(tài)入住我院神經(jīng)內(nèi)科，檢查再次發(fā)現(xiàn)血鈣和血磷均降低，血堿性磷酸酶明顯升高，骨密度顯著降低，內(nèi)分泌科會診后考慮“低磷性骨軟化癥”?；剡^頭來看，患者7年前的所謂股骨頭壞死、3年前的股骨頸骨折和2年前出現(xiàn)的肌無力其實(shí)都和低磷有關(guān)，經(jīng)過補(bǔ)充磷治療后，患者的肌無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 那么磷到底是個(gè)什么東東？人體缺磷會引起什么后果？有哪些蛛絲馬跡提示身體缺磷呢？如果缺磷，如何應(yīng)對才好呢？ 一、磷是人體中的一種礦物質(zhì)，作用多多1.磷是構(gòu)成骨礦鹽的重要成分 人體骨骼由骨基質(zhì)(主要是膠原蛋白)和骨礦鹽(鈣、磷、鎂等)組成，骨基質(zhì)使骨骼保持一定的韌性，骨礦鹽使骨骼維持一定的硬度。骨基質(zhì)和骨礦鹽等比例減少，我們稱之為骨量減少或骨質(zhì)疏松癥。如果骨礦鹽減少為主(如鈣、磷不足)，骨骼會變軟，在兒童會影響生長發(fā)育和骨骼變形，稱之為佝僂病，在成人則引起骨軟化癥。骨礦鹽主要成分是鈣和磷，一個(gè)成年人磷的總量大約在600到700克左右，占體重的1%，其中85%存在骨骼當(dāng)中，而血液中磷的含量不到0.5%。 2.磷參與能量代謝 人體內(nèi)重要的能量物質(zhì)如三磷酸腺苷(ATP)、2.3-二磷酸甘油酸(2.3-DPG)和磷酸肌酸的合成均需要磷的參與，如果磷缺乏，會導(dǎo)致能量產(chǎn)生不足，進(jìn)而影響心腦腎肌肉等重要臟器的活動，例如會引起全身肌肉無力。 3.磷還參與遺傳、生長發(fā)育以及細(xì)胞的分化和增殖 磷是遺傳物質(zhì)-核酸與脫氧核糖核酸(DNA)的重要組成部分，也是細(xì)胞膜磷脂的成分之一，骨、牙齒和一切細(xì)胞的生長都需要磷。機(jī)體蛋白質(zhì)通過磷酸化與脫磷酸實(shí)現(xiàn)細(xì)胞的信號傳導(dǎo)，促進(jìn)細(xì)胞的分化與增殖。 4.磷酸鹽系統(tǒng)組成緩沖對(H2PO4- HPO42-+H+)，調(diào)節(jié)人體的酸堿平衡。 由此可見，磷是人體必需的元素，多了少了都不行。人體的血磷雖然只占人體總磷的很小一部分，但它很重要，在骨骼、腸道、腎臟、甲狀旁腺等器官的協(xié)同作用下保持穩(wěn)定，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，都有可能導(dǎo)致磷代謝紊亂，引起高磷或低磷血癥，今天我們主要來討論低磷。 二、缺磷(低磷血癥)癥狀無特異性，容易被忽略1.正常血磷水平在0.85-1.51mmol/L,低于0.85即屬于低磷血癥。 根據(jù)血磷水平分為輕度低磷血癥(血磷2016年04月02日6787
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朱蕊主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 生殖遺傳中心 基礎(chǔ)內(nèi)分泌女性的基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平最好是在月經(jīng)來潮的第2～5天檢查，最佳時(shí)間月經(jīng)第3天。月經(jīng)周期短于25天的，建議月經(jīng)第2天檢查，周期長于35天的，可以月經(jīng)第3-5天檢查。這一段時(shí)間屬于卵泡早期，可以反應(yīng)卵巢的功能狀態(tài)，但是不能預(yù)測本周期是否排卵。一般需檢測性激素三項(xiàng)，即：卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇 （E2）。 FSH和LH的基礎(chǔ)值為5～10IU/L。正常月經(jīng)周期中，卵泡早期（月經(jīng)第2～3天）血FSH、LH均維持在低水平，監(jiān)測卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判斷女性性腺軸的功能。FSH判斷卵巢儲備比LH更有價(jià)值。 （1）卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，為卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。 （2）卵巢儲備功能不良（DOR）：基礎(chǔ)FSH/LH﹥2～3.6提示卵巢儲備功能不良（FSH可以在正常范圍），或者基礎(chǔ)FSH>12，是卵巢儲備功能不良的早期表現(xiàn)。 （3）基礎(chǔ)FSH和LH均﹤5 IU/L：提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區(qū)別需借助促性腺激素釋放激素（GnRH）試驗(yàn)。 （4）如LH/FSH>2～3：有助于診斷多囊卵巢綜合征。 雌二醇 （E2）水平反映卵泡生長狀態(tài)，正常月經(jīng)周期的早期處于較低水平60-80pg/mL，提示卵巢儲備功能下降。 排卵前的激素排卵前的激素測定是判斷卵泡是否成熟、是否會發(fā)生排卵、內(nèi)膜是否發(fā)育同步的指標(biāo)。一般在卵泡發(fā)育直徑>16mm時(shí)檢查，E2、LH、P三項(xiàng)。 雌二醇 (E2) 在排卵前達(dá)第一個(gè)高峰，每個(gè)成熟的卵泡可分泌250-300pg/mL的E2，排卵后迅速下降。在排卵期檢查雌二醇的水平，可以作為監(jiān)測卵泡發(fā)育和成熟的指標(biāo)之一。如E2值較低與卵泡直徑不符，則提示卵子質(zhì)量欠佳可能。 LH在排卵前迅速升高形成峰值，可高達(dá)基礎(chǔ)值的3~8倍，排卵后LH迅速回到卵泡期水平。LH峰值可以估計(jì)排卵的時(shí)間大約在36小時(shí)之后。 正常情況下，卵泡期血P一直在較低水平，平均0.6~1.9ng/mL；排卵前P分泌量開始增加，排卵后卵巢黃體產(chǎn)生大量P，血P濃度迅速上升，一般在黃體中期達(dá)到最高水平約10~15 ng/ml。 黃體中期的激素孕酮P升高是證明有排卵的金標(biāo)準(zhǔn)。最佳測定時(shí)間是B超監(jiān)測到排卵后一周或基礎(chǔ)體溫上升6～7天。 此時(shí)理論上孕酮處于黃體期最高水平，血孕酮水平>15ng/mL時(shí)，提示有排卵且黃體功能良好；< 3ng/L肯定沒有排卵。排卵后6、8、10天血孕酮水平三次相加100ng/mL一次檢查即可確定；PRL輕度升高者，應(yīng)進(jìn)行第二次檢查。PRL≥25ng/ml或高于本單位檢驗(yàn)正常值為高泌乳素血癥。 本文系朱蕊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年03月14日6989
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洪軍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 精神心理科 一個(gè)37歲的女性，發(fā)現(xiàn)泌乳2年，月經(jīng)稀少7月，乏力、心悸、多汗2年。她于2年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙乳可擠壓出少量乳白色液體，月經(jīng)稀少，近2月來患者出現(xiàn)反復(fù)陣發(fā)性的心悸、乏力、多汗，伴手足抽搐，每次5～30分鐘，可自行緩解，偶有頭暈、頭痛，出汗較多時(shí)可伴有陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。為此到廣東省某醫(yī)院就診，查泌乳素增高>200ng/ml，垂體MRI未見異常，給予制酸、改善睡眠等對癥支持治療后，心悸、多汗癥狀較前減輕，但是‘泌乳’沒有改善，因此診斷“高泌乳素血癥”收入某院內(nèi)分泌科。住院后她日夜擔(dān)心自己的病況，精神緊張，情緒不穩(wěn)定，常?？奁秤陆?，入睡困難，體重也減輕約2公斤。住院后醫(yī)生查體：體溫36.50C、脈搏75次/分、呼吸20次/分、血壓153/84mmHg、身高1158cm、體重41Kg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。擠捏乳房或乳頭時(shí)有乳白色液體溢出。肺部叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界無擴(kuò)大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（—），肝膽及雙腎無叩擊痛。腸鳴音4次/分。脊柱無畸形及壓痛。四肢無畸形及水腫，關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射存在，病理反射未引出。查血各項(xiàng)檢查除泌乳素高200ng/ml，外其余各項(xiàng)均正常。進(jìn)過抗泌乳治療以及其他治療。入院診斷：高泌乳素血癥她一直精神較緊張，常訴全身酸痛、出汗、腹痛、胸骨后燒灼感等不適，因治療效果不佳她，準(zhǔn)備采取跳樓了結(jié)自己，被阻止未遂。為了病人的情緒穩(wěn)定，心理醫(yī)生認(rèn)真的檢查了她的精神心理情況：她一般表現(xiàn)為：查體合作；意識清晰，儀表整齊；胃口差；睡眠差，難以入睡，夜間易醒；主動接觸。認(rèn)知過程：感知覺：內(nèi)感不適，訴心慌、胸悶、呼吸困難，無錯(cuò)覺，無幻覺。注意力：不集中，容易走神。思維：思維緩慢，符合邏輯。 言語：語音低沉、語速較慢。智能：粗測理解力、計(jì)算力好，遠(yuǎn)記憶、近記憶、瞬時(shí)記憶好；時(shí)間、地點(diǎn)、人物、自我定向好。自知力：自知力完整。 情感表現(xiàn)：情緒明顯低落，悶悶不樂，曾多次自殺未遂，對疾病治療缺乏信心，對生活悲觀失望。意志與行為：意志活動減退；對生活工作沒有動力，動作緩慢，生活可以自理。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常；四肢肌張力正常，肌力V級；生理反射對稱存在，病理反射未引出；腦膜刺激征陰性。心理科醫(yī)生檢查后，了解到，平素性格內(nèi)向，情緒低落，興趣減退，意志活動減退等抑郁癥核心癥狀，伴有心慌、胸悶、出汗多等軀體癥狀及入睡困難等心理癥候群，軀體癥狀體征與體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等各項(xiàng)檢查均正常，排除器質(zhì)性疾病的可能，考慮泌乳可能與抑郁有關(guān)。初步診斷：抑郁癥（軀體化）經(jīng)過抗抑郁藥物、各種心理治療，她日趨向心情好轉(zhuǎn)，睡眠食欲好，訴頭昏、乏力、出汗基本消失，每天都到樓下散步，對治療有信心，醫(yī)生囑咐她堅(jiān)持用藥，不能中途自行停藥的治療要求，患者表示會配合治療。復(fù)查漢密爾頓抑郁量表示：總粗分3分，沒有抑郁癥狀；漢密爾頓焦慮量表示：總分1分，沒有焦慮癥狀。更讓她感到驚奇的是她的血檢查泌乳素也正常水平了。她非常開心的辦了出院。她為什么出現(xiàn)‘泌乳’她一開始就是由于抑郁焦慮,使得管內(nèi)分泌的腦垂體發(fā)生了變化因此她發(fā)現(xiàn)自己有泌乳的癥狀。但是單從內(nèi)分泌去調(diào)整是無法解決的。因此在心理治療好了抑郁焦慮，她的泌乳也好了。抑郁焦慮在常常會引起血糖增高，血壓增高，月經(jīng)混亂以及許多臨床的癥狀。所以你要保持一個(gè)良好的心理健康才能做到身體的健康。2011年08月25日4706
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孫暉主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如果您出現(xiàn)了下述的癥狀，要警惕內(nèi)分泌疾患的存在，請及時(shí)到內(nèi)分泌科就診。體重改變：體重減輕或增加、消瘦、肥胖；體格發(fā)育障礙：生長發(fā)育障礙或過度矮小、巨大；精神癥狀：精神興奮、煩躁易怒、抑郁、少言寡語；骨骼系統(tǒng)改變：不明原因的骨痛、腰腿痛、骨質(zhì)疏松、易骨折；消化道癥狀：食欲減退、亢進(jìn)、腹脹、大便次數(shù)增多；皮膚和毛發(fā)改變：皮膚色素沉著、皮膚顏色變淺、紫紋、多毛、毛發(fā)脫落；生殖及性功能改變：女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、乳腺增生、內(nèi)分泌性不孕不育、性欲和性功能改變、男性陽痿；其它代謝癥狀：口渴、多飲、多尿、夜尿增多、怕熱、畏寒、多血質(zhì)、心慌、胸悶、頭痛、軟弱無力、周期性下肢肌無力、肢體抽搐；其它：浮腫、高血壓、視力減退、肢體麻木、不明原因的皮膚搔癢、視力下降、四肢發(fā)麻發(fā)涼等。2010年10月24日12545
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