氣管疾病

氣管軟化癥（tracheomalacia）是指由于各種因素造成的氣管徑向彈性纖維的萎縮和減少或氣管軟骨的完整性受到破壞導(dǎo)致氣道變軟或塌陷。1897年Cryhlarz首先報(bào)道1例巨大氣管和支氣管。隨后的文獻(xiàn)報(bào)道都是描述兒童氣管軟化癥。1932年Mounier-Kuhn報(bào)道單純性的成人氣管增大癥。1949年Leniube率先用氣管鏡描述成人獲得性氣管增大癥。Herzog和Nissen描述了5例獲得性氣管軟化癥，其中4例患者給予氣管外支架治療。隨著診斷技術(shù)的提高，對(duì)氣管軟化癥的認(rèn)識(shí)更為深入，但其治療仍較為棘手。兒童氣管軟化癥報(bào)道較多，而成人氣管軟化癥報(bào)道不多，本文總結(jié)成人氣管軟化癥的病理特征、臨床表現(xiàn)及治療方法。一、病理特征目前對(duì)成人氣管軟化癥的病理學(xué)改變研究甚少。在尸檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，氣管軟化癥的氣管膜部擴(kuò)張并松弛，氣管腔的前后徑變窄，氣管膜部和長(zhǎng)軸的彈性纖維萎縮。正常氣管軟骨部與膜部的比例為4.5:1，而在氣管軟化癥患者中，這個(gè)比例降為2:1。氣管中的長(zhǎng)軸纖維的數(shù)量在分叉水平以上的全段氣管中減少，而在分叉水平和主支氣管起始段未見減少。二、臨床表現(xiàn)和診斷輕度的氣管軟化癥無癥狀。如氣管軟化癥進(jìn)展導(dǎo)致氣道阻塞可引起一系列癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咯痰、咯血等。這些癥狀沒有特異性，與支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎和哮喘難以區(qū)別。實(shí)際上，很多氣管軟化癥與肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘以及支氣管肺癌并存。一項(xiàng)對(duì)不吸煙人群慢性咳嗽病因的研究發(fā)現(xiàn)，78例患者中有11例患者（14.1%）有明顯的氣道塌陷，但沒有其他任何阻塞性肺疾病證據(jù)。氣管軟化癥要與難以控制的哮喘、腔內(nèi)阻塞、氣管內(nèi)異物及其它呼吸道疾病相鑒別。氣管軟化癥易被忽視，誤診率很高，因此要對(duì)該疾病有高度的警惕性。有研究表明氣管軟化癥從癥狀出現(xiàn)到明確診斷間隔時(shí)間為1至144周，平均34個(gè)月。診斷氣管軟化癥的方法很多，其中影像學(xué)和氣管鏡檢查尤為重要。（一）影像學(xué)檢查氣管軟化癥是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化，常規(guī)胸部平片對(duì)診斷幫助不大，但如果氣管軟化癥是由于其他部位壓迫所致，例如胸內(nèi)甲狀腺腫，胸部平片對(duì)比就可表現(xiàn)出來。由于CT具有高靈敏性、快速、無創(chuàng)，因此對(duì)于懷疑氣管軟化癥的喘鳴患者，其是首選檢查方法。目前大多數(shù)學(xué)者推薦采用氣道狹窄大于50%作為氣管軟化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高分辯率CT及薄層CT快迅發(fā)展明顯提高CT診斷氣管軟化癥的準(zhǔn)確率。MRI也可以作為診斷氣管軟化癥的手段，由于其無放射性，可對(duì)氣管軟化癥的患者氣管進(jìn)行多次評(píng)估，具有潛在的優(yōu)勢(shì)，其對(duì)診斷氣管軟化癥的價(jià)值還有待于進(jìn)一步評(píng)估。（二）支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查是目前診斷氣管軟化癥的金標(biāo)準(zhǔn)。纖維支氣管鏡和硬質(zhì)氣管鏡都可達(dá)到診斷的目的。推薦纖維支氣管鏡，因?yàn)榛颊呖梢月爮闹噶钣昧粑翱人砸燥@示氣管塌陷。支氣管鏡檢查可見氣管膜部增寬、皺折，用力呼氣時(shí)明顯塌陷，甚至氣道膜部與軟骨環(huán)緊貼導(dǎo)致氣管管腔完全閉塞。（三）肺功能檢查對(duì)評(píng)估懷疑有氣管軟化癥的患者有所幫助，但不能明確診斷。流量-容積環(huán)表現(xiàn)出呼氣時(shí)流量受到限制。FEV1，F(xiàn)VC和最大通氣流速都顯著降低。三、治療（一）保守治療許多成人氣管軟化癥和支氣管軟化癥患者是偶然發(fā)現(xiàn)且無癥狀，這類患者無須治療但要嚴(yán)密觀察。對(duì)有癥狀的氣管軟化癥，采取何種治療方案，尚無統(tǒng)一意見。由于氣管軟化癥經(jīng)常伴有COPD，應(yīng)首先對(duì)COPD進(jìn)行治療。復(fù)發(fā)性多軟骨炎伴中度氣管支氣管軟化癥的患者的治療以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥為主，而對(duì)于重度氣管支氣管軟化癥患者就要應(yīng)用大劑量的激素以及免疫抑制藥。支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用，因?yàn)樗梢鹦厍粌?nèi)壓力增加，加重軟化氣管段塌陷，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭。（二）氣道正壓通氣（CPAP）如果保守治療無效，或者患者病情緊急，可以短期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣(CPAP)，以保證氣道開放。Adliff報(bào)道經(jīng)鼻CPAP治療繼發(fā)于復(fù)發(fā)性多軟骨炎的氣管支氣管軟化癥，氣道正壓通氣增加肺潮氣量，并減輕氣道塌陷，取得了不錯(cuò)的治療效果。（三）手術(shù)治療1.氣管切開單獨(dú)氣管切開對(duì)治療氣管軟化癥有效。因?yàn)樗梢灾诬浕瘹獾?，使氣道保持開放，如果患者軟化氣管過長(zhǎng)，可以加長(zhǎng)氣管套管。氣管切開也可以結(jié)合正壓通氣支持，以維持氣道開放。2.氣管外支架Herzog和Nissen首先提出用骨片移植作為支持軟化氣管支氣管膜部的手段。此后，各種人工和自體材料用于氣管外支架材料。Amedee報(bào)道16例氣管軟化癥患者接受陶瓷環(huán)作為外支架的治療，所有患者手術(shù)取得了成功，隨訪6.4年，無1例需要再次插管或氣管切開，3例患者術(shù)前依賴氣管切開，術(shù)后順利拔除氣管套管。近年來，對(duì)氣管后壁放置高密度聚丙烯和聚乙烯網(wǎng)引起了廣泛關(guān)注。手術(shù)方式采取右后側(cè)切口，將網(wǎng)修剪成2.5cm寬的條帶并縫合到氣管后壁膜部，2cm寬的條帶則縫合到右主及左主支氣管后壁。Majid采用這個(gè)方法治療34例重度氣管支氣管軟化癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，經(jīng)聚丙烯網(wǎng)固定氣管支氣管膜部后患者癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量和功能狀況得以改善。3.氣管內(nèi)支架1965年Montgomery首先采用硅膠管作為氣管內(nèi)支架治療氣管軟化癥，隨后多種類型的內(nèi)支架應(yīng)用到氣管軟化癥的治療。其明顯優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。氣管內(nèi)支架主要包括兩大類：硅膠管和記憶合金支架。Ernst報(bào)道應(yīng)用硅膠管治療氣管軟化癥，癥狀、生活質(zhì)量和活動(dòng)狀況都得以改善，但支架相關(guān)并發(fā)癥較高。Thornton報(bào)道采用記憶合金支架治療40例氣管軟化癥的長(zhǎng)期治療效果，結(jié)果支架置入后，1、3、6年生存率分別為79%、51%和23%。目前氣管內(nèi)支架只用于傳統(tǒng)治療失敗的重癥患者，而且尚無理想的氣管內(nèi)支架。氣管內(nèi)支架發(fā)展相當(dāng)迅速，可吸收生物支架如果能夠研制成功，有可能解決目前氣管內(nèi)支架應(yīng)用的局限性。4.其它治療包括氣管節(jié)段切除和重建以及人工氣管等，氣管節(jié)段切除對(duì)于氣管軟化范圍局限的患者效果不錯(cuò)。人工氣管的研究已進(jìn)行幾十年，但尚未發(fā)現(xiàn)理想的氣管替代物。四、總結(jié)總之，保守治療適用于輕度的氣管軟化癥患者，如果保守治療無效，就要針對(duì)不同的患者采取個(gè)體化的治療方法，直到如今，氣管軟化癥也沒有哪一種治療方法特別滿意。

氣管軟化癥（tracheomalacia）是指由于各種因素造成的氣管徑向彈性纖維的萎縮和減少或氣管軟骨的完整性受到破壞導(dǎo)致氣道變軟或塌陷。軟化的軟骨可以是部分氣管或是整個(gè)氣管，也可涉及到主支氣管。如果涉及到主支氣管，就叫做氣管支氣管軟化癥（Tracheobronchomalacia）。少數(shù)病例僅僅主支氣管軟化，氣管未發(fā)生病變，稱為支氣管軟化(bronchomalacia)。成人氣管軟化癥并不少見，分為先天性和獲得性，先天性氣管軟化癥所占比例較小，大多數(shù)成人氣管軟化癥為獲得性或繼發(fā)其它疾病。該文闡述氣管軟化癥的病因和分類。(一)先天性氣管軟化癥先天性氣管軟化癥在小兒中多見，部分兒童可存活生長(zhǎng)至成年，因此這些成人也可認(rèn)為患有先天性氣管軟化癥。此外，有一種特殊的先天性氣管軟化癥叫巨大氣管癥（idiopathic giant trachea），又叫Mounier-Kuhn綜合癥。Mounier-Kuhn綜合癥只發(fā)生在成人中，病因不明，可能是軟骨發(fā)育不全或彈性纖維不足，管壁薄弱所致氣管、支氣管彌漫性擴(kuò)張，常伴有鼻竇炎或內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。擴(kuò)張的氣管支氣管可以累及到喉至亞段支氣管。大多數(shù)患者在兒童和青少年無任何癥狀，75%患者明確診斷時(shí)年齡超過28歲。Mounier-Kuhn綜合癥患者排痰困難，導(dǎo)致痰液阻塞引起反復(fù)感染，支氣管擴(kuò)張，甚至肺纖維化。（二）獲得性氣管軟化癥獲得性氣管軟化癥是由于各種原因造成正常軟骨的退化。其較先天性氣管軟化癥常見。獲得性氣管軟化癥多見于男性患者，原因不明。其病因主要有以下幾方面：1、創(chuàng)傷后軟化任何引起氣管支氣管軟骨缺失的創(chuàng)傷都可以引起氣管支氣管軟化。氣管切開或氣管內(nèi)插管是創(chuàng)傷性氣管軟化癥最常見病因。其發(fā)生機(jī)制可能與球囊壓迫造成的壞死、血供不足、高氣道壓力、氧中毒、反復(fù)感染以及由于摩擦造成的粘膜損傷等因素有關(guān)。炎癥變化使氣管軟骨變薄，雖然黏膜尚無潰瘍，但局部氣管變軟，從而引起氣管塌陷造成功能性氣管梗阻，在病人用力呼吸時(shí)尤其明顯。軟化可發(fā)生在幾個(gè)節(jié)段，最常見的部位是氣管切開造口和氣管插管套囊之間的氣管段，病變的長(zhǎng)度通常小于3cm，而且是節(jié)段性分布。另外一種創(chuàng)傷性氣管軟化癥由于創(chuàng)傷造成氣管軟骨的缺失，創(chuàng)傷包括外在創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷，例如肺移植。2、肺氣腫與慢性支氣管炎相當(dāng)比例的重度肺氣腫患者有一定程度的氣管軟化癥，其氣管壁的軟化可能與吸煙對(duì)氣管的反復(fù)刺激造成氣管軟骨的減少有關(guān)。慢性支氣管炎患者也可伴有氣管軟化癥，這可能歸于氣管的反復(fù)炎癥刺激。目前尚不明確哪一類肺氣腫患者易患有氣管軟化癥。3、外壓性軟化少數(shù)獲得性氣管軟化癥由于各種原因造成氣管外受壓。氣管受壓影響氣管壁的完整性并導(dǎo)致順應(yīng)性增大。大多數(shù)受壓氣管隨著胸內(nèi)壓力的增高而塌陷，少數(shù)氣管由于嚴(yán)重?fù)p傷造成氣道持久性阻塞。縱隔內(nèi)的甲狀腺腫、腫瘤、膿腫和囊腫都可以壓迫氣管引起氣管軟化癥，胸內(nèi)甲狀腺腫常見。即使手術(shù)糾正這些異常結(jié)構(gòu)，氣管軟化和塌陷仍持久存在，需要其它的治療手段。4、全肺切除術(shù)后綜合癥全肺切除術(shù)后綜合癥的患者少數(shù)也會(huì)發(fā)生氣管軟化癥。原因是全肺切除術(shù)后對(duì)側(cè)肺代償性擴(kuò)張，縱隔過度移位使軟骨環(huán)長(zhǎng)期受到大血管和脊柱的壓迫，導(dǎo)致軟骨環(huán)變細(xì)變軟。氣管支氣管軟化癥患者在確診前，常被疑診為哮喘或COPD，給予支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療多年。5、復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種少見疾病。特征性改變?yōu)榉磸?fù)感染和軟骨結(jié)構(gòu)的破壞。50%的復(fù)發(fā)性多軟骨炎累及到呼吸道，但有呼吸道癥狀的只占14%，有呼吸道癥狀的患者預(yù)后差且對(duì)激素治療不敏感。目前氣管軟化癥實(shí)際發(fā)生率不詳，有證據(jù)表明成人氣管化癥多發(fā)生在中老年人，吸煙者發(fā)生率比普通人群高。有研究表明氣管軟化癥在COPD患者中發(fā)生率為23%，在慢性支管炎患者中為44%。此外日本的一項(xiàng)研究對(duì)患有肺部疾病的4283例患者行支氣管檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管軟化癥發(fā)生率12.7%，其中72%的患者年齡在50~80歲。氣管軟化癥在某些患者中會(huì)進(jìn)展。有學(xué)者對(duì)94例氣管軟化癥和支氣管軟化癥患者行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)有6例進(jìn)展為氣管支氣管軟化癥，5例支氣管軟化癥全部進(jìn)展為氣管支氣管軟化癥，無一例氣管軟化癥患者病變改善?？偠灾?，大多數(shù)的輕-中度患者狀況會(huì)加重和惡化。

兒童氣管軟化癥(Tracheomalacia,TM)是小兒最常見的下呼吸道結(jié)構(gòu)異常性疾病，也是造成兒童呼吸困難的重要原因。兒童氣管軟化癥大致分為原發(fā)性氣管軟化和繼發(fā)性氣管軟化。原發(fā)性氣管軟化是由氣管軟骨先天發(fā)育不成熟或軟骨缺失所致，其在兒童的發(fā)病率為 1/2 100，多見于早產(chǎn)兒。繼發(fā)性氣管軟化是由于氣管插管、氣管外壓迫等原因?qū)е抡夤苘浌峭嘶a(chǎn)生的氣管塌陷。氣管軟化患兒多表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)的喘息及肺炎、慢性咳嗽、肺不張等，臨床上可以依據(jù)CT及支氣管鏡檢查診斷。較輕的支氣管軟化隨著生長(zhǎng)發(fā)育可自行緩解，但嚴(yán)重的氣管軟化需要手術(shù)治療。近期廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胸外科在PICU、麻醉科、呼吸科和手術(shù)室多學(xué)科配合下，成功完成一例兒童支氣管重度軟化可吸收外支架固定手術(shù)。我們救治的患兒為7月大，出生后因呼吸困難進(jìn)入ICU使用呼吸機(jī)治療一個(gè)多月，撤離呼吸機(jī)后仍需持續(xù)吸氧。此后多次因呼吸窘迫、肺部感染等情況在多家醫(yī)院就診，多次送入ICU使用呼吸機(jī)輔助通氣治療。病程期間雖曾數(shù)次短暫出院，但始終無法脫離吸氧狀態(tài)。本次患兒因肺部感染、呼吸困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院氣管插管后再次經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn)入我院。我院CT及支氣管鏡提示右側(cè)支氣管重度軟化（如圖1.2），經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診后，考慮支氣管軟化導(dǎo)致呼吸窘迫及右肺反復(fù)感染。氣管軟化手術(shù)方式有多種，需要診對(duì)具體患兒不同情況制定個(gè)性化的治療方案。成人氣管軟化使用內(nèi)支架固定較多，但兒童由于內(nèi)支架長(zhǎng)期放置引起氣管內(nèi)膜炎、肉芽增生等問題而應(yīng)用較少。針對(duì)此患兒具體情況，胸外科李樂主任考慮為患兒行胸腔鏡支氣管外支架固定術(shù)?？紤]到患兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，手術(shù)采用了可吸收材料作為氣管外支架，該材料加熱后可根據(jù)需要塑形，而且在體內(nèi)可以逐步完全吸收（如圖3），屆時(shí)患兒支氣管發(fā)育已相對(duì)成熟。術(shù)中利用支氣管鏡對(duì)軟化部位精確定位，根據(jù)軟化部位的支氣管直徑對(duì)支架塑形，將軟化支氣管外壁懸吊于可吸收支架，從而使軟化的支氣管塌陷得到糾正。術(shù)后再次行支氣管鏡檢查，軟化支氣管已開放，手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果（如圖4）。術(shù)后患兒在ICU治療數(shù)天后順利撤去呼吸機(jī)，目前該患兒已經(jīng)完全脫離氧氣，順利出院。 圖1 圖2 圖3 圖4

最近有位患者朋友通過網(wǎng)絡(luò)咨詢我關(guān)于氣管憩室的問題，這位患者是位七十歲的老先生，他最近拍胸部CT，拿到報(bào)告后發(fā)現(xiàn)報(bào)告中提到了有氣管憩室，他上網(wǎng)了解下這個(gè)病，也知道是良性的病變，突然間他想到，去年時(shí)我也拍了一個(gè)胸部CT，當(dāng)時(shí)報(bào)告中并沒有提到有這個(gè)氣管憩室，這是不是新長(zhǎng)出來的呀？這樣的情況還是良性的么？需要?jiǎng)邮中g(shù)把它切掉么？ 他在網(wǎng)上聯(lián)系我后，我請(qǐng)他把兩次的片子都發(fā)給我看一下，在老先生發(fā)過來的片子上，都可以看到氣管憩室的存在，也就是說在去年的CT上，就有這個(gè)氣管憩室了，并不是新長(zhǎng)出來的。問了問老先生，也沒有什么不好的癥狀，這樣的情況，我覺得沒有必要手術(shù)。 氣管憩室問題之前我給大家講過，當(dāng)時(shí)還畫了一個(gè)圖給大家解釋，大多數(shù)氣管憩室都是先天的，屬于結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，如果氣管憩室長(zhǎng)大了壓迫周圍組織和器官，就需要手術(shù)切除，如果沒什么癥狀，可以不需要手術(shù)。有朋友說，那到底需要手術(shù)的多還是不需要手術(shù)的多？還是不需要手術(shù)的多，一般也長(zhǎng)不大。 我給老先生解釋完，他又提出問題來，說既然去年就有，那我在同一家醫(yī)院做的胸部CT，怎么今年的報(bào)告上提到了有氣管憩室，去年的報(bào)告上就沒有提，這是怎么回事？我也看到他發(fā)過來的兩次的報(bào)告，也確實(shí)去年報(bào)告中沒有提到，這有可能是出報(bào)告的醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)問題，我覺得應(yīng)該可以看到，有可能是認(rèn)為是良性的病變，所以沒有寫？我請(qǐng)老先生和當(dāng)?shù)胤派淇漆t(yī)生溝通下這個(gè)問題，但就外科而言，不論是否寫明有氣管憩室，都不需要開刀。 下面我就給大家把氣管憩室的兩次胸部CT發(fā)一下，紅色箭頭指示的就是氣管憩室，大家看看氣管憩室是什么樣子的。 圖2.2020.4.3胸部CT

氣管外傷、氣管斷裂——?dú)夤苤夤芰褌鞘裁矗?如何治療？同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬大夫1.氣管支氣管裂傷是什么疾??？ 閉合性氣管支氣管損傷（Blunt Tracheobronchial Injuries,BTI）是指暴力撞擊后，氣管支氣管受外力擠壓，造成橫向或縱向損傷，而皮膚完整，損傷部位可見于頸段氣管、胸段氣管或支氣管。損傷程度包括氣管穿孔、斷裂、狹窄、阻塞閉鎖、氣管食管瘺或氣管血管瘺等。2.氣管支氣管裂傷的病因 胸部鈍性傷造成BTI的可能機(jī)制：胸廓突然受壓，前后徑減小、橫徑增大，兩肺被壓向后外側(cè)，產(chǎn)生剪切作用，尤其是近隆突處形成巨大張力，使其斷裂；受傷時(shí)聲門緊閉而氣道內(nèi)壓力驟然升高，超出氣道彈性所能承受的范圍，造成氣道膜部撕裂；快速前沖減速時(shí)固定部位對(duì)隆突或環(huán)狀軟骨等氣管的剪切力造成氣管斷裂。BTI多見于距隆突2.5cm的范圍內(nèi)，右側(cè)主支氣管斷裂大多位于距隆突0.5cm內(nèi)，而左側(cè)因主動(dòng)脈弓的存在多見于距隆突2.5cm處。 典型患者1：患者，男性，46歲， 2012年3月外傷4周后，氣促加重一個(gè)星期，患者胸部外傷，雙側(cè)肋骨骨折，雙側(cè)血?dú)庑?，雙側(cè)肺挫傷，入院后，予以呼吸機(jī)正壓通氣，胸腔閉式引流，癥狀稍好轉(zhuǎn)，撤除呼吸機(jī)，拔除氣管插管和胸腔引流管，外傷后3周左右，再次出現(xiàn)胸悶氣促加重，復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)原來膨脹的右肺逐步出現(xiàn)肺不張?？紤]右側(cè)支氣管裂傷導(dǎo)致的肺不張收住院治療。3.氣管支氣管裂傷的癥狀1）.如果氣道破口不與胸膜腔貫通可無氣胸表現(xiàn)，如氣道破口破入胸膜腔后，可引起進(jìn)行性加重的皮下、縱隔氣腫、咯血、氣急或持續(xù)性的氣胸。2).胸部外傷后，出現(xiàn)咯血、呼吸困難、紫紺、皮下或縱隔氣腫等應(yīng)該考慮有氣管、支氣管損傷的可能，胸腔閉式引流持續(xù)大量漏氣伴肺不張是其特征性表現(xiàn)。3).有些患者并不表現(xiàn)為急性大量漏氣，而表現(xiàn)為隱匿性病程，其支氣管破口周圍軟組織可起到支撐作用，使得氣道在一段時(shí)間內(nèi)保持通暢，特別是左主支氣管。2-6周后因局部肉芽組織生長(zhǎng)可致氣道狹窄，進(jìn)而可引起痰液潴留、肺不張、反復(fù)的支擴(kuò)或阻塞性肺炎；一側(cè)主支氣管完全斷裂的病例可因管腔完全閉鎖形成肺不張?？梢员憩F(xiàn)為外傷后2-3個(gè)月出現(xiàn)一側(cè)肺不張。病例 陳舊性左主支氣管斷裂6個(gè)月后，手術(shù)吻合4.謝大夫，哪些氣管外傷的患者需要手術(shù)治療？ 氣管支氣管破裂或穿孔原則上均應(yīng)手術(shù)治療，保守治療僅限于少數(shù)癥狀體征輕微、破口較小，且無合并其他(如食管等)損傷、無感染征象、氣道能保持穩(wěn)定通暢、自主呼吸平穩(wěn)無困難者5.謝大夫，什么時(shí)候做手術(shù)合適，我們這個(gè)外傷都已經(jīng)發(fā)生2個(gè)月了，現(xiàn)在再手術(shù)，還來得及嗎？手術(shù)時(shí)機(jī)需慎重選擇，過早手術(shù)，局部炎癥水腫反應(yīng)較嚴(yán)重，各種組織界限不清，術(shù)中失血多，增加副損傷的機(jī)會(huì)；過晚手術(shù)者，斷裂處血腫機(jī)化，局部疤痕纖維化較嚴(yán)重，近遠(yuǎn)端支氣管殘端難以尋找，給支氣管重建帶來難度。危重情況下,BTI應(yīng)首先行胸腔閉式引流減壓，改進(jìn)通氣和氧合，處理危及生命的復(fù)合傷，而不應(yīng)為診斷等待檢查延誤搶救時(shí)機(jī)。如傷情允許且診斷明確，應(yīng)及早手術(shù)，外傷后72 h-1周左右是最好的手術(shù)時(shí)機(jī)，但是對(duì)于發(fā)現(xiàn)比較晚的病例，仍有機(jī)會(huì)通過手術(shù)糾治的。6.謝大夫，我們這個(gè)手術(shù)需要切除肺葉或全肺嗎？氣管外傷的手術(shù)一般包括修補(bǔ)、對(duì)端吻合、袖式切除、肺葉切除等，多數(shù)病例可通過修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛隙@治愈，除極個(gè)別伴有肺嚴(yán)重挫裂傷外，多數(shù)不需要行肺切除，陳舊性主支氣管斷裂所致一側(cè)全肺不張（甚至外傷后3-6個(gè)月的患者），在術(shù)中清除管腔內(nèi)分泌物后經(jīng)插管通氣多數(shù)可以復(fù)張良好，多數(shù)可以保留肺組織。7.總結(jié)一下右主支氣管靠近隆凸部位是閉合性氣管支氣管裂傷的最常見部位CT三維重建與氣管鏡是診斷閉合性氣管支氣管裂傷的有效方式BTI常發(fā)生診斷延誤，手術(shù)重建是治療閉合性氣管支氣管裂傷的有效措施手術(shù)療效與與獲治時(shí)間并無相關(guān)性，有些患者，外傷3-6個(gè)月后，才明確診斷支氣管裂傷，這時(shí)手術(shù)依然能夠保留肺組織。多數(shù)患者可保留斷裂支氣管遠(yuǎn)端的肺組織最后，謝冬大夫那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬大夫每周三上午、周四下午總院專家門診總院門診：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號(hào)。氣管腫瘤、氣管狹窄、巨大胸腔腫瘤（>5cm）、局部晚期肺癌，肺移植屬于急癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。

氣管食管瘺是指在食管氣管之間的異常通道，是一種臨床上少見的疾患，大多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳、嘔吐，長(zhǎng)期反復(fù)下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)科保守治療無法取得良好效果，外科手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥高。成年人氣管食管瘺多繼發(fā)于食管惡性腫瘤。鄰近器官良性病變及感染引起的氣管食管瘺較少見，原因如：結(jié)核、食管憩室、狹窄引起的擴(kuò)張、氣管插管球囊壓迫、外傷致氣管膜部損傷等。氣管食管瘺一旦形成，唾液或流質(zhì)食物在壓力差的作用下進(jìn)入氣管內(nèi)，導(dǎo)致刺激性咳嗽以及氣管炎和肺部感染的發(fā)生?？谇患?xì)菌或食物攜帶的各種細(xì)菌從竇道感染氣管及肺泡，由于感染誘因長(zhǎng)期存在，因此氣管炎和肺部感染極其不易被抗生素所控制。這種反復(fù)咳嗽伴不易被抗生素控制的肺部及氣管感染是氣管食管瘺的典型臨床表現(xiàn)。食管氣管瘺病人以慢性咳嗽、發(fā)熱以及流質(zhì)飲食時(shí)刺激性咳嗽為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。依靠胸片不易診斷該病，但上消化道造影可明確診斷，直接的診斷方法是行纖維支氣管鏡或食管鏡檢查，可直接的確定瘺口的位置及大小。氣管食管瘺的外科干預(yù)治療通常有三種：a.食管內(nèi)支架阻塞氣管食管竇道，或內(nèi)鏡下夾閉切斷氣管和食管之間的連接通道；b.直接切斷并關(guān)閉瘺管；c.食管曠置以隔離食管和氣道。食管帶膜支架或內(nèi)鏡下竇道夾閉技術(shù)臨床操作簡(jiǎn)單，有較低的并發(fā)癥及死亡率，治療效果欠佳且有較高的復(fù)發(fā)率。食管曠置能有效地隔離氣管、食管而得到治愈，但患者要經(jīng)受相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的禁食和二期消化道重建手術(shù)。直接切斷瘺管并分別關(guān)閉食管及氣管各層，并氣管食管間植入帶蒂肌肉瓣，更有效地防止了竇道的復(fù)發(fā)，從而達(dá)到治愈的目的。切斷瘺管后，食管可采用分層縫合的方式，粘膜層可連續(xù)縫合，肌層與外膜可間斷縫合，氣管側(cè)瘺口關(guān)閉可應(yīng)用間斷縫合方式。帶血管的肌肉瓣填塞隔離氣管及食管之間，可用前鋸肌或肋間肌肌瓣，前鋸肌肌瓣寬大，血供良好。使用肌瓣填塞可有效的增加氣管、食管間組織的血供，達(dá)到一次性治愈的目的?？傊?，臨床上一旦食管氣管瘺得到診斷應(yīng)該積極治療，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。外科干預(yù)可有效的治療氣管食管瘺，瘺管切除，食管瘺口分層修補(bǔ)+氣管修補(bǔ)+帶蒂肌瓣植入是治療憩室引起的食管氣管瘺的有效方法。