氣管疾病

（四）腔內(nèi)近距離放射治療腔內(nèi)近距離放射治療是一種提高放射劑量的方法，并且巧妙地增加了局部控制，使正常組織免受影響。通常是聯(lián)合氣道支架或腔內(nèi)消融治療。在該技術(shù)中，放射線來自氣管支氣管中的一個或多個負(fù)荷的高頻發(fā)射器或?qū)Ч埽@些發(fā)射器和導(dǎo)管被精確地放置在氣管或支氣管內(nèi)。目前腔內(nèi)近距離放射治療通常有兩種方式：腔內(nèi)后裝放療和放射粒子植入。常常用于中央型氣道惡性腫瘤的介入姑息治療。1.腔內(nèi)后裝放射治療：首先是在支氣管鏡下置入彈性導(dǎo)管，隨后通過手動或遠(yuǎn)距離負(fù)荷器裝載后負(fù)荷。目前通常應(yīng)用高活性的銥-192來實現(xiàn)。在放射治療過程中，有三種劑量的治療方法：低劑量率（0.4 Gy/h -2.0Gy/h）、中劑量率（2 Gy/h -12 Gy/h）和高劑量率（>12 Gy/h）。目前多數(shù)學(xué)者使用高劑量率。高劑量率近距離放射治療有許多優(yōu)越性如能在門診進(jìn)行、醫(yī)務(wù)人員避免暴露于放射性環(huán)境、費(fèi)用低等。另外治療時間短（只需幾分鐘），患者更舒適，導(dǎo)管發(fā)生移位的機(jī)會極少，而且能夠做到放射劑量分布的最優(yōu)化，從而能夠適應(yīng)不規(guī)則外形腫瘤的治療，臨床改善率為50%-99%，影像學(xué)表現(xiàn)的改善率為35%-100%，支氣管鏡下表現(xiàn)的改善率達(dá)75%-90%。2.放射性粒子植入：通常是將放射性離子捆綁在腔內(nèi)支架上，既對狹窄的氣道起支撐作用，又能對腫瘤組織進(jìn)行近距離放射治療，控制腫瘤的生長。亦可在支氣管鏡直視下將125I粒子直接植入到無法手術(shù)切除的中央型氣道腫瘤或轉(zhuǎn)移的周圍淋巴結(jié)中，以解除中央氣道內(nèi)腫瘤組織所致的氣道堵塞，局部控制率可達(dá)80%[22]。 腔內(nèi)近距離放射治療的并發(fā)癥主要有大咯血、放射性支氣管炎及狹窄等，無論是治療劑量，適應(yīng)癥及并發(fā)癥，目前仍有許多爭論，相信隨著大規(guī)模、隨機(jī)、多中心的臨床研究的開展，腔內(nèi)近距離放射治療在中央型氣道惡性腫瘤的介入治療中發(fā)揮其應(yīng)有的作用。（五）光動力治療（Photodynamic therapy, PDT）光動力治療（PDT）是一種用光敏劑治療惡性腫瘤的方法。將光敏劑通過靜脈注入體內(nèi)并滯留于腫瘤細(xì)胞內(nèi)，光敏劑在適當(dāng)波長的激發(fā)下活化，產(chǎn)生大量具有細(xì)胞毒性作用的毒性氧自由基，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞受損甚至死亡，從而產(chǎn)生治療作用。在對中央型氣道惡性腫瘤治療中，通過支氣管鏡將光纖（如柱狀彌散光纖）送到氣道腔腫瘤部位進(jìn)行光照射來激活光敏劑進(jìn)行治療。主要用于不可切除的晚期中央型氣道惡性腫瘤的介入治療，尤其適合長距離的管壁侵潤性腫瘤及腫瘤組織與正常組織分界不清的病變治療。在治療過程中對不含光敏劑的正常組織和軟骨無影響。 目前被美國FDA批準(zhǔn)用于晚期肺癌治療的唯一光敏劑為光卟啉。有證據(jù)表明:PDT能很好地緩解晚期中央型氣道腔內(nèi)腫瘤的阻塞癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，緩解呼吸困難，減少阻塞性肺炎和提高KPS評分[23]。同時PDT聯(lián)合其他治療方法如化療、放射治療效果更明顯。對于中央型氣道惡性腫瘤腔內(nèi)阻塞伴有外壓性狹窄時，PDT結(jié)合支架可能是最好的治療方案。但PDT亦有其局限性。由于PDT能引起明顯的腫瘤壞死和粘液栓塞，嚴(yán)重氣道阻塞時不能選用。PDT 24-48小時后，腫瘤細(xì)胞將壞死，由于其最大效果延遲，不能用于氣道阻塞患者的緊急處理。如果腫瘤侵犯了氣管、支氣管后壁或者侵犯了血管壁，PDT有導(dǎo)致氣管-食管瘺和大出血的可能。因為光敏劑存在于皮膚達(dá)4周之久，須注意皮膚的光敏反應(yīng)，避光4-6周是必要的。費(fèi)用高亦是限制其應(yīng)用的一個因素。四 、中央型氣道惡性腫瘤介入治療策略 中央型氣道惡性腫瘤的介入治療多為姑息性治療。目前惡性腫瘤與中央型氣道管壁的關(guān)系一般分為三類：腔內(nèi)型（圖11）、腔外型（圖12）及混合型（圖13）。對于不同類型的病變,選擇的介入治療方法不同。盡管沒有介入治療組與非介入治療組隨機(jī)、對照研究，但不同介入治療方法的對比研究均表明各種介入方法均有明顯的治療效果。經(jīng)驗豐富的呼吸介入醫(yī)生對中央型氣道惡性腫瘤的介入治療緩解率能達(dá)90%以上[24]。（一）介入治療前的準(zhǔn)備策略：正確評估患者的病情情況來制定有效的治療方案。不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的中央型氣道惡性腫瘤患者才能考慮進(jìn)行支氣管鏡下介入治療。如果病變遠(yuǎn)端肺功能完全喪失則應(yīng)該放棄介入治療。在病情允許的情況下，常規(guī)進(jìn)行胸部CT加氣道重建及支氣管鏡檢查。胸部CT對于治療手段的選擇能提供較多幫助。氣道重建可準(zhǔn)確的判斷中央型氣道惡性腫瘤的部位、形態(tài)及氣道受累嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療。近年來迅速發(fā)展的光學(xué)相干層析技術(shù)（optical coherence tomography, OCT）可準(zhǔn)確提供氣道直徑、截面積、狹窄長度等數(shù)據(jù)，并且可獲得清晰的二維或三維圖像[25]。而支氣管鏡檢查不僅能判斷中央型氣道惡性腫瘤的部位及范圍，在進(jìn)行支架置入時可通過支氣管鏡測量狹窄段的長度、直徑及了解腔內(nèi)阻塞的情況，以便選擇合適的支架。對于病情嚴(yán)重的患者，可選擇超細(xì)支氣管鏡進(jìn)行檢查以了解狹窄的程度，選擇合適的麻醉方式及合適的治療手段[26]。（二）根據(jù)病情緩急和病變位置選擇合適的介入治療方案：依據(jù)病情輕重及病變類型選擇不同的介入治療手段，如下圖所示：三）選擇單一或聯(lián)合介入治療手段的策略：根據(jù)具體病變選擇不同介入治療方法。對于中央型氣道惡性腫瘤，尤其是腔內(nèi)病變局限時，可用一種方法如熱消融技術(shù)進(jìn)行治療，單純外壓性狹窄，采用氣道支架置入亦能解除當(dāng)時的呼吸困難癥狀。但單一治療方法很難達(dá)到理想的治療效果，往往需要多種方法聯(lián)合應(yīng)用。如中央型氣道惡性腫瘤所致氣道腔內(nèi)狹窄嚴(yán)重，優(yōu)先選用熱消融或機(jī)械切除，將管腔擴(kuò)大，在保障通氣功能及氧合的前提下，再應(yīng)用冷凍及腔內(nèi)近距離放射治療、PDT或支架等治療（圖14，15，16）。如果腔內(nèi)腫瘤所致狹窄不嚴(yán)重，可選用熱消融、凍取或機(jī)械切除等方法，將阻塞病變清除，再結(jié)合凍融、APC或PDT等治療。在熱消融過程中要控制氧濃度，如果不能進(jìn)行控氧，則要選擇機(jī)械切除或冷凍方法，然后再進(jìn)行近距離放射治療或全身化療。（四）麻醉方式選擇的策略：支氣管鏡下腔內(nèi)介入治療首先要考慮如何保障氣道的通暢和良好的氧合，合適的麻醉方式是關(guān)鍵。一般根據(jù)患者氣管狹窄程度、氣道內(nèi)病變情況、患者一般狀況等來選擇合適的麻醉方式。1.局部麻醉方式：適用于可彎曲支氣管鏡下介入治療。對于一般狀況較好，氣道阻塞程度輕，單側(cè)支氣管阻塞病變時可應(yīng)用。但對氣管惡性腫瘤組織進(jìn)行熱消融治療時，反復(fù)電灼刺激及頻繁咳嗽，長時間的控氧，血氧分壓下降，存在窒息的風(fēng)險。局麻下患者出現(xiàn)嗆咳及躁動，從而影響對病灶的仔細(xì)觀察及治療的準(zhǔn)確性，易導(dǎo)致治療失敗。因此這種情況多在全麻下進(jìn)行比較有利[14]。2.全身麻醉：適用于可彎曲支氣管鏡、硬質(zhì)支氣管鏡下介入治療。是比較安全的治療麻醉模式。在介入治療過程，能保證患者的通氣功能且可以進(jìn)行長時間的介入治療。尤其是喉罩通氣全麻下的介入治療，特別適用可彎曲支氣管鏡下進(jìn)行。采用喉罩建立人工氣道實施全麻，不需要占據(jù)患者的氣道空間，并保證患者的通氣和氧合功能。通過喉罩可以反復(fù)進(jìn)出支氣管鏡進(jìn)行治療，能夠滿足足夠的介入時間需求，達(dá)到最佳療效，提高了鏡下治療的安全性[15]。而應(yīng)用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行介入治療則必須在全麻下進(jìn)行。（五）多學(xué)科合作的策略：成功的對中央型氣道惡性腫瘤的介入治療，不僅僅依靠經(jīng)驗豐富的呼吸介入專家來完成，還必須有一個熟練的配合默契的護(hù)理、助手隊伍，同時還要有胸外科、麻醉科、腫瘤科及放療科等專家的相互協(xié)助、配合和指導(dǎo)。只有這樣才能使中央型氣道惡性腫瘤的介入治療更有保證，更好的治療效果。五、結(jié)語 支氣管鏡下對中央型氣道惡性腫瘤的介入治療是快速解除或緩解惡性氣道狹窄的主要手段，能夠達(dá)到緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間的目的。相信隨著呼吸介入治療的廣泛開展，對中央型氣道惡性腫瘤的介入治療水平將會有很大的提高。

支氣管鏡在診斷上的應(yīng)用：1.肺癌的診斷；2.咯血原因的診斷；3.肺結(jié)核的診斷；4.經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）檢查；5.收集呼吸道分泌物做病原菌檢查；6.支氣管肺泡灌洗（BAL）技術(shù)；7.支氣管造影；8.用作疾病治療后的動態(tài)觀察；9.氣管軟化的診斷等。支氣管鏡在治療上的應(yīng)用：1.支氣管鏡介導(dǎo)氣管插管；2.氣管、支氣管內(nèi)異物的摘除；3.支氣管鏡下治療咯血；4.阻塞性肺不張的治療；5.經(jīng)支氣管鏡做支氣管肺泡灌洗或沖洗治療；6.氣道內(nèi)腫物的治療（冷凍、高頻、氬氣刀等）；7.對氣道狹窄的治療（球囊擴(kuò)張、氣道支架置入等）。

提起做支氣管鏡，很多人不免聽而生畏，不愿意做這項檢查，但是很多患者得了病又感到無奈，其實，主要是因為大家對這項檢查根本不了解造成的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工程學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，支氣管鏡檢查技術(shù)發(fā)展很快，早已從過去的纖維支氣管鏡已發(fā)展為電子支氣管鏡、超細(xì)支氣管鏡、超聲支氣管鏡，而且還有能夠做各種治療的支氣管鏡等先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)，在麻醉和檢查技術(shù)上也有很大進(jìn)步，一般人均可以耐受。支氣管鏡檢查早已經(jīng)成為肺科臨床診斷治療疾病不可缺少的重要手段。做支氣管鏡不僅可以診斷肺部疾病還可以在氣管內(nèi)進(jìn)行各種治療。其中診斷的作用最為大眾所熟知，隨著技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡的直徑更加細(xì)小，能夠檢查到更下級的支氣管，檢查的范圍也擴(kuò)大，甚至能達(dá)到肺部的邊緣取活檢，它不僅很直觀，而且還通過支氣管鏡做作細(xì)胞刷片和肺泡灌洗，等相關(guān)病理的檢查，比如: 對有肺部陰影,懷疑:肺癌的病人可以早期發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)的腫瘤,并通過支氣管刷片.取活檢.灌洗液，找到癌細(xì)胞，早期確診; 咳血的病人可以準(zhǔn)確的找到出血部位; 肺不張的病人,可以直接看到支氣管阻塞的原因;嚴(yán)重感染的患者,也可以通過支氣管刷片細(xì)菌培養(yǎng)準(zhǔn)確的找到病原菌; 對一些長期不明原因的慢性咳嗽，可以做支氣管內(nèi)分泌物細(xì)胞學(xué)分析，對診斷很有意義?？傊ㄟ^支氣管鏡刷片.活檢病理學(xué)檢查可以診斷許多疾病.還可以通過一些先進(jìn)設(shè)備觀察到早期的氣管內(nèi)膜病變和病變范圍，如支氣管鏡超聲、熒光支氣管鏡，這些都是普通X線、CT所鞭長莫及的。也因此，它的適應(yīng)癥越來越廣泛，使得很多肺部疾病能盡快明確病因，繼而得到早期治療。常見的需要做支氣管鏡檢查的疾病有：支氣管和肺部的良惡性腫瘤、2.支氣管內(nèi)膜和肺結(jié)核、3.原因不明咳血或痰中帶血者；4.CT或X線發(fā)現(xiàn)肺部局限性陰影性質(zhì)待定時更應(yīng)該積極做這項檢查；5.彌漫性陰影的診斷以及對肺不張、阻塞性肺炎的原因的診斷都很有意義。6.肺部感染性疾病的診斷；7.原因不明的頑固性咳嗽；或慢性咳嗽近期性質(zhì)頻率發(fā)生改變者；8.不明原因的聲音嘶啞.總之,我們發(fā)現(xiàn),在臨床工作中，很多疾病早期都是通過X線及支氣管鏡發(fā)現(xiàn)的，尤其肺癌的病人早期診斷尤為重要。支氣管鏡的治療作用，一般患者都不很了解了，實際上，其在治療方面的作用一點(diǎn)都不比在診斷中來的少。簡單些的，它能夠吸出氣管中的痰和異物等阻塞物、清除分泌物，能對肺局部進(jìn)行反復(fù)吸引、沖洗、灌洗，能局部灌注藥物，能引導(dǎo)氣管插管、觀察插管后的黏膜變化等。復(fù)雜些的，它可以局部電刀、氬氣刀切除支氣管內(nèi)的腫瘤，也可直接用于止血、給各種病因引起狹窄的氣管放置支架、進(jìn)行局部放療等。總之支氣管鏡治療技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，是其他手段不能代替的。支氣管鏡一般從鼻腔或口插入，醫(yī)生還會根據(jù)情況需要進(jìn)行各種麻醉，并不沒有太大痛苦?？梢哉f，只要患者樹立良好的心態(tài)，積極的配合治療。是完全可以耐受的。也有一部分人是不適合使用支氣管鏡的。如：絕對不能做支氣管鏡的人包括：1.極度衰竭的病人；有嚴(yán)重的心臟病、心律紊亂、較嚴(yán)重高血壓（BP〉160/100mmHG）的人2.；近期出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞疼或有心肌梗塞的人；有嚴(yán)重的呼吸功能不全的人；3.有嚴(yán)重出血傾向的人；4.患有肺動脈高壓、動靜脈瘺、主動脈瘤的人；麻醉藥過敏的人。還有一些屬于相對禁忌的，如精神不正常不合作的人、處于高熱急性感染期的人、較大量咳血的人和處于哮喘急性發(fā)作期的人，雖然也不適合使用支氣管鏡，可根據(jù)具體的情況來決定。另外，要提醒大家，在做支氣管鏡檢查或之前一天，患者要身心放松，好好休息，手術(shù)前要禁食4 -6個小時，禁水2-3小時，以避免檢查時水或食物反流進(jìn)氣管引起感染。本文系何明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

支氣管鏡介入下氣管及支氣管支架置入術(shù)即用送架器將支架經(jīng)過支氣管鏡鉗道送入氣道狹窄處，然后釋放，擴(kuò)張氣道。適應(yīng)癥：一、中央氣道器質(zhì)性狹窄的管腔重建二、氣管、支氣管軟化癥骨薄弱處的支撐三、氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 5年前在運(yùn)動時感覺呼吸困難（作過10年中長跑運(yùn)動員），2009年6月，在北京協(xié)和醫(yī)院檢查并診斷為“氣管支氣管淀粉樣變”。目前癥狀是輕微運(yùn)動就有呼吸困難。氣道狹窄分泌物滯留有時繼發(fā)感染，咳嗽呈持續(xù)性，伴咳膿痰，有時發(fā)熱。 服藥治療1年多沒見好轉(zhuǎn) 在網(wǎng)上看到馬玲國大夫的高超醫(yī)技，盼望能得到馬玲國大夫的建議或治療。深圳市人民醫(yī)院耳鼻喉科馬玲國：我曾經(jīng)治療過一例喉氣管重度淀粉樣變的病人，當(dāng)時病人呼吸困難做了氣管切開，經(jīng)過激光手術(shù)治療現(xiàn)已治愈，我一直關(guān)注該病，對該病有比較深入的研究。請將纖維支氣管鏡,CT等詳細(xì)資料發(fā)給我，只有看到完整病例資料，才好給出最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨??；颊撸厚R玲國大夫,現(xiàn)將我在北京協(xié)和醫(yī)院的病歷資料傳給您,煩在百忙中分心給進(jìn)一步的診斷,盼望能得到您的建議或治療。謝謝!深圳市人民醫(yī)院耳鼻喉科馬玲國：你提供的資料已詳細(xì)閱讀，氣管和支氣管均有較廣泛的淀粉樣變，目前這種情況只能靠藥物延緩淀粉樣組織增生，協(xié)和醫(yī)院在這方面很有經(jīng)驗。如果淀粉樣增生較大，到了引起呼吸困難的情況，可考慮手術(shù)切除以緩解呼吸困難，手術(shù)切除只適應(yīng)于增生比較局限的淀粉樣變，如果廣泛的增生，手術(shù)就無能為力了。所以像你這種情況，最好的辦法是按時吃藥，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題早做處理?；颊撸褐x謝馬大夫在百忙中的回復(fù)，我會按照你的建議，定期復(fù)查。在次表示感謝! 另外請問馬大夫，我的這種病情，什么藥能有效延緩淀粉樣組織增生？在什么地方能買到？深圳市人民醫(yī)院耳鼻喉科馬玲國：目前還沒有特效的延遲淀粉樣變增生的藥物，而且鈦合金氣管支架不到萬般無奈也盡量不要用，因為支架容易變位，還不好取出。以下是一些相關(guān)資料，與你分享一下：淀粉樣變性(Amyloidosis)是一組蛋白質(zhì)以異常的纖維結(jié)構(gòu) 沉積于細(xì)胞之間，造成組織器官結(jié)構(gòu)與功能改變引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病。因此類纖 維接觸碘與硫酸時出現(xiàn)與淀粉相似的反應(yīng)，故命名為“淀粉樣變性”并沿用至今。淀粉樣變 性可以是遺傳性的，也可以是獲得性的；沉積可以是局部的，也可以是全身性的；病程可呈 良性經(jīng)過，亦可呈惡性經(jīng)過。 1 淀粉樣物質(zhì)的構(gòu)成及發(fā)病機(jī)理 淀粉樣物質(zhì)肉眼為粉紅或灰白色石臘樣，普通光鏡下呈纖細(xì)、不分枝、僵直的纖維， 不同類型的淀粉樣物質(zhì)蛋白纖維的生化成分、肽亞單位及其來源各不相同，但均具有一個幾 乎相同的核心結(jié)構(gòu)-β平面(β-sheet)。淀粉樣物質(zhì)主要由三種成分構(gòu)成：①淀粉樣蛋白 纖維：淀粉樣蛋白纖維為其相應(yīng)前體蛋白部分水解斷裂的片段，不同類型的淀粉樣變性有各 自不同的前體蛋白，已知數(shù)10種前體蛋白與淀粉樣變性有關(guān)，是淀粉樣變性生化分類的基礎(chǔ) ，前體蛋白結(jié)構(gòu)是淀粉樣變性發(fā)生的重要因素。②氨基葡萄糖(glycosam-inoglycan GAG): GAG以非共價鍵方式與淀粉樣蛋白纖維結(jié)合，有促進(jìn)蛋白纖維形成的作用。③P物質(zhì)：源于血 清淀粉樣P物質(zhì)(serum amyloid Pcomponent SAP)是一種高度穩(wěn)定的、耐蛋白酶的糖蛋白， 以鈣依賴的方式與淀粉樣物質(zhì)結(jié)合，有助于體內(nèi)淀粉樣物質(zhì)的穩(wěn)定。部分免疫細(xì)胞與細(xì)胞因 子參與獲得性淀粉變性的發(fā)生。已經(jīng)證實，可持續(xù)產(chǎn)生λ或κ輕鏈的漿細(xì)胞單克隆亞群參考 與輕鏈型淀粉樣變性的發(fā)??；巨噬細(xì)胞以一種不正常的方式裂解某類免疫球蛋白，促使輕鏈 性淀粉樣變性的發(fā)生；白細(xì)胞介素-Ⅰ(IL-1)促使肝臟SAA(血清淀粉樣A蛋白serum amyloi d apolipoprotein SAA)的合成，參與反應(yīng)性淀粉樣變性的發(fā)生；淀粉樣變性促進(jìn)因子(amyl oid enhancing factor AEF)參與前體蛋白的水解斷裂及其片段的沉積，在一定程度上決定 患者淀粉樣變性的敏感性。迄今為止，淀粉樣蛋白纖維的致病機(jī)理尚不完全清楚，研究表明 淀粉樣蛋白纖維可以三種方式損傷組織器官：①以物理存在的方式導(dǎo)致正常組織結(jié) 構(gòu)的破壞。②通過細(xì)胞毒作用破壞組織器官的結(jié)構(gòu)與功能。③誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。 2 淀粉樣變性的臨床表現(xiàn) 淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)呈多樣化，因淀粉樣變物質(zhì)的沉積范圍、程度及部位而異。全 身性淀粉樣變性患者常見非特異性癥狀為：疲乏軟弱(54%)，體重減輕(45%)，浮腫(41%)， 消化不良(33%)，全身各組織器官均可罹患淀粉樣變性并可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。①腎臟：腎臟損 害常為不可逆性，可表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、血尿，直至尿毒癥。②肝臟：受累十分常見 ，常表現(xiàn)為肝臟腫大，肝功異常，淤膽少見。③心臟：淀粉樣變以心臟受累為主，表現(xiàn)為限 制性心肌病、充血性心力衰竭和心律失常。④胃腸道：表現(xiàn)由淀粉樣物質(zhì)的直接沉積或相應(yīng) 植物神經(jīng)受累所致，可表現(xiàn)為功能障礙、潰瘍、出血、腹瀉或梗阻，巨舌有特征性但少 見。⑤神經(jīng)系統(tǒng)：以外周神經(jīng)(如腕管綜合征)與植物神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)。⑥皮膚粘膜 ：皮膚粘膜常受累及，但多無臨床表現(xiàn)，輕度高出皮面的臘樣丘疹或斑塊較具特征性。⑦呼 吸系統(tǒng)：臨床常無癥狀，少數(shù)可表現(xiàn)為上呼吸道梗阻性病變及肺間質(zhì)改變。 3 淀粉樣變性的分類 淀粉樣變性的分類頗為復(fù)雜，按蛋白纖維前體的生化屬性分類，可部分反應(yīng)疾 病的本質(zhì)，但可操作性差。綜合疾病的獲得方式、生化屬性及臨床特點(diǎn)的工作分類，具有較 大的應(yīng)用價值。在工作分類中，獲得性淀粉樣變性占全部淀粉樣變性90%以上。詳見附表。 4 淀粉樣變性的診斷 淀粉樣變性臨床表現(xiàn)多樣，且多無特征性，有時為潛在疾病的部分表現(xiàn)，應(yīng)提高警惕 ，懷疑此病時，應(yīng)盡快予以檢查。 4.1 組織學(xué)診斷 活體組織檢查及特異性的組織染色是淀粉樣變性診斷最重要的指標(biāo)。組織切片剛果 紅染色可見特征性的綠光雙折射(偏光鏡)或紅綠雙折射(交叉極化光鏡)。目前廣泛采用的組 織學(xué)檢查是腹部皮下脂肪抽吸和直腸粘膜活檢，皮膚與牙齦活檢亦較常用，上述診斷陽性率 80%，重要受累器官(如心、肝、腎)的活檢應(yīng)慎用。淀粉樣變性診斷確立后需行免疫組化檢 查以明確淀粉樣變性的生化類型。高錳酸鉀清除剛果紅染色的方法對AA型，AH型淀粉樣變有 一定價值。附表 淀粉樣變性的工作分類獲得性淀粉樣變性 1.輕鏈性淀粉樣變性 (AL型) 2.反應(yīng)性淀粉樣變性 (AA型) 3.老年性淀粉樣變性 (AS型) 4.透析相關(guān)性淀粉樣變性 (AH型) 5.局限性淀粉樣變性 (AE型) 6.其它 遺傳性淀粉樣變性 1.家族性多神經(jīng)性淀粉樣變性 (FAP型) 2.內(nèi)臟性淀粉樣變性 (Ostertag型) 3.遺傳性腦出血與淀粉樣變性 (Lcelandic型) 4.家族性地中海熱 (Dutch型) (FMF型) 5.其它 為染色體隱性遺傳，余遺傳性淀粉樣變性 均為常染色體呈性遺傳 4.2 SAP閃爍圖 是目前唯一可對淀粉樣變性進(jìn)行全身系統(tǒng)監(jiān)測的方法。當(dāng)體內(nèi)存在一定數(shù)量的淀粉 樣物質(zhì)時，放射標(biāo)記的SAP能迅速的、特異性的定位于淀粉樣物質(zhì)的沉積部位，可對淀粉樣 變性進(jìn)行定性和定量診斷，其中AA型敏感性為100%，AL型敏感性為90%。借助SAP閃爍圖可以 了解不同類型淀粉樣變性的不同分布方式：沉積量與器官功能之間的關(guān)系；淀粉樣變性的自 然轉(zhuǎn)歸及療效判斷。對組織學(xué)不能肯定的淀粉樣變性具有診斷價值。組織學(xué)檢查與SAP閃爍 圖是二項互補(bǔ)的技術(shù)，SAP可提供無創(chuàng)、宏觀的診斷，組織學(xué)對淀粉樣變性的確診及生化類 型的確定更加敏感精確。 4.3 其它檢查 心臟淀粉樣變性難以通過組織學(xué)與SAP閃爍圖確定，聯(lián)用心電圖與雙向超聲心動圖 具有較高的敏感性，其心電圖常表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)低電壓與病理性Q波，雙向超聲心動圖呈現(xiàn) 彌散性高折射性顆粒亮點(diǎn)。淀粉樣變性的診斷成立后，應(yīng)積極查找其原發(fā)??；15% AL型患者 原發(fā)病不能通過骨髓、血及尿的細(xì)胞學(xué)與免疫學(xué)檢查而確診，可采用DNA印跡或PCR技術(shù)檢查 其免疫球蛋白基因重排。當(dāng)懷疑為遺傳性淀粉樣變性時，應(yīng)查找其基因缺失或基因突變，證 實后行家系調(diào)查。極少數(shù)患者只能通過病灶中蛋白氨基酸序列分析尚可明確診斷。 5 淀粉樣變性的治療原則 迄今尚無特異性消退淀粉樣物質(zhì)沉積灶的方法，臨床處理的重點(diǎn)是降低淀粉樣前體蛋 白的供給，合理的治療計劃應(yīng)包括以下4個方面：①控制原發(fā)病。②減少淀粉樣蛋白纖維前 體的產(chǎn)生，如使用免疫抑制劑控制AA型淀粉樣變性患者的急性期炎癥反應(yīng)，聯(lián)合化療抑制AL 型淀粉樣變性抗體輕鏈的產(chǎn)生。原位肝移植減少遺傳性淀粉樣變性之蛋白纖維前體的生成， 終末期腎功衰患者盡早行腎移植，以利β2微球蛋白的清除。③促進(jìn)淀粉樣沉積灶的消退 ，目前尚無特效方法。④對癥支持治療：對癥支持治療可以推遲靶器官的功能衰竭，提高生 活質(zhì)量，延長生存期；已經(jīng)出現(xiàn)的器官功能衰竭如腎功衰、頑固性心衰行腎、心移植有一定 價值。有些淀粉樣變性是可以預(yù)防的，如秋水仙堿預(yù)防FMF型淀粉樣變性，早期腎移植預(yù)防H A型淀粉樣變性。 6 常見淀粉樣變性綜合征的臨床 6.1 全身性AL型淀粉樣變性 AL型淀粉樣變性的原發(fā)病中，80%為“良性”克隆性球蛋白血癥，10%為多發(fā)性骨 髓瘤，其余10%為惡性淋巴瘤與巨球蛋白血癥，全身性AL型淀粉樣變性臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變， 除腦以外所有器官均可受累，心、腎、外周神經(jīng)受累最為常見，眶周血管性紫癜所致“黑眼 征”、巨舌征具有特異性。本型是最常見也是預(yù)后最差的淀粉樣變性，平均存活期12～15個 月。由骨髓瘤所致，或出現(xiàn)心衰、腎衰、黃疸，或SAP閃爍圖示淀粉樣物質(zhì)負(fù)荷過重均提示 預(yù)后不良，存活期＜6個月。AL型淀粉樣變性的治療側(cè)重于抑制B細(xì)胞增殖，最佳方案為MP( 馬法蘭+強(qiáng)的松龍)，有效率50%，VAD(長春新堿+阿霉素+地塞米松)和大劑量馬法蘭+PBST(自 體外周血造血干細(xì)胞移植)有效率可達(dá)85%。新型蒽環(huán)類抗生素I-DOX可能更佳，干擾素僅對 骨髓瘤所致AL型淀粉樣變性有效。 6.2 全身性反應(yīng)性淀粉樣變性 任何可造成持續(xù)炎性反應(yīng) 的病理刺激均可合并AA型淀粉樣變性。合并AA型淀粉樣變性的疾病有：①風(fēng)濕性疾?。汉L(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎，幼年型關(guān)節(jié)炎，銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎，Reiter′s綜合征，成人Still′s病 ，白塞病，克隆病。②慢性感染：含麻風(fēng)病，結(jié)核病，支氣管擴(kuò)張，褥瘡，慢性腎盂腎 炎，骨髓炎，Whipple′s病。③腫瘤性疾?。汉羝娼鹆馨土?，腎腫瘤，肺、腸道及泌尿 生殖道腫瘤，基底細(xì)胞癌，毛細(xì)胞白血病。 AA型淀粉樣變性沉積量與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度不存在線性關(guān)系，腎臟受累最為常見，30%的 患者有肝、脾、腎上腺腫大。心臟、腸道亦常受累，但一般無癥狀體征。AA型淀粉樣變預(yù)后 亦不樂觀，5年、15年后存活率分別為50%，25%，多死于腎功衰。治療上強(qiáng)調(diào)控制潛在疾病 。細(xì)胞毒藥物如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺的使用對預(yù)后有明顯改善。 6.3 老年性全身性淀粉樣變性 25%以上的老年人存在由 野生型TTR(Transthyretin)所致的無癥狀性全身性淀粉樣變性，一般勿需治療。 6.4 透析相關(guān)性淀粉樣變性 見于血液透析和腹膜透析的 腎功衰患者，淀粉樣物質(zhì)(β2微球蛋白)主要沉積于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織和骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié) 疼痛、腕管綜合征、骨囊腫。腎移植是最重要的治療，非甾體藥物及腎上腺皮質(zhì)激素可控制 大部分癥狀。 6.5 局限型淀粉樣變性 局限性淀粉樣變性多發(fā)生于皮膚 、呼吸道、生殖道，手術(shù)切除可治愈。 6.6 遺傳性全身性淀粉樣變性 遺傳性全身性淀粉樣變性 十分少見，但可以多種形式存在，由某些調(diào)控蛋白質(zhì)生成的基因突變所致，多呈常染體顯性 遺傳，典型的疾病是家族性淀粉樣變性并多發(fā)性神經(jīng)病變(FAP)臨床以進(jìn)行性外周神經(jīng)與植 物神經(jīng)病變及不同程度的內(nèi)臟淀粉樣物質(zhì)的沉積為特點(diǎn)。目前仍以對癥支持治療為主，1997 年以來4例按受肝移植，3例效果良好喉淀粉樣變性的診斷與治療復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 耳鼻喉雜志 發(fā)布時間:2007-04-03【摘要】 喉淀粉樣變性最常累及聲門上區(qū)，而以室?guī)芾圩疃?，病變呈多灶性。臨床表 現(xiàn)呈隱襲性發(fā)展，聲嘶是最常見癥狀。用剛果紅染色是最經(jīng)典、最具特異性的組化試驗。治 療目標(biāo)有二：①保證有足夠的呼吸通道；②改善或恢復(fù)發(fā)音質(zhì)量。淀粉樣變性是指由于病理性蛋白物質(zhì)，在組織和器官的細(xì)胞間沉積而導(dǎo)致的一類疾病的總稱 。1851年Virchow在描述這種能與碘和硫酸產(chǎn)生淀粉樣反應(yīng)的病變組織時，使用了“淀粉樣 變”(amyloid)這一名詞[1]。該病很少累及頭頸部和呼吸道，但是發(fā)生在此區(qū)域的 病變主要集中在喉部。我們將近年來有關(guān)喉啶粉樣變性(laryngeal amyloidosis,LA)的文獻(xiàn) 進(jìn)行總結(jié)。就其臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法綜述如下：一、臨床表現(xiàn)自從1875年Burow和Neumann報道首例LA以來，國內(nèi)外不斷有對該病的個案或大宗病例報道 [1～5]。Thompson等[3]報告經(jīng)治的11例LA患者，男8例，女3例均有聲嘶。 病變呈息肉或肉芽狀，平均長約1.6 cm，4例只累及聲帶，1例只累及室?guī)В?例為跨聲門型 [3]。Lewis等[6]報道22例LA病例，男女各11例，年齡29～85歲，平均56 歲。聲嘶為最常見癥狀(18/22)，部分病例有喉喘鳴，脹滿感和窒息感。有1例患者的癥狀類 似OSA(阻塞性睡眠呼吸暫停)，系喉部淀粉樣物沉積所致。O’Halloran和Lusk[1] 總結(jié)了1875年以來文獻(xiàn)報道的300例LA患者，只有3例兒童，年齡最小的是1名8歲女童。LA最常累及聲門上區(qū)，而以室?guī)芾圩疃?，依次是聲門下區(qū)、喉室、聲帶和杓會厭皺襞。病 變常呈多灶性。Lewis等[6]報告22例中只有5例病變僅限于喉的一個區(qū)域，余17例 呈多灶性。6例除喉體受累外，還伴有氣管淀粉樣變性，1例喉多灶性LA患者伴有鼻甲和前鼻 腔淀粉樣變性。Green等[7]報道1例LA，淀粉樣變性病變累及整個咽淋巴環(huán)。LA的臨床表現(xiàn)呈隱襲性發(fā)展，從出現(xiàn)癥狀到去醫(yī)院就診之間往往歷時數(shù)月到數(shù)年，聲嘶是最 常見癥狀。有報道男女發(fā)病比率為3∶1。無種族差異，就診年齡一般在40～60歲，而患者年 齡范圍8～80歲[1]。Nandapalan等[8]報道LA占喉良性腫瘤的0.2%～0.5%。二、LA的診斷1.淀粉樣變性的分類：通常按病變累及的解剖部位分為：系統(tǒng)性與局灶性(systemic or localized)兩類：又按臨 床特點(diǎn)分為原發(fā)性、繼發(fā)性和家族性3種。隨著對淀粉樣變性的生物化學(xué)本質(zhì)認(rèn)識的深入， 現(xiàn)代分類，依據(jù)臨床病理特征與纖維蛋白沉積物的生化組成二者關(guān)系來劃分。AL型(免疫球 蛋白輕鏈衍生物Immunoglobulin Light chain-derived)由κ或λ單克隆輕鏈組成，見于原 發(fā)系統(tǒng)性淀粉樣變性、伴發(fā)骨髓瘤的淀粉樣變性和大量典型局灶性淀粉樣變性。AA型(A蛋白 型amyloid A protein)見于繼發(fā)性淀粉樣變和波狀熱?？傮w來講，最常發(fā)生的淀粉樣變性是 因多發(fā)性骨髓瘤而導(dǎo)致的系統(tǒng)性淀粉樣變性，此型屬AL(κ或λ輕鏈)/伴發(fā)骨髓瘤型，該型 病變很少累及喉。LA通常是原發(fā)性、局灶性病變，屬于AL(κ或λ輕鏈)/原發(fā)型[1]。2.LA的病理及臨床診斷淀粉樣物質(zhì)是一種嗜伊紅性物質(zhì)，其特征一般認(rèn)為屬于糖蛋白成分，組織中出現(xiàn)此種物質(zhì)稱 為淀粉樣變性[9]。淀粉樣變性的起因以及不同蛋白成分或蛋白前體與臨床表現(xiàn)之 間的內(nèi)在關(guān)系目前尚不清楚。然而沉淀在組織間的不同蛋白質(zhì)成分卻具有相同的生理化學(xué)特 征。P物質(zhì)(P component)是一種糖蛋白，幾乎出現(xiàn)在全部各型淀粉樣變性，沒有臨床特異性 ?？梢园裀物質(zhì)染色陽性作為一個指標(biāo)，用以證實淀粉樣變性診斷的正確性[6]。淀粉樣變可以通過一系列組化染色與其它嗜酸細(xì)胞浸潤相鑒別：淀粉樣變組織與碘生成棕黑 色，與甲紫酚呈紫紅色，與硫黃素在紫外線照射下發(fā)黃色熒光。用剛果紅染色是最經(jīng)典、最 具特異性的組化試驗，用高錳酸鉀催化，在偏振光照射下產(chǎn)生蘋果綠雙折射和二色性。電子 顯微鏡診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是查到特征性的纖維蛋白--強(qiáng)直的，線形沒有分叉的纖維，寬7.5- 10 nm[1]。診斷必須直接評估局部病變的范圍并判定是否屬系統(tǒng)性淀粉樣變性。內(nèi)窺鏡下徹底檢查全呼 吸道，包括鼻、鼻咽、喉、氣管、支氣管，注意該病的多灶性傾向。建議檢查包括：血細(xì)胞 計數(shù)、BUN(尿素氮)、肌酐、肝功能測定、尿分析、血沉、尿免疫電泳、結(jié)核菌素試驗、胸 片等。詳細(xì)詢問病史，以區(qū)別家族性淀粉樣變性綜合征和內(nèi)分泌病如甲狀腺腺瘤。上述檢查 在LA陽性率極低[1，3，6，10]。LA在內(nèi)窺鏡下呈彌漫性腫脹，偶見黏膜下結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊，不伴潰瘍，常呈黃色，半透明石蠟狀 。聲帶活動可因病變團(tuán)塊影響而活動度變?nèi)?，但不會麻痹[1，3]。三、LA的治療和預(yù)后對LA的治療目標(biāo)有二個：一是保證足夠的呼吸通道；二是改善或恢復(fù)發(fā)音質(zhì)量。當(dāng)LA引起臨 床癥狀時，主要靠手術(shù)切除病變組織，同時減少對周圍結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷。局部或全身應(yīng)用類固醇 治療無效，放療應(yīng)屬禁忌，因其沒有治療效果，而副作用又很大。手術(shù)切除有二種途徑，大 量文獻(xiàn)報道了在內(nèi)窺鏡下切除LA效果好，激光的應(yīng)用使得對該病的治療更加方便。對伴有嚴(yán) 重喉阻塞的病例，在行內(nèi)窺鏡下激光切除術(shù)前，需要做氣管切開術(shù)。絕大多數(shù)病例適合內(nèi)窺 鏡途徑手術(shù)，如有必要可以重復(fù)手術(shù)。喉外途徑主要指喉裂開術(shù)，而聲門上外側(cè)進(jìn)路適合切 除聲門上較大病變[11]。Kennedy和Patel[11]報道術(shù)前進(jìn)行CT二維重建有 助于了解病變范圍和制訂手術(shù)方案。LA屬良性病變，一般不會導(dǎo)致死亡。鄧亞新等[12]報道1例從診斷發(fā)現(xiàn)后，存活30 余年。病變范圍擴(kuò)展到舌根、咽后側(cè)壁、全喉及部分氣管，難以全部切除，只行氣管切開術(shù) ，雖86歲高齡，生活仍能自理。很多報道顯示LA的病程進(jìn)展很慢，甚至數(shù)年無發(fā)展。有報道 觀察17年病變大小無變化[1]。目前尚沒有任何該病惡變的報道，也沒有局灶性淀 粉樣變能轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性淀粉樣變的有關(guān)報道。有鑒于此，對年老、體弱、病變不大、沒有呼 吸道阻塞的病例可以采用臨床觀察。參 考 文 獻(xiàn) [1].O’Halloran LR,Lusk RP.Amyloidosis of the larynx in a child.Ann Otol Rh inol Laryngol,1994,103(8):590-594.[2].Mazzantiti D,Pazzagli M,Cagno Mc,et al.Long-term survival in primary amyloid osis of the laryngotracheobronchial tract by treating complications only.Monald i Arch Chest Disease，2000,55(2):114-116.[3].Thompson LD,Derringer GA，Wenig BM,et al.Amyloidosis of the larynx:A cl inicopathologic study of 11 cases.Modern Pathology，2000,13(5):528-535.

痰中帶血多見于肺或支氣管有病，甚至鼻咽部發(fā)炎，天氣干燥都可引起痰中帶血。偶爾發(fā)生一次常不能斷定是得了什么病，如果每天或間隔不斷地咳出帶血的痰，同時伴有咳嗽、胸痛、疲勞、發(fā)熱等，則應(yīng)去醫(yī)院內(nèi)科診治。如果見有血液隨咳嗽從口腔中咯出，則稱為咯血?？┭?，多伴有喉部癢感或刺激感，血色鮮紅、泡沫狀，?；煊刑狄??？┭脑蛑饕校海?)急性或慢性呼吸道炎癥，如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、老慢支、支氣管擴(kuò)張、肺水腫等；（2)心血管疾病，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等；（3)腫瘤，發(fā)生于氣管、支氣管、肺臟、縱膈以及胸壁等部位的腫瘤；（4)出血性疾病，如白血病、血友病等。但最常見的病因則為支氣管病、肺結(jié)核、肺癌。支氣管擴(kuò)張及氣管炎、慢性支氣管炎患者常有咯血癥狀，但多數(shù)是少量咯血或痰中帶血。肺結(jié)核在發(fā)展的不同階段都可能出現(xiàn)咯血癥狀，多數(shù)是痰中帶血或少量咯血，但當(dāng)病情發(fā)展，病灶溶解形成空洞型肺結(jié)核時，可造成小動脈潰破而出現(xiàn)大量甚至致命性的咯血。肺癌，一般表現(xiàn)為痰中帶血或少量咯血，偶然當(dāng)腫瘤蔓延侵蝕到較大的血管，尤其是動脈時，也可能出現(xiàn)致命性的大咯血。如有老年人在家里發(fā)生咯血時，家屬親友及病人自己切勿驚慌，尤其是病人應(yīng)避免恐懼和焦慮，因為恐慌可使出血加重，并易出現(xiàn)嗆咳?？┭獣r，病人要保持鎮(zhèn)靜，有出血一定要讓它吐出來，千萬不能憋住不吐，這樣會使氣管或支氣管里的血不能排出，以至堵塞氣管而引起窒息死亡。其次要嚴(yán)格臥床休息，若已知病灶部位則取患側(cè)臥位，以免血液流入健側(cè)肺內(nèi)。應(yīng)盡量減少翻身，減少談話。如咳嗽劇烈時，可服用可待因2片，以鎮(zhèn)咳和減輕咯血。痰、血粘稠時，應(yīng)增加飲水量及服用祛痰劑，同時應(yīng)立即選用適當(dāng)?shù)闹寡獎?，如止血定、安絡(luò)血等，在服用止血藥的同時當(dāng)與消炎藥并用。另外為了預(yù)防新的咯血，切勿使大便干燥，應(yīng)避免排便時用力或過度憋氣，必要時可服用緩瀉劑。 咯血發(fā)生后，應(yīng)及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查，主要是X線胸部透視或拍片，或作CT斷層攝影，及支氣管造影等，必要時還需作纖維氣管鏡檢查。