神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病

[摘要] 目的 分析中國人家族性Fahr病的臨床特點和發(fā)病機制。方法 報道1個家系Fahr病，并復(fù)習(xí)既往國內(nèi)文獻的14個家系49例資料，探討其臨床和影像學(xué)特征。結(jié)果 家族性Fahr病為常染色體隱性或顯性遺傳，臨床主要表現(xiàn)為智能減退、錐體外系損害、癲癎發(fā)作和精神異常；神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)對稱性基底節(jié)、齒狀核及大腦皮質(zhì)鈣化。結(jié)論 家族性Fahr病臨床癥狀多樣，診斷主要依賴于陽性家族史和頭顱CT/MRI檢查；微量元素鐵、鈣、磷等的代謝在發(fā)病機制中起了重要的作用。[關(guān)鍵詞] Fahr；家族 Chinese familial Fahr's disease Gao Wei, WU Liwen. Department of Neurology, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144，China[Abstract] Objective To analysis the clinical features and pathogenesis of chinese familial Fahr's disease（FFD）. Methods We present the family of three patients with FFD and review 14 families withFFD reported previously in China. Forty-nine patients aged 3.5--69 years were diagnosed as having FFD on the basis of the presence on neuroimaging of extensive cerebral calcifications. Results FFD with autosomal dominant or recessive inheritance is characterized by dementia, extra-pyramidal syndrome, epileptic seizures, psychiatric disorders and various neurological conditions. Neuroimaging examinations showed massive bilateral calcifications of the cerebral basal ganglia, the dentate nuclei of the cerebellum and the cerebral cortices. Conclusion FFD is rare and its clinical expression varies greatly, whose diagnosis was depended mostly on positive family history and CT/MRI brain scan. Disorders of iron and calcium-phosphate metabolism are thought to play a important role in its pathogenesis.[Key word] Fahr；Family家族性Fahr病臨床罕見，自1991年王國相描述了第一個中國家系以來[1]，國內(nèi)家系報道不多。我們報道一個新家系Fahr病，并復(fù)習(xí)既往國內(nèi)文獻資料完整的14個家系[2-10] [24-26]，共49例患者，結(jié)果如下。資料與方法1.資料：14個家系中患者49例，男21例，女28例，年齡3.5-69歲，發(fā)病年齡2個月-68歲；每個家系三代中有2-6人罹??；伴有腦出血2例、腦梗塞1例、糖尿病1例；生后窒息1例。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合Moskowitz于1971年提出的家族性Fahr病的定義[11]：有對稱性的基底節(jié)鈣化；無假性或假假性甲狀旁腺功能減退的臨床表現(xiàn)；血清鈣、磷水平正常；腎小管對甲狀旁腺素反應(yīng)功能正常；有遺傳學(xué)證據(jù)；無感染、中毒和代謝等原因。3.輔助檢查：所有患者均行血鈣、磷和甲狀旁腺激素、頭顱CT或X線檢查，部分患者行頭MRI、腦電圖或肌電圖檢查。4.治療：以對癥處理為主。新家系報道：先證者，女，17歲，第一胎，足月剖腹產(chǎn)，生長發(fā)育良好。16歲開始出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐、意識喪失、口吐白沫、尿失禁，每次持續(xù)數(shù)分鐘。查體：計算力下降，左耳ACBC，Weber試驗偏向左側(cè)，余未見異常。實驗室檢查血鈣、磷、甲狀旁腺激素、肝功等生化指標(biāo)正常。電測聽：雙側(cè)神經(jīng)性耳聾。腦電圖示：散在性慢波節(jié)律短程爆發(fā)，未見棘波或尖波發(fā)放。頭顱CT顯示雙側(cè)豆?fàn)詈藢ΨQ性鈣化，鈣化直徑5cm。家系調(diào)查：3代9人中，無近親婚配史?；颊?例，男1例，女2例，患者的姥爺和母親的頭顱CT均顯示雙側(cè)豆?fàn)詈藢ΨQ性鈣化；實驗室檢查無異常。其姥爺68歲時出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐、頭眼向左轉(zhuǎn)，每年發(fā)作1-2次；伴有發(fā)作性愣神和胃氣上升感，瞬間即過；其母46歲，無臨床癥狀。結(jié)果1.臨床癥狀：有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者32例，部分患者同時存在幾種癥狀，其中智能下降29例（59.2%）、錐體外系癥狀11例（%）、癲癎發(fā)作10例（22.4%）、語言障礙7例（14.3%）、肢體麻木無力6例（12.2%）、精神異常5例（10.2%）、聽力下降2例（4.08%）。3.遺傳方式：4個家系為肯定的常染色體顯性遺傳，4個家系為可能的常染色體顯性遺傳，余遺傳方式不能明確。4.血清學(xué)檢查：血鈣、磷和甲狀旁腺激素代謝均在正常范圍內(nèi)。4.神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱CT顯示49例患者中鈣化灶位于基底節(jié)49例（100%）、小腦及齒狀核17例（34.7%）、大腦皮層灰白質(zhì)交界區(qū)15例（30.6%）、丘腦4例（8.16%）；部分患者行頭顱MRI檢查為短T1、短T2信號。5.電生理檢查：5例腦電圖為散在性慢波，3例可見局灶性棘波。6.療效：臨床癥狀和鈣化灶改變不明顯。討論Fahr病也稱為家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化，1930年Fahr報告了此病的尸檢資料，其特征為腦血管壁內(nèi)大量的鈣沉積，尤以豆?fàn)詈撕妄X狀核的血管為甚。Geschwind發(fā)現(xiàn)本病的基因位于14號染色體長臂上[12]。關(guān)于基底節(jié)鈣化的機制，多數(shù)研究認(rèn)為以血管因素為主[13]，鐵、鈣、磷、鋁等微量元素的代謝異常起了關(guān)鍵性作用[14]。不同部位微量元素分布的變化在Fahr病的發(fā)病機制中可能只起間接性的作用[15]。Schmitt則認(rèn)為在同一腦組織中各部位微量元素分布無差別，差異存在于不同的腦組織中[16]。組織生化學(xué)檢查證實血管外膜細(xì)胞的損傷在疾病的發(fā)生中起了重要的作用[17]。Ivanyi等進行15000例尸檢才發(fā)現(xiàn)4例原發(fā)性對稱基底節(jié)鈣化[18]。Gomille檢查2318例頭顱CT，基底節(jié)鈣化的檢出率為12.5% ，其中蒼白球鈣化的發(fā)生率最高，為96.4%，其次為小腦、大腦白質(zhì)和腦干[19]。常見的癥狀是智能減退、癲癎發(fā)作、運動失調(diào)、肌張力障礙和精神異常等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見錐體系、錐體外系和小腦損害的體征。多數(shù)國外的研究認(rèn)為FCBG的主要癥狀為智能障礙或錐體外系損害，約50%左右，而癲癎發(fā)作只占4.5%，還有約45.5%的病例并無明顯的臨床癥狀而只有影像學(xué)變化[20][21]。國外研究對于FCBG臨床癥狀與鈣化灶的部位及程度的關(guān)系結(jié)論不一致。通常鈣化灶的部位和體積與臨癥狀無關(guān)，但當(dāng)體積明顯增大時，似乎錐體外系損害和癡呆更顯著[22]。Avrahami認(rèn)為基底節(jié)鈣化灶的大小應(yīng)該在800mm2以上才有診斷學(xué)意義[23]。由于MRI對于鈣化的信號辨別差，CT診斷基底節(jié)鈣化的敏感性要優(yōu)于MRI。但MRI的T2相顯示的信號異常區(qū)常較CT顯示的鈣化灶要多，由于顯示的是鈣化灶形成前的代謝或炎癥過程的慢性進展[23]，可以更為準(zhǔn)確地反映與臨床癥狀之間的關(guān)系。FCBG的腦電圖沒有特異性的表現(xiàn)，伴有癲癎發(fā)作的部分患者也只能發(fā)現(xiàn)局灶性癲癎樣放電，放電的部位與鈣化灶的分布并不吻合。腦電圖檢查只能作為輔助性的診斷手段。此病的治療無特效藥物，一般以對癥處理為主，療效不佳。臨床上時必須注意由于其它原因引起的顱內(nèi)鈣化，如假性甲狀旁腺功能低下、結(jié)節(jié)性硬化、Cokayne綜合征、線粒體腦病和Wilson’病等。

俗話說，種瓜得瓜，種豆得豆。在所有生物中，上一代的一些性狀(如人體的身高、體重、膚色等)都可以傳給下一代，這就是遺傳。是什么物質(zhì)控制著遺傳和變異呢？是位于細(xì)胞內(nèi)染色體上的DNA，或者說是基因控制著生物性狀的表現(xiàn)，代代相傳。如果基因的突變造成所編碼的蛋白質(zhì)功能異常，就會導(dǎo)致機體發(fā)生疾病，包括染色體畸變以及在染色體水平上看不見的基因突變而導(dǎo)致的疾病。這些都是我們常常說到的遺傳病。在日常的生活中，您見過或聽過這樣的情況嗎？孩子頻繁抽搐伴隨智力、運動落后甚至倒退、頭顱MRI異常、視力逐漸減低至喪失；曾經(jīng)正常生長發(fā)育的幼兒逐漸出現(xiàn)面容粗陋、骨骼異常、關(guān)節(jié)活動受限、肝脾腫大、智力下降；以往沒有明顯異常的兒童逐漸出現(xiàn)貧血、血小板減少、肝脾腫大、骨骼疼痛；嬰兒生后不久出現(xiàn)嚴(yán)重肌張力減低、呼吸肌無力、心臟擴大；風(fēng)華正茂的青少年不明原因的出現(xiàn)難以忍受的四肢疼痛、皮疹、腹部不適、心臟及腎臟功能不全……當(dāng)臨床上遇到患者出現(xiàn)這些全身多系統(tǒng)受累、呈進行性加重、一般治療無效的臨床癥狀和體征時，您是否考慮過患兒可能患有罕見的遺傳性疾病—溶酶體貯積癥？溶酶體貯積癥是指一大類由于細(xì)胞內(nèi)溶酶體的酶、激活蛋白、轉(zhuǎn)運蛋白及溶酶體蛋白加工校正酶的缺乏，引起溶酶體功能缺陷，導(dǎo)致特定生物大分子不能正常降解而在溶酶體中貯積，使得溶媒體發(fā)生腫脹，細(xì)胞功能受到嚴(yán)重影響，最終導(dǎo)致相應(yīng)系統(tǒng)功能殘障的疾病。自20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)第一個溶酶體貯積癥——龐貝?。≒ompe病）以來，迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的溶酶體貯積癥約達50種，常見類型有戈謝病、法布雷病(Fabry病)、粘多糖貯積癥(MPS)等，除MPS II型、Fabry病和Danon肌病屬于X連鎖遺傳外，其余均為常染色體隱性遺傳，而這些隱性遺傳病往往被忽視的原因，可能與家族中缺乏相似的病史有關(guān)。溶酶體貯積癥最常見的癥狀和體征包括：（1）進行性智力、活動倒退，或先有一段正常生長發(fā)育，然后出現(xiàn)進行性倒退；（2）發(fā)育延遲、共濟失調(diào)、驚厥、無力等神經(jīng)肌肉癥狀；（3）面容粗陋、骨骼異常、肝脾腫大、貧血、皮膚黏膜異常等貯積性疾病的體征；（4）不能解釋的肢體疼痛及骨痛等。視力、聽力異常等?；颊甙Y狀呈進行性加重。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子有相類似的癥狀時，一定要想到患遺傳性疾病的可能。長期以來，多數(shù)溶酶體貯積癥等遺傳性代謝病缺乏有效的治療方法，只能進行對癥治療。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，國際生物制藥公司已研發(fā)、上市了一些遺傳代謝病的特效治療方法——酶替代療法。目前，酶替代療法已可以治療至少6種溶酶體貯積癥，這些藥物的治療原則是特異性地補充體內(nèi)由于遺傳缺陷造成缺乏的代謝酶，以保持體內(nèi)某種底物代謝的平衡。但早期診斷、早期治療，特別是在癥狀出現(xiàn)前開始治療，對提高生存質(zhì)量至關(guān)重要，國外已將溶酶體貯積癥的酶學(xué)檢測用于新生兒期及產(chǎn)前篩查診斷。本文系任曉暾醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

遺傳病給患者帶來軀體不適的同時，明顯影響他們的心態(tài)，在我曾接觸的患者中，絕大部分處于焦慮無助的狀態(tài)，雖然不可能做到感同身受，但我對此非常理解。如果一個人得知自己患有某種迄今沒有特異治療方法的疾病而不擔(dān)憂，那么他（她）肯定還有其他精神疾病。大部分遺傳病尤其是顯性遺傳病并非出生時就發(fā)病，很多要到成年期才會有感覺，但是在發(fā)病之前和病程初期的很多年中，盡管并不影響生活質(zhì)量，但是患者往往由父代的情形聯(lián)想到自身，感覺好像有一把“達摩克利斯劍”懸在頭頂之上，總是處于一種憂慮狀態(tài)難以自拔。很多患者更為自己的后代擔(dān)心?？梢赃@樣講，由遺傳病所引起的這種種煩惱對患者的危害要大于疾病本身。這些就是患者和醫(yī)生需要共同面對的現(xiàn)實，但我想告訴遺傳病患者一些你們可能不了解的事。隨著科學(xué)的進展，遺傳病的概念產(chǎn)生了深刻的改變。經(jīng)典的遺傳病指單基因病，即某種基因突變肯定會引起一定的臨床表型，如脊髓小腦共濟失調(diào)（SCA），目前已經(jīng)定位了超過30個基因位點（知道了這些基因在染色體上的位置），克隆了其中17種致病基因（知道了這些基因的結(jié)構(gòu)），其中SCA3為最常見的類型，目前國內(nèi)已診斷近千個SCA3家系。正是由于單基因病的病因?qū)W研究相對簡單，人們才對它們有比較明確的認(rèn)識。然而，遺傳因素與疾病的關(guān)系遠不止于此。隨著人類全基因組計劃的逐步實施，人們認(rèn)識到幾乎所有的疾病均與遺傳有關(guān)，只是程度不同而已，而研究的難度也完全不同。即使是單基因病，其研究難度也遠遠超出大多數(shù)人的想象。由于我們研究組開展了15種神經(jīng)遺傳病的基因?qū)W檢測，經(jīng)常有患者和家屬向我咨詢：是否沒有發(fā)現(xiàn)突變就意味著不是遺傳?。课铱偸且托牡叵蛩麄兘忉專翰⒉皇沁@樣，我們沒有發(fā)現(xiàn)突變，可能是因為致病基因不在我們檢測的范圍。與此同時，我也經(jīng)常感覺到一種無奈，為什么我們不能進行所有致病基因的檢測呢？這要提到基因檢測與普通檢驗的巨大差異。每個人幾乎都到醫(yī)院檢查過身體，作血常規(guī)和肝腎功能等檢測，抽血后經(jīng)過1-2天就能得到結(jié)果，這些化驗均是基于簡單的化學(xué)反應(yīng)，且?guī)缀跞繉崿F(xiàn)自動化。而基因?qū)W檢測的難度要遠遠大于此。盡管已經(jīng)獲得人類基因組序列，但是由30億個堿基對組成的序列中所蘊含的秘密卻遠沒有被揭示，也許永遠不可能被徹底揭示。在大自然面前，人類實在是太渺小了。人類基因組是由23對染色體（共46個）所構(gòu)成，預(yù)計含有5-10萬個基因。每一個染色體皆含有數(shù)百個基因，在基因與基因之間，是調(diào)控序列和非編碼DNA序列。最大的染色體約含有2億5千萬個堿基對，最小的則約有3800萬個堿基對。這些染色體通常以細(xì)絲狀存在于細(xì)胞核內(nèi)，若將單一細(xì)胞內(nèi)的染色體拉成直線，大約有 6英尺長（1英尺=30.48公分）。而我們身體內(nèi)到底有多少細(xì)胞呢？據(jù)科學(xué)家粗略地估計，大約是500－600兆個。經(jīng)過全世界科學(xué)家的不懈努力，目前克隆的基因已超過3萬個，而其中已發(fā)現(xiàn)功能的只有1萬余個。因此大量新基因及其蛋白功能還有待發(fā)掘。針對某一類臨床表型如共濟失調(diào)，可能有多種致病基因，這就是遺傳異質(zhì)性；而來自不同家系的患者即使攜帶同一種致病基因，其臨床表現(xiàn)也經(jīng)常不同，這就是臨床變異性。而我們要進行基因檢測，只能基于序列已知的基因，即便是這樣也僅能檢測基因內(nèi)部的編碼序列。有些基因比較小，突變種類單一，易于檢測，比如SCA3；而更多的基因較大且突變可達數(shù)百種，需將全部編碼序列進行測序才能檢測突變，即使這樣還不能排除大片段的突變和調(diào)控區(qū)的突變。這些是基于目前的科學(xué)水平人們可以預(yù)見的情形，還有更多的想像不到的問題。了解了這些信息，是否就能理解基因檢測的難度了呢？實際上還有一座更高的山在等著我們。從遺傳學(xué)角度來看，人類的疾病分為3種：染色體病、單基因病和多基因病，其發(fā)病率存在很大差異（下圖）。目前認(rèn)為高血壓、糖尿病、腫瘤、高脂血癥、腦卒中、帕金森病、老年癡呆等常見多發(fā)病均可歸于多基因病，由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用而致病。對于這些疾病來講，某一個基因可能僅發(fā)揮很小的作用，多種基因的組合將明顯提高發(fā)病風(fēng)險。在今天這樣一個全球性環(huán)境危局中，大量的環(huán)境致病因素在起作用，而人們對此卻束手無策。對于大部分疾病來講，復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的組合已遠遠超出人們的想象力和理解力。那些散發(fā)性疾病看似偶然，其實是由很多的必然所組成。以遺傳因素為橫坐標(biāo)，環(huán)境因素為縱坐標(biāo)，所有疾病均位于第一象限中（下圖）。如此看來，在蕓蕓眾生頭頂上懸著多少把“達摩克利斯劍”呢？絕大多數(shù)人是否仍在渾然不覺中坦然地生活呢？借用一句話：無知者無畏，此處的“無知”并不是指某一個人，而是指我們?nèi)祟悺Ｇ逍淹鶗谷送纯?，對于某些簡單的單基因病來講，基于目前的研究水平已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)病因。但明確診斷對于患者及其家庭是否真正有益？是否給他們造成了心理壓力？我們有時也在反思這一問題，并不主張家系中沒有疾病表現(xiàn)的未成年人進行基因檢測。期望那些經(jīng)過基因檢測診斷明確的患者清醒后能夠釋然，由于自己的疾病比較簡單，無知的人類才會有所發(fā)現(xiàn)。這絕不是安慰，這是事實。同時請記住，全世界的醫(yī)生和科研人員從未間斷過對于疾病的研究，一直在不懈地探索各種可能的治療方法，當(dāng)然在這一過程中也很需要患者的理解和支持。釋然并不意味著放棄，每個人的一生都要面對這樣或那樣的壓力和挑戰(zhàn),人生就是一個不斷追求的過程。疾病只是人生的一部分，別讓它肆意占據(jù)你的全部生活?？催^“2012”后，就別再擔(dān)心2012年后自己會怎樣了；看過“唐山大地震”后，就應(yīng)當(dāng)慶幸我們腳下的大地此刻是如此的平靜。好好活著，珍惜每一天，做自己喜歡的事，做有益于別人的事。我想對遺傳病患者說，其實你并不孤獨，在大自然面前我們都是一樣的。 博客鏈接：顧衛(wèi)紅－神經(jīng)遺傳研究室 http://blog.sina.com.cn/guwhjane