羊水異常

絨毛膜羊膜炎——隱匿的母胎殺手絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis,CAM)也稱為羊膜腔感染，是指病原微生物進(jìn)入羊膜腔后引起羊水、胎盤(pán)或胎兒的感染，是胎盤(pán)絨毛膜和羊膜部位的急性炎癥反應(yīng)，通常與病原微生物的入侵相關(guān)。是早產(chǎn)、胎膜早破及母兒感染的重要原因。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，絨毛膜羊膜炎可分為臨床絨毛膜羊膜炎（clinicalchorioamnionitis，CCA）和組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（histologicchorioamnionitis，HCA）。發(fā)病原因：胎膜早破與ＣＡＭ相輔相成，一方面ＣＡＭ易造成胎膜早破；另一方面胎膜早破后細(xì)菌可直接經(jīng)陰道、宮頸口進(jìn)入羊膜腔，加重感染。①當(dāng)PROM孕婦BMI≥26kg/m2(肥胖)時(shí)，其脂肪組織會(huì)分泌出腫瘤壞死因子、瘦素等，使炎癥程度加重，促進(jìn)或者是加重絨毛膜羊膜炎。②PROM孕婦胎膜破裂時(shí)間超過(guò)48h，會(huì)增加宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而感染會(huì)引起宮縮，促進(jìn)發(fā)生絨毛膜羊膜炎。③有人工流產(chǎn)史的PROM孕婦，子宮因?yàn)榱鳟a(chǎn)而受到不同程度的損傷，導(dǎo)致胎膜和胎盤(pán)的天然防御屏障受到損傷，使胎盤(pán)被微生物侵襲，易發(fā)生感染。④紅細(xì)胞降低會(huì)使機(jī)體對(duì)外界的抗損傷能力、阻擋微生物的入侵能力降低，加重炎癥，因此血紅蛋白較低使會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染。⑤羊水能夠?qū)ξ⑸锏娜肭制鸬阶钃踝饔茫哂幸种萍?xì)菌的作用，當(dāng)PROM孕婦羊水過(guò)少時(shí)，其抗感染能力會(huì)下降，增加絨毛膜羊膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其他重要的絨毛炎：重點(diǎn)關(guān)注的三種相關(guān)疾?。翰∫虿幻鞯慕q毛炎(VUE)、慢性組織細(xì)胞性絨毛間炎(CHI)和大量絨毛周纖維蛋白沉積(MPFD)。這些疾病的標(biāo)志是母體免疫細(xì)胞對(duì)胎盤(pán)結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)和絨毛間空間的破壞，母體和胎兒之間發(fā)生氣體交換的地方。目前，它們只能在妊娠結(jié)束后通過(guò)胎盤(pán)的組織病理學(xué)檢查來(lái)檢測(cè)。這三者都與隨后懷孕的重大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。病因不明的絨毛炎的特征是母體CD8+T淋巴細(xì)胞破壞性浸潤(rùn)侵入絨毛膜絨毛，并伴有胎兒絨毛巨噬細(xì)胞的活化。慢性組織細(xì)胞性絨毛間炎的特征是母體CD68+組織細(xì)胞在絨毛間隙過(guò)度積累。它與廣泛的不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括妊娠早期流產(chǎn)率高、嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限和晚期宮內(nèi)胎兒死亡。與VUE一樣，CHI的診斷需要排除感染性原因。大量絨毛周圍纖維蛋白沉積診斷是大于25%的絨毛間空間被纖維蛋白占據(jù)時(shí)，并且與胎兒生長(zhǎng)受限和晚期宮內(nèi)胎兒死亡有關(guān)。雖然本身不是炎癥性疾病，但MPFD經(jīng)常與VUE和CHI相關(guān)。診斷：絨毛膜羊膜炎可以導(dǎo)致母兒不良結(jié)局，應(yīng)注意識(shí)別和預(yù)防。破膜時(shí)間越長(zhǎng)，絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎，但上述任何單項(xiàng)的臨床表現(xiàn)或指標(biāo)異常都不能診斷。單純一項(xiàng)指標(biāo)異常應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷，并密切觀察和監(jiān)測(cè)。如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高；某些藥物或其他情況可以引起孕婦脈搏增快或胎心率增快，如β受體興奮劑可以導(dǎo)致孕婦脈搏及胎心率增快。產(chǎn)程中硬膜外阻滯的無(wú)痛分娩可以引起發(fā)熱等。HCA又稱為亞臨床絨毛膜羊膜炎，是判斷羊膜腔感染的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷完全基于產(chǎn)后胎盤(pán)病理學(xué)檢查。監(jiān)測(cè)：建議每4~8小時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦的體溫、脈搏，按常規(guī)和個(gè)體情況行血常規(guī)的檢測(cè)和胎心率監(jiān)測(cè)及行胎兒電子監(jiān)護(hù)，同時(shí)嚴(yán)密觀察羊水性狀、子宮有無(wú)壓痛等絨毛膜羊膜炎征象，及早發(fā)現(xiàn)和處理絨毛膜羊膜炎。陰道檢查可造成陰道內(nèi)細(xì)菌的上行性感染，可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，在期待保胎、引產(chǎn)過(guò)程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量減少不必要的陰道檢查。處理臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進(jìn)行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤(pán)胎膜送病理檢查，但是有典型的臨床感染的癥狀如果無(wú)病理支持并不能否認(rèn)宮內(nèi)感染的診斷。新生兒按高危兒處理。參考文獻(xiàn)：［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組?2015胎膜早破的診斷與處理指南?中華婦產(chǎn)科雜志.2015.50(1)：3-8［2］徐惠芳，樓文文，宮劍，熊文棟，倪娟娟?未足月胎膜早破孕婦發(fā)生組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的危險(xiǎn)因素分析?中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志2022年1月第32卷第1期［3］張夢(mèng)瑩，時(shí)春艷，楊慧霞?未足月胎膜早破發(fā)生組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的臨床預(yù)測(cè)研究中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科2022年第14卷第3期［4］方欣，魯元元，趙小林，張莉，李占魁絨毛膜羊膜炎與早產(chǎn)兒不良結(jié)局的研究進(jìn)展??發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志?2021年3月第9卷第2期

羊水過(guò)多的定義：AFI>20cm或者25?cm，或單個(gè)象限>8厘米50%以上的羊水過(guò)多沒(méi)事，為特發(fā)性的；如果持續(xù)羊水過(guò)多，可能與早產(chǎn)和巨大兒有關(guān)。羊水過(guò)多也有一部分為疾病引起。主要病因包括：先天性畸形、非整倍體、遺傳病、胎兒感染、胎兒貧血和母體糖尿病。產(chǎn)前處理包括進(jìn)行詳細(xì)的檢查和咨詢，以及密切隨訪。羊水過(guò)多會(huì)增加產(chǎn)婦呼吸困難、早產(chǎn)、巨大兒、畸形、臍帶脫垂、剖宮產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡率、胎盤(pán)早剝和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

羊水過(guò)少的定義為：?jiǎn)我幌笙扪蛩畲笊疃龋?cm，或AFI＜5cm羊水過(guò)少最常見(jiàn)的原因是羊膜破裂應(yīng)仔細(xì)評(píng)估胎兒解剖，特別注意胎兒腎臟是否有嚴(yán)重病變？是否有泌尿系統(tǒng)梗阻性疾??？應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況孕中期羊水過(guò)少可能與致死性肺發(fā)育不全有關(guān)孕晚期羊水過(guò)少通常預(yù)后良好！

胎糞排出是胎兒窒息的危險(xiǎn)信號(hào)。既往將胎糞的排出歸結(jié)為“由于（胎兒）血液氧氣供應(yīng)不足誘發(fā)肛門(mén)括約肌的松弛”，然而產(chǎn)科醫(yī)師很早就已認(rèn)識(shí)到用產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎糞預(yù)測(cè)胎兒窘迫或窒息是有問(wèn)題的。事實(shí)上，盡管有12%~22%的分娩合并有胎糞污染，但這些分娩很少和新生兒死亡相關(guān)。由胎糞導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡率僅為1%。 　　新生兒存在胎類污染的羊水時(shí)產(chǎn)科常規(guī)處理一般是在胎肩娩出前，胎頭剛從會(huì)陰部娩出時(shí)吸引胎兒口鼻咽部。 　　但ACOG新的指南認(rèn)為：這樣的新生兒并不需要產(chǎn)時(shí)吸引，因?yàn)檫@并不能阻止胎類吸入綜合征；如果新生兒有窒息，需要?dú)夤懿骞軓穆曢T(mén)以下吸引胎糞；如果新生兒強(qiáng)健有力，表現(xiàn)為呼吸有力、肌張力好、心率＞100次/min,就不需要進(jìn)行氣管吸引，吸引反而增加了損傷聲帶的風(fēng)險(xiǎn)。

先了解一下羊水是什么？ 通俗理解，子宮內(nèi)有胎盤(pán)和羊膜，構(gòu)成完整的一個(gè)充滿水的羊膜囊，囊內(nèi)住著胎兒，這個(gè)囊內(nèi)的水醫(yī)學(xué)上就稱呼為羊水（Amniotic Fluid，AF）。在剛懷孕3個(gè)月以內(nèi)羊水主要是孕媽媽的血清經(jīng)胎盤(pán)、胎膜過(guò)濾后進(jìn)入羊膜腔內(nèi)的，但三個(gè)月以后則以胎兒的尿液作為羊水的主要來(lái)源，胎兒肺液也可以進(jìn)入羊水池進(jìn)行液體交換，促進(jìn)胎兒肺的發(fā)育。 當(dāng)羊水量過(guò)多時(shí)，對(duì)于母親或胎兒血糖異常升高、胎兒畸形、宮內(nèi)感染等等都是非常重要的提示。所以測(cè)量除了關(guān)注超聲里面胎兒的情況和生長(zhǎng)發(fā)育，也要注意胎兒的羊水量是否在正常范圍。 羊水量到底多少算是羊水過(guò)多呢？ B超檢查羊水池的最大深度，也稱羊水厚度（A F V），當(dāng)A F V ≥8 c m提示羊水過(guò)多。 B超測(cè)量羊水指數(shù)（超聲將宮腔分成4個(gè)象限（+），四個(gè)象限最大羊水暗區(qū)垂直深度之和就是羊水指數(shù)），A F I ≥25 cm，提示羊水過(guò)多。 分娩時(shí)候測(cè)量羊水量超過(guò)2 000 mL，為羊水過(guò)多。 羊水過(guò)多會(huì)不會(huì)有什么危害呢？ 1 當(dāng)子宮內(nèi)的羊水過(guò)多時(shí)，子宮會(huì)過(guò)度膨脹，宮腔內(nèi)壓力過(guò)高，出現(xiàn)早破水、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高一些。 2 胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)空間較大，容易造成臍帶纏繞和胎位不正，也就是臀位、橫位，不利于自然分娩。 3 孕媽媽在破水或分娩期發(fā)生胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂、子宮收縮不良、產(chǎn)后大出血的幾率也會(huì)較高， 4 新生兒發(fā)生濕肺（嗆羊水，暫時(shí)性呼吸困難）的幾率也較大。 那羊水過(guò)多是啥原因呢？ 1 羊水過(guò)多最常見(jiàn)的原因是胎兒吞咽過(guò)少或是排尿增加。具體原因多種多樣： 胎兒胃腸道的畸形、胎兒水腫、胎兒貧血、妊娠期孕媽媽血糖過(guò)高，宮內(nèi)感染病毒、胎兒染色體或是基因等的異常。2 看診的醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情來(lái)考慮原因。有時(shí)候會(huì)建議孕媽媽做核磁檢查，有時(shí)候會(huì)建議孕媽媽進(jìn)行產(chǎn)前診斷（羊水穿刺或臍血管穿刺），去尋找羊水過(guò)多的原因，便于預(yù)測(cè)胎兒的情況是否健康。這個(gè)要根據(jù)每一例胎兒的情況具體分析才可能知道的。 3 但是有大約40%的羊水過(guò)多病例是找不出什么原因的，這種情況下大概率胎兒和母親身體是健康的，但就是不明原因的羊水過(guò)多。 那羊水過(guò)多后下一步怎么辦？ 1 一般會(huì)檢查孕媽媽的血糖情況，如果孕媽媽血糖升高，還要結(jié)合超聲評(píng)估胎兒的大小和體重，看看是不是血糖升高引起的胎兒偏大和羊水過(guò)多，建議有糖尿病的孕媽媽控制好血糖。 2 輕度的羊水過(guò)多，一般孕媽媽是沒(méi)有癥狀的，也不用特殊處理，但是建議最好能減少甜食、比較甜的水果、飲料等的攝入，適當(dāng)飲水即可。 3 重度的羊水過(guò)多，或是孕媽媽有明顯腹脹不適、呼吸不暢等等，可以采取羊膜腔穿刺，放掉一部分羊水，減少子宮的張力，和減少對(duì)腹腔和胸腔的壓迫，這個(gè)操作稱為羊水減量術(shù)，必要時(shí)醫(yī)生還會(huì)給羊膜腔內(nèi)注射藥物，來(lái)幫助寶寶的肺發(fā)育成熟。 4 如果發(fā)現(xiàn)了胎兒畸形，需要評(píng)估胎兒畸形的種類和程度，在產(chǎn)前就咨詢新生兒外科醫(yī)生，可以更好的協(xié)作去完成生后寶寶的診治和處理。

先了解一下羊水是什么？ 通俗理解，子宮內(nèi)有胎盤(pán)和羊膜，構(gòu)成完整的一個(gè)充滿水的羊膜囊，囊內(nèi)住著胎兒，這個(gè)囊內(nèi)的水醫(yī)學(xué)上就稱呼為羊水（Amniotic Fluid，AF）。 在剛懷孕3個(gè)月以內(nèi)羊水主要是孕媽媽的血清經(jīng)胎盤(pán)、胎膜過(guò)濾后進(jìn)入羊膜腔內(nèi)的，但三個(gè)月以后則以胎兒的尿液作為羊水的主要來(lái)源，胎兒肺液也可以進(jìn)入羊水池進(jìn)行液體交換，促進(jìn)胎兒肺的發(fā)育。 正常的羊水量對(duì)胎兒的發(fā)育很重要，還可以充當(dāng)緩沖器，減少寶寶受的傷害。當(dāng)羊水量異常時(shí)，對(duì)于胎盤(pán)功能異常、胎兒畸形、宮內(nèi)感染等等都是非常重要的提示。所以測(cè)量羊水情況是每次超聲檢查的必查項(xiàng)目。 羊水量多少是正常呢？ 超聲報(bào)告上的AFV和AFI是什么意思？當(dāng)結(jié)束分娩以后測(cè)得羊水量＜300 ml即為診斷羊水過(guò)少。在孕期依靠超聲檢查測(cè)量羊水池來(lái)估計(jì)羊水的多少。 A F V就是指羊水池的最大深度（羊水厚度），AFV＜2 cm為羊水過(guò)少，對(duì)于AFV在2-3 cm之間的要測(cè)量羊水指數(shù)。AFI 就是羊水指數(shù)。超聲將宮腔分成4個(gè)象限（+），四個(gè)象限最大羊水暗區(qū)垂直深度之和就是羊水指數(shù)。 當(dāng)AFI≤5 cm為羊水過(guò)少。當(dāng)超聲提示5 cm＜AFI≤8 cm或AFV≤3 cm，臨床上會(huì)加以注意，看看羊水有沒(méi)有繼續(xù)少下去。 羊水過(guò)少可能是哪些原因呢？ 羊水過(guò)少與胎兒畸形、過(guò)期妊娠、妊娠并發(fā)癥、胎盤(pán)功能不足和母體血漿容量不足（吃喝少、嘔吐、腹瀉、大量出汗）等有關(guān)。除此以外，孕媽媽使用利尿劑、前列腺素合成酶抑制劑（如吲哚美辛）等也可能會(huì)導(dǎo)致羊水量減少。 羊水過(guò)少會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生那些危害呢？ 羊水過(guò)少可使宮縮欠協(xié)調(diào)，宮頸擴(kuò)張緩慢，加上羊水的緩沖作用下降，可使臍帶受壓，產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心異常及羊水糞染，剖宮產(chǎn)率有所增加，胎兒窘迫，新生兒窒息率也有所增加。 羊水少了怎么辦？ 1. 對(duì)于母體血漿容量不足的原因?qū)е碌难蛩^(guò)少，可以用飲水療法或靜脈輸液補(bǔ)充母體的血容量。不建議孕媽媽飲用大量含糖多的飲料和水去增加羊水量，會(huì)導(dǎo)致孕媽媽和胎兒的血糖短期內(nèi)升高，對(duì)母兒的健康不利。 2. 羊水過(guò)少不一定都要進(jìn)行剖宮產(chǎn)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)胎兒的孕周、羊水過(guò)少的程度，在知情同意的情況下積極進(jìn)行OCT實(shí)驗(yàn)（縮宮素應(yīng)激實(shí)驗(yàn)）或是引產(chǎn)，在處理的過(guò)程中會(huì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心的情況，如果發(fā)生異常會(huì)積極終止妊娠的。 3 羊膜腔灌注術(shù)是可以增加羊水量的操作，可以起到延長(zhǎng)孕周，緩解胎兒受壓，減少產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心異常及羊水糞染的幾率。獲得知情同意后，進(jìn)行羊膜腔穿刺，將溫的生理鹽水經(jīng)過(guò)輸液管和連接導(dǎo)管滴注到宮腔內(nèi)的羊水池中，操作過(guò)程會(huì)監(jiān)測(cè)孕媽媽的宮縮情況，胎心情況，灌注的前后會(huì)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，評(píng)估胎兒的安全。這項(xiàng)操作在超聲監(jiān)視下進(jìn)行，是比較安全的。灌注成功后也不需要給與消炎藥或是其他額外的藥物。最后，祝愿每個(gè)孕媽媽平安、順利度過(guò)孕期。