羊水異常

約2/3的羊水過多的孕婦發(fā)病原因不明，稱為特發(fā)性羊水過多。剩下的多數(shù)與胎兒畸形以及妊娠合并癥有關(guān)。 1.胎兒疾病 明顯的羊水過多常伴有胎兒畸形，常見的胎兒結(jié)構(gòu)畸形以神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最為常見。 2.多胎妊娠 雙胎妊娠羊水發(fā)病率約為10%，是單胎的10倍。還可能并發(fā)雙胎輸血綜合征。 3.胎盤臍帶病變 胎盤絨毛血管瘤直徑＞1cm時常合并羊水過多。巨大胎盤也可能導(dǎo)致羊水過多。 4.妊娠合并癥 妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓疾病，重度貧血均可導(dǎo)致羊水過多。

生命起源于海洋，而胎兒在母體子宮的時候，也是在一個類似裝滿了液體的氣球（羊膜囊）中，其中的液體就 是羊水。羊膜囊給胎兒提供了很好的保護，羊水是營養(yǎng)和 滋潤胎兒的物質(zhì)，其主要來源之一居然是胎兒的尿液！更 重口味的是，胎兒還會美滋滋兒地吞咽它，自產(chǎn)自銷。羊水過多或者過少，都有危險。羊水量＜300毫升稱為“羊水過少”。與羊水過多類似，羊水過少背后的原因也有多種，發(fā)生時間有早有晚。早發(fā)性羊水過少指在妊娠中期和中期以前發(fā)生的羊水過少，常見的原因是胎兒畸形，特別是泌尿系統(tǒng)畸形，如先天性腎缺如、腎發(fā)育不良、多囊腎和尿道狹窄或閉鎖等，導(dǎo)致尿液生成減少或不能排出，羊水生成下降，從而出現(xiàn)羊水過少。晚發(fā)性羊水過少的常見原因是過期妊娠（過了預(yù)產(chǎn)期兩周后還沒有分娩）胎膜早破、胎兒生長受限、胎兒窘迫、孕婦血容量低或使用某些藥物（例如用吲哚美辛保胎，或者應(yīng)用卡托普利治療妊娠期高血壓疾?。┑?。有時胎兒本身沒有遺傳缺陷，但因為羊水過少，胎兒體表可與羊膜粘連，或形成羊膜帶，使手指或肢體離斷；如果羊水過少同時過期妊娠，則胎兒皮膚干燥，皺褶如羊皮紙。羊水過少還使胎兒在子宮內(nèi)長期處于強制性體位，易受壓迫而引起特殊的肌肉骨骼畸形，如手足畸形、背曲、斜頸、上下肢彎曲等，常有伴肺發(fā)育不良。羊水過少時，孕婦腹圍及子宮底高度均小于妊娠月份，胎兒與母體之間缺乏緩沖，胎動時孕婦會感到腹部疼痛，胎兒在子宮內(nèi)的活動受限，容易出現(xiàn)胎位異常。分娩過程中常出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力或不協(xié)調(diào)性宮縮，宮口擴張緩慢。羊水極少，黏稠，多呈黃綠色，胎兒吸入后容易窒息缺氧。羊水過少的診斷同樣是通過B超檢查。B超下發(fā)現(xiàn)羊水量明顯減少、羊水和胎兒界面不清、胎兒肢體明顯聚集重疊即可以作出羊水過少的定性診斷，然后通過測量羊水池的深度對羊水過少作出半定量診斷。妊娠28～40周期間，B型超聲測定最大羊水池徑線穩(wěn)定在5.02.0厘米范圍，若最大羊水池垂直深度（AFV）≤2厘米為羊水過少，≤1厘米為嚴重羊水過少。采用羊水指數(shù)法（AFI）時，AFI≤8厘米時為診斷羊水過少的臨界值，若AFI≤5厘米則診斷為羊水過少。對于羊水過少而且胎兒畸形者，需要盡早終止妊娠；如果胎兒無畸形而且已經(jīng)發(fā)育成熟，可以考慮終止妊娠。如果胎兒無畸形但妊娠月份較小，可行羊膜腔灌注生理鹽水，以減少羊水過少對母兒的影響。

在妊娠的任何時期，如果羊水量超過2000毫升，則稱為“羊水過多”，據(jù)報告最高可達20000毫升。羊水過多只是一種表現(xiàn)出來的病理狀態(tài)，隱藏于其后的疾病才是重點。遺憾的是，引起羊水過多的確切原因并不十分清楚，多見于以下情況:（1）胎兒畸形:羊水過多的孕婦，20％～50％合并胎兒畸形，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上消化道畸形最為常見。如果胎兒是無腦兒、腦膨出與脊柱裂，由于腦脊膜裸露和脈絡(luò)膜組織增殖，滲出液增加；無腦兒和嚴重腦積水患兒還會因缺乏中樞吞咽功能和缺乏抗利尿激素導(dǎo)致尿量增多；如果胎兒有食管或小腸閉鎖、肺發(fā)育不全，就不能吞咽和吸入羊水。這些情況或者使羊水的產(chǎn)生量增多，或者使羊水的吸收減少，都可導(dǎo)致羊水過多。（2）多胎妊娠:多胎妊娠并發(fā)羊水過多是單胎妊娠的10倍，尤以單卵雙胎居多，常發(fā)生于體重較大的胎兒所處的羊膜腔中。原因是雙胎之間的血液循環(huán)相互溝通，優(yōu)勢胎兒的循環(huán)血量多，尿量增加，導(dǎo)致羊水過多。（3）孕婦和胎兒疾病:患糖尿病的孕婦，其胎兒的血糖也相應(yīng)增高，引起胎兒多尿，導(dǎo)致羊水過多。母兒血型不合、重癥胎兒水腫、妊高征、急性肝炎和孕婦嚴重貧血等也可導(dǎo)致羊水過多。（4）胎盤臍帶病變:胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著有時也會引起羊水過多。（5）特發(fā)性羊水過多:原因不明，約占30％。 子宮具有很大的容受性，通常羊水量超過3000毫升時才出現(xiàn)癥狀。絕大多數(shù)（98％）孕婦羊水增多較慢，在較長的時期內(nèi)形成（慢性羊水過多）；少數(shù)孕婦在數(shù)日內(nèi)羊水急劇增加（急性羊水過多）。（6）急性羊水過多:多發(fā)生在妊娠20～24，由于羊水急劇增加，數(shù)天內(nèi)子宮迅速增大。短時間內(nèi)子宮的急劇增大使橫膈上抬，孕婦出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至發(fā)紺，還會因腹部張力過大感到疼痛，出現(xiàn)食量減少和便秘。下腔靜脈也可能被增大的子宮壓迫而使回流受到影響，導(dǎo)致下肢及外陰部水腫和靜脈曲張。（7）慢性羊水過多:多發(fā)生在妊娠28～32周，羊水在數(shù)周內(nèi)逐漸緩慢增多，多數(shù)孕婦能適應(yīng)，常常是在產(chǎn)前檢查時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)宮高、腹圍大于同期孕婦而進行超聲檢查后才得以診斷。孕婦的腹壁張力大，皮膚發(fā)亮、變薄有液體震顫感，胎位不清，胎心遙遠或聽不到。

羊水在妊娠初期，羊水主要是母體血清通過胎盤進入羊膜腔的透析液，少量從胎盤表面和臍帶表面滲出。當(dāng)胎兒血循環(huán)形成后，胎兒體內(nèi)水分和小分子可經(jīng)尚未角化的胎兒皮膚滲出，構(gòu)成羊水的一部分。孕中期后胎兒已有排泄功能，這時羊水的主要成分是——尿液，為胎兒提供適當(dāng)?shù)沫h(huán)境。羊水對胎兒和母體有保護作用，通過羊膜腔內(nèi)母兒間液體交換，保持量的相對恒定。 羊水過少母體、胎兒、羊水之間通過胎盤保持液體平衡。三者中的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，都會引起羊水量異常。妊娠早期羊水量較少，中期后逐漸增加，妊娠足月時羊水量約800~1200ml。羊水量是評價胎兒健康的一個重要參數(shù)，而超聲羊水指數(shù)（AFI）是最常用的檢測羊水量的方法，當(dāng)AFI≦5cm時，稱為羊水過少；AFI≦3cm時，稱為嚴重羊水過少。羊水產(chǎn)生減少，大致分為胎兒因素、母體因素、胎膜因素和胎盤因素（其中先天性胎兒發(fā)育畸形占約51%，其次是胎膜早破占約34%）。 羊水過少的病因和治療（一）、胎兒因素：通過彩超檢查胎兒泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：比如胎兒多囊腎或者胎兒腎缺如（Potter綜合征），輸尿管或尿道梗阻性病變，膀胱外翻以及胎兒開放性脊柱裂等等。染色體異常、臍膨出、膈疝、法洛四聯(lián)癥、水囊狀淋巴管瘤、小頭畸形、甲狀腺功能減低等也可引起羊水過少。羊水少必須注意胎動和胎心率的變化，胎兒宮內(nèi)的活動情況，胎兒發(fā)育的指標變化。 （二）、母體因素：羊水過少的原因有可能是母體方面脫水造成低血容量，以及高血壓疾病，子宮胎盤功能低下，抗磷脂綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征等等2?？梢钥紤]低分子肝素注射、阿司匹林和中藥丹參靜脈滴注，羊水指數(shù)明顯增加。羊水異常可對妊娠結(jié)局造成不良影響，孕中期出現(xiàn)羊水過少，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下通過飲水和輸液來補充羊水量，飲水增加羊水量的效果優(yōu)于靜脈輸液補液，因為水降低母體血漿滲透壓，利于液體進入胎兒和羊膜腔。孕晚期羊水過少，要檢查孕婦有無高血壓，糖尿病，如果血壓和血糖有異常情況，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下治療，避免影響胎兒的健康。胎心監(jiān)護出現(xiàn)頻發(fā)變異減速，可行羊膜腔內(nèi)灌注（AI）治療，經(jīng)子宮頸AI常在臨床破膜后或人工破膜后進行，稱為產(chǎn)時羊膜腔內(nèi)灌注；經(jīng)腹AI稱為產(chǎn)前經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)灌注（APTA）。AI可增加妊娠晚期羊水量，改善圍生期結(jié)局。由于經(jīng)宮頸AI發(fā)生子宮內(nèi)膜感染幾率大，臨床應(yīng)用受到限制。APTA是在產(chǎn)前輸入晶體液以補充羊水，恢復(fù)正常的羊水量，避免臍帶受壓和胎兒宮內(nèi)窘迫，提高胎兒經(jīng)陰道分娩的耐受力3 。Chhabra等4報道，行APTA后，羊水過少組圍生兒的不良結(jié)局及剖宮產(chǎn)率較對照組顯著降低，認為APTA不僅不會增加產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率，而且可以有效降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，改善新生兒結(jié)局，明顯減少剖宮產(chǎn)率，用于治療晚期羊水過少安全且有效。但是，因為APTA是創(chuàng)傷性操作，并具有出血等風(fēng)險，所以它的使用受到一定限制。但由于治療過程簡單且廉價，更重要的是能有效降低羊水過少者的胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，所以值得臨床推廣使用。 （三）、羊膜因素：孕早期和孕中期的羊水過少往往預(yù)后不良；孕晚期，胎膜早破（PPROM）是引起羊水過少的最常見原因，對于妊娠28-35周的PPROM,給予期待療法：抬高床尾，臥床休息，檢測一般情況及白細胞計數(shù)，預(yù)防感染，抑制宮縮，促胎肺成熟，糾正羊水過少；對于妊娠35周以后的PPROM，如胎肺成熟、宮頸成熟，無禁忌癥可引產(chǎn)，如胎頭高浮、胎位異常、宮頸不成熟、胎肺成熟、明顯羊膜腔感染伴有胎兒窘迫者，可抗感染同時行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并做好新生兒復(fù)蘇準備5。 （四）、胎盤因素：特發(fā)性羊水過少大多在孕晚期出現(xiàn)，許多學(xué)者認為羊水過少與胎盤功能異常有密切關(guān)系，胎盤功能異常使得羊膜和絨毛膜失去正常的透析功能，母胎間水分及溶質(zhì)轉(zhuǎn)換發(fā)生障礙，羊水形成減少，此外，孕期胎盤存在細胞凋亡，而一些凋亡因子（如Caspase、Bcl-）與羊水過少密切相關(guān)6。高麗萍等認為胎盤滋養(yǎng)細胞Caspase高表達，Bcl-低表達可能與羊水過少的發(fā)生有關(guān)，Caspase、Bcl-在胎盤滋養(yǎng)細胞中的表達失衡可能是羊水過少發(fā)生的原因之一。還有胎盤局部梗死，胎盤形態(tài)異常（輪狀胎盤、副胎盤等），胎盤染色體異常，胎盤腫瘤（如絨毛膜血管瘤），單臍動脈，臍帶帆狀或邊緣附著，臍帶水腫，臍帶過度螺旋等等，都可導(dǎo)致胎盤功能減退，引起胎兒生長受限、胎兒慢性缺氧，胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟血供，腎血流量降低，胎兒尿生成減少，導(dǎo)致羊水過少。過期妊娠也會羊水過少。所有的羊水過少都應(yīng)排除胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR），并定期復(fù)查7。 （五）、藥物因素：母體妊娠期因使用藥物而發(fā)生的羊水過少越來越受到關(guān)注，比如前列腺素合成酶抑制劑藥物吲哚美辛，尼美舒利以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利和依那普利導(dǎo)致羊水過少的病例。此外，吲哚美辛保胎，巰甲丙脯酸治療妊娠期高血壓疾病均可造成羊水過少。 總結(jié)正是因為羊水的主要成分是尿，所以做羊水穿刺時我們發(fā)現(xiàn)胎兒的羊水顏色是淡黃色的。在臨床上可以通過對胎兒做羊水穿刺，行胎兒細胞染色體的檢測，對胎兒進行遺傳性疾病的篩查，提前預(yù)知本次妊娠的結(jié)局。 通過以上概述，大家對羊水過少有了大致的了解，一定按時產(chǎn)檢做彩超和血壓以及血糖的檢查，以便于發(fā)現(xiàn)問題及時預(yù)防和治療。 參考文獻： 1、智慧早教經(jīng)。 2、第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社。 3、程玉梅，王欣，《中國計劃生育學(xué)雜志》。 樂杰，《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版人民衛(wèi)生出版社。 魏宏，羊水過少對圍產(chǎn)兒影響及處理方法探討，《中國保健營養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊》。 4、Chhabra S，Doherty R，Nasaer M，Antepartum transabdoninal amnioinfusion. Int J Gynecol Obstet. 5、楊雪梅，趙謙謙，尚麗新，之171未足月胎膜早破殘余羊水量對妊娠結(jié)局的影響，《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》，2017。年5月。 6、高麗萍，孫麗洲，隋燦爛，等，Caspase、Bcl-蛋白在胎盤組織中的表達及其與羊水過少的相關(guān)性研究，徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報。 7、孫路明，胡亞莉，漆洪波，《胎兒生長受限專家共識（2019版）》 2019-07-10《第一婦產(chǎn)》。

羊水在胎兒的生長發(fā)育過程中起很重要的作用，為胎兒提供一個適宜的生長環(huán)境和活動空間，使其能夠在狹小的子宮空間內(nèi)活動自如，同時促進肌肉、骨骼及其它器官的發(fā)育。同時起到保護胎兒避免外環(huán)境的機械性損傷作用，當(dāng)子宮收縮時又可避免宮腔壓力直接作用于胎兒。 羊水過少到底有“多‘少’”？孕期間正常羊水量范圍為300～2000 mL，孕晚期羊水量少于300mL稱為羊水過少。目前產(chǎn)前羊水過少的診斷主要依靠超聲檢查，國際上普遍采納的標準是羊水指數(shù)≤5cm或最大羊水暗區(qū)垂直深度≤2 cm。 羊水過少的六個最重要原因：一：胎盤功能不全。孕晚期羊水過少多為胎盤功能不良所致。過期妊娠、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、胎盤血流灌注不足均可引起羊水過少。過期妊娠時胎兒成熟過度，腎小管抗利尿激素敏感性增強使尿量減少也是引起羊水過少的重要原因之一。二：胎兒發(fā)育畸形。胎腎發(fā)育不全或缺如、多囊腎及尿道閉鎖等泌尿道畸形常伴發(fā)羊水過少，妊娠中期出現(xiàn)羊水過少的病例中胎兒常有嚴重的多發(fā)性畸形，如 Potter綜合征（肺發(fā)育不全、扁平鼻、耳大位置低、鏟形手、弓形腿）等由于先天性畸形使尿液生成減少而引起羊水過少。三：羊膜發(fā)育不良。電子顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)羊水過少的孕婦羊膜變薄，上皮細胞萎縮，微絨毛變粗、腫脹、數(shù)目減少。羊膜病變后因羊膜失去正常的透析作用，可引起水分及溶質(zhì)滲透作用發(fā)生障礙，羊水形成減少。四：胎膜破裂。這個很好理解，也比較常見，最多見于胎膜早破的孕婦，因其羊水外漏速度超過羊水生成速度所致。五：孕期用藥不當(dāng)。孕期前列腺合成酶抑制劑如吲哚美辛、布洛芬等均具有增強抗利尿激素作用，可使胎兒尿液減少而致羊水過少，所以孕期使用相關(guān)藥物因嚴密監(jiān)測羊水變化。六：母體因素。不少研究證實羊水減少與母體病變有關(guān)，如高血壓、脫水（發(fā)熱、妊娠期短暫性尿崩癥、日常飲用水不足），母體通過補充液體、改善血液黏稠度可增加胎盤灌注，增加胎兒尿量和羊水量。 羊水過少的臨床表現(xiàn)：羊水過少孕婦自覺胎兒活動減少，胎動時可感到腹部疼痛或不適。子宮較敏感、易觸發(fā)宮縮。產(chǎn)科檢查時發(fā)現(xiàn)宮高及腹圍值較小。臨產(chǎn)后宮縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)程進展緩慢，易發(fā)生胎位不正。 對孕婦及圍產(chǎn)兒的影響： 1.對孕婦的影響：由于羊水過少使羊水囊擴張宮頸作用減弱，同時羊水對產(chǎn)道的潤滑作用減少，可使宮縮不協(xié)調(diào)，宮頸擴張緩慢，胎兒下降阻力增加，使產(chǎn)程延長，剖宮產(chǎn)率增高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，羊水過少時剖宮產(chǎn)率比羊水量正常孕婦增高5倍。在手術(shù)產(chǎn)時由于缺乏羊水，產(chǎn)道干澀，子宮壁緊貼胎兒，造成手術(shù)困難和產(chǎn)道裂傷，如剖宮產(chǎn)時致子宮切口撕裂、產(chǎn)鉗時造成陰道裂傷等。 2.對圍產(chǎn)兒的影響：由于羊水少，羊水的緩沖作用減弱，宮縮時宮壁緊貼胎兒，宮內(nèi)壓力直接作用于胎兒，可使胎兒臍帶受壓，影響胎兒胎盤循環(huán)而缺氧。胎兒缺氧嚴重者可致胎死宮內(nèi)。 處理措施： 1.終止妊娠：對于因嚴重胎兒畸形造成羊水過少者，確診后應(yīng)盡早通過引產(chǎn)終止妊娠。足月妊娠有羊水過少者應(yīng)在嚴密監(jiān)測下短期試產(chǎn)。人工破膜后發(fā)現(xiàn)羊水量少，估計短期不能經(jīng)陰道分娩者，在除外胎兒畸形后，應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。 2. 飲水療法：指孕婦通過讓孕婦短時間內(nèi)大量飲水來增加羊水量，通常讓孕婦2小時內(nèi)飲水2000mL。雖然飲水療法是一種簡單、安全而無創(chuàng)傷的治療方法，但應(yīng)注意在短時間內(nèi)飲大量水可能會造成孕婦不適或使心血管負擔(dān)急劇增加，且此方法增長速度緩慢。適用人群為無特殊妊娠合并癥的孕婦。 3.靜脈補液法：為孕晚期治療羊水過少的常用方法。一般每日靜脈補液量在2000～3000mL，成分基本為葡萄糖、生理鹽水及乳酸鈉林格液，連續(xù)補液 1～2個療程，1個療程為5～7天。除了普通的糖、鹽水之外，對于無凝血功能障礙者，還可使用丹參、川穹、低分子肝素等。 4.羊膜腔內(nèi)灌注法：是指是將消毒過的生理性溶液注入子宮腔內(nèi)。目前已很少應(yīng)用。 重點提速：1.原因不好找；2.一般對治療效果好的，問題不大，如果治療以后羊水更少了，說明預(yù)后不良；3.羊水過少出現(xiàn)的越早越提示有問題;4.孕晚期出現(xiàn)的羊水過少，主要考慮胎盤功能老化，一般不代表胎兒有問題。