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于大君主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 偶爾的尿檢查中，發(fā)現(xiàn)孩子的尿蛋白有+號了，家長十分著急，怎么辦？怎么辦？怎么辦？請家長們先不要著急，我們首先分析下，孩子的尿蛋白到底是真是假？如果確實真的，下一步怎么辦？隨機尿檢中，大約10%的兒童可能有尿蛋白，比如堿性尿、尿濃度過高、伴隨大量血尿、膿尿、菌尿、尿液放置時間過長等，會使尿蛋白呈現(xiàn)假陽性。這些孩子需要在1年內(nèi)進行重復尿檢，結果只有0.1%才有真正意義的尿蛋白，其余的99.9%都是陰性的！唉！我們當時都虛驚了一場。兒童蛋白尿分兩類，一類是生理性的，另一類是病理性的。生理性蛋白尿又分以下兩種情況：1）暫時性蛋白尿這種蛋白尿是短暫的，當孩子在發(fā)熱、抽搐、運動、脫水、受寒、緊張等情況時，都有可能出現(xiàn)尿蛋白。當全身狀況解除時，尿蛋白隨即消失，不會對孩子身體造成傷害。2）直立性蛋白尿這是兒童最常見的蛋白尿類型，尤其在青少年男孩中更常見。清晨尿蛋白陰性，白天活動4-6小時之后出現(xiàn)尿蛋白。其原因不明，可能與左腎靜脈受壓有關。這種蛋白尿，多數(shù)孩子長大后也會消失。病理性蛋白尿經(jīng)多次檢查，24小時尿蛋白定量＞150mg，或ACR＞0.2（2歲下兒童＞0.5），則說明尿蛋白確實高了。這種持續(xù)升高的蛋白尿需引起家長的關注。持續(xù)蛋白尿可能的原因可見于多種腎臟疾病。過敏性紫癜性腎炎：雙下肢出現(xiàn)出血性斑點（斑塊），還可有關節(jié)炎、腹痛、肉眼血尿。微小病變：是最常見的引起兒童腎病綜合征的類型，多見于6歲以下兒童，可能與近期感染和過敏有關，尿檢查見大量蛋白尿。IgA腎?。憾嘤?0歲后出現(xiàn)，近期有上呼吸道感染史，鏡下血尿伴間斷肉眼血尿。鏈球菌感染后腎小球腎炎：近期皮膚感染或咽炎，出現(xiàn)水腫等。尿檢查有紅細胞，血肌酐可能升高。急性小管間質(zhì)性腎炎：近期用藥史，包括非甾類抗炎藥、青霉素、頭孢類抗生素、喹諾酮、磺胺類藥等。其它還有與遺傳有關的多囊腎、Alport綜合征，腎盂腎炎等，都可引起蛋白尿。需要做腎穿刺嗎?一般情況下，不需要做。只有蛋白尿伴有血尿、高血壓、腎功能下降、或血管炎性疾病時才考慮做腎活檢。說了這么多，只要記住一句話：偶爾的尿檢查有蛋白，通常沒有問題；只有多次檢查有蛋白尿，才需要引起家長注意，看腎臟科醫(yī)生。參考文獻Alexander K.C.Leung, Alex H.C. Wong, Stefani S.N. Barg. Proteinuria in children: Evaluationand Differential Diagnosis. Am Fam Physician.2017;95(4):248-2532020年11月24日
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唐政主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 蛋白尿的類型很多，臨床上常常以病變部位和/或發(fā)病機制分型，常見分為如下幾型： 1.腎小球性蛋白尿 這是最常見的一種蛋白尿。由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素損傷后濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質(zhì)特別是白蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對分子質(zhì)量蛋白濾出也可增加。 2.腎小管性蛋白尿 它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正?；蜉p度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見于腎小管損害疾病。 3.溢出性蛋白尿 是指腎小球濾過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對分子質(zhì)量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見于多發(fā)性骨髓瘤等。 4.組織性蛋白尿 這種指來源于腎小管代謝產(chǎn)生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。 5.混合性蛋白尿 腎臟病變同時或相繼累及腎小球和腎小管時而產(chǎn)生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。2020年11月06日4531
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唐政主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應。當尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿，多數(shù)患者表現(xiàn)為腎病綜合征。 蛋白尿（Proteinuria）是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關系。腎小球 毛細血管濾過膜有三層結構組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細胞層、腎小球基膜層和上皮細胞層。由于這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以腎小球毛細血管濾過膜的屏障功能可以分有兩種，即機械屏障——濾孔 和電荷屏障——負電荷；當這兩種屏障，即濾過篩子出現(xiàn)問題時，從腎小球漏出蛋白，尿中可以檢測到蛋白質(zhì)，這就是蛋白尿。2020年10月25日3210
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苗雨實副主任醫(yī)師 錦州市中醫(yī)院 泌尿科 24小時尿蛋白定量，難道要把全天的尿全部給醫(yī)生嗎？那有的媽媽會說，那我尿蛋白陽性，我血壓高，我要留24小尿蛋白，我怎么留著24小時尿呢？啊，那首先呢，一般醫(yī)院呢，都會給你一個說明書，告訴你怎么流取標本，那流取標本呢，我們首先會有一個防腐劑，為什么呀？夏天您流一天的尿可能會臭了啊，我們要避免它啊，有這種啊，被被污染的這種風險，那我們怎么留這24小時呢？我們就想從頭到尾，這24小時的尿全流到一起，所以呢，第一天早晨七點鐘起床，有尿沒尿都尿一次，把膀胱也剩余的尿全解出來，然后這次尿呢，之后啊，就是說是我們要留的尿的標本，這次尿之前我們就不再流了，然后之后開始的每次尿都要留在一個干凈的帶蓋的容器里面。 放到陰涼的地方，所以這一天你就盡量不要出門了，出門你就要拎個尿桶，然后把你的尿都留在里邊，非常麻煩，所以我們可以選個周末在家的時候或者住院的時候，所有的尿都留在這個尿的桶里邊，然后呢，蓋上蓋就是避免啊污染啊，然后放到陰涼的地方，也是避免它，呃變臭了，變就有這種，呃污染的問題啊，然后第一天早晨七點之后，所有的這些尿都加到這個容器里，并且加到防腐劑，然后到第二天早上七點，就是到24小時之后了，有2020年10月09日1130
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曹森林副主任醫(yī)師 仙桃市中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 每天清晨起床，如果尿中泡沫很多，需提高警惕。 蛋白尿：尿液中蛋白含量異常升高是引起泡沫尿最常見的原因之一，也是各種疾病尤其是腎臟病的重要臨床表現(xiàn)。各類原發(fā)性腎臟疾病，如各類原發(fā)性腎小球腎炎等和各類繼發(fā)性腎臟損害，如糖尿病、高血壓、痛風、肝炎等，均可以導致腎臟損害，尿液中蛋白增加。而多發(fā)性骨髓瘤、急性血管內(nèi)溶血、白血病等，雖然腎功能正常，但因血液中出現(xiàn)大量異常蛋白，尿液中也有蛋白漏出，形成蛋白尿。 有蛋白尿時一般都會出現(xiàn)泡沫尿，這種泡沫尿的特征是尿液表面漂浮著一層細小的泡沫，久不消失。 泌尿系統(tǒng)感染：泌尿系統(tǒng)感染可以引起尿液中泡沫增多。常見的包括尿路感染、膀胱炎、前列腺炎等，大多同時伴隨有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 尿糖增多：尿液中的有機物質(zhì)(葡萄糖)和無機物質(zhì)(各種礦物鹽類)，也可以使尿液張力增強而出現(xiàn)泡沫，但這種泡沫一般較大，且很快消失。糖尿病病人因血糖升高，繼發(fā)尿糖升高，容易產(chǎn)生泡沫尿。 其他少見病因：泡沫尿的其他病因還包括膀胱結腸瘺等，但十分罕見，需要特殊的檢查才能確診。 對于持續(xù)出現(xiàn)的泡沫尿，需仔細甄別是否疾病所致。如果排除上述非病理性因素后，尿液中仍然出現(xiàn)較多泡沫，或同時伴有其他異常癥狀或疾病，如浮腫、血尿、尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、高血壓、糖尿病等，則需要及時到醫(yī)院腎內(nèi)科就診。2020年08月16日1813
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 蛋白尿（proteinuria）是指尿常規(guī)檢查能從尿中檢測出蛋白質(zhì)的一種常見的臨床尿檢異常結果，24h尿蛋白超過150mg，則尿常規(guī)檢查能檢測出蛋白尿。若尿常規(guī)檢測陰性，但用特定的更為敏感的方法檢測出尿中有過多的白蛋白（>30mg/24h），則稱為微量白蛋白尿。如果每天尿蛋白>3.5g/1.73m2或500mg/kg體重則稱為大量蛋白尿。尿蛋白過多可導致泡沫尿。蛋白尿即見于各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病，也見于泌尿系統(tǒng)感染、結核、結石、腫瘤，甚至運動、發(fā)熱等情況（并無泌尿系統(tǒng)疾?。?。由于近年健康意識的提高，常規(guī)體檢已普遍開展，很多慢性腎臟疾病（CKD）是通過尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿而得以發(fā)現(xiàn)、確診，并及時治療的。 中文名稱：蛋白尿 英文名稱：proteinuria 傳染性：false 主要病因：腎小球病變、腎小管間質(zhì)病變、藥物及理化因素損害、下尿路結石梗阻病變、腫瘤 常見癥狀：多數(shù)情況下，患者出現(xiàn)蛋白尿時不伴有任何癥狀 檢查項目：腎功能生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗、免疫學檢查、尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等 門診指征 1、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，伴有水腫、尿少、血尿等癥狀，考慮腎病的可能。 2、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，多飲、多尿、多食、消瘦、血糖高等癥狀，考慮糖尿病腎病的可能。 出現(xiàn)以上表現(xiàn)須及時于腎內(nèi)科就醫(yī)咨詢，醫(yī)生可能建議行腎功能生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗、免疫學檢查、尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等檢查以明確診斷。出現(xiàn)其他嚴重、持續(xù)或進展性癥狀體征，均須及時就醫(yī)。 癥狀起因 1、腎前性蛋白尿 大量肌組織損傷、較嚴重溶血、多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞病、重鏈病、原發(fā)性單克隆球蛋白病、巨球蛋白血癥（原發(fā)性巨球蛋白血癥）。 2、腎性蛋白尿 （1）原發(fā)性腎小球疾病 ①腎小球腎炎 包括急性、慢性、隱匿性。 ②腎病綜合征 微小病變腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。 （2）繼發(fā)性腎小球疾病 ①結締組織疾病所致腎病 包括以下疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、過敏性紫癜、類風濕關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)病、急性風濕熱、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、混合性結締組織病、復發(fā)性多軟骨炎、肺出血腎炎綜介征、抗磷脂綜合征。 ②代謝性疾病腎損害 糖尿病腎病、高尿酸血癥腎病、高鈣性腎病、低鉀性腎病、腎淀粉樣變性病。 ③高血壓性腎病 ④妊娠中毒性腎損害 ⑤循環(huán)障礙性疾病所致腎病綜合征 腎靜脈血栓形成、腎動脈血栓及栓塞、腎臟小動脈膽固醇結晶栓塞、充血性心力衰竭的腎損害。 ⑥感染性疾病所致腎損害 乙型肝炎病毒相關腎炎、流行性出血熱、人免疫缺陷病毒感染、EB病毒感染、分流性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、急性胰腺炎、麻風、傷寒、梅毒、鉤端螺旋體病、原蟲和蠕蟲感染。 ⑦腎臟腫瘤所致腎病綜合征 ⑧肝臟疾病引起的腎損害 ⑨血液病引起的腎損害 白血病、淋巴瘤、鐮狀細胞性腎病。 （3）腎小管-間質(zhì)性腎病 ①腎盂腎炎 ②急性腎小管壞死 ③間質(zhì)性腎炎（?。?急性過敏性間質(zhì)性腎炎、特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎（?。?④反流性腎病 （4）藥源性腎損害 （5）理化因素引起的腎損害 ①放射性腎炎 ②中毒性腎病 重金屬中毒性腎病、農(nóng)藥中毒性腎損害、有機溶劑引起中毒腎損害、其他化學物質(zhì)中毒和生物毒素引起的腎損害。 （6）遺傳性腎臟病 Alport綜合征、薄基底膜腎病、先天性腎病綜合征、Fabry病、指甲-髕骨綜合征、遺傳性免疫性腎炎、家族性間質(zhì)性腎炎。 （7）其他疾病所致腎損害 嚴重皮膚病所致腎換害。 3、腎后性蛋白尿 下尿路感染、下尿路結石、腫瘤。 臨床表現(xiàn) 1、生理性蛋白尿 （1）功能性蛋白尿 見于劇烈運動、發(fā)熱、緊張等應激狀態(tài)所導致的一過性蛋白尿，多見于青少年，定性試驗尿蛋白多不超過（+）。 （2）體位性蛋白尿 常見于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢時出現(xiàn)蛋白尿，臥位時尿蛋白消失，一般蛋白質(zhì)排泄量 檢查 1、實驗室檢查 腎功能生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗、免疫學檢查等。 2、輔助檢查 尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等。 診斷 1、首先須排除假性蛋白尿。當尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、精液或前列腺液、淋巴液或藥物影響，尿液長時間放置或冷卻后，常規(guī)尿蛋白定性檢查也可呈陽性反應。離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會轉(zhuǎn)為陰性。排除了上述因素造成的假性蛋白尿，便可確定為真性蛋白尿。 2、通過各種實驗室檢查確定蛋白尿的蛋白量、尿蛋白組成成分、蛋白尿的選擇性、性質(zhì)。 3、根據(jù)病史、癥狀和體征、實驗室檢查、輔助檢查確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病，必要時可行腎穿刺活檢。 鑒別診斷 1、非腎性蛋白尿的鑒別診斷 （1）功能性蛋白尿 主要是由于劇烈體力勞動或運動后、長途行軍期間、發(fā)熱、高溫下作業(yè)或嚴重受寒、精神緊張、充血性心力衰竭、進食高蛋白飲食后等使腎小球濾過膜通透性增加所致。常發(fā)生于健康青年或成年人。24h尿蛋白定量一般在0.5g以下，很少超過1g，主要成分為白蛋白。 （2）體位性（或直立性）蛋白尿 其發(fā)生與體位改變有密切關系。特點是俯臥時無尿蛋白，直立時或加強脊柱前凸姿勢時出現(xiàn)蛋白尿。24小時尿蛋白定量一般少于1g，屬于非選擇性蛋白尿。 2、腎小球性蛋白尿的鑒別診斷 （1）原發(fā)性腎小球疾病 ①腎病綜合征 A、臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(≥3.5g/L·24h)、低白蛋白血癥(≤30g/L)，常伴有水腫、高脂血癥。這些表現(xiàn)都直接或間接地與腎小球漏出血漿白蛋白于尿中有關，所以發(fā)生腎病綜合征提示存在腎小球病變。 B、低白蛋血癥、大量蛋白尿是診斷腎病綜合征的必備條件。腎病綜合征是由多種病因、病理、發(fā)病機制和臨床疾病引起的一組臨床癥候群，各種類型原發(fā)性腎小球疾病均可發(fā)生腎病綜合征，常見的病理類型有微小病變、輕微病變、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化等。 ②急性鏈球菌感染后腎炎 為急性腎炎綜合征的典型類型，常見于兒童，亦可見于成人甚至老年人。前驅(qū)感染后經(jīng)1～4周發(fā)病，“上感”者多為6～12天，皮膚β溶血性鏈球菌感染后平均為2周。其起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，伴有蛋白尿、紅細胞管型尿、尿少、水腫、高血壓，可伴有不同程度的氮質(zhì)血癥，血清補體明顯下降，以往無腎臟病史，為自限性疾病，極少部分可遷延為慢性者。 ③急進性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)似嚴重的急性腎炎，但起病更急，少尿突出，甚至無尿，血尿明顯，可出現(xiàn)蛋白尿，血壓升高，嚴重的溶血性貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化，短期內(nèi)發(fā)展為腎功能衰竭，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至終末期腎功能衰竭?？够啄た贵w、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性率較高。病因繁多，主要病理類型為新月體腎小球腎炎。 ④IgA腎病 A、本病為免疫病理診斷，是一組不伴有系統(tǒng)性疾病，具有共同免疫病理特征的疾病，其特征為單純IgA或以IgA為主的免疫球蛋白伴C3呈塊狀或顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)，伴有系膜細胞增殖。 B、本病臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿伴或不伴鏡下血尿、腎病綜合征、高血壓、慢性腎功能衰竭等，有時可表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征。尿常規(guī)檢查示血尿和（或）蛋白尿，部分或見紅細胞管型；血清IgA增高，補體正常。應與紫癜性腎炎、非IgA系膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎等鑒別。 （2）繼發(fā)性腎小球病變 ①狼瘡性腎炎 除全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)外，腎炎的臨床表現(xiàn)主要有不同程度的蛋白尿、高血壓、水腫及腎功能不全，須與原發(fā)性腎小球腎炎相鑒別。狼瘡性腎炎常同時伴有溶血性貧血或全血細胞減少，血沉明顯增快，抗核抗體、抗ds-DNA、抗sm抗體陽性，伴有低補體血癥，有時血中可找到狼瘡細胞，尿蛋白定量常>0.5g/24h，也可出現(xiàn)大量蛋白尿，或具有繼發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)。 ②紫癜性腎炎 A、過敏性紫癜是一種過敏性疾病，以腎臟受累為主時則稱為紫癜性腎炎。腎病癥狀多數(shù)與皮疹、關節(jié)病等同時出現(xiàn)，也可在皮疹出現(xiàn)數(shù)周后才出現(xiàn)血尿和蛋白尿，僅少數(shù)首先出現(xiàn)血尿，然后才出現(xiàn)皮疹、關節(jié)炎等表現(xiàn)。 B、臨床表現(xiàn)類似急性腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為鏡下血尿或間斷肉眼血尿，同時可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫，少數(shù)病例出現(xiàn)腎功能不全。蛋白尿嚴重的病人則可有腎病綜合征的表現(xiàn)。不典型者應與急性腎炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病等鑒別。 ③糖尿病腎病 常發(fā)生于糖尿病后5～10年，典型病例有多飲、多食、多尿、消瘦，及其他糖尿病微血管損害，尿蛋白定量>0.5g/24h，嚴重者表現(xiàn)為腎病綜合征甚至腎衰。 ④腎淀粉樣變性 淀粉樣變是一種淀粉樣物質(zhì)沉積于全身各臟器，較少見的全身性疾病。腎表現(xiàn)最常見的是蛋白尿，大多數(shù)病例蛋白尿成分主要為大分子、低選擇性蛋白尿。蛋白尿程度與腎小球病變程度呈正比，可持續(xù)數(shù)年，常被誤診腎小球炎。須靠腎活檢（剛果紅染色陽性）才能確診。對原因不明的蛋白尿、成人腎病綜合征、雙腎增大以及慢性感染、類風濕性關節(jié)炎伴蛋白尿、蛋白尿伴貧血等都要考慮到本病的可能。 ⑤高血壓性腎病 多見于老年人，高血壓腎臟病變的發(fā)生率和高血壓本身的嚴重程度及其病程長短有關。高血壓越嚴重，病程越長，高血壓性腎病及腎功能衰竭的發(fā)生率越高。腎動脈硬化程度與視網(wǎng)膜動脈硬化平行，先出現(xiàn)夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿。動脈性腎硬化癥僅有輕度蛋白尿，管型，紅細胞及白細胞很少。惡性腎硬化蛋白尿增多，可有紅細胞管型，少許透明管型、顆粒管型及白細胞，少數(shù)患者出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，可迅速發(fā)生腎功能衰竭。 ⑥乙型肝炎病毒相關腎炎 血循環(huán)中的乙型肝炎抗原可引起關節(jié)痛、發(fā)熱、多發(fā)性血管炎及腎小球疾患。臨床除肝炎表現(xiàn)外，還有不同程度蛋白尿，常伴有鏡下血尿。診斷本病的必備條件為：血清乙型肝炎抗原陽性；肯定有免疫復合物腎炎存在；腎組織切片中找到乙型肝炎抗原。 ⑦循環(huán)障礙性疾病所致的腎病 縮窄性心包炎、充血性心力衰竭、腎靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成均可引起腎靜脈循環(huán)障礙，造成腎靜脈壓升高而引起大量蛋白尿，甚至發(fā)生腎病綜合征。其中以腎靜脈血栓形成所致者較常見，可表現(xiàn)為急性腰痛、血尿、蛋白尿甚至腎病綜合征、少尿及急性腎功能衰竭。 ⑧中毒性疾病所致的腎病 有機汞或無機汞、有機金、鋰、銀、砷、青霉胺、海洛因、丙磺舒、非類固醇抗炎藥、卡托普利、甲苯妥因、華法林、利福平、高氯酸鹽、驅(qū)蟲劑、造影劑及中草藥等可引起腎損害，產(chǎn)生蛋白尿。根據(jù)用藥情況及中毒病史，可明確診斷。 ⑨惡性腫瘤所致的腎病 多種惡性腫瘤均可發(fā)生腎小球損害，在惡性腫瘤中較常見的是肺、結腸、胃、乳房的腺癌；此外，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病也可引起腎小球損害。腺癌、霍奇金病引起的腎小球損害主要表現(xiàn)為腎病綜合征。腫瘤引起的腎損害，除腎小球受累外，還可引起尿酸性腎病、高鈣性腎病、低鉀性腎病及梗阻性腎病等，可演變?yōu)槁阅I衰。有些腫瘤病人可以先出現(xiàn)腎臟病，后出現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)，應引起警惕。 （3）先天性腎小球疾病 ①先天性腎病綜合征 是一種常染色體隱性遺傳病，可分為芬蘭型及非芬蘭型2型。前者多發(fā)生于芬蘭，多數(shù)患兒在出生時或第1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)蛋白尿，出生后3個月內(nèi)發(fā)展成嚴重腎病綜合征。后者發(fā)病較前者稍晚，多在兒童期出現(xiàn)蛋白尿，腎病綜合征較輕，常有高血壓。腎功能損傷進展快，多在兒童期因腎功能衰竭死亡。 ②遺傳性腎炎 為常染色體顯性遺傳病，以Alport綜合征為最常見，又稱遺傳性進行性腎炎、眼耳腎綜合征。癥狀有輕有重，從輕度蛋白尿到慢性腎功能不全等。主要特征為慢性腎損害、雙側(cè)高頻神經(jīng)性耳聾，眼部病變有白內(nèi)障、球狀晶體、角膜色素沉著、視網(wǎng)膜剝離等疾患。最早的突出表現(xiàn)是反復血尿，重度蛋白尿者占30%～40%。尿沉渣可見紅細胞和紅細胞管型。晚期可有高血壓。有明顯家族史，青年男性多見。須與良性家族性血尿鑒別。 ③薄基底膜腎病 A、舊稱良性家族性血尿，本病多為常染色體顯性遺傳，也可有常染色體隱性遺傳家系。 B、薄基底膜腎病是一電鏡病理診斷，惟一的或最重要的改變?yōu)閺浡曰啄ぷ儽?，GBM厚度約為正常的2/3-1/3。絕大部分病人表現(xiàn)為血尿，其中多數(shù)人為持續(xù)性鏡下血尿，成人病人中部分合并有輕度蛋白尿，少數(shù)成年人惟一的臨床表現(xiàn)是輕度蛋白尿。 C、本病應與Alport綜合征、IgA腎病以及某些以血尿為主的原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病相鑒別，如急性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。 ④Fabry病 又稱彌漫性血管角質(zhì)瘤及鞘糖脂儲積癥，為一種少見的性連鎖顯性遺傳性鞘糖脂代謝疾病。早期表現(xiàn)為腎小管功能障礙，出現(xiàn)腎性尿崩、腎小管酸中毒或腎性糖尿。腎臟受累主要表現(xiàn)為輕度蛋白尿，偶伴血尿，腎病綜合征少見，高血壓較輕，腎功能減退慢，尿沉渣檢查見到雙折光脂肪小體。此外，本病可出現(xiàn)皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管等病變。晚期出現(xiàn)尿毒癥。 3、腎小管性蛋白尿的鑒別診斷 （1）腎盂腎炎 本病表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、白細胞尿。尿蛋白含量較少，尿蛋白定量常少于1g，尿白細胞較多，可見到白細胞管型，尿病原學培養(yǎng)陽性，抗菌藥物治療有效。急性者伴發(fā)熱、腰痛；慢性者可見局灶皮質(zhì)瘢痕，腎盂、腎盞變形。 （2）間質(zhì)性腎炎 ①急性間質(zhì)性腎炎 本病是由急性全身性感染、藥物過敏或中毒所致，腎損害有少尿、蛋白尿、血尿、管型尿等，重癥者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。蛋白尿多為輕到中度，必要時可作腎活檢確診。 ②慢性間質(zhì)性腎炎 輕度蛋白尿，定量不超過2g/24h，為小分子蛋白尿，可有管型尿以及不同程度的紅、白細胞尿，同時有腎濃縮功能減退，夜尿增多，尿比重和滲透壓降低。尿酶學檢查異常。 （3）急性腎小管壞死 腎毒性物質(zhì)或腎缺血所致。尿蛋白量輕度，尿常規(guī)檢查尿蛋白（+）～（++）。 （4）反流性腎病 A、本病是由于膀胱輸尿管反流和腎內(nèi)反流導致的腎臟病，腎臟形成瘢痕，最后可發(fā)展為終末期腎功能衰竭。主要臨床表現(xiàn)有反復發(fā)作的尿路感染、蛋白尿、高血壓、夜尿及多尿等。 B、蛋白尿可為本病的首發(fā)癥狀，然后蛋白尿逐漸增加，提示已出現(xiàn)進行性腎小球病變，預后不良。其他較常見的還有感染、梗阻所致的臨床表現(xiàn)，以及鏡下血尿和肉眼血尿、腎功能衰竭等。 （5）高尿酸血癥腎病 ①急性高尿酸血癥腎病 本病起病急驟，有骨髓瘤、淋巴系統(tǒng)增生性疾病，或有惡性腫瘤化療或放療病史等，大量細胞破壞，核酸分解代謝亢進，導致急性高尿酸血癥。大量尿酸或尿酸鹽結晶在腎間質(zhì)或腎小管腔內(nèi)沉淀發(fā)生腎內(nèi)阻塞和少尿型急性腎功能衰竭。尿蛋白小到中量，伴關節(jié)炎和尿酸鹽尿路結石。 ②痛風性腎病 慢性高尿酸血癥腎病病變特征為針狀、雙折光放射型排列的尿酸鹽結晶在腎間質(zhì)-腎小管內(nèi)沉淀集結。臨床表現(xiàn)有少到中度小分子蛋白尿，尿沉渣中有紅、白細胞，腎濃縮功能減退，后期病變累及腎小球，可發(fā)生腎功能不全。 （6）鎮(zhèn)痛劑腎病 鎮(zhèn)痛劑腎病本病是由長期濫用鎮(zhèn)痛劑所致的一種慢性腎臟病變，其特征為腎乳頭壞死、慢性間質(zhì)性腎炎。有時可見腎乳頭壞死組織自尿中排出。慢性腎功能不全時出現(xiàn)蛋白尿（-的再吸收障礙或（和）遠端腎小管的血液和管腔液間不能建立正常pH梯度所引起的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂，少數(shù)可出現(xiàn)低分子、腎小管性蛋白尿。 4、溢出性蛋白尿的鑒別診斷 （1）多發(fā)性骨髓瘤 本病是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。除貧血、漿細胞增多、骨痛、溶骨性損害、病理性骨折等表現(xiàn)外，大部分病人有孤立性蛋白尿，尿蛋白定量程度不等，少數(shù)并發(fā)腎病綜合征。此種蛋白尿以低分子蛋白質(zhì)多見，尿本周蛋白陽性。 （2）輕鏈病和輕鏈沉積病 本病腎臟損害以蛋白尿或腎病綜合征為主，少有血尿，嚴重者發(fā)生尿毒癥。大量單克隆輕鏈可在尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)。 5、組織性蛋白尿 尿中組織蛋白及器官特異性抗原的異常可以識別及測定疾病部位。如心肌及骨骼肌受損可查到肌紅蛋白，溶血性貧血可查到血紅蛋白，腎病綜合征病人尿中腎小球基膜抗原增加，腫瘤病人尿中查到相關的特異性抗原。 治療 生理性蛋白尿無須治療，去除誘因后，隨著時間的推移，可逐漸緩解。根據(jù)病理性蛋白尿病因、程度等不同，可采取相應的個體化治療方法。 1、飲食治療 為防止過多的蛋白從尿中漏出，導致腎小管空泡變性，故應攝入容易吸收和被利用的動物蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）。 2、原發(fā)病治療 對各種繼發(fā)性蛋白尿應積極治療原發(fā)病，如控制血糖、感染、高血壓，抗過敏治療等。 3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）治療 4、激素治療 糖皮質(zhì)激素降尿蛋白的作用可能與免疫抑制和抗炎作用機制密切相關。首選藥物是強的松，分為大劑量口服和沖擊治療兩種方法。大劑量口服療法要堅持“首始要足，減量要慢，維持要長”的原則。 5、細胞毒性藥物治療 常與激素同時應用，可以減少激素療程和用量，減少激素副作用發(fā)生。它能影響生物合成的不同環(huán)節(jié)，妨礙細胞分裂增殖，抑制免疫反應，從而降低蛋白尿。主要用于治療腎病綜合征及狼瘡性腎炎等病。 6、中藥治療 雷公藤能改變腎小球基底膜的電荷狀態(tài)，并具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，從而阻止蛋白濾出。 7、其他治療 抗凝、降脂治療對控制蛋白尿有一定的療效。 日常護理 1、預防繼發(fā)和感染的護理 （1）保持病室空氣新鮮 每天通風換氣2～3次，每次30min，保持安靜，溫度適宜，減少探視、陪伴人員。 （2）口腔護理 每次進食后用淡鹽水或硼酸液漱口，清除口腔內(nèi)的食物殘渣，保持口腔清潔，預防繼發(fā)口腔黏膜感染。 （3）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程 防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染。 2、皮膚的護理 每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔。有水腫的患者宜穿著寬大柔軟的衣服，防止皮膚破潰?；颊叽矄挝?，保持干燥，無皺折，定時翻身，更換體位，預防壓瘡發(fā)生。臥床患者勿使用掉瓷的便器，防止皮膚擦傷。 3、蛋白尿的護理 （1）詳細記錄出入量，以維持及調(diào)整體液的平衡。 （2）每天清洗會陰部，預防因尿液刺激引起的感染。 4、飲食護理 根據(jù)患者的腎功能及血清白蛋白的結果，給予低鈉、低蛋白膳食，注意適量補充維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白（如動物性蛋白和豆類），維持營養(yǎng)的平衡。 5、健康教育 （1）教會患者預防感染的方法，如居住環(huán)境的清潔與消毒，個人衛(wèi)生的重要性，口腔的清潔方法等。 （2）患者及家屬能復述平衡營養(yǎng)膳食的重要性知道如何補充優(yōu)質(zhì)蛋白（動物性蛋白和豆類）及維生素。 6、心理護理 向患者講解疾病治療的最新進展和治療成功案例，恢復患者對治療疾病的信心。鼓勵患者說出自己的感受，認真傾聽患者的訴說，給予心理支持，緩解焦慮狀態(tài)。必要時教授一些緩解焦慮的方法，如肌肉放松法。 臨床意義 1、24h尿蛋白少于1.0g的腎小球性蛋白尿 對腎臟本身和全身的負面影響并不大，臨床意義在于它代表腎臟有疾病，是否需要治療，應該結合其腎組織病理類型及其病變程度而定。 2、24h尿蛋白為1.0～3.5g的腎小球性蛋白尿 尿蛋白會對腎小管和腎間質(zhì)造成一定的損傷，應該積極治療。 3、24h尿蛋白大于3.5g的腎小球性蛋白尿 即腎病綜合征，除了尿蛋白對腎小管和腎間質(zhì)造成損傷外，會引起低蛋白血癥，患者會出現(xiàn)全身水腫、高脂血癥等多種代謝紊亂、高凝狀態(tài)，以及全身各大系統(tǒng)功能紊亂，此時除了針對病因、腎組織病理類型的治療外，還應積極對癥治療，以盡早緩解患者的各種臨床癥狀。 4、對于各種中毒導致的腎小管性蛋白尿 首先應脫離毒物接觸，必要時給予蟲草制劑，以除盡腎小管的修復。 5、組織性蛋白尿和分泌性蛋白尿 蛋白尿只是伴隨現(xiàn)象，對蛋白尿無須特殊處理，主要應針對感染、腫瘤原發(fā)疾病進行治療。 6、溢出性蛋白尿?qū)Φ鞍啄?本身無須處理，而應對多發(fā)性骨髓瘤、溶血等原發(fā)疾病進行治療。2020年06月26日7516
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 蛋白尿 由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應。當尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱大量蛋白尿。 蛋白尿 蛋白尿（Proteinuria）是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關系。腎小球毛細血管有三層結構組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由于這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種，即機械屏障——濾孔 和電荷屏障——負電荷。 1、機械屏障——濾孔 腎小球濾過屏障從里向外由三層構成： ①內(nèi)層是毛細血管的內(nèi)皮細胞。內(nèi)皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過窗孔；但可以阻止血細胞通過，起到血細胞屏障的作用。 ②中層是非細胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結構。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過的主要屏障。 ③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障。內(nèi)皮細胞、基底膜和裂隙隔膜共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。 2、 電荷屏障——負電荷 濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質(zhì)，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負電荷的物質(zhì)排斥帶負電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負電荷，因此難于通過濾過膜。當各種病理損傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞。腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞一旦受損，就會吸引血循環(huán)中的炎性細胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF--α等），此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎癥反應。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會發(fā)生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強，濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。 分型 1.腎小球性蛋白尿 這是最常見的一種蛋白尿。由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素損傷后濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質(zhì)特別是清蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對分子質(zhì)量蛋白濾出也可增加。根據(jù)濾過膜損傷程度及尿蛋白的組分，尿蛋白分為2類： 蛋白尿 （1）選擇性蛋白尿：以4～9萬相對分子質(zhì)量中等的清蛋白為主，可伴相對分子質(zhì)量近似的蛋白如抗凝血酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對分子質(zhì)量β2-M、Fc片段等。無相對分子質(zhì)量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過3.5g/24h，常見于腎病綜合征。 （2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細管壁有嚴重斷裂和損傷。尿蛋白以相對分子質(zhì)量較大和中等的蛋白質(zhì)同時存在為主，如IgM、IgG和補體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續(xù)性蛋白尿，有發(fā)展為腎衰的危險，常提示預后較差。常見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。 2.腎小管性蛋白尿 它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正?；蜉p度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見于腎小管損害疾病。 3.混合性蛋白尿 腎臟病變同時或相繼累及腎小球和腎小管時而產(chǎn)生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。 4.溢出性蛋白尿 是指腎小球濾過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對分子質(zhì)量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見于多發(fā)性骨髓瘤等。 5.組織性蛋白尿 這種指來源于腎小管代謝產(chǎn)生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。 鑒別 蛋白尿 假性蛋白尿？顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質(zhì)一項呈陽性反應。 假性蛋白尿一般出現(xiàn)于下面幾種情況，如果是該項中其中任何一項導致出現(xiàn)蛋白尿，建議做深入檢查。 假性蛋白尿見于以下情況： ①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性； ②尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易誤認為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別； ③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應可呈陽性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等，可作區(qū)別； ④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀； ⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應陰性。 治療 蛋白尿 蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現(xiàn)腎病病情輕重。輕度慢性腎病患者尿蛋白漏出少不一定說明腎臟病理損傷輕；大量蛋白尿也不能說明腎病病理損傷嚴重。如如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。 一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質(zhì)電泳特點是以分子量較小的蛋白質(zhì)為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質(zhì)，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。 在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(wǎng)(腎小球濾過膜)的損害較輕。 非選擇性蛋白尿， 指蛋白質(zhì)電泳特點是大分子和小分子蛋白質(zhì)同時出現(xiàn)， 表明小網(wǎng)(腎小球濾過膜)的損害比較嚴重。 想問，尿蛋白大量丟失的病人康復困難嗎？ 腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。腎小球病變輕的患者，尿蛋白不一定少，如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。 相反，一些局灶節(jié)段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理損害嚴重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。 另外，也要看病人能否與醫(yī)生合作，是否注意防止復發(fā)誘因的出現(xiàn)(如感冒、勞累、腹瀉等)，是否能堅持治療，是否避免使用腎毒性藥物。 飲食 腎炎病人出現(xiàn)大量蛋白尿，一般可以通過飲食來補充，認為腎炎病人不能吃含蛋白質(zhì)的食物的觀點是錯誤的，片面的，即使對慢性腎炎發(fā)展到晚期——尿毒癥期的病人，也主張給吃高質(zhì)量的低蛋白飲食。 每天蛋白質(zhì)的攝入量應控制在0。6~0。8克/公斤體重。尿毒癥病人，在透析治療期間，尤其是進行腹膜透析時，每日進食蛋白質(zhì)的量應增加，約1。2~1。5克/公斤體重。腎病綜合征患者，尿中丟失大量蛋白質(zhì)，如腎功能正常者，主張進食高蛋白質(zhì)飲食，以糾正低蛋白血癥，減輕水腫及改善或增強機體抵抗力。 如果腎炎患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，或早期腎功能不全時，則應限制蛋白質(zhì)的攝入量。否則會加速腎功能惡化?？傊煌牟∏?，應采用不同的飲食食譜。 當腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿時，也不必過分恐慌；當小量蛋白尿出現(xiàn)時，也不能過分忽視病情的嚴重性，最好及時確診病情，制定相應的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理損傷角度徹底恢復腎臟功能，消除蛋白尿。 疾病預后 顯微鏡下觀察蛋白尿 出現(xiàn)蛋白尿在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外，通過其他腎臟B超檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)檢查等，基本上可以判斷是腎臟受損而導致的臨床癥狀。 蛋白尿的臨床意義非常復雜。臨床上見到持續(xù)性蛋白尿往往意味著腎臟的實質(zhì)性損害。當?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由于大部分腎小球纖維化，濾過的蛋白質(zhì)減少，腎功能日趨惡化，病情加重的表現(xiàn)。因此判斷腎臟疾病損害的輕重，不能只憑蛋白尿來衡量，要綜合尿蛋白的量和持續(xù)時間來全面考慮，還要結合全身情況及腎功能檢查來確定。 大量臨床資料表明，腎病綜合癥和持續(xù)性蛋白尿患者預后不良。在局灶性腎小球硬化，膜增殖性腎小球腎炎，膜性腎病，IGA腎病，糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應中，蛋白尿是腎臟病進展和病死率增加的顯著獨特的決定因素。事實上這些疾病的緩解，尿蛋白質(zhì)排泄的減少，不論是自發(fā)的還是通過積極治療所致，都可改善存活率。 病因介紹 腎性蛋白尿 1．腎小球性蛋白尿 見于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。 繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動脈硬化等。 蛋白尿 代謝性疾患見于痛風腎。 根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種： ①選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，并有少量的小分子量蛋白，尿中無大分子量的蛋白（IgG,IgA,IgM，C3，C4）,半定量多在+++～++++，典型病種是腎病綜合征。 ②非選擇性蛋白尿：說明腎小球毛細血管壁有嚴重損傷斷裂，尿中有大分子量的蛋白質(zhì)，如免疫球蛋白，補體；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質(zhì)，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見于原發(fā)性腎小球疾病，如急進性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等，及繼發(fā)性腎小球疾病，如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現(xiàn)非選擇性蛋白尿提示預后較差。 劇烈運動、長途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現(xiàn)蛋白尿。 2．腎小管性蛋白尿 最常見各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。 3．腎組織性蛋白尿 又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致。 非腎性蛋白尿 1．體液性蛋白尿 又稱溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。 2．組織性蛋白尿 如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。 3．下尿路蛋白質(zhì)混入尿液引起蛋白尿 見于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。 尿蛋白與原發(fā)性腎小球腎炎關系 我們用銀染法檢測尿蛋白分子量,免疫組化法檢測腎組織中MCP-1表達變化,觀察二者的關系,及各自與腎臟小管間質(zhì)變化、實驗室指標之間的聯(lián)系,以進一步了解原發(fā)性慢性腎小球腎炎的尿蛋白SDS-PAGE分型在疾病診斷方面的意義,明確MCP-1在腎小球腎炎發(fā)病機制中的作用,探討原發(fā)性腎小球腎炎可能的分子病理機制,以期為臨床治療腎小球腎炎提供部分實驗依據(jù),為臨床治療探索一種新的方法.白蛋白往往是蛋白尿的重要組成部分.目前已證實牛血清白蛋白和人血清白蛋白均可以刺激腎小管細胞產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì),從而介導腎間質(zhì)小管炎癥及纖維化.但有學者證實,腎炎患者血漿中的白蛋白較正常人發(fā)生了改變.而且,白蛋白在尿液中也可能會改變,與在血漿中不盡相同.因此,研究腎炎患者尿液中白蛋白與疾病關系應該更符合真實的病理生理狀況.正常人體血液中并不存在白蛋白多聚體(urinary albumin polymers,PAs),Doman等發(fā)現(xiàn),只有當白蛋白分子離開血循環(huán)后發(fā)生改變、存在低分子量尿超濾因子(該種超濾因子分子量少于700d,既不是肽、氨基酸,也不是脂肪酸),且尿標本必須在-14℃冷凍至少48小時,尿白蛋白才能聚合成PAs.眾多研究表明,尿PAs并非一種簡單的人為現(xiàn)象,而可能是從組織學及功能水平反映疾病嚴重程度的生化標志.為此,我們利用免疫印跡技術檢測原發(fā)性腎小球腎炎患者尿液中PAs的存在,探討它的病理生理及臨床意義.尿白蛋白片段(urinary albumin fragment,uAF)是尿液中修飾型白蛋白經(jīng)SDS處理后斷裂、分裂而成的分子片段.Yagamem等認為其與糖尿病腎病有關,但uAF與原發(fā)性慢性腎小球腎炎的關系罕見報道.為此,我們對腎炎患者尿液中uAF進行研究,探討它與原發(fā)性慢性腎小球腎炎的關系. 基本診斷 病史 如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史， 以及結締組織疾病史，代謝疾病和痛風發(fā)作史。 體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。 眼底檢查，急性腎炎眼底正常或輕度血管痙攣，慢性腎炎眼底動脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。 實驗室檢查 蛋白尿 尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。 1．定性檢查 最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準確的尿蛋白含量指標。 2．尿蛋白定量檢查 3．尿蛋白特殊檢查 尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。 核素免疫分析法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。 鑒別診斷 蛋白尿 1、急性腎小球腎炎：鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。 2、慢性腎小球腎炎：水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長，易復發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。 3、腎盂腎炎：全身感染中毒癥狀，腰痛、膀胱刺激癥狀，實驗室檢查為膿尿菌尿是其特點。 4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，游走性關節(jié)炎，光過敏，雷諾現(xiàn)象，多臟器 損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。其蛋白尿一般較多，部分患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。 5、多發(fā)性骨髓瘤：老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進展快，易損害腎功能，骨質(zhì)破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。 6、其他：劇烈運動出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應的體格檢查，一般診斷不困難。 危害介紹 蛋白尿 (1)蛋白尿的系膜毒性： 在腎衰模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質(zhì)在系膜區(qū)的聚集可引起系膜細胞損傷、增生各系膜基質(zhì)合成增加，從而產(chǎn)生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中，腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導致腎小球硬化。 (2)蛋白尿?qū)」芗毎亩拘宰饔茫? 發(fā)生蛋白尿時，進入腎小管上皮細胞內(nèi)的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管細胞漿，隨后的細胞損傷可刺激炎癥和疤痕形成。 (3)蛋白尿引起的小管細胞生物學變化： 出現(xiàn)蛋白尿的許多腎臟病都存在著細胞過度增生，代表著一種非適應性反應，導致腎衰。越來越多的證據(jù)顯示蛋白質(zhì)可直接調(diào)理小管細胞功能，改變其生長特性及其細胞因子和基質(zhì)蛋白表型表達，可導致小管基底側(cè)釋放PDGF、FN和MCP-1，誘導纖維化過程。 (4)蛋白尿引起小管間質(zhì)缺氧加重： 蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質(zhì)需額外能量，可造成小管細胞缺氧， 以致引起小管細胞損傷 孕婦患病 現(xiàn)在很多女性朋友對蛋白尿的現(xiàn)象十分的擔心，而且也十分想要弄清楚孕婦蛋白尿怎么回事的問題?，F(xiàn)在很多的孕婦朋友在進行檢查的時候，也都發(fā)現(xiàn)了患有蛋白尿的癥狀，令很多女性朋友十分的擔憂。 蛋白尿是各種腎病所體現(xiàn)的一種癥狀的體現(xiàn)，目前很多孕婦患者也都出現(xiàn)了這種現(xiàn)象，但是很多患者對蛋白尿怎么回事并不了解，如果懷孕女性出現(xiàn)這種現(xiàn)象，就要提早治療了，否則會引起嚴重的后果，甚至會致命的。妊娠高血壓綜合癥簡稱“妊高癥”是懷孕女性在妊娠24周以后出現(xiàn)高血壓、浮腫、懷孕女性蛋白尿等癥狀，屬妊娠期特有的、常見的疾病，是世界上孕產(chǎn)婦三大死因之一。 (1)高血壓：血壓>130/90mmH?潰?或與基礎血壓相比，收縮壓>30mmH、舒張壓>15mmH。 (2)浮腫：經(jīng)臨床休息6～8小時后，浮腫不消退;或每周體重增加0.5公斤。 (3)孕婦蛋白尿、尿常規(guī)有蛋白或尿蛋白尿定量>0.3 /24小時。先兆子癇為血壓>160/110mmH 腎病治療網(wǎng)專家介紹，針對蛋白尿怎么回事一定要引起孕婦的高度重視，該癥狀是以全身小動脈痙攣為基本病變的一組綜合征狀，主要表現(xiàn)為血壓升高、懷孕女性的蛋白尿及水腫。因為全身小動脈痙攣，導致外周血管阻力增大，進而出現(xiàn)心臟后負荷量增加，腎臟由于腎小球毛細血管痙攣缺血缺氧，患者可出現(xiàn)水腫尿蛋白，同時腦血管也發(fā)生痙攣，導致外周血管阻力增大，進而出現(xiàn)心臟后負荷量增加，腎臟由于腎小球毛細血管痙攣缺血缺氧，患者可出現(xiàn)水腫尿蛋白，同時腦血管也發(fā)生痙攣，導致頭暈、頭痛、嘔吐，更為嚴重的是當腦部運動中樞缺血缺氧時，患者可出現(xiàn)局部性或全身性抽搐，昏迷，甚至腦水腫，腦溢血。 浮腫是孕婦蛋白尿最常見的癥狀之一，經(jīng)臨床休息6～8小時后，浮腫不消退，或每周體重增加0.5公斤。懷孕女性的尿蛋白、尿常規(guī)有蛋白或尿蛋白定量>0.3/24小時。先兆子癇為血壓>160/110mmH，伴水腫、頭昏、胸悶、眼花等癥狀，子癇則伴發(fā)抽搐、昏迷?；剂巳迅哒鲬撛卺t(yī)生的指導下按時服藥，按時檢查，積極治療。那種擔心胎兒的生長而拒絕服藥的想法是錯誤的，更是危險的。治療妊高征的目的主要是解除全身小動脈痙攣，降低血壓、利尿。產(chǎn)科門診醫(yī)生所開的藥，應是在考慮母嬰安康兩個方面的前提下安全、經(jīng)臨床實踐表明具有顯著療效、而又沒有致畸作用的藥物。 懷孕女性出現(xiàn)蛋白尿是一種很常見的癥狀表現(xiàn)，這是一種很嚴重的現(xiàn)象，可能會導致懷孕女性缺氧而致命的，因此患者對此現(xiàn)象一定要重視，發(fā)現(xiàn)有這種癥狀之后，一定要及時進行治療。 檢查方法 病史 根據(jù)蛋白尿的原因不同追問病史要有所側(cè)重，如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史過敏性紫癲史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結締組織疾病史，代謝疾病和痛風發(fā)作史。 體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關節(jié)檢查，貧血程度，及心肝腎體征檢查，眼底檢查，急性腎炎眼底正常，或輕度血管痙攣，慢性腎炎，眼底動脈硬化出血滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底， 實驗室檢查 一、24小時尿蛋白定量留尿方法。 1.留尿之日早晨8時主動排尿，這次尿是8時以前產(chǎn)生的，應棄之不要。 2.8點以后至次日8時，24小時內(nèi)每次的排尿量，應全部保留在干凈的容器內(nèi)。 3.次日8小也應主動排尿，這次尿是8時以前產(chǎn)生的，必須全部留下。 4.將24小時的尿收集攪勻，記總量。 5.將混勻的24小時尿液取出10毫升，送化驗室檢測24小時尿蛋白定量，并告知化驗6.室醫(yī)生總尿量。 二、尿蛋白定量留尿注意事項 (1)在氣候炎熱時，尿液中要放防腐劑，以免尿糖分解，發(fā)酵及細菌繁殖，從而影響結果的準確性。 (2)把尿液放入冰箱內(nèi)保存，較為理想。 (3)有一個比較簡單的保存尿液的方法：只要將放尿液的容器蓋緊，放入冷水(注：隔2～3小時換一次水)中，然后放在比較陰涼的廁所里就可以了，不必放防腐劑或放在冰箱里了。 (4)把收集的尿液放置于陰涼的地方，防止細菌侵入繁殖，以免影響化驗結果。[1] 三、 尿蛋白檢查可分定性定量檢查和特殊檢查 1.定性檢查 最好是晨尿晨尿最濃且可排除體位性蛋白尿定性檢查只是篩選檢查每日尿量2000ml定性“+’的尿蛋白量比尿量400ml定性為“+’者多因此不作為準確的尿蛋白含量指標對腎臟疾病的診斷病情的觀察療效的判定均應以尿蛋白定量為宜。 2.尿蛋白定量檢查 方法較多有巴氏法雙縮豚法磷鎢酸法讀酸一三氯化鐵法等以雙縮豚法最準確最常用24h尿蛋白1g以下腎小球疾病機會少常見原因腎盂腎炎腎硬化尿路梗阻尿路腫瘤及結石等尿蛋白1~3g最常見的原因是原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾患24h尿蛋白定量在3.5g以上者見于原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征。 特殊檢查 常用尿蛋白電泳檢查可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助可分以下五型：聊IgGIgAIgEIgD型尿放免法是一種尿蛋白定性方法尿常規(guī)陰性時放射免疫法可表現(xiàn)陽性其缺點假陽性率高放射免疫法尿β2-m g測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。2020年06月26日3376
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申子龍副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 上周收了一位蛋白尿原因待查的患者，準備腎穿明確診斷，患者無任何腦梗癥狀，因考慮入院血壓較高，再加我之前管的腎病綜合征患者有出現(xiàn)急性腦梗的情況，為了安全起見，給她查了一個頭部核磁，結果提示急性腦梗，昨日緊急轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療，暫停腎穿，想起來還是心有余悸啊！要是等腎穿結束，中風偏癱癥狀出現(xiàn)，再去查頭部核磁，那就很被動了！近期，北京天壇醫(yī)院王擁軍研究團隊利用開灤研究數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，隨訪8.37年期間，至少查出一次蛋白尿是中風的獨立危險因素，蛋白尿越多，中風風險越高！需要引起慢性腎臟病患者注意！2020年06月17日1476
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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 老年病科 尿中，如果有蛋白質(zhì)可以通過酸化尿液加熱以后變混濁而檢出稱為蛋白尿，人體腎臟就像一個過濾器。 腎小球毛細血管壁就像一個三次正常的情況下，它可以塞過小分子的蛋白質(zhì)，其中98%，在腎小管被重吸收回體內(nèi)剩余的蛋白質(zhì)以及腎小管及其其他尿路上皮細胞分泌的少量黏蛋白一起排出。 所以健康成年人尿中也含有少量的蛋白質(zhì)。 24小時尿中含有大約40到80毫克的這樣一個蛋白質(zhì)最多不超過150毫克青少年可能會略高一點，但是24小時應該少于300毫克。 由于尿中含有蛋白質(zhì)量比較少。 常規(guī)的定性的檢測呢，是陰性的，故臨床上習慣成為正常的尿為無蛋白質(zhì)，如果超出了正常蛋白質(zhì)的上限就是每天大于150毫克的時候，用常規(guī)定性的檢測，就可以減除蛋白質(zhì)，這時候就稱為蛋白尿。2020年05月13日1046
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