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2022年02月04日
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肖婧主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 腎內科 大家好，我是華東醫(yī)院腎內科的肖靜醫(yī)生，今天我來給大家講一講慢性腎臟病您需要知曉的第三個問題，也就是尿液的改變輕微，或者血肌酐升高不多，絕不等于腎臟病一定不嚴重。因為第一呀，蛋白尿或者血尿的多少，很多時候與腎臟的病變并不平行。有的人蛋白尿并不嚴重，但是腎功能卻已經很異常明顯。許多類型的腎臟病，比如說腎小管間質的疾病，高血壓腎臟病，糖尿病腎病等等，即使腎功能減退了很多了，但是尿液的改變還是很輕。那么第二，如果單純的從血肌酐來看并不準確，即使血肌酐輕度增高，甚至只是在正常范圍，可能腎功能已經至少下降50%。 絕不能單純的只是通過血肌酐是否正常來判斷腎功能是否正常，尤其在女性和老年的患者。那么第三相同的檢測結果，比如說蛋白尿都是一克每24小時，但是對于不同的疾病，比如說IGA腎病或者魔性腎病，其實意義并不相同。2022年01月22日444
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 尿作為身體里的特殊”游客“，尿液在人體健康這件事上真的很有發(fā)言權，原因在于尿常規(guī)檢測結果的異常指標，能反應很多身體存在的問題及隱患。 不知道你是不是現(xiàn)在也這樣生活的，要么沒日沒夜的工作，連口水都喝不上，要么就是經常忙著應酬，大吃猛喝酒......這是當下很多上班族的一種生活工作常態(tài)。但是慢慢的，有些人的腎臟開始“負擔不起”了， 而腎臟是尿液的“發(fā)源地”，當血液流經腎小球時，血液中的小分子物質，比如尿素、水、無機鹽和葡萄糖等通過腎小球的濾過膜，過濾到腎小囊中形成原尿。 當原尿流經腎小管和集合管時，原尿全部葡萄糖、大部分水和部分無機鹽被腎小管和集合管重新吸收后回到體內。原尿經過重吸收后，剩下的水和無機鹽、尿素和尿酸等就形成了尿液。然后經腎乳頭進入腎盞腎盂到輸尿管，再到膀胱并通過尿道排出體外。 腎臟功能很重要，定期檢查不能少 腎病在早期大多是沒什么表現(xiàn)的，但是簡單的一個小便常規(guī)可以看出身體許多潛在問題。 身體如果出現(xiàn)了異常，尿液可能出現(xiàn)紅、黑、醬、白、紫、綠、乳糜等顏色！可謂是“尿出一道彩虹，但你可知這可能是身體在求救！” 正常的尿顏色也有深有淺 正常的尿色，其實有點像沒起泡泡的啤酒。尿之所以有顏色，主要是溶解了一些色素，如喝水少、濃度高，顏色就會深，反之，水喝多了尿色就會變淺。 尿的異常顏色有時也預示一些疾?。?棕褐色尿液 棕褐色尿如同醬油色，是由于尿內含有游離的血紅蛋白而導致，因此又稱為“血紅蛋白尿”。是血管內溶血的證據(jù)之一。棕褐色尿可見于急性腎炎、急性黃疸型肝炎、腎臟擠壓傷、大面積燒傷、溶血性貧血等疾病。 此外，橫紋肌溶解綜合征導致肌紅蛋白進入尿液，也會產生棕褐色的尿液。誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征的原因很多，包括創(chuàng)傷、劇烈運動、甲減或甲亢等內分泌異常、體溫過低或過高等。 在長時間缺少運動、突然參與高強度運動的人群中，如果突然出現(xiàn)棕褐色尿液，應警惕橫紋肌溶解綜合征的發(fā)生。并且棕褐色尿液的出現(xiàn)，通?？赡軐е录毙阅I功能不全，需要及時去醫(yī)院就診并進行相關治療，否則會危及生命。 白色尿液 有患者會因為白色混濁樣尿液而到醫(yī)院就診，其中有些時候是在晨起排尿時發(fā)現(xiàn)座便器底部有較多的白色沉淀物。原因包括以下情況： （1）膿尿：多見于腎膿腫向腎孟穿破，或泌尿生殖系鄰近器官或組織的膿腫向尿路穿破。也可以因為女性白帶或其他化服性疾病(如陰道炎、會陰部膿腫等)的膿性分泌物污染尿液而造成。 （2）乳糜尿：乳糜尿呈現(xiàn)乳白色。形成原因可分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩大類。寄生蟲性乳糜尿通常由絲蟲感染引起，而非寄生蟲性乳糜尿則和淋巴系統(tǒng)先天性畸形或反復腹膜感染相關。 乳糜尿也與進食脂肪有密切的關系。在攝入高脂飲食后，脂肪形成的乳糜顆粒不能沿正常途徑進入血液。此時通過淋巴液流入尿路的乳糜顆粒就會增多，從而產生乳糜尿。 （3）鹽類增多的尿：例如尿中含有大量磷酸鹽或碳酸鹽，而尿又呈堿性時，尿液可以表現(xiàn)出混濁的白色。 （4）其它：有時在一些逆行射精的患者中，尿中混有精液，也可以表現(xiàn)為白色尿液。 深黃色尿液 食用胡蘿卜，服用維生素B2、呋喃唑酮、甲硝唑、大黃等藥物，會出現(xiàn)尿液黃色加深的情況。停止服用，尿色會隨即消失。 發(fā)熱或有嘔吐、腹瀉的病人，會因水分隨汗液或糞便排出，尿液濃縮，尿量減少而導致尿色呈現(xiàn)深黃色。 另外，深黃色尿液可能由于某些肝臟或膽囊疾病所導致。當肝臟或膽囊患病時，膽汁排泄出現(xiàn)障礙，從尿中排出增多，所以尿中膽紅素的含量增加而呈深黃色。在肝炎的早期，還沒有出現(xiàn)黃疸的時候，就可看到像濃茶一樣的尿液顏色，這提示膽紅素代謝發(fā)生了障礙，是肝臟或膽囊出現(xiàn)問題的一個信號。 藍色尿液 藍色尿液可見于霍亂、斑疹傷寒以及原發(fā)性高血鈣血癥和維生素D中毒的患者。另外，藍色尿液也可以和服用某些藥物相關。例如如使用氨苯蝶啶、亞甲藍、靛卡紅、木榴油、水楊酸之后均可出現(xiàn)藍色尿液，而在停藥后即可消失。 綠色尿液 綠色尿液可見于尿內有綠膿桿菌滋生的時候，或者膽紅素尿液放置過久，膽紅素氧化成膽綠素所導致。有時也可因大量服用吲哚美辛而導致。 黑色尿液 黑色尿液比較少見，常常發(fā)生于急性血管內溶血的患者，如惡性瘧疾患者，醫(yī)學上稱之為“黑熱尿”，是惡性瘧疾最嚴重的并發(fā)癥之一。 另外，在服用左旋多巴、甲酚、苯肼等藥物的患者中，也可能會出現(xiàn)黑色尿液，停藥后即會消失。 紅色尿液 紅色尿液最常見的情況是血尿。尿液中含有一定量的紅細胞時稱為血尿。僅在顯微鏡下才發(fā)現(xiàn)紅細胞的情況稱為"顯微鏡下血尿"，肉眼可以直接看到紅色血水樣的尿液，稱為"肉眼血尿"。一般1000ml尿液中含1ml以下的血液，肉眼不能辨認；含2ml血液時尿呈輕微紅色；含4ml血液時則有明顯的血色。 導致血尿的原因很多，一些常見的血尿原因多發(fā)于腎、膀胱、尿道結石引起的血尿，男性中導致血尿癥狀的最常見的原因前列腺炎、前列腺增生或者前列腺腫瘤都可以導致不同程度的血尿，此外，血管病等也是產生血尿的原因。 感染/炎癥：這是女性患者中最常見的血尿原因。當出現(xiàn)典型的尿頻、尿急、尿痛癥狀合并血尿癥狀時，很可能發(fā)生了下尿路的感染。 腎炎相關性血尿：包括腎小球腎炎、IgA腎病、間質性腎炎等原因所導致的血尿，也被稱為腎小球性血尿。腎炎相關性血尿最典型的表現(xiàn)就是在尿液中可以看到大量的不規(guī)則形態(tài)的紅細胞，這是因為紅細胞在通過腎球濾過膜時，受到血管壓力和濾過膜的擠壓，發(fā)生了扭曲變形。 關于尿常規(guī)檢查 尿液中95%是水分，其他5%是有型成分，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用全自動尿液分析儀來進行檢測，它可以自動檢測的內容包括尿的顏色、透明度、酸堿度、紅細胞、白細胞、上皮細胞、尿糖、尿蛋白等。通過這些檢測可以使醫(yī)生精確的了解到您身體的健康狀況，所以，大家一定要重視尿檢！ 所以，大家尿完尿記得低頭看一眼哦。除了尿液的顏色，還要關注尿液當中的泡沫是否存在異常，請參考我的科普文章【小便里的泡泡到底是什么情況？可要引起注意喲！】2022年01月02日1671
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2021年12月05日1391
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內科 由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質（多指分子量較小的蛋白質）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質定性檢查時，呈陰性反應。當尿中蛋白質含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。 常見癥狀 尿蛋白早期無明顯癥狀，常通過檢查才可發(fā)現(xiàn)。若尿液中蛋白質含量不斷升高，則在排尿時可能出現(xiàn)尿泡沫的現(xiàn)象，即排尿時有很多不易消散的泡沫。若合并一些腎臟疾病，則可能伴隨腰痛、下肢水腫、面部水腫等表現(xiàn)。 1.腎小球性蛋白尿 這是最常見的一種蛋白尿。由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素損傷后濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質特別是清蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對分子質量蛋白濾出也可增加。根據(jù)濾過膜損傷程度及尿蛋白的組分，尿蛋白分為2類： （1）選擇性蛋白尿：以4～9萬相對分子質量中等的清蛋白為主，可伴相對分子質量近似的蛋白如抗凝血酶、轉鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對分子質量β2-M、Fc片段等。無相對分子質量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過3.5g/24h，常見于腎病綜合征。 （2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細管壁有嚴重斷裂和損傷。尿蛋白以相對分子質量較大和中等的蛋白質同時存在為主，如IgM、IgG和補體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續(xù)性蛋白尿，有發(fā)展為腎衰的危險，常提示預后較差。常見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。 2.腎小管性蛋白尿 它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對分子質量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正?；蜉p度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見于腎小管損害疾病。 3.混合性蛋白尿 腎臟病變同時或相繼累及腎小球和腎小管時而產生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。 4.溢出性蛋白尿 ? 是指腎小球濾過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對分子質量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見于多發(fā)性骨髓瘤等。 5.組織性蛋白尿 ? 這種指來源于腎小管代謝產生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質，進入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。2021年11月22日880
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內科 蛋白尿是腎臟病的常見臨床表現(xiàn)之一，存在明顯蛋白尿時可表現(xiàn)尿中出現(xiàn)大量、持久的泡沫。常有患者因小便中泡沫增多就診，然而，尿泡沫增多就是存在蛋白尿或慢性腎炎嗎？東南大學附屬中大醫(yī)院腎內科湯日寧答案是否定的。單純尿液中出現(xiàn)泡沫并不等同于蛋白尿。正常人的尿液中含有微量白蛋白，常規(guī)檢查中無法發(fā)現(xiàn)，當每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白/肌酐＞200mg/g稱為蛋白尿（正常人也存在一定數(shù)量的尿蛋白）。如果24小時尿蛋白含量3.5g，則稱為大量蛋白尿。簡單來講，尿常規(guī)中尿蛋白＋號越多，提示尿蛋白量越多。有尿蛋白慢性腎炎。產生蛋白尿的原因多種多樣：①在劇烈活動、發(fā)熱、緊張等應激狀態(tài)下，可出現(xiàn)一過性蛋白尿，定性試驗尿蛋白大多不超過（+）；青春期青少年，可能特殊體位時出現(xiàn)蛋白尿（直立位和脊柱前凸位），尿蛋白排泄量一般＜1g/日，以上兩種情況常無器質性病變的產生，稱為生理性蛋白尿；②病理性蛋白尿常常提示腎臟存在器質性病變，如：當存在腎小球疾病時，導致腎小球濾過屏障受損，常出現(xiàn)以白蛋白等中大分子為主的腎小球性蛋白尿；腎小管結構和功能受損時，重吸收功能障礙，可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿，蛋白量一般＜2g/日；當腎小球濾過的小分子蛋白超過腎小管重吸收上限時，可能出現(xiàn)溢出性蛋白尿，常見于多發(fā)性骨髓瘤、橫紋肌溶解等患者；組織性蛋白尿則見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病，蛋白量＜0.5g/日，很少＞1g/日。如尿檢提示明顯蛋白尿，需進一步完善腎臟B超、腎功能、抗核抗體、M蛋白、體液免疫特定蛋白測定等檢查明確病因，必要時行腎臟穿刺明確病理。此外，當尿液中混入血液、膿液、腫瘤分泌物以及月經血、白帶、精液等，或長期服用利福平等藥物時，尿常規(guī)蛋白檢查可能出現(xiàn)假陽性，需仔細鑒別。綜上，當出現(xiàn)尿泡沫增多時，不要過度緊張，早期至醫(yī)院就診明確有無真正蛋白尿和性質（小球來源或小管來源等等）。若尿液相關檢查明確蛋白尿，可至腎臟內科進一步就診積極明確病因，確定下一步診療方案。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導師；麻雪潔，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學附屬中大醫(yī)院腎內科2021年09月27日1651
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2021年08月25日1325
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內分泌科 尿里有泡沫是怎么回事？門診上的糖尿病患者也大部分沒有意識到尿里有泡沫需要就診，所以很容易耽誤了最佳治療時間，而早期微量白蛋白期經過積極治療還是可以逆轉的，到了大量蛋白尿期就很難逆轉了，因為我們一定要關注尿中是否有泡沫，如果發(fā)現(xiàn)有泡沫及時到內分泌科門診就診及時治療！那么下面就介紹一下蛋白尿的相關內容：尿里的泡沫就是蛋白，蛋白尿是腎損傷的一個重要標志，也是引起慢性腎臟病變持續(xù)進展的一種獨立危險因素。一般來說，尿蛋白量越大，腎損傷就越嚴重。1、蛋白尿是怎樣形成的？蛋白尿的形成原因與腎小球的濾過屏障功能有著密不可分的關系。當各種病理損傷（如糖尿病、高血壓等）作用于腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧，造成受損腎臟的炎癥反應。腎小球濾過膜通透性增強，發(fā)生蛋白尿。簡單的說就是腎臟受到損傷后腎小球濾過屏障孔徑變大漏蛋白，就出現(xiàn)了蛋白尿，早期是微量白蛋白尿，逐漸進展為大量蛋白尿。2、健康人會出現(xiàn)蛋白尿嗎？正常情況下，血液中的大、中分子蛋白質不會濾到原尿中，而所濾過的小分子蛋白質又被腎小管重吸收回血，所以尿中一般檢測不到蛋白質。若腎小球濾過功能受到損傷，流經腎小球血液中的蛋白質會通過受損的腎小球濾過膜漏到原尿中；若原尿中的蛋白量超過了腎小管的重吸收能力，終尿中的蛋白質檢測就呈陽性，臨床可表現(xiàn)為少量、中等量或大量蛋白尿。此外，腎小管病變、血液中小分子量蛋白異常增多等情況下，也可出現(xiàn)蛋白尿（為小分子蛋白尿，常＜ 2g/24h 尿）。因此，持續(xù)性的蛋白尿是慢性腎臟病的標志。但是，有些健康人在高熱、劇烈運動、急性疾病、直立體位（常見于青春期少年）時，可出現(xiàn)一過性蛋白尿，尿蛋白多＜ 1 g/24h，多屬良性過程，其發(fā)生機制不清楚。3、蛋白尿有假性的嗎？蛋白尿有假性的，所謂假性蛋白尿是指臨床上有一些“蛋白尿”不是真正的蛋白尿，而是由于某些原因造成尿常規(guī)檢查中蛋白質一項呈陽性反應。假性蛋白尿一般見于以下幾種情況，應注意鑒別：（1）尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物及月經血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。所以 月經期或者泌尿系感染時的尿蛋白時不準確的。（2）尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易被誤認為蛋白尿；但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，有助于區(qū)別。（3）尿中混入精液、前列腺液或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應可呈陽性。此情況下，患者有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等，可作區(qū)別。（4）淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀。（5）有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應陰性。4、蛋白尿如何檢測？尿蛋白的檢測指標有定性與定量之分。正常尿里沒有或僅有微量的蛋白質，尿常規(guī)檢查檢測不到。如果尿常規(guī)中蛋白持續(xù)陽性，說明腎臟出現(xiàn)了損傷。此外，劇烈運動、發(fā)熱、心力衰竭、心包積液和藥物作用等也可能引起尿蛋白陽性，需要鑒別診斷。尿常規(guī)中尿蛋白檢測多屬于定性檢測，不能準確反映尿中蛋白質的含量。具體評估尿蛋白量的多少需要進行定量檢測，主要包括：24h 尿蛋白排泄量測定，尿微量白蛋白測定和任意一次尿的尿蛋白/肌酐比值。5、尿常規(guī)蛋白檢測與24小時尿蛋白定量有何區(qū)別？尿常規(guī)檢驗技術簡單，結果快速方便，是臨床最基本的檢驗方法之一。但是，尿常規(guī)中的尿蛋白測定是定性檢查，正常時（－），蛋白尿時以（＋～＋＋＋＋）反映尿中蛋白質的多少，而且，尿常規(guī)中的蛋白定性檢驗結果易受多重因素的影響，故在反映尿蛋白量的多少方面準確性不如24小時尿蛋白定量。24 小時尿蛋白定量為定量檢測，即準確收集24 小時尿液，記錄總尿量，混勻尿液，計算尿蛋白含量，故能夠比較準確地反映尿蛋白的情況。蛋白尿的出現(xiàn)，提示腎小球或腎小管受到損害，對尿蛋白量的準確測定，有助于臨床醫(yī)生對患者病情的診斷、評估以及對病情預后和治療的指導。6：糖尿病腎病的分期跟尿蛋白密切相關：糖尿病腎病，在臨床上主要是分為五期:第一期，是腎小球高濾過期。這一期的話是腎小球的結構并沒有什么改變，只是腎小球的濾過率增加，這一期的話腎上也沒有什么病理上的改變。第二期，叫做間斷的微量白蛋白尿期，這種情況，通過尿常規(guī)以及叫微量白蛋白測定的話，會發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白有可能會增高。第三期，叫做持續(xù)的微量白蛋白尿期，這個時候如果做檢查的話會發(fā)現(xiàn)，患者的尿微量白蛋白明顯增高。第四期，叫做臨床蛋白尿，也就是通過尿常規(guī)化驗，就會發(fā)現(xiàn)尿蛋白。第五期，就是糖尿病腎病期。也就是顯性的蛋白尿期，這種情況的話，往往患者有明顯的腎功能衰竭，進入腎功能衰竭期就比較嚴重了。患者的腎小球濾過率明顯下降，肌酐、尿素氮水平明顯升高。綜上所述，糖尿病患者要定期復查尿常規(guī)尿蛋白，有條件可以住院測24小時尿蛋白，及時發(fā)現(xiàn)尿蛋白及時保腎治療，三期微量白蛋白尿期治療效果較好，耽誤了時間，進入四期五期腎臟功能已無法逆轉，所以糖尿病 患者尤其是病史較長的患者，一定要關注尿里的泡沫，定期門診復查，控制好血糖，積極的保護腎功能，預防和延緩尿毒癥。2021年07月22日1652
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 蛋白尿不僅是腎損傷的標志，同時還是慢性腎功能衰竭進展的獨立危險因素。與普通慢性腎病的蛋白尿一樣，腎移植術后長期蛋白尿提示移植腎功能將會逐步減退，與此同時蛋白尿還可以對移植腎造成損傷或加重移植腎原有病變和損害，導致移植腎最終失功。因此盡快判斷腎移植后蛋白尿病因并采取措施，對改善腎移植受者預后意義重大。我們就廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2006年7月至2010年8月隨訪期間出現(xiàn)蛋白尿的腎移植受者臨床資料進行回顧性分析，以探討腎移植后蛋白尿的病因和臨床對策。 1 對象與方法 1.1 對象 廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2006年7月至2010年8月期間隨訪的616例腎移植受者中主訴以蛋白尿(蛋白尿定義為24h尿蛋白定量超過150mg)為主有103例(16.7%)。蛋白尿患者年齡21～64歲，中位數(shù)為43歲；男性67例，女性36例。1例在圍手術期間出現(xiàn)大量蛋白尿，其余102例均在隨訪復查時尿液中檢出蛋白，血壓、體溫、尿量均無明顯變化。蛋白尿出現(xiàn)時間在腎移植后20d～12年。移植前原發(fā)病為慢性腎小球腎炎95例(92.2%)，糖尿病腎病5例，以上均未進行原腎活組織檢查(以下簡稱活檢)；經原腎活檢證實IgA腎病3例。術后免疫抑制方案為環(huán)孢素或他克莫司或雷帕霉素+嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯(lián)方案。根據(jù)血藥濃度調整環(huán)孢素或他克莫司或雷帕霉素的劑量；嗎替麥考酚酯用量為體質量70kg以下者1.0g/d，70kg以上者1.5g/d，分兩次服用；潑尼松起始劑量為30mg/d，以后每周遞減5mg/d，至10mg/d或者15mg/d維持。 1.2 診斷方法 隨訪時發(fā)現(xiàn)蛋白尿即建議行移植腎穿刺活檢，向患者及家屬解釋移植腎活檢的意義并簽署相關文件。移植腎活檢時間在術后20d～12年；穿刺前常規(guī)檢查出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原，肝功能、腎功能、尿常規(guī)；均采用多普勒超聲定位，Tri-cut穿刺針取材，術中常規(guī)使用止血藥；術后平臥6h，同時沙袋壓迫穿刺點。 將穿刺所得組織固定，逐級酒精脫水，石蠟包埋，切片，經HE、PAS、Masson染色，光鏡檢查，免疫熒光法測定c3、c4、c1q、Fg，免疫組化測定IgG、IgA、IgM，以Banff2007移植腎活檢病理學診斷與分類方案為依據(jù)作出診斷。 1.3 治療方法 根據(jù)病理學診斷結果進行分類治療。急性排斥反應者使用甲潑尼龍沖擊治療，總量為500～1000mg，分3d逐漸減量(500mg、250mg、250mg或者250mg、120mg、120mg)；慢性排斥反應者進行免疫抑制劑調整，環(huán)孢素改為他克莫司，或者改用雷帕霉素；腎炎予口服雷公藤多甙片加長效青霉素，其中，長效青霉素120萬單位肌肉注射，每個月1次，雷公藤多甙片根據(jù)體質量使用，一般為60mg/d，分3次口服，若無不良反應則長期使用；腎小管-間質損害根據(jù)臨床表現(xiàn)調整免疫抑制劑，環(huán)孢素改為他克莫司，并且結合藥物和體質量個體化調整藥物劑量。調整方案后復查肝腎功能、尿蛋白等指標，每2周1次，穩(wěn)定后逐漸調整至每個月1次，未重新行移植腎活檢。 1.4 療效判斷 緩解：尿蛋白消失或降至微量，24h定量2021年04月09日2012
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 腎移植術后蛋白尿 蛋白尿是腎臟受損害的標志，也是腎功能下降的危險因素。多種原因可以導致腎移植術后發(fā)生蛋白尿，蛋白尿同樣可以影響移植腎的遠期預后。本文就腎移植術后蛋白尿的原因、危害及治療方面的進展綜述如下。 術后蛋白尿的原因 在成功接受移植腎手術的患者中，由于原腎血流量的快速下降，導致其濾過率下降，原腎來源的蛋白尿會迅速減少，因此術后出現(xiàn)的蛋白尿主要來源于移植腎。導致移植腎出現(xiàn)蛋白尿的發(fā)病機制尚未闡明，目前已知下列因素可能與其相關。 缺血再灌注損傷 腎移植受者可因缺血再灌注損傷導致術后短時間內出現(xiàn)蛋白尿，尸體腎移植受者更加明顯。術前冷缺血時間長短和術后蛋白尿關系密切。缺血再灌注損傷機制復雜，其可以導致腎臟內甘露糖結合凝集素(MBL)沉積，在再灌注后期可以出現(xiàn)C3、C6、C9等補體沉積。并且在缺血再灌注損傷腎臟中還可以觀察到管周毛細血管和小管上皮內的MBL沉積，表明缺血再灌注損傷可能涉及自身免疫系統(tǒng)的激活。移植腎開放血流后，可以短期內出現(xiàn)足細胞腫脹，足突基底膜分離以及小管壞死等病理改變，蛋白濾過屏障及重吸收機制遭到破壞而出現(xiàn)一過性蛋白尿。伴隨著腎小管再生等修復過程的出現(xiàn)，缺血再灌注損傷導致的蛋白尿水平會逐漸下降。因此缺血再灌注損傷相關的蛋白尿持續(xù)時間較短，且很少出現(xiàn)大量蛋白尿。 移植腎腎病復發(fā) 移植腎腎病復發(fā)可以嚴重影響移植腎功能，約10％的移植腎失功由此導致。IgA腎病的復發(fā)率約為26％～46％，而在接受術后常規(guī)腎活檢的患者中高達58％。IgA腎病復發(fā)可以發(fā)生在術后3個月也可以在術后數(shù)十年，5年內所致移植腎失功占所有移植腎失功患者的1.3％～1.6％，隨著病程的延長，其危害性也不斷增加，10年內所致移植腎失功占9.7％。局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的復發(fā)率高達20％～50％，并且可以導致13％～20％的患者在術后10年內發(fā)生移植腎失功。FSGS復發(fā)的臨床表現(xiàn)為術后早期出現(xiàn)大量蛋白尿、高血壓和移植腎失功。其復發(fā)機制目前并不清楚，但是循環(huán)通透因子在其復發(fā)中所起的作用逐漸受到人們重視。也有一些研究認為腎小球濾過率的改變是由血清中某些正常因子的抑制物缺乏所導致。Ⅰ型和Ⅱ型膜增殖性腎炎(MPGN)的復發(fā)率都很高，Ⅰ型為20％～50％，臨床表現(xiàn)為蛋白尿和移植腎功能惡化，可以導致15％的患者在10年內出現(xiàn)移植腎失功，而Ⅱ型MPGN的復發(fā)率更高(80％～100％)，其表現(xiàn)為少量蛋白尿，并且可導致15％～30％患者在術后5年內出現(xiàn)移植腎失功。膜性腎病(MN)的復發(fā)率為10％～30％，且MN也是術后最常見的新發(fā)腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿。MN復發(fā)一般在術后10個月內出現(xiàn)臨床癥狀，而慢性排斥反應(CR)介導的初發(fā)MN的病程則比較隱匿。MN復發(fā)可以導致10％～15％患者在10年內出現(xiàn)移植腎失功，且使用環(huán)孢素和霉酚酸酯(MMF)都不能有效地改變其結果。 排斥反應 患者在術后三個月時的蛋白尿水平隨著發(fā)生急性排斥反應(AR)次數(shù)的增加而增加。Halimi等發(fā)現(xiàn)在75例首次接受腎移植的無蛋白尿患者中，出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者有45.7％發(fā)生AR，而僅17.2％無蛋白尿者發(fā)生排斥反應。這些證據(jù)說明蛋白尿和AR之間具有一定的因果關系。而CR與蛋白尿的關系比較明確。CR可以引起移植腎出現(xiàn)小管細胞萎縮、間質纖維化、腎小球內皮細胞腫脹等病理改變，導致腎小球濾過屏障及腎小管的結構和功能發(fā)生異常，使得蛋白濾過增加、重吸收降低。 移植性腎小球疾病 移植腎小球病(TG)是一類具有特殊機制的病變，與其他慢性移植腎損傷相比，較難從臨床或病理上得到早期診斷。TG在臨床早期可表現(xiàn)為少量蛋白尿，不明原因移植腎功能下降和輕度高血壓，TG的病理表現(xiàn)為腎小球基膜(GBM)重建，血管內皮細胞腫脹和腎小球細胞增生，一些研究還發(fā)現(xiàn)TG患者腎小球內皮細胞發(fā)生改變。TG的異常改變不僅局限于腎小球毛細血管網(wǎng)，同樣也影響腎小管毛細血管，導致其基膜分層，這在90％以上的TG患者中都會出現(xiàn)。這些病理改變可能就是導致蛋白尿的原因，但是在出現(xiàn)蛋白尿后的相當一段時間內的移植腎病理檢查都不能發(fā)現(xiàn)明顯病理改變，其機制不清楚。 西羅莫司相關性蛋白尿 使用西羅莫司(SRL)與移植腎蛋白尿存在一定的相關性。Franco等總結了78例接受SRL方案治療的病例，發(fā)現(xiàn)有23.1％患者出現(xiàn)了蛋白尿，其中有44.4％的蛋白尿在術后6個月內出現(xiàn)，蛋白尿的平均水平為(2.6±0.6)g／24h，其中有27.8％蛋白尿達到了腎病綜合征水平，但這部分患者的腎活檢病理檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯異常(除外2例診斷為FSGS)，所有患者的免疫熒光均為陰性。 蛋白尿往往更多出現(xiàn)在將神經鈣調蛋白抑制劑(CNI)治療方案轉換為SRL方案的患者，而非最初就使用SRL方案的患者。因此有學者認為慢性移植腎腎病(CAN)患者停用CNI方案是導致蛋白尿的原因，停用CNI可以導致腎血流量和腎小球內壓增加，使已經存在的腎小球通透性的改變暴露出來，從而引起蛋白尿。但是在使用CNI+SRL聯(lián)合方案治療的患者中，也可以出現(xiàn)蛋白尿，而將CNI轉換為MMF治療的患者中卻沒有類似作用，并且在停用SRL后，蛋白尿會發(fā)生可逆性改變，這些證據(jù)都強烈提示蛋白尿的產生和SRL具有明顯的相關性。而SRL導致蛋白尿的具體機制并不清楚，有些研究認為SRL可以導致特殊的腎小球疾病，但是對SRL導致蛋白尿的患者進行病理檢查并沒有發(fā)現(xiàn)特別的腎小球病理改變，還有一個可能就是SRL引發(fā)的小管功能不全導致了腎小球濾過的蛋白無法重吸收，因為很多研究發(fā)現(xiàn)應用SRL治療的過程中會出現(xiàn)腎小管結構或生理上的改變，包括其對腎小管細胞增殖的影響，促進細胞凋亡和導致電解質紊亂等作用。Brian等發(fā)現(xiàn)盡管在使用SRL的過程中出現(xiàn)蛋白尿的比例較高，但移植腎在術后12月時的功能仍優(yōu)于CNI治療方案。 其他因素 Sancho等發(fā)現(xiàn)女性患者，BMI＞25和移植前HLA高水平都與蛋白尿的發(fā)生有一定的關系。多變量分析證實BMI＞25是術后出現(xiàn)蛋白尿的獨立預測因素。超重或是肥胖可能并發(fā)代謝綜合征，并導致移植腎的高濾過或新發(fā)移植腎腎小球疾病，從而導致蛋白尿的出現(xiàn)。蛋白尿同供者的年齡(如果供體的年齡大于60歲，其出現(xiàn)蛋白尿的概率更大)，導致供者死亡的心血管病因也具有一定的關系(表1)?；铙w或尸體腎移植在術后出現(xiàn)蛋白尿的概率是否存在明顯差異，目前尚缺乏相關統(tǒng)計，但有研究發(fā)現(xiàn)不同移植方式對移植腎遠期預后無明顯影響。 術后蛋白尿的危害 蛋白尿對移植腎預后的影響 在腎移植術后早期，因為缺血再灌注損傷，移植腎高灌注等因素，在術后第一個月中，患者可以出現(xiàn)蛋白尿，Halimi等發(fā)現(xiàn)在術后第1和3個月分別有36.4％和35.2％患者出現(xiàn)蛋白尿，其中大部分為少量蛋白尿(＜1.0g／d)。蛋白尿持續(xù)時間越長，其導致移植腎失功風險就越大。有研究發(fā)現(xiàn)伴有蛋白尿的術后患者，5年移植腎存活率為58.9％，而無蛋白尿患者的5年移植腎存活率可達85.6％，當?shù)鞍啄虺掷m(xù)12月或更長時間時，其5年移植腎存活率將降至42.4％。 迄今為止，早期出現(xiàn)的蛋白尿并沒有得到臨床醫(yī)師的足夠重視。Ibis等發(fā)現(xiàn)在術后3～12個月內出現(xiàn)的蛋白尿都是獨立預測移植腎預后的因素，術后1個月或3個月出現(xiàn)蛋白尿的患者，其15年生存率都明顯低于未出現(xiàn)蛋白尿的患者。 早期出現(xiàn)的蛋白尿是腎臟損害的一個信號或是CAN的前兆。在術后第1、3、6、12月時測定蛋白尿水平，并將其作為一個連續(xù)觀察的指標，將是一個判斷移植腎預后的良好參數(shù)，并且有研究發(fā)現(xiàn)蛋白尿／肌酐的比值(Upr／SCr ratio)同24h尿蛋白一樣，都是預測遠期移植腎失功的良好指標，值得臨床醫(yī)師關注。 大部分的觀點認為術后少量蛋白尿往往是亞臨床或是可以忽略的，只有當?shù)鞍啄?＞0.5～1.0g／d)持續(xù)3～6個月時，才應得到重視。但是研究發(fā)現(xiàn)，術后早期出現(xiàn)的少量蛋白尿(＜1g／24h)，包括微量白蛋白尿都是影響移植腎預后的因素，并且蛋白尿導致移植腎失功的風險更大，每增加0.1g／24h的蛋白尿，移植腎失功的風險就上升25％，其他人群僅增加15％。 蛋白尿導致的移植腎改變 蛋白尿可以通過不同的機制和途徑導致移植腎功能下降，其損傷腎臟的機制包括直接毒性作用，小管超負荷及誘導促炎癥反應等。 暴露在高蛋白環(huán)境中的腎小管上皮細胞可以上調核因子κB(NF-κB)，內皮素1(ET-1)，單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)和白介素8(IL-8)等細胞因子，促進單個核細胞和淋巴細胞向腎問質浸潤，這些因子的激活或上調是導致CAN的基礎。 尿液中大分子蛋白被腎小管上皮細胞過度重吸收后，可以導致細胞溶酶體腫脹破裂，溶解酶釋放，破壞細胞。近曲小管細胞超負荷運載白蛋白和(或)轉鐵蛋白，導致的氧化應激可以激活NF-κB和促分裂后活化蛋白激酶(MAP)，引起腎小管細胞產生MCP-1增多，誘導單核／巨噬細胞和T淋巴細胞遷移至腎間質，合成釋放多種血管活性物質及細胞因子如組織金屬蛋白酶抑制物1(TIMP-1)、纖維蛋白酶原活化抑制物1(PAI-1)和轉化生長因子β(TGF-β)，介導和加速腎間質纖維化。 轉鐵蛋白在腎小球濾過膜受損時濾過率增加，轉鐵蛋白在腎小管酸性環(huán)境中可以解離鐵離子，引起小管細胞釋放乳酸脫氫酶(LDH)和脂質過氧化物丙二醛，通過氧自由基損害腎小管。 蛋白尿中的補體成分在近端小管細胞刷狀緣被激活，進而形成膜攻擊復合體破壞腎小管細胞膜，最終導致細胞溶解。補體成分還可增加腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6等炎癥介質的合成和釋放，介導移植腎小管及問質損傷。 尿蛋白濃度升高可以導致近端小管細胞釋放ET-1，ET-1可以增加入球小動脈和出球小動脈的收縮，降低腎小管周圍毛細血管血流量，導致腎間質缺血和纖維化，間質中ET-1聚集可以介導間質纖維母細胞增殖，細胞外基質沉淀。 蛋白尿誘導單核細胞浸潤腎間質是人類白細胞抗原(HLA)依賴的免疫反應。移植后腎小管上皮細胞通常表達HLA-Ⅱ類分子，受者的T細胞能攻擊表達HLA-Ⅱ的供腎小管上皮細胞，而HLA-Ⅱ通常是在抗原呈遞細胞上表達。腎小球基膜濾過的尿蛋白可被小管重吸收，并作為抗原呈遞給T細胞，這對移植后腎小球腎病尤其重要。 術后蛋白尿的治療 非藥物治療 在影響術后蛋白尿的眾多因素中，肥胖較易控制，控制體重及限制蛋白攝入理論上可減少尿蛋白。有動物模型證實限制蛋白質的攝入可以有效降低術后尿蛋白，并且可以抑制腎間質纖維化和小管的萎縮。 藥物治療 ARB和ACEI 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降尿蛋白作用在很多動物實驗模型和臨床病例中都得到了證實。 有研究認為ARB／ACEI降低尿蛋白的作用和其降壓作用之間沒有必然聯(lián)系，表示其調節(jié)尿蛋白的作用機制不完全是依賴于調整全身血壓的作用。其作用機制包括減輕腎小球壓力和降低超濾過，讓發(fā)生改變的腎小球濾過屏障恢復，還可以減輕炎癥反應，延緩腎臟肥大和纖維化。 鈣離子拮抗劑(CCB) 移植術后的高血壓是引起蛋白尿和移植腎失功的重要因素，術后將血壓控制在一個理想水平，對改善移植腎長期預后具有顯著意義。而CCB在控制血壓、改善移植腎血流動力方面具有很好的療效，可以起到降低腎臟血管阻力，升高腎小球濾過率(GFR)，增加腎血流量的作用。 對術后患者單獨應用CCB和ACEI時可以發(fā)現(xiàn)，CCB可以更有效地控制血壓及改善腎臟血液灌注，降低腎血管阻力。而將CCB與ACEI聯(lián)合用藥時，其降低血壓及尿蛋白的效果更加明顯，Cosio等還發(fā)現(xiàn)在使用CCB后，能降低AR的發(fā)生率，這是其他降血壓藥物所不會出現(xiàn)的。 雷公藤多甙 既往研究證實雷公藤對治療非移植相關性腎病的蛋白尿具有非常明顯的效果，其作用機制包括誘導T細胞凋亡、抑制NF-κB、抑制T細胞增殖、抑制IL-2產生等。其中雷公藤內酯可影響c-fos／c-jun基因轉錄，抑制血管內皮細胞生長因子(VEGF)mRNA表達及VEGF合成，從而降低蛋白尿的產生。并且大量的動物實驗及臨床研究證實雷公藤多甙具有良好的免疫抑制作用，可以有效減少術后急慢性排斥反應。 南方醫(yī)科大學器官移植研究中心使用雷公藤多甙片治療術后蛋白尿共30例，其中有26例可以達到完全或是部分緩解，有效率達到86.7％。南京腎臟病研究所將雷公藤多甙片應用于治療腎移植術后SRL相關性蛋白尿，患者蛋白尿水平明顯下降。雖然到目前為止尚缺乏大樣本的回顧性研究，但相信雷公藤多甙在治療移植后蛋白尿及改善腎移植患者遠期預后方面具有相當廣泛的前景。 免疫抑制藥物的選用及調整 免疫抑制劑的使用是移植腎存活的有效保證，但是不適當?shù)膽妹庖咭种苿┮矔е乱浦残g后出現(xiàn)蛋白尿和移植腎受損。因SRL與術后蛋白尿之間存在一定的因果關系，因此臨床上使用SRL時應注意監(jiān)測尿蛋白變化，特別是在將CNI轉換為SRL治療的過程中，如發(fā)現(xiàn)尿蛋白逐漸或快速上升時，應酌情給予減量或停用。而原發(fā)病為FSGS的患者，即使在不存在蛋白尿的情況下，也應謹慎使用SRL，并隨訪蛋白尿水平。 環(huán)孢素A(CsA)可以導致GFR降低、腎臟血供下降、腎功能惡化、血壓升高，直接或間接導致蛋白尿，在這種情況下應注意調整CsA濃度，或是選用其他的免疫抑制劑治療。 病因學治療 導致腎移植術后出現(xiàn)蛋白尿的原因繁多，且相互間具有交叉作用，除外上述治療措施外，如何能早期有效地鑒別導致蛋白尿的原因，進行針對性治療仍是一個難點，腎移植術后早期監(jiān)測蛋白尿、微量白蛋白尿的水平，鑒別蛋白尿的性質，結合常規(guī)移植腎穿刺病理檢查，早期作出蛋白尿病因診斷，進行有的放矢的治療，將有效改善移植腎的遠期預后。 參考文獻 略 作者：孫啟全 蔣松 綜述；季曙明 審校 作者單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所 來源：《腎臟病與透析腎移植雜志》 2008年10月 第17卷第5期2021年04月09日4554
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