肺部結(jié)節(jié)

昨天刷到華西醫(yī)院發(fā)布全球首創(chuàng)肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)！給我的第一個感覺是：這真的是肺結(jié)節(jié)患者的福音。之前放射科周健主任還多次在我們交流中說起，對于肺結(jié)節(jié)的楔形切除，有沒有可能與廠家聯(lián)系發(fā)明一種切割縫合器，對于較深部位或某些較為特殊部位的小結(jié)節(jié)也能像“打井”一樣的用有弧度的切割器予以切除，這樣切除的肺組織就會更少但同樣完整切除病灶。由于目前的可轉(zhuǎn)彎的切割縫合器，其刀頭仍是直的，只不過進(jìn)入胸腔后能轉(zhuǎn)彎，從而方便放置而已。若發(fā)明并生產(chǎn)釘匣與刀片都是弧形的才真的解決了這個問題。后來看了華西醫(yī)院發(fā)布的動畫視頻，原來也不是我之前以為的這種模式，而是下面動畫演示的這樣子：08可見其實它的原理仍是與消融類似的思維，用穿刺套管針在增強現(xiàn)實導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下到達(dá)病灶附近，然后釋放切割器，看動畫是圓形的結(jié)構(gòu)將要切除的肺組織包住并切除，再從套管內(nèi)取出。再來看劉倫旭教授對這一技術(shù)的介紹：主要的特征有三，分別是：全球首創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺路徑、增強現(xiàn)實導(dǎo)航系統(tǒng)精準(zhǔn)穿刺和目標(biāo)定位。如果我們將該技術(shù)與消融來對比，會發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺路徑、精準(zhǔn)定位都是類似或可以相通的，但消融是通過熱或冷效應(yīng)讓病灶部位包括結(jié)節(jié)與周圍一定范圍壞死滅活。但它最大的缺陷是“腫瘤有沒有完全滅活無法評估”，以及后續(xù)的“腫瘤在疤痕區(qū)有沒有復(fù)活無法評估”。但球形切除完美解決此問題，因為病灶已經(jīng)被切除，顯然就不存在消融的這兩大我總結(jié)的弊端。作為一個外科醫(yī)生，也作為一個沒有直接接觸或?qū)W習(xí)此技術(shù)的胸外科醫(yī)生，對于此球形切除技術(shù)的感受主要有以下三個方面：（一）技術(shù)優(yōu)勢1、該技術(shù)相較于外科微創(chuàng)切除更微創(chuàng)，或可稱超微創(chuàng)，而且病灶是完整切除的；2、恢復(fù)更快、體表疤痕消失、可反復(fù)實施（這些其實也是消融的優(yōu)勢）；3、對于部分病例隨訪確實怕耽誤病情而胸腔鏡手術(shù)需切除較多肺組織的時候，該技術(shù)值得運用，既是明確診斷解除風(fēng)險，也是解除心理負(fù)擔(dān)。（二）困惑之處1、是否需要全麻進(jìn)行，而消融是局麻就可以的；2、殘腔如何止血，切除后是讓其出血積聚并之后自行吸收還是術(shù)中可同期電凝止血的？如果不是同期止血，畢竟有細(xì)支氣管和小血管切斷，且有殘腔，會不會容易發(fā)生感染以及咳血的情況，咳血會不會導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險，比如較多的咳血致要搶救甚至窒息；3、切除的范圍劉教授是說1.5厘米直徑，那么如果大于1厘米的病灶怎么辦？是否適用？還是有不同型號的穿刺器，大一些的也能切，但勢必切除的范圍就會大一些，殘腔也會大一些，并發(fā)癥與風(fēng)險如何；4、對肺結(jié)節(jié)的位置要求如何？靠近段門或肺門部的應(yīng)該是不可行的吧，如果只是外周三分之一，本就是可簡單楔形切除，切除組織并不多的，那么與普通微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)相比，也只是體表切口方面的優(yōu)勢，可胸腔鏡手術(shù)能采淋巴結(jié)，沒有肺內(nèi)殘腔，術(shù)中病理類型若不好，可轉(zhuǎn)更大范圍的根治術(shù)。（三）未來隱優(yōu)1、就如之前多次在科普中我提及的對消融的認(rèn)知與擔(dān)心，確實是好的技術(shù)，也是外科切除的有益補充，但適應(yīng)證的把握是關(guān)鍵。創(chuàng)傷越來越小的同時勢必患者的依從性與接受度會更好，但就如新聞中描述的這位接受該球形切除的女士，2021年時4毫米磨玻璃結(jié)節(jié)，到了2023年是進(jìn)5毫米，按目前的進(jìn)展定義，直徑增加要大于2毫米才算進(jìn)展，那顯然是沒有變化的。術(shù)后病理也是原位癌，而原位癌已經(jīng)被剔除出肺癌的范疇，也就是說回頭來看，此例不切除只隨訪肯定是可行的?；颊叩慕箲]是醫(yī)生給的！如果所有的醫(yī)生都告訴她這結(jié)節(jié)沒有危險，常規(guī)年度體檢就可以，真有進(jìn)展再簡單切除就行，哪有病人一定要切之而后快的？之所以焦慮是醫(yī)生的意見不一致、業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)不一致、醫(yī)生的理論與臨床實踐把握不一致的關(guān)系。而這是既是消融要慎重，也是此項技術(shù)推廣要慎重的重要緣由。下面是新聞中對此例手術(shù)情況的描述：2、適應(yīng)征的把握才是最關(guān)鍵的。如果由于創(chuàng)傷的越來越小，予以干預(yù)處理的機(jī)體創(chuàng)傷小從而接受度高，結(jié)果許多是過度治療的話，治療的必要性存疑時，我們在為技術(shù)進(jìn)步感到欣慰的同時也要對技術(shù)應(yīng)用的過度反思并制定相應(yīng)的措施來規(guī)范?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多了，如果只要結(jié)節(jié)都處理，還有多少人是能真正免于處理的？好在華西的指征應(yīng)該是嚴(yán)格把握的，我看文中說從2023年10月到現(xiàn)在才實施了8例，而且劉教授總結(jié)的適應(yīng)證大概如下：該項技術(shù)對于低度惡性惰性腫瘤或者以磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌、癌前病變，可以達(dá)到治療的目的，同時最大限度減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。如果推廣以后，如何來規(guī)范全國各級醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)生的行為？因為這技術(shù)的使用將不僅限于胸外科醫(yī)生，內(nèi)科、介入科、影像科、胸外科、呼吸內(nèi)科的醫(yī)生都能經(jīng)過培訓(xùn)較快掌握，由此帶來的并發(fā)癥與風(fēng)險如何規(guī)避？3、該項技術(shù)的費用如何？醫(yī)療行為不單要考慮機(jī)體創(chuàng)傷，也要考慮費用效比，就如我一直反對優(yōu)勢肺段切除或普通肺葉切除過于推廣使用機(jī)器人輔助，因為效果相當(dāng)而費用增加4-5萬，這對患者或?qū)︶t(yī)療資源其實也是一種浪費。球形切除技術(shù)的費用怎么樣，新聞中沒有說，反復(fù)使用時會如何？對良性結(jié)節(jié)，或過小的磨玻璃結(jié)節(jié)是否有必要？花費的錢多不多，也是重要的考慮因素。感悟：肺結(jié)節(jié)太多太常見，不同專業(yè)的醫(yī)生不斷追求探查更微創(chuàng)的技術(shù)、更早的發(fā)現(xiàn)、更精準(zhǔn)的影像診斷，那是大勢所趨，也是造福百姓的事。但任何技術(shù)的創(chuàng)新推廣必也會帶來一段時間的混亂、過度、并發(fā)癥以及實踐中發(fā)現(xiàn)一些問題，然后不斷糾正完善才會越來越成熟。在肺結(jié)節(jié)的診療中，致敬華西醫(yī)院的前輩們與大咖們，為肺結(jié)節(jié)患者的治療開辟了胸腔鏡手術(shù)與消融之外的又一種可行性很強的治療方法。但關(guān)鍵仍是適應(yīng)證的把握與規(guī)范。不管外科手術(shù)還是消融，抑或球形切除都會有自己的適合人群，如何真正以患者為中心考慮問題，綜合運用不同的治療方法來處理肺結(jié)節(jié)患者必是以后的方向。而在針對肺結(jié)節(jié)的處理決策中，“影像的診斷與是否要干預(yù)”的判斷卻是重中之重！所以我仍呼吁出臺有別于傳統(tǒng)的專門針對磨玻璃肺癌的診療指南才是規(guī)范目前肺結(jié)節(jié)混亂醫(yī)療行為的當(dāng)務(wù)之急與根本出路。

有些朋友看報道會覺得奇怪，都是肺磨玻璃結(jié)節(jié)大多是良性，無需過于擔(dān)心。但怎么有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者卻收到了手術(shù)建議，這到底是怎么回事？肺磨玻璃結(jié)節(jié)確實大部分是良性的，如炎癥、出血、纖維化等原因都可能導(dǎo)致。然而，當(dāng)肺磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)一些特征時，風(fēng)險就不容忽視。比如，持續(xù)存在不消失、直徑較大、或者內(nèi)部出現(xiàn)實性成分、邊緣有分葉或毛刺等，這些都可能是惡性的信號。而且，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)有時難以通過影像學(xué)檢查百分百確定，長期觀察存在進(jìn)展風(fēng)險。手術(shù)干預(yù)并非“過度醫(yī)療”，而是基于對患者健康的長遠(yuǎn)考慮。早期手術(shù)切除有惡性可能性的磨玻璃肺結(jié)節(jié)，能夠在疾病尚未嚴(yán)重時將其“扼殺”，提高治愈率和患者生存率。因此，是否手術(shù)需由醫(yī)生綜合評估結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、生長速度、患者年齡及基礎(chǔ)健康狀況等因素，制定個性化診療方案。發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，既不要過度恐慌，也別盲目忽視，及時與專業(yè)醫(yī)生溝通才是關(guān)鍵。簡單總結(jié)一下，雖然大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)是良性的，但一少部分有惡性可能，需要手術(shù)切除。

在肺部健康檢查中，肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常讓人心生不安。定期隨訪是觀察肺結(jié)節(jié)變化、判斷其良惡性的重要手段。那么，隨訪過程中哪些表現(xiàn)提示肺結(jié)節(jié)可能惡變呢？第一，大小與生長速度是關(guān)鍵信號。若肺結(jié)節(jié)直徑不斷增大，且其倍增時間契合腫瘤生長規(guī)律，就要高度警惕。實性肺結(jié)節(jié)倍增周期一般在20-400天，亞實性結(jié)節(jié)則相對較長，為400-800天甚至更久。這就好比種下的“種子”，生長速度異常加快，可能是“壞種子”在作祟。第二，成分改變暗藏玄機(jī)。病灶即便沒有明顯增大甚至有所縮小，但只要出現(xiàn)實性成分或者實性成分增加，都不可掉以輕心。原本較為“柔和”的結(jié)節(jié)，出現(xiàn)“硬朗”的實性部分，惡變風(fēng)險便可能升高。第三，形態(tài)變化敲響警鐘。當(dāng)肺結(jié)節(jié)周邊血管生成符合惡性規(guī)律，或者出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷征等形態(tài)特征時，更要重視。分葉使結(jié)節(jié)輪廓不規(guī)則，毛刺如同伸出的“觸角”，胸膜凹陷征則像結(jié)節(jié)牽扯胸膜形成的“小坑”，這些都可能是惡變的外在表現(xiàn)。當(dāng)然，出現(xiàn)上述情況并非就確診為惡性，只是惡變可能性增加。定期隨訪、綜合評估，才能在肺結(jié)節(jié)的“迷宮”中找到正確方向，守護(hù)肺部健康。

有一位家住天津62歲的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她的體檢報告資料發(fā)給我看。她前段時間參加單位組織的體檢，拿到報告后發(fā)現(xiàn)肺里有一個不到1cm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，她想了解自己的這個肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的？應(yīng)該怎么樣處理。通過了解，這是她第一次拍胸部CT,本身這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑也不大。雖然不除外有惡性的可能，但是我建議他先抗炎后復(fù)查。根據(jù)復(fù)查時的變化，再決定是不是需要手術(shù)。有朋友會問，肺磨玻璃結(jié)節(jié)怎么區(qū)分大小？一般認(rèn)為是以1cm為界。1cm下的稱為小結(jié)節(jié)，1cm以上就不能叫小結(jié)節(jié)了。一般來說，體檢發(fā)現(xiàn)小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，直接手術(shù)的很少。都是先觀察一下，如果它持續(xù)存在，才具備手術(shù)的其中一個條件。這種小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性，幾個月的觀察也不會耽誤治療效果，大家不要擔(dān)心。

每周的門診可真忙，我要接待了幾十位患者，其中肺結(jié)節(jié)患者占了大多數(shù)。有些患者的情況需要住院手術(shù)，我跟他們保證會安排妥當(dāng)，后續(xù)留言通知，讓他們直接來住院就行。有好幾位患者拿著片子，說專門慕名來找我看肺結(jié)節(jié)，這真讓我慚愧不已，我不過是個一心鉆研肺結(jié)節(jié)治療的普通醫(yī)生，在眾多專家面前，就是個小學(xué)生，還得多學(xué)習(xí)。只不過在肺結(jié)節(jié)，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷治療上，因為平時接觸的病例多，積累了些經(jīng)驗而已。提到看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的片子，我有自己的心得。要想診斷精準(zhǔn)，看清結(jié)節(jié)是關(guān)鍵。有些患者拿著在其他醫(yī)院拍的胸部CT膠片來找我，上面的小結(jié)節(jié)根本看不清，又沒有電子版圖像，這就讓診斷陷入僵局，因為看不清結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)，很難給出準(zhǔn)確判斷。所以想提醒有肺結(jié)節(jié)的朋友，找醫(yī)生看片子，最好在該醫(yī)生所在醫(yī)院復(fù)查，方便醫(yī)生從電腦獲取高清電子圖像，從而給出更精準(zhǔn)的診療方案。

在上一篇科普文章中，我給大家講了一個通過一年的觀察，肺磨玻璃結(jié)節(jié)也沒有什么變化，但是從形態(tài)看，考慮早期肺癌的病例。通過這個病例我想告訴大家，肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性，如果本身直徑比較小，發(fā)展的也不是特別快。在臨床工作中，遇到肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者咨詢發(fā)展速度是不是很快的情況有很多。有一位年輕的小伙子兩年前發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，前段時間他又要復(fù)查一下，發(fā)現(xiàn)這個肺結(jié)節(jié)比之前增大了一毫米。但總體這個肺結(jié)節(jié)的直徑還是比較小的，可以繼續(xù)觀察。他問我這樣的生長速度，從專業(yè)的角度看，是屬于很快的么？不知道大家怎么樣看待這樣的問題？我覺得速度并不快。就像我之前多次給大家講的那樣，直徑比較小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，絕大多數(shù)生長速度不快。

1、純磨玻璃結(jié)節(jié)，處理指征是＞10mm。部分實性結(jié)節(jié)，處理指征是隨訪期間結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，或者?mm的持續(xù)存在的結(jié)節(jié)。2、直徑≤8mm的實性肺結(jié)節(jié)主要是以隨訪為主。無肺癌危險因素者，隨訪時間間隔可以長一點，有肺癌高危因素者，隨訪時間間隔稍微短一點。6~8mm的實性肺結(jié)節(jié)需要重視。3、直徑>8mm的實性肺結(jié)節(jié)要重視。需手術(shù)活檢的指征是：1.臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；2.PET?CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強CT掃描為明顯陽性時；3.非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；4.患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來明確診斷。

前段時間，有一位家住天津的男士在家人的陪伴下過來找我復(fù)查肺結(jié)節(jié)。他今年70歲，幾個月前在家附近的醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。現(xiàn)在想來我們醫(yī)院復(fù)查，看看這個肺結(jié)節(jié)的變化，需不需要做手術(shù)？我給他安排復(fù)查的CT，過了一會兒，從電腦里面看到了清晰的電子圖像。他肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，最大的在左肺下葉，是一個直徑九毫米的實性肺結(jié)節(jié)。從現(xiàn)在來看，他肺里的這些結(jié)節(jié)考慮良性的可能性大一些，繼續(xù)觀察就可以了，目前不需要手術(shù)。除了肺結(jié)節(jié)，我注意到他肺的質(zhì)量不是特別好，雙肺有明顯的氣腫和大泡。經(jīng)驗推測和吸煙是有關(guān)系的，我問他是不是抽煙？他說自己抽了幾十年煙，每天抽得還不少，我對他說，今后不能再抽煙了，抽煙對他的肺質(zhì)量影響是比較大的。

前言：臨床越來越常見的多發(fā)肺結(jié)節(jié)，許多是多原發(fā)早期肺癌，手術(shù)切不光，而且肺功能損失也厲害；化療或靶向治療又感覺仍不適合上，因為都是早早期；消融又怕不徹底，放療更沒到時候，這是最令人糾結(jié)與無耐的。其實醫(yī)生也有些束手無策，當(dāng)然不同的認(rèn)知或理念，以及醫(yī)院業(yè)績的要求，會有些同道比較積極些，但就如我之前反復(fù)說的，多發(fā)結(jié)節(jié)若是多原發(fā)早期肺癌的，致病原因不知情況下，能長3處、5處，必有很大可能長第6處，第8處，甚至十多處。局部的控制或切除解決不了問題的根本，我一直宣揚的“與魔共舞、有限躺平、重點打擊”也是無耐之舉。今天分享的這個例子也是多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌的，已經(jīng)隨訪了4年多，近五年了，主病灶有所增大進(jìn)展，怎么辦？該切了嗎？病史信息：基本信息：?女性，?61歲?。主訴：肺部結(jié)節(jié)，咳嗽。現(xiàn)病史：2020年8月體檢CT發(fā)現(xiàn)肺部有多個結(jié)節(jié)，其中右上葉較大的磨玻璃結(jié)節(jié)約12mm，右下葉基底段有多個實性結(jié)節(jié)影，較大約8×6mm，當(dāng)時醫(yī)生建議隨訪，后續(xù)約每半年拍一次CT復(fù)查，結(jié)果顯示大致同前。2024年12月29日拍的CT顯示右上葉尖端較大的磨玻璃結(jié)節(jié)較前稍增大，現(xiàn)長徑約為15mm，其余大致同前，現(xiàn)想咨詢是否需要進(jìn)行干預(yù)。希望獲得的幫助：2024年12月29日拍的CT顯示右上葉尖端較大的磨玻璃結(jié)節(jié)較前稍增大，現(xiàn)長徑約為15mm，其余大致同前，現(xiàn)想咨詢主任是否需要進(jìn)行干預(yù)，如果要干預(yù)，是進(jìn)行手術(shù)還是消融更適合，這兩者，又會進(jìn)行怎樣的切除方案？影像展示與分析：先來看最近2025年3月的影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，有血管進(jìn)入，表面不平，貼近胸膜，考慮原位癌可能性大。病灶3-5：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶6：右肺上葉腔靜脈旁淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，表面不平有少許細(xì)毛刺，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶7：右上葉紅色病灶旁另有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶8：左肺上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，有血管進(jìn)入，但血管未見異常增粗，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶9：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，有少許偏實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。病灶10：右下葉胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺肺泡上皮增生可能性大。病灶11：左下葉近斜裂處磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶12：右中葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮泡上皮增生可能性大。病灶13：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，表面毛糙，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。病灶14：左上葉舌段胸膜下微小結(jié)節(jié)，淡磨玻璃密度，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶15：右中葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，有點狀偏高密度，整體輪廓較清，考慮原位癌可能性大。病灶16：右下葉胸膜下微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶17：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，貼著血管，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶18：右下葉實性結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，貼著胸膜表面較為光滑，考慮良性可能性大，但由于有其他多處考慮腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，所以要對比之前的片子才能更有傾向性。病灶19：右肺底淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。再回頭看看之前2021年3月時較為明顯幾處結(jié)節(jié)的樣子：紅色的當(dāng)時也是主病灶，也是純磨，也是貼著胸膜，沒有實性成分，大小似乎稍比2025年的略小點。其旁另幾處也有的，當(dāng)然比它小些。上圖是后來的病灶9，位置不好，靠肺門近，密度不太純，但2025年的與2021年時比也說不上明顯區(qū)別。后來的病灶13，當(dāng)時也是淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分。后來的病灶15，中葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分。這是前面說不太確定的，對比后發(fā)現(xiàn)2021年時就有，而且大小形態(tài)均無明顯變化，那就考慮良性的可能性大些了。我的意見：兩肺多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，先看方形框起來的，這是2025年3月的。紅色的是所謂最大的，磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，隨訪持續(xù)存在，有微小血管進(jìn)入。但是病灶沒有確切實性成分，血管沒有異常增粗，離胸膜很近但是沒有胸膜牽拉影響，應(yīng)該考慮原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大（從密度考慮原位癌可能性更大一些）；其余粉色的密度比紅色這處還略微高一點或者顯得不太純一點，考慮原位癌或者不典型增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生或者個別也有可能不典型增生，風(fēng)險比粉色或者紅色的更低；藍(lán)色的是實性的，這種倒是相對來說要擔(dān)心一點，它假如是惡性，在所有病灶當(dāng)中它的風(fēng)險是最高的。我們再去看2021年的主要點的病灶，發(fā)現(xiàn)紅色病灶當(dāng)時范圍小一點，密度與4年后是差不多的，所以總體危險性仍然不算大。粉色的4年前與4年后也沒什么顯著進(jìn)展，當(dāng)然風(fēng)險近期也不會高。藍(lán)色之處當(dāng)時也有，而且4年來也說不上顯著變化，那這樣的話，這個病灶良性的概率就增加了。即便同樣是惡性，也不會是惡性程度高或者馬上一定得開刀的程度。由于多發(fā)結(jié)節(jié)的處理相對要保守一點，致病因素不知道，切了還會檢出新的，總體風(fēng)險不高的話能熬還是再熬一下。我傾向6~9個月復(fù)查，如果真到了風(fēng)險有增高再來考慮干預(yù)處理的事宜。意見供參考！感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底什么時候該手術(shù)干預(yù)，我們先來看《中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南2024年版》的有關(guān)篩查管理中的表述：年度篩查結(jié)果管理建議：（1）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。（2）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵ㄗh進(jìn)行臨床治療。（3）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長徑＜5mm，建議6個月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均長徑≥5mm，建議隨訪或必要時抗感染治療后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個月后復(fù)查HRCT，如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療。?多發(fā)結(jié)節(jié)的管理：對于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，且每個結(jié)節(jié)應(yīng)獨立進(jìn)行評估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可對多個病灶進(jìn)行病理學(xué)評估。對于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時，建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。如果按該指南，具體到今天這個病例：1、主病灶有增大進(jìn)展，是建議進(jìn)行臨床治療的；2、由于是多發(fā)結(jié)節(jié)，所以隨訪頻率基于主病灶進(jìn)行評估，當(dāng)然不考慮轉(zhuǎn)移。治療方案選擇困難，建議采用多學(xué)科討論方式確定方案。再看《多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌多學(xué)科診療中國專家共識（2024年版）》的表述：?其中對于PGGN是這樣說的：（1）最大徑<8mm者每年復(fù)查1次CT；（2）pGGN最大徑8~14mm者每半年復(fù)查1次CT；（3）最大徑≥15mm者應(yīng)在3個月復(fù)查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會有所增長。外科手術(shù)適應(yīng)證??：指主病灶（1）最大徑≥15mm的持續(xù)性pGGN，實性成分≥5mm或CTR≥25%的持續(xù)性mGGN；（2）影像學(xué)形態(tài)如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等惡性征象者；（3）動態(tài)隨訪后穩(wěn)定或增長（結(jié)節(jié)最大徑增長≥2mm或?qū)嵭猿煞衷黾樱┱?。手術(shù)原則是：（1）在符合腫瘤學(xué)原則、保留肺功能的前提下，盡可能通過一次麻醉同期手術(shù)切除所有病灶；但是在大多數(shù)情況下，沒有必要切除所有結(jié)節(jié)，因為主病灶切除后，不管是對殘留GGN治療與否，還是殘留GGN持續(xù)增長，或新發(fā)GGN，都不會影響預(yù)后；臨床實踐中由于年齡心肺功能等原因，也沒有條件完全切除。（2）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。（3）治療時機(jī)及治療方式主要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、實性成分、位置、數(shù)量，病理亞型、患者年齡及心肺功能，既往有無胸膜炎病史、胸部尤其是肺部手術(shù)病史等選擇，術(shù)式以楔形肺切除、亞段肺切除、肺段切除或肺葉切除的各種組合為主，避免復(fù)合肺葉、雙側(cè)肺葉（右中葉除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺葉切除或肺段切除為主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若兩側(cè)病灶均較小且位于肺外2/3，可采取亞肺葉切除；對同側(cè)次要病灶，且位于肺外2/3，可考慮同期亞肺葉切除；對位于同側(cè)肺內(nèi)1/3、實性成分<5mm或CTR<25%的病灶可密切隨訪或熱消融；對位于對側(cè)，實性成分<5mm或CTR<25%的病灶，如患者高齡或心肺功能差，可密切隨訪或熱消融。按照這共識的意見，今天這例也可以得出以下的結(jié)論：1、主病灶15毫米且持續(xù)存在并進(jìn)展增大，是可以考慮干預(yù)的；2、干預(yù)以手術(shù)切除為首選，且主病灶所在的以右上葉可以選擇肺葉切除或肺段切除，同側(cè)次病灶能肺段或楔形切除的按盡可能同期切除所有病灶以及描述中說在大多數(shù)情況下，不必切除所有病灶的原則，那么各種不同的術(shù)式以及切除不同個數(shù)病灶的術(shù)式都是符合共識精神的。除了手術(shù)，在多發(fā)結(jié)節(jié)的治療中，熱消融的作用專家共識中是怎么說的呢？以下是該共識的表述：熱消融是治療肺多發(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術(shù)切除的重要補充??。是在影像引導(dǎo)下針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或壞死的一種治療技術(shù)，已經(jīng)成為不能手術(shù)早期肺癌的補充治療手段之一。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融、微波消融和冷凍消融。從2012年開始NCCN指南就推薦IGTA技術(shù)是治療多原發(fā)肺癌的手段之一。2021年NCCN首次將IGTA作為一項獨立的局部治療手段在早期肺癌、多原發(fā)肺癌治療等方面進(jìn)行了推薦??。IGTA作為一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)技術(shù)每年治療早期肺癌、肺部GGN的例數(shù)迅速增加。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強、適應(yīng)人群廣等特點，目前也已成為了治療多發(fā)GGN樣肺癌主要手段之一??。其適應(yīng)證??：多發(fā)GGN樣肺癌患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后殘留病灶或新發(fā)病灶；④各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑤單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑥重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者須經(jīng)活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于IAC患者也要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。我們來看是否應(yīng)該首選考慮消融。按此專家共識意見有以下幾點結(jié)論：1、消融是多發(fā)GGN樣肺癌首選方法之一或手術(shù)的重要補充；2、不能手術(shù)早期肺癌的補充治療手段之一；3、在多發(fā)GGN樣肺癌患者，其適應(yīng)證包括的具體人群，我總結(jié)后其實就是兩個，一是吃不消手術(shù)，二是拒絕手術(shù)。但有個前提：上述患者需經(jīng)活檢證實為AAH、AIS和MIA，對IAC患者要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。那么今天此例是否符合不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)呢？還有就是指南明明又就小標(biāo)本或活檢標(biāo)本不能診斷原位癌與微浸潤性腺癌，這有有矛盾的。我總覺得，如果針對此例現(xiàn)在予以手術(shù)處理，雖是符合指南與共識精神的，但病灶太多，風(fēng)險又不高，隨訪主病灶有所進(jìn)展，但仍無實性成分，雖達(dá)15毫米，但還是說不上危險性就大，在如此多發(fā)病灶的情況下，干預(yù)處理的必要性以及是否目前的最佳時機(jī)仍是值得商榷的。不是死守指南或共識的具體數(shù)據(jù)，從病灶隨訪的進(jìn)展情況以及結(jié)合患者年紀(jì)、病灶個數(shù)、若手術(shù)可采取的方式，若手術(shù)切除的肺組織多少和術(shù)后對生活質(zhì)量的影響，還要考慮后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的可能性大小，后續(xù)再處理有無后路等綜合評估才行，當(dāng)轉(zhuǎn)移或危害機(jī)體的風(fēng)險仍不大時，再隨訪應(yīng)該仍是可行的。一是機(jī)體創(chuàng)傷的延遲；二是等待新的治療手段或原有治療手段的更多循證依據(jù)。就如我經(jīng)常與患者講的：十多年前原位癌行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃是正確的，也是符合指南精神的。但現(xiàn)在回頭去看，這批患者都是虧大了，2021年開始原位癌都被剔除出肺癌的概念之外了，即使要手術(shù)，也是楔形切除就足夠了。