腎虛

第六節(jié)虛勞虛勞又稱虛損，是由于稟賦薄弱、后天失養(yǎng)及外感內(nèi)傷等多種原因引起的，以臟腑功能衰退，氣血陰陽虧損，日久不復(fù)為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱。虛勞是氣血津液病證中涉及臟腑及表現(xiàn)證候最多的一種病證，臨床較為常見。中醫(yī)藥在調(diào)理陰陽、補益氣血、促進臟腑功能的恢復(fù)等方面，積累了豐富的經(jīng)驗。歷代醫(yī)籍對虛勞的論述甚多?！端貑?，通評虛實論》所說的“精氣奪則虛”可視為虛證的提綱。而《素問·調(diào)經(jīng)論》所謂“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，進一步說明虛證有陰虛、陽虛的區(qū)別，并指明陰虛、陽虛的主要特點。《難經(jīng)·十四難》論述了“五損”的癥狀及轉(zhuǎn)歸?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》首先提出了虛勞的病名?！吨T病源候論·虛勞病諸候》比較詳細(xì)地論述了虛勞的原因及各類癥狀，對五勞、六極、七傷的具體內(nèi)容作了說明。金元以后，許多醫(yī)家對虛勞的理論認(rèn)識及臨床治療都有較大的發(fā)展。如李東垣重視脾胃，長于甘溫補中。朱丹溪重視肝腎，善用滋陰降火。明代張景岳對陰陽互根的理論作了深刻的闡發(fā)，在治療腎陰虛、腎陽虛的理論及方藥方面有新的發(fā)展。李中梓《醫(yī)宗必讀》強調(diào)脾、腎在虛勞中的重要性。綺石《理虛元鑒》為虛勞專書，對虛勞的病因、病機、治療、預(yù)防及護理均有較好的論述。清代的《不居集》對虛勞的資料作了比較系統(tǒng)的匯集整理，是研究虛勞的一部有價值的參考書。虛勞涉及的內(nèi)容很廣，可以說是中醫(yī)內(nèi)科中范圍最廣的一個病證。凡稟賦不足，后天失養(yǎng)，病久體虛，積勞內(nèi)傷，久虛不復(fù)等所致的多種以臟腑氣血陰陽虧損為主要表現(xiàn)的病證，均屬于本病證的范圍。西醫(yī)學(xué)中多個系統(tǒng)的多種慢性消耗性疾病，出現(xiàn)類似虛勞的臨床表現(xiàn)時，均可參照本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】多種原因均可導(dǎo)致虛勞?！独硖撛b·虛癥有六因》所說的“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”，對引起虛勞的原因作了比較全面的歸納。多種病因作用于人體，引起臟腑氣血陰陽的虧虛，日久不復(fù)而成為虛勞。結(jié)合臨床所見，引起虛勞的病因病機主要有以下五個方面。1．稟賦薄弱，因虛致病多種虛勞證候的形成，都與稟賦薄弱，體質(zhì)不強密切相關(guān)?；蛞蚋改阁w弱多病，年老體衰，或胎中失養(yǎng)，孕育不足，或生后喂養(yǎng)失當(dāng)，水谷精氣不充，均可導(dǎo)致稟賦薄弱。先天不足、稟賦薄弱之體，易于罹患疾病，并在病后易形成久病不復(fù)的狀態(tài)，使臟腑氣血陰陽虧虛日甚，而成為虛勞。2．煩勞過度，損傷五臟適當(dāng)?shù)膭谧?，包括腦力及體力的勞動，為人的正常生活以及保持健康所必需。但煩勞過度則有損健康，因勞致虛，日久而成虛勞。在煩勞過度中，以勞神過度及恣情縱欲較為多見。憂郁思慮，積思不解，所欲未遂等勞神過度，易使心失所養(yǎng)，脾失健運，心脾損傷，氣血虧虛，久則形成虛勞。而早婚多育，房事不節(jié)，頻犯手淫等，易使腎精虧虛，腎氣不足，久則形成虛勞。3．飲食不節(jié)，損傷脾胃暴飲暴食，饑飽不調(diào)，嗜食偏食，營養(yǎng)不良，飲酒過度等原因，均會導(dǎo)致脾胃損傷，不能化生水谷精微，氣血來源不充，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，日久形成虛勞。4．大病久病，失于調(diào)理大病之后，邪氣過盛，臟氣損傷，正氣短時難以恢復(fù)，日久而成虛勞。久病而成虛勞者，隨疾病性質(zhì)的不同，損耗人體的氣血陰陽各有側(cè)重。如熱病日久，則耗傷陰血；寒病日久，則傷氣損陽；瘀血日久，則新血不生；或病后失于調(diào)理，正氣難復(fù)，均可演變?yōu)樘搫凇?．誤治失治，損耗精氣由于辨證診斷有誤，或選用藥物不當(dāng)，以致精氣損傷。若多次失誤，既延誤疾病的治療，又使陰精或陽氣受損難復(fù)，從而導(dǎo)致虛勞。在現(xiàn)今的臨床實踐中，也有過用某些化學(xué)藥物或接觸有害物質(zhì)（如放射線）過多，使陰精及氣血受損，而形成虛勞者。以上各種病因，或是因虛致病，因病成勞，或因病致虛，久虛不復(fù)成勞，而其病性，主要為氣、血、陰、陽的虛損。病損部位主要在五臟，尤以脾腎兩臟更為重要。引起虛損的病因，往往首先導(dǎo)致某一臟氣、血、陰、陽的虧損，而由于五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽互根，所以在虛勞的病變過程中?；ハ嘤绊?，一臟受病，累及他臟，氣虛不能生血，血虛無以生氣；氣虛者，日久陽也漸衰；血虛者，日久陰也不足；陽損日久，累及于陰；陰虛日久，累及于陽。以致病勢日漸發(fā)展，而病情趨于復(fù)雜?！九R床表現(xiàn)】虛勞多發(fā)生在先天不足，后天失調(diào)，及大病久病，精氣耗傷的患者。病程一般較長，癥狀逐漸加重，短期不易康復(fù)。虛勞以臟腑功能減退、氣血陰陽虧損所致的虛弱、不足的證候為其特征，在虛勞共有特征的基礎(chǔ)上，由于虛損性質(zhì)的不同而有氣、血、陰、陽虛損之分。氣虛損者主要表現(xiàn)為面色萎黃、神疲體倦、懶言聲低、自汗、脈細(xì)；血虛損者主要表現(xiàn)為面色不華、唇甲淡白、頭暈眼花、脈細(xì)；陰虛損者主要表現(xiàn)為口干舌燥、五心煩熱、盜汗、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)；陽虛損者主要表現(xiàn)為面色蒼白、形寒肢冷、舌質(zhì)淡胖有齒印、脈沉細(xì)?！驹\斷】1．證候特征，多見神疲體倦，心悸氣短，面容憔悴，自汗盜汗，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。若病程較長，久虛不復(fù)，癥狀可逐漸如重。2．具有引起虛勞的致病因素及較長的病史。3．排除類似病證。應(yīng)著重排除肺癆及真他病證中的虛證類型?！捐b別診斷】1．肺癆在唐代以前，尚未將這兩種病證加以區(qū)分，一般都統(tǒng)括在虛勞之內(nèi)。宋代以后，即對虛勞與肺癆的區(qū)別有了明確的認(rèn)識。兩者鑒別的要點是：肺癆系正氣不足而被癆蟲侵襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點，以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀，治療以養(yǎng)陰清熱、補肺殺蟲（抗結(jié)核）為主要治則；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，久虛不復(fù)，病程較長，無傳染性，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為其基本病機，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種癥狀，以補虛扶正為基本治則，根據(jù)病情的不同而采用益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽等法。2．其他病證中的虛證類型虛勞與內(nèi)科其他病證中的虛證在臨床表現(xiàn)、治療方藥方面有類似之處，但兩者是有區(qū)別的。其主要的區(qū)別有二：①虛勞的各種證候，均以精氣虧虛的癥狀為特征，而其他病證的虛證則各以其病證的主要癥狀為突出表現(xiàn)。例如：眩暈一證的氣血虧虛型，雖有氣血虧虛的癥狀，但以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)；水腫一證的脾陽不振型，雖有脾陽虧虛的癥狀，但以水腫為最突出、最基本的表現(xiàn)。②虛勞一般病程較長，病勢纏綿。其他病證中的虛證類型雖然也以久病屬虛者為多，但亦有病程較短而呈現(xiàn)虛證者。例如泄瀉一證的脾胃虛弱型，以泄瀉伴有脾胃虧虛的癥狀為主要表現(xiàn)，臨床病例中有病程長者，但亦有病程短者?！颈孀C論治】辨證要點1．辨五臟氣血陰陽虧虛的不同虛勞的證候雖多，但總不離乎五臟，而五臟之辨，又不外乎氣血陰陽。故對虛勞的辨證應(yīng)以氣、血、陰、陽為綱，五臟虛候為目。正如《雜病源流犀燭·虛損癆瘵源流》說：“五臟雖分，而五臟所藏?zé)o非精氣，其所以致?lián)p者有四：曰氣虛、日血虛、日陽虛、曰陰虛”，“氣血陰陽各有專主，認(rèn)得真確，方可施治”。一般說來，病情單純者，病變比較局限，容易辨清其氣、血、陰、陽虧虛的屬性和病及臟腑的所在。但由于氣血同源、陰陽互根、五臟相關(guān)，所以各種原因所致的虛損往往互相影響，由一虛漸致兩虛，由一臟而累及他臟，使病情趨于復(fù)雜和嚴(yán)重，辨證時應(yīng)加注意。2．辨兼夾病證的有無虛勞一般均有較長的病程，辨證施治時還應(yīng)注意有無兼夾病證，尤其應(yīng)注意下述三種情況：（1）因病致虛、久虛不復(fù)者，應(yīng)辨明原有疾病是否還繼續(xù)存在。如因熱病、寒病或瘀結(jié)致虛者，原發(fā)疾病是否已經(jīng)治愈。（2）有無因虛致實的表現(xiàn)。如因氣虛運血無力，形成瘀血；脾氣虛不能運化水濕，以致水濕內(nèi)停等。（3）是否兼夾外邪。虛勞之人由于衛(wèi)外不固，易感外邪為患，且感邪之后不易恢復(fù)；治療用藥也與常人感邪有所不同。若有以上兼夾病證，在治療時應(yīng)分別輕重緩急，予以兼顧。治療原則對于虛勞的治療，以補益為基本原則。正如《素問，三部九候論》說：“虛則補之”。在進行補益的時候，一是必須根據(jù)病理屬性的不同，分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治療方藥；二是要密切結(jié)合五臟病位的不同而選方用藥，以加強治療的針對性。在應(yīng)用補益這個基本原則治療虛勞的時候，應(yīng)注意以下三點：①重視補益脾腎在治療虛勞中的作用。以脾胃為后天之本，為氣血生化之源，脾胃健運，五臟六腑、四肢百骸方能得以滋養(yǎng)。腎為先天之本，寓元陰元陽，為生命的本元。重視補益脾腎，先后天之本不敗，則能促進各臟虛損的恢復(fù)。②對于虛中央實及兼感外邪者，當(dāng)補中有瀉，扶正祛邪。從辨證的關(guān)系看，祛邪亦可起到固護正氣的作用，防止因邪戀而進一步損傷正氣。③虛勞的病程較長，影響的因素較多，要將藥物治療與飲食調(diào)養(yǎng)及生活調(diào)攝密切結(jié)合起來，方能收到更好的治療效果。分證論治為了便于臨床運用，虛勞的辨證論治以氣血陰陽為綱，五臟虛證為目?！簹馓摗弧し螝馓?；癥狀：短氣自汗，聲音低怯，時寒時熱，平素易于感冒，面白，舌質(zhì)淡，脈弱。治法：補益肺氣。方藥：補肺湯。本方具有補益肺腎、斂肺肅肺的功效。方中以人參、黃芪益氣補肺，熟地、五味子益腎斂肺，紫菀、桑白皮肅肺止咳。無咳嗽者，可去桑白皮、紫菀。自汗較多者，加牡蠣、麻黃根固表斂汗。若氣陰兩虛而兼見潮熱、盜汗者，加鱉甲、地骨皮、秦艽等養(yǎng)陰清熱。·心氣虛癥狀：心悸，氣短，勞則尤甚，神疲體倦，自汗，舌質(zhì)淡，脈弱。治法：益氣養(yǎng)心。方藥：七福飲。本方具有益氣補血、養(yǎng)心寧神的功效，適用于氣血虧虛、心失所養(yǎng)所致的心悸、氣短、自汗、神疲、不寐等癥。本方系由五福飲加酸棗仁、遠(yuǎn)志而成。方中以人參、白術(shù)、炙甘草益氣養(yǎng)心，熟地、當(dāng)歸滋補陰血，酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神。自汗多者，可加黃芪、五味子益氣固攝，飲食少思，加砂仁、茯苓開胃健脾。·脾氣虛癥狀：飲食減少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃，舌淡苔薄，脈弱。治法：健脾益氣。方藥：加味四君子湯。本方具有益氣健脾除濕的功效。以人參、黃芪、白術(shù)、·甘草益氣健脾，茯苓、扁豆健脾除濕。胃失和降而兼見胃脘脹滿，噯氣嘔吐者，加陳皮、半夏和胃理氣降逆。食積停滯而見脘悶腹脹，噯氣酸腐，苔膩者，加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食健胃。氣虛及陽，脾陽漸虛而兼見腹痛即瀉、手足欠溫者，加肉桂、炮姜溫中散寒。·腎氣虛癥狀：神疲乏力，腰膝酸軟，小便頻數(shù)而清，白帶清稀，舌質(zhì)淡，脈弱。治法：益氣補腎。方藥：大補元煎。本方具有益氣補腎、生精養(yǎng)血的功效。方中以人參、山藥、炙甘草益氣固腎，杜仲、山茱萸溫補腎氣，熟地、枸杞子、當(dāng)歸補養(yǎng)精血。神疲乏力甚者，加黃芪益氣。尿頻較甚及小便失禁者，如菟絲子、五味子、益智仁補腎固攝。脾失健運而兼見大便溏薄者，去熟地、當(dāng)歸，加肉豆蔻、補骨脂溫補固澀。在氣、血、陰、陽的虧虛中，氣虛是臨床最常見的一類，其中尤以肺、脾氣虛為多見，而心、腎氣虛亦不少。肝病而出現(xiàn)神疲乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，脈弱等氣虛癥狀時，多在原肝病辨治的基礎(chǔ)上結(jié)合脾氣虧虛論治?！貉摗弧ば难摪Y狀：心悸怔仲，健忘，失眠，多夢，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)或結(jié)代。治法：養(yǎng)血寧心。方藥：養(yǎng)心湯。本方具有益氣生血、養(yǎng)血寧心的功效。方中以人參、黃芪、茯苓、五味子、甘草益氣生血，當(dāng)歸、川芎、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)血寧心，肉桂、半夏曲溫中健脾，以助氣血之生化。失眠、多夢較甚，可加合歡花、夜交藤養(yǎng)心安神?！て⒀摪Y狀：體倦乏力，納差食少，心悸氣短，健忘，失眠，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細(xì)緩。治法；補脾養(yǎng)血。方藥：歸脾湯。方中以參、芪、術(shù)、草、姜、棗甘溫補脾益氣，當(dāng)歸補血，茯神、酸棗仁、龍眼肉、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，木香理氣醒脾。本方為補脾與養(yǎng)心并進，益氣與養(yǎng)血相融之劑，為治脾血虛及心血虛的常用方劑?！じ窝摪Y狀：頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或筋惕肉困，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，面色不華，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)或細(xì)澀。治法：補血養(yǎng)肝。方藥：四物湯。本方具有養(yǎng)血調(diào)血，補而不滯的功效。方中以熟地、當(dāng)歸補血養(yǎng)肝，芍藥、川芎和營調(diào)血。血虛甚者，加制首烏、枸杞子、雞血藤增強補血養(yǎng)肝的作用。脅痛，加絲瓜絡(luò)、郁金、香附理氣通絡(luò)。目失所養(yǎng)，視物模糊，加楮實子、枸杞子、決明子養(yǎng)肝明目。心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血，故血虛之中以心、脾、。肝的血虛較為多見。由于脾為后天之本，氣血生化之源，又由于血為氣母，血虛均伴有不同程度的氣虛癥狀，而且在中醫(yī)長期的臨床實踐中，認(rèn)為補血不宜單用血藥，而應(yīng)適當(dāng)配伍補氣藥，以達到益氣生血的目的。所以在治療各種血虛的證候時，應(yīng)結(jié)合健脾益氣生血之法，如歸脾湯、當(dāng)歸補血湯、圣愈湯等方劑，都體現(xiàn)了這一治療思想?！宏幪摗弧し侮幪摪Y狀：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮熱，盜汗，面色潮紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰潤肺。方藥：沙參麥冬湯。本方有滋養(yǎng)肺陰、清熱潤燥的功效。方中以沙參，麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰，天花粉、桑葉、甘草清熱潤燥?？人陨跽?，加百部、款冬花肅肺止咳?？┭影准?、仙鶴草、小薊涼血止血。潮熱，加地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲養(yǎng)陰清熱。盜汗，加牡蠣、浮小麥固表斂汗。·心陰虛癥狀：心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰養(yǎng)心。方藥：天王補心丹。本方為滋陰養(yǎng)心的常用方劑。方中以生地、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱，人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，丹參、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、朱砂養(yǎng)心安神?；馃崞⒍姛┰瓴话?，；口舌生瘡者，去當(dāng)歸、遠(yuǎn)志之辛溫，加黃連、木通、淡竹葉清心泄火，導(dǎo)熱下行。潮熱，加地骨皮、銀柴胡、秦艽清退虛熱。盜汗，加牡蠣、浮小麥固表斂汗?！て⑽戈幪摪Y狀：口干唇燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色潮紅，舌干，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰和胃。方藥：益胃湯。本方具有滋陰益胃的功效，方中以沙參、麥冬、生地、玉竹滋陰養(yǎng)液，冰糖養(yǎng)胃和中?？诟纱皆锷跽?，為津虧較甚，加石斛、花粉滋養(yǎng)胃陰。不思飲食甚者，加麥芽、扁豆、山藥益胃健脾。呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹扶養(yǎng)胃氣，降逆止呃。大便干結(jié)，將原方之冰糖改用蜂蜜，以收潤腸通便之效?！じ侮幪摪Y狀：頭痛，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉困，面潮紅，舌干紅，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝陰。方藥：補肝湯。本方具有養(yǎng)血柔肝，滋養(yǎng)肝陰的功效，方中以地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎養(yǎng)血柔肝，木瓜、甘草酸甘化陰，麥冬、棗仁滋養(yǎng)肝陰。頭痛、眩暈、耳鳴較甚，或筋惕肉困，為風(fēng)陽內(nèi)盛，加石決明、菊花、鉤藤、刺蒺藜平肝熄風(fēng)潛陽。目干澀畏光，或視物不明者，加枸杞子、女貞子、草決明養(yǎng)肝明日。急躁易怒，尿赤便秘，舌紅脈數(shù)者，為肝火亢盛，加龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火。·腎陰虛癥狀：腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈，耳鳴，甚則耳聾，口干，咽痛，顴紅，舌紅，少津，脈沉細(xì)。治法：滋補腎陰。方藥：左歸丸。本方具有較強的滋補腎陰的作用。方中以熟地、龜板膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝滋補腎陰；山茱萸、鹿角膠溫補腎氣、助陽生陰。遺精，加牡蠣、金櫻子、芡實、蓮須固腎澀精。潮熱、口干、咽痛、脈數(shù)為陰虛而火旺，去鹿角膠、山茱萸，加知母、黃柏、地骨皮滋陰瀉火。五臟的陰虛在臨床上均較常見?！宏柼摗弧ば年柼摪Y狀：心悸，自汗，神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白，舌質(zhì)淡或紫暗，脈細(xì)弱或沉遲。治法：益氣溫陽。方藥：保元湯。方中以人參、黃芪益氣扶正，肉桂、甘草、生姜溫通陽氣，共奏益氣溫陽之效。心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹參、三七活血定痛。形寒肢冷，為陽虛較甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、鹿茸溫補陽氣?！て㈥柼摪Y狀：面色萎黃，食少，形寒，神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，腸鳴腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱。治法：溫中健脾。方藥：附子理中湯。本方具有益氣健脾，溫中祛寒之功效。方中以黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾；附子、干姜溫中祛寒。腹中冷痛較甚，為寒凝氣滯，可加高良姜、香附或丁香、吳茱萸溫中散寒，理氣止痛。食后腹脹及嘔逆者，為胃寒氣逆，加砂仁、半夏、陳皮溫中和胃降逆。腹瀉較甚者，為陽虛溫甚，加肉豆蔻、補骨脂、苡仁溫補脾腎，澀腸除濕止瀉?！つI陽虛癥狀：腰背酸痛，遺精，陽痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒肢冷，下利清谷或五更腹瀉，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔白，脈沉遲。治法：溫補腎陽。方藥：右歸丸。本方具有溫補腎陽，兼養(yǎng)精血的作用，為治腎陽虛衰的常用方劑。方中以附子、肉桂溫補腎陽；杜仲、山茱萸、菟絲子、鹿角膠溫補腎氣；熟地、山藥、枸杞、當(dāng)歸補益精血，滋陰以助陽。遺精，加金櫻子、桑螵蛸、蓮須，或金鎖固精丸以收澀固精。脾虛以致下利清谷者，減去熟地、當(dāng)歸等滋膩滑潤之晶，加黨參、白術(shù)、苡仁益氣健脾，滲濕止瀉。命門火衰以致五更泄瀉者，合四神丸溫脾暖腎，固腸止瀉。陽虛水泛以致浮腫、尿少者，加茯苓、澤瀉、車前子，或合五苓散利水消腫。腎不納氣而見喘促、短氣，動則更甚者，加補骨脂、五味子、蛤蚧補腎納氣。陽虛常由氣虛進一步發(fā)展而成，陽虛則生寒，癥狀比氣虛重，并出現(xiàn)里寒的癥狀。陽虛之中，以心、脾、腎的陽虛為多見。由于腎陽為人身之元陽，所以心、脾之陽虛日久，亦必病及于腎，而出現(xiàn)心腎陽虛或脾腎陽虛的病變。為了便于辨證和治療，將虛勞歸納為氣、血、陰、陽虧虛四類，但臨床常有錯雜互見的情況。一般來說，病程短者，多傷及氣血，可見氣虛、血虛及氣血兩虛之證；病程長者，多傷及陰陽，可見陰虛、陽虛及陰陽兩虛之證。而氣血與陰陽的虧虛既有聯(lián)系，又有區(qū)別。津液精血都屬于陰的范疇，但血虛與陰虛的區(qū)別在于：血虛主要表現(xiàn)血脈不充，失于濡養(yǎng)的癥狀，如面色不華，唇舌色淡，脈細(xì)弱等；陰虛則多表現(xiàn)陰虛生內(nèi)熱的癥狀，如五心煩熱，顴紅，口干咽燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等。陽虛可以包括氣虛在內(nèi)，且陽虛往往是由氣虛進一步發(fā)展而成。氣虛表現(xiàn)為短氣乏力，自汗，食少，便溏，舌淡，脈弱等癥狀；陽虛則這些癥狀進一步加重，且出現(xiàn)陽虛里寒的癥狀，如倦怠嗜臥，形寒肢冷，腸鳴泄瀉，舌質(zhì)淡胖，脈虛弱或沉遲等。虛勞的治療應(yīng)從多方面著手，除藥物外，氣功、針灸、推拿、食療等均可配合使用。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】虛勞一般病程較長，多為久病痼疾，其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與體質(zhì)的強弱，脾腎的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及時、正確的治療、護理等因素有密切關(guān)系。脾腎未衰，元氣未敗，形氣未脫，飲食尚可，無大熱，或雖有熱而治之能解，無喘息不續(xù)，能受補益等，為虛勞的順證表現(xiàn)，其預(yù)后較好。反之，形神衰憊，肉脫骨痿，不思飲食，泄瀉不止，喘急氣促，發(fā)熱難解，聲啞息微，或內(nèi)有實邪而不任攻，或諸虛并集而不受補，舌質(zhì)淡胖無華或光紅如鏡，脈象急促細(xì)弦或浮大無根，為虛勞的逆證表現(xiàn)，其預(yù)后不良?！绢A(yù)防與調(diào)攝】凋攝護理對虛勞的好轉(zhuǎn)、治愈具有重要作用。1．避風(fēng)寒，適寒溫。虛勞過程中，感受外邪，耗傷正氣，通常是病情惡化的重要原因；而虛勞病人由于正氣不足，衛(wèi)外不固，又容易招致外邪入侵，故應(yīng)注意冷暖，避風(fēng)寒，適寒溫，盡量減少傷風(fēng)感冒。2．調(diào)飲食，戒煙酒。人體氣血全賴水谷以資生，故調(diào)理飲食對虛勞至關(guān)重要。一般以富于營養(yǎng)，易于消化，不傷脾胃為原則。對辛辣厚味，過分滋膩、生冷不沽之物，則應(yīng)少食甚至禁食。吸煙嗜酒有損正氣，應(yīng)該戒除。3．慎起居，適勞逸。生活起居要有規(guī)律，做到動靜結(jié)合，勞逸適度。根據(jù)自己體力的情況，可適當(dāng)參加戶外散步，氣功鍛煉，打太極拳等活動。病情輕者，可適當(dāng)安排工作和學(xué)習(xí)。適當(dāng)節(jié)制房事。4．舒情志，少煩憂。過分的情志刺激，易使氣陰傷耗，是使病情加重的重要原因之一。而保持情緒穩(wěn)定，舒暢樂觀，則有利于虛勞的康復(fù)?！窘Y(jié)語】虛勞是多種慢性衰弱性證候的總稱，其范圍相當(dāng)廣泛。稟賦薄弱，勞倦過度，飲食損傷，久病失治等多種原因均會導(dǎo)致虛勞，其共同點是久虛不復(fù)而成勞。五臟功能衰退，氣血陰陽虧損，是虛勞的基本病機。辨證應(yīng)以氣血陰陽為綱，五臟虛證為目。由于氣血同源，陰陽互根，五臟相關(guān)，故應(yīng)同時注意氣血陰陽相兼為病及五臟之間的相互影響?！疤搫t補之”，補益是治療虛勞的基本原則，應(yīng)根據(jù)病理屬性的不同，分別采用益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治法，并結(jié)合五臟病位的不同而選方用藥，以加強治療的針對性。對于虛中夾實及兼感外邪者，治療當(dāng)補中有瀉，補瀉兼施，防止因邪戀而進一步耗傷正氣。做好調(diào)攝護理，對虛勞的康復(fù)具有重要作用。【文獻摘要】《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！薄峨y經(jīng)·十四難》：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也?！薄吨T病源候論，虛勞病諸候》：“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也。”《景岳全書·虛損》：“病之虛損，變態(tài)不同，因有五勞七傷，證有營衛(wèi)臟腑。然總之則人賴以生者，惟此精氣，而病惟虛損者，亦惟此精氣。氣虛者，即陽虛也；精虛者，即陰虛也?！薄毒霸廊珪ば路桨寺浴罚骸吧蒲a陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！薄夺t(yī)宗必讀·虛勞》：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生?！薄独硖撛b·治虛有三本》：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治脾、治肺、治腎，治虛之道畢矣。”《不居集·上集·卷十》：“虛勞日久，諸藥不效，而所賴以無恐者，胃氣也。蓋人之一身，以胃氣為主，胃氣旺則五臟受蔭，水精四布，機運流通，飲食漸增，津液漸旺，以致充血生精，而復(fù)其真陰之不足?！薄粳F(xiàn)代研究】虛勞是常見的一種病證，臨床上表現(xiàn)出一派生理機能減退或失調(diào)的癥狀。近10余年來，許多醫(yī)學(xué)工作者對虛證進行了大量的臨床及實驗研究，這對探討虛勞的實質(zhì)，促進虛勞辨證論治水平的提高具有重要的意義。以下著重介紹脾虛、腎虛研究的進展?！て⑻摰难芯扛艣r．1．脾虛證的機制楊氏通過實驗認(rèn)為，脾氣虛發(fā)生的機制是：脾氣不足則受納與運化功能異常，從而導(dǎo)致氣血生化不足，造成紅細(xì)胞膜蛋白B區(qū)在分子水平上的異常變化，不能進行陰離子交換，造成缺氧狀態(tài)，以致出現(xiàn)少氣懶言、四肢倦怠等脾氣虛癥狀。這種缺氧不是因為血紅蛋白不能攜帶氧，而是由于二氧化碳不能正常交換，紅細(xì)胞膜上碳酸酐酶活性代償性增高，增加了碳酸酐酶與血紅蛋白的結(jié)合，使血紅蛋白減少或減緩氧的釋放，從而出現(xiàn)脾虛的各種臨床表現(xiàn)[中醫(yī)雜志1987；（11）：53]。2．消化系統(tǒng)方面福建報道用胃腸鋇餐造影觀察到脾虛患者空腹胃液潴留增多，胃1／3張力偏低，結(jié)腸運動大部分亢進[中醫(yī)雜志1980；（9）：27L郭氏等報道脾陽虛患者無論餐前餐后，其胃電幅值均低于正常值[陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1990；（3）：25]。馮氏觀察了30例脾陽虛患者的膽囊濃縮及收縮功能，均較正常對照組明顯減弱[天津中醫(yī)1989；（2）：19L沈氏報道脾虛患者泌酸功能低下，空腹游離酸偏低，咖啡因美藍(lán)排空較差，胃泌酸曲線較低，總酸度處于低下狀態(tài)[江蘇中醫(yī)1988；（4）：23]。北京中醫(yī)研究所報道脾虛患者24小時尿淀粉酶總活性明顯低于正常人。范氏觀察脾氣虛、脾陽虛、脾陰虛及脾不統(tǒng)血各型的木糖排泄率均低于正常，治療后，脾氣虛組轉(zhuǎn)為正常，其他三組仍低于正常。脾虛患者胃泌素顯著低于正常人。脾虛者胃粘膜淺表性炎癥，胃體部固有腺體萎縮，胃竇部粘膜肌層增生，重度腸上皮增生及胃體部非典型性增生等，較實證檢出率高，有顯著或極顯著差異[中華醫(yī)學(xué)雜志1982；（1）：X]。3．免疫系統(tǒng)方面李氏等報道脾胃氣虛患者的IgG、IgG、補體G3均低于正常人[河南中醫(yī)1986；（3）：16]。劉氏觀察50例脾氣虛患者血T淋巴細(xì)胞數(shù)量低于正常人。E-玫瑰花結(jié)形成及活性、總E-玫瑰花結(jié)形成率，皆低于正常人[河南中醫(yī)1986；（4）：16]。4．神經(jīng)內(nèi)分泌方面尹氏觀察脾氣虛患者血漿環(huán)核苷酸（cAMP）比正常人低，表明交感神經(jīng)系經(jīng)功能低下，副交感神經(jīng)功能相應(yīng)亢進[中西醫(yī)結(jié)合雜志1983；（3）：104]。范氏等報道脾虛患者乙酰膽堿高于正常值，膽堿酯酶低于正常值，也表明其副交感神經(jīng)功能相對亢進。脾虛者皮膚電位明顯低于正常組，表明其交感神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。張氏報道脾陽虛患者17-羥、17-酮類固醇均降低，尤以前項明顯。脾陰虛者此兩項指標(biāo)部分患者高于正常人，和陽虛組比較有顯著差異Ij匕京中醫(yī)1989；（3）：34]。5．血清微量元素改變有報道脾氣虛、脾陽虛鋅值明顯降低[中醫(yī)研究1990；（2）：19]、[陜西中醫(yī)1984；（6）：8]。而張氏則報道脾陽虛組鋅值顯著升高，推測可能與鋅在體內(nèi)的分布濃度不同有關(guān)。脾氣虛弱者銅值增高[河南中醫(yī)1987；（5）：23）。亦有人觀察到脾氣虛患者銅變化不大，脾陽虛及脾陰虛患者銅均低于正常。脾氣虛者鐵值升高，脾陽虛者顯著降低[遼寧中醫(yī)雜志1986；（6）：19）。6．血液循環(huán)及其他方面任氏通過電鏡觀察脾虛患者外周血淋巴細(xì)胞明顯增大，胞核常染色質(zhì)增多，核仁變大，線粒體體積增大，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)量增加。有報道33例脾氣虛患者與對照組的血液流變性比較，發(fā)現(xiàn)前者淋巴細(xì)胞電泳能力、血液粘度、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)量均低于正常值，表現(xiàn)為稀、淡、清的血液流變學(xué)特點。說明脾虛患者潛在著“血虛”[河南中醫(yī)1986；（3）：12）信聶氏報道脾虛證疾病均存在較明顯的微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為管襻數(shù)目稀少，排列不整，管襻輪廓模糊不清，襻內(nèi)滲出水腫，血流速度明顯減慢，紅細(xì)胞聚集明顯等[遼寧中醫(yī)雜志1990；（10）：11]?！つI虛的研究概況對腎虛的研究頗多，主要歸納為以下幾個方面：1．內(nèi)分泌方面查氏應(yīng)用放免法檢測12例正常人和17例腎陽虛患者血漿促腎上腺皮質(zhì)激素濃度，發(fā)現(xiàn)腎陽虛患者明顯低于正常人[中華內(nèi)科雜志1982；（4）：202）。陳氏等對尿毒癥腎虛型（腎陰虛、腎陽虛）患者血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）、血清總甲狀腺素（T4）和促甲狀腺激素（TSH）作了檢測，發(fā)現(xiàn)兩組T3及TSH均低于正常組，腎陽虛組T4明顯低于正常組，腎陰虛組降低不明顯。濃氏對慢支分型進行了T3、T4和促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗，發(fā)現(xiàn)慢支腎陽虛型T3值低于正常人，T4值正常，TRH興奮試驗?zāi)I陽虛型80％呈異常反應(yīng)，均為延遲反應(yīng)。腎陽虛的畏寒、肢冷、神疲、面浮等癥，與甲狀腺功能失調(diào)密切相關(guān)。；腎虛證血漿睪丸酮（T）下降，雌二醇（E2）升高，E2／T值亦升高[中西醫(yī)結(jié)合雜志1982；（1）：9）。張氏測定76例（腎陰虛6例，腎陽虛16例，單純腎虛17例，非腎虛23例和正常人14例）T值，發(fā)現(xiàn)單純腎虛、腎陰虛和腎陽虛三組之間無明顯差異，但都明顯低于正常人和非腎虛組[中醫(yī)雜志1982；（8）：60）信王氏觀察了腎陰虛陽痿、腎陽虛陽痿與正常人E2濃度，發(fā)現(xiàn)二組均高于正常人。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大量的雌激素可抑制腺垂體分泌卵泡刺激素（FSH），而FSH與T共同作用刺激精曲管發(fā)育，精子才能發(fā)生和發(fā)育成熟。腎虛證T值下降，E2升高，均影響生殖，這與中醫(yī)“腎主藏精、主生殖”的理論相一致[江蘇中醫(yī)1988；．（7）：43）。2．免疫方面腎陽虛主要表現(xiàn)為血清IgG下降，抗病邪能力較差；腎陰盛主要表現(xiàn)為血清IgM升高，尿中IgG、IgA亦升高。陳氏對尿毒癥腎虛患者免疫球蛋白測定結(jié)果為：腎陽虛者IgG明顯下降，腎陰虛者IgM顯著升高[中西醫(yī)結(jié)合雜志1983；（6）：328L吳氏檢測了24例腎虛（腎陽虛11例，腎陰虛13例）患者o。醋酸萘脂酶（ANAE），發(fā)現(xiàn)腎陽虛者單核細(xì)胞ANAE活性顯著低于腎陰虛者。腎陽虛者以TH下降為主，腎陰虛以Ts下降為主。細(xì)胞免疫低下是腎虛證的共性，腎陽虛細(xì)胞免疫狀態(tài)較腎虛更低[中西醫(yī)結(jié)合雜志1990；（7）：399）。陳氏還用鉻（G151）釋放法對61例腎虛患者外周血自然殺傷細(xì)胞（NKC）活性進行了檢測，腎虛者低于正常人，其中腎陽虛明顯低于腎氣虛和腎陰虛者[中西醫(yī)結(jié)合雜志1989；（7）：’409]。3．微量元素方面張氏測定了79例腎虛患者頭發(fā)和血清中的微量元素，發(fā)現(xiàn)腎虛組血鋅、鉻及發(fā)鉻、鈣、鈷值明顯低于正常對照組[哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報1984；（4）：39）。孫氏研究了240例腎虛和無腎虛癥狀的神經(jīng)性耳聾患者的血清鐵值，發(fā)現(xiàn)兩者均低于正常組，且腎虛者明顯低于無腎虛者[中醫(yī)雜志1982；（7）：66]。4．自由基、脂質(zhì)代謝方面陳氏等通過檢測66例，腎虛患者外周血超氧化物歧化酶（SOD）活性，發(fā)現(xiàn)腎虛者SOD活性明顯低于正常組[中醫(yī)雜志1989；（4）：42L張氏等發(fā)現(xiàn)，老年慢性病中腎虛證男性過氧化脂質(zhì)（1JO）、膽固醇（TC）明顯高于非腎虛組，女性也有增高趨勢，高密度脂蛋白（1-IDL-C）水平則有低于非腎虛者趨勢，說明腎虛與老年性疾病關(guān)系密切[中醫(yī)雜志1989；（2）：43]。5．能量代謝及水鹽調(diào)節(jié)方面查氏等用ni）86測定了22例腎陽虛、8例腎陰虛及正常人紅細(xì)胞鈉泵活性，結(jié)果表明，腎陽虛者其活性明顯低于正常人和腎陰虛者，腎陰虛者與正常人之間無顯著差異，說明腎陽虛者ATP分解產(chǎn)熱作用減少，與“陽虛則寒”的理論一致[中西醫(yī)結(jié)合雜志1985；（7）：416）。雷氏用氫化可的松和利血平分別復(fù)制了腎陽虛和脾陽虛的動物模型，兩種模型的血清乳酸脫氫酶（LDH）同功酶明顯低于正常對照組[云南中醫(yī)雜志1987；（1）：32）。張氏研究了294例腎虛證的尿滲透壓情況，腎虛證出現(xiàn)異常變化，其中以腎陽虛者更為明顯[中西醫(yī)結(jié)合雜志1990；（5）：286）。6．微循環(huán)方面王氏對腎陽虛型慢支及肺腎陰虛型肺結(jié)核病人甲皺微循環(huán)和皮膚微循環(huán)觀察的結(jié)果是：甲皺微循環(huán)改變主要是管襻開放數(shù)目較少，管襻內(nèi)血色淺紅，血流速度減慢，似可理解為中醫(yī)的“氣滯”和“陽虛”。腎陰虛則為管襻數(shù)目增多，管襻內(nèi)血色多深紅，血流速度稍慢，似可理解為“血瘀”和“陰虛”[中醫(yī)雜志1980；（9）：31]。

六味地黃丸的藥物組成及配伍意義？適用人群有哪些？哪些人不宜服用？服藥期間的飲食注意？如何與知柏地黃丸、杞菊地黃丸、桂附地黃丸、明目地黃丸和麥味地黃丸區(qū)別使用？?許多人喜歡自行服用六味地黃丸補身體，但你們知道它是補啥的嗎？如果不合理使用，不但不能達到補的目的，還可能導(dǎo)致脾胃失和、越補越虛！趕緊看看我們藥師對各種地黃丸的介紹吧。六味地黃丸是由北宋太醫(yī)錢仲陽依據(jù)醫(yī)圣張仲景的“金匱腎氣丸”(《金匱要略》)化裁而成，由熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉六味藥組成。配伍意義：方中重用熟地黃，滋陰補腎，填精益髓，為君藥。酒萸肉補養(yǎng)肝腎，并能澀精；山藥補益脾陰，亦能固精，共為臣藥。三藥相配，滋養(yǎng)肝脾腎，稱為“三補”。配伍澤瀉利濕泄?jié)幔⒎朗斓攸S之滋膩戀邪；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運；牡丹皮清泄相火，并制酒萸肉之溫澀。三藥稱為“三瀉”，均為佐藥。六味合用，三補三瀉，其中補藥用量重于“瀉藥”，是以補為主；肝脾腎三陰并補，以補腎陰為主，這是本方的配伍特點。六味地黃丸的適用人群：主要適用于肝腎陰虛的患者，臨床表現(xiàn)主要有頭暈耳鳴、腰膝酸痛、失眠多夢、潮熱盜汗、小便短黃或大便干結(jié)，男子兼見陽強易舉、遺精、早泄，女子經(jīng)少或經(jīng)閉、崩漏等。7類人不宜服用六味地黃丸：1、腎陽虛者：常大便溏瀉（即大便不成型）、舌苔白、四肢發(fā)冷，服用六味地黃丸會加重陽虛癥狀，補陰之藥用于陽虛癥，猶如“雪上加霜”，越補越虛。腎陽虛者宜選擇桂附地黃丸。2、痰熱者：體內(nèi)濕熱者，常表現(xiàn)為痰多、大便干燥、舌苔黃膩，此類人群不宜服用。3、脾胃虛弱者：消化不良，大便溏泄者慎用，吃了六味地黃丸后對消化功能會有影響，表現(xiàn)為腹?jié)M、便溏、食欲不振。4、感冒發(fā)熱病人：因六味地黃丸中的滋補藥易膩滯留邪，不利于外感表邪的透解。5、糖尿病患者：因六味地黃丸蜜丸含糖量較高，易引起血糖波動。6、肝火旺者：肝火過旺者不宜服用，陰虛火旺者宜選擇知柏地黃丸。7、健康人群：可能會滋陰過度而破壞陰陽狀態(tài)。?服藥期間飲食宜清淡，忌辛辣、油膩之品。六味地黃丸與知柏地黃丸、杞菊地黃丸、桂附地黃丸、明目地黃丸和麥味地黃丸的區(qū)別：知柏地黃丸：六味地黃丸加知母、黃柏。滋陰降火，適用于陰虛火旺者。虛寒性病證患者不適用，其表現(xiàn)為怕冷，手足涼，喜熱飲。杞菊地黃丸：六味地黃丸加枸杞子、菊花。滋腎養(yǎng)肝，適用于肝腎陰虛同時伴有的頭暈?zāi)垦?、視力減退者。脾胃虛寒、大便溏泄者慎用。桂附地黃丸：六味地黃丸加肉桂、附子。溫補腎陽，適用于腎陽不足，腰膝酸冷，小便不利或反多，痰飲喘咳。不適用于陰虛內(nèi)熱者；服藥期間不宜同時服用赤石脂或其制劑。明目地黃丸：六味地黃丸加枸杞子、菊花、當(dāng)歸、白芍、蒺藜、煅石決明。滋腎，養(yǎng)肝，明目。適用于肝腎陰虛，目澀畏光，視物模糊，迎風(fēng)流淚。肝火上擾者慎用。麥味地黃丸：六味地黃丸加麥冬、五味子。滋腎養(yǎng)肺，用于肺腎陰虧，潮熱盜汗，咽干，眩暈耳鳴，腰膝酸軟。

1.腎陽虛看寒熱——畏寒怕冷、手腳冰涼看精神——精神萎靡、容易累、氣短懶言看病痛——腰膝冷痛、腰腿疼痛看舌象——舌質(zhì)偏淡，舌苔比較白，比較厚看面色——面色晄白、或發(fā)黑看睡眠——嗜睡、多夢、容易犯困看出汗——容易出汗看小便——尿頻、尿急、尿不盡看大便——容易拉肚子、大便溏稀看體形——形體偏胖或浮腫。2.腎陰虛看寒熱——口干舌燥、五心煩熱、怕熱看精神——精神不安、煩躁易怒看病痛——兩腿無力，腰膝酸軟看舌象——舌質(zhì)發(fā)紅，津液較少，舌苔較少看面色——面色多發(fā)紅看睡眠——失眠多夢看出汗——手腳出汗，睡覺時出汗，醒來即止看小便——尿液呈黃色或短赤，尿少看大便——大便比較干，比較黃看體形——形體消瘦。

用料健腰強腎寶一份依個人口味選用豬尾巴一根，豬腰子一只，生姜，白胡椒、香蔥、食鹽、料酒適量。制作方法，選用肉料洗凈切小塊，出水胡椒拍碎與健腰強腎寶。生姜料酒共入砂鍋中加水，有條件者用母雞吊湯適量，無火隔水煮沸20分鐘最佳，文火煲至肉料熟透，取一小碗煲汁，食前放入香蔥、食鹽調(diào)味。?功效健腰強腎，舒筋止痛。服用方法，棄藥吃肉喝湯，每周一至兩次，隔夜不要服用。適應(yīng)癥，腰膝酸軟，尿頻，尿多，生理功能下降，疼痛不適者或遵醫(yī)囑。