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李玉香主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 中醫(yī)婦產(chǎn)科 嗯，下面一個(gè)問題，主任七周時(shí)候HCG45000是不是低呀，胎芽八毫米，有胎心，早孕反應(yīng)不明顯。 呃，八毫米七周，那也還可以。 嗯，早孕反應(yīng)明顯不明顯，這個(gè)跟HCG關(guān)系真的不是非常大，有的人就是即使這值不是很高也會(huì)比較明顯，有的人值比較高也不一定有癥狀，這個(gè)都是因人而異的，四萬五那有可能嗯還會(huì)再往上長一點(diǎn)，因?yàn)槟闫咧埽盘パ恳矂偘撕撩茁?，其?shí)它一般咱們，呃九周八九周會(huì)達(dá)到一個(gè)高峰吧，嗯，你不用現(xiàn)在不用去管那些值了，還有這些早孕反應(yīng)，這都是次要的了，咱們后邊就監(jiān)測胚胎發(fā)育的情況，那咱們胎芽一天長一毫米，你假如一周以后做B超，是不是長到平均一天一毫米了，那這就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那些值就不要去再管它了，你要放輕松。 嗯，不要太緊張了，目前沒顯示你有明顯的異常。2023年03月04日
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】妊娠嘔吐【英文名】vomiting of pregnancy 【縮寫】 【別名】 【ICD 號(hào)】O21.9【概述】妊娠嘔吐(vomiting of pregnancy)是指孕婦在早孕期間經(jīng)常出現(xiàn)擇食、食 欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠，稱為早孕反應(yīng)，一般于停經(jīng) 40 天左右開 始，孕 12 周以內(nèi)反應(yīng)消退，對(duì)生活、工作影響不大，不需特殊處理。而少數(shù)孕 婦出現(xiàn)頻繁嘔吐，不能進(jìn)食，導(dǎo)致體重下降，脫水，酸、堿平衡失調(diào)，以及 水、電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重者危及生命。發(fā)病率為 0.1%～2%，且多見于初孕 婦，早孕時(shí)多見，極少數(shù)癥狀嚴(yán)重，可持續(xù)到中、晚期妊娠，預(yù)后多不良。惡 性嘔吐(pernicious vomiting)是指極為嚴(yán)重的妊娠劇吐，患者可因酸中毒、電 解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭而死亡?！玖餍胁W(xué)】 發(fā)病率為 0.1%～2%。多見初孕婦?！静∫颉可形疵鞔_，可能與下列因素有關(guān)： 1.內(nèi)分泌因素 (1)絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高：目前認(rèn)為妊娠劇吐與孕婦血中 HCG 水平急劇上升有關(guān)。因?yàn)橐环矫?，早孕反?yīng)的發(fā)生和消失過程與孕婦血 HCG 升 高時(shí)間相符；另一方面，多胎妊娠、葡萄胎患者 HCG 值顯著增高，發(fā)生妊娠劇 吐的比率也增高，而妊娠終止后，嘔吐消失。但病情輕重與血 HCG 水平并不一 定呈正相關(guān)。 (2)甲狀腺功能改變：妊娠劇吐患者 60%有短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺 激素升高一方面是由于 HCG 濃度升高刺激甲狀腺分泌活性；另一方面甲狀腺分 泌一種 HCG 變構(gòu)體而更加刺激甲狀腺活性?；颊邍I吐的嚴(yán)重程度與游離甲狀腺 激素和促甲狀腺素水平明顯相關(guān)。 2.精神及社會(huì)因素 恐懼妊娠、精神緊張、情緒不穩(wěn)、依賴性較強(qiáng)以及社 會(huì)地位低下、經(jīng)濟(jì)條件差的孕婦易患妊娠劇吐。3.神經(jīng)因素 一方面妊娠早期大腦皮質(zhì)的興奮性升高而皮質(zhì)下中樞的抑制 性降低，從而使丘腦下部的各種自主神經(jīng)功能紊亂，引起妊娠劇吐；另一方 面，妊娠后子宮隨妊娠月份增大，子宮內(nèi)感受器受刺激，傳導(dǎo)到大腦中樞而引 起放射性反應(yīng)，產(chǎn)生惡心、嘔吐。 4.其他因素 (1)維生素缺乏：尤其是維生素 B 缺乏可導(dǎo)致妊娠劇吐。 (2)過敏反應(yīng)：已發(fā)現(xiàn)幾種組胺受體亞型與嘔吐有關(guān)，臨床上抗組胺治療嘔 吐有效。(3)幽門螺旋桿菌增多：與無癥狀的孕婦相比，妊娠劇吐患者血清抗幽門螺 旋桿菌的 IgG 濃度升高。【發(fā)病機(jī)制】 1.妊娠引起的血漿絨毛膜促性腺激素(HCG)水平急速升高 鑒于惡心、嘔吐 等早孕反應(yīng)發(fā)展和消失的過程恰與孕婦血中 HCG 值上升和下降的時(shí)間吻合；滋 養(yǎng)細(xì)胞疾病、多胎妊娠等情況孕婦血中 HCG 值顯著更高，妊娠嘔吐程度亦較 重，妊娠劇吐的發(fā)生率增加，但一旦妊娠終止(即使是劇烈嘔吐癥狀最重時(shí))， 癥狀立即消失。因而目前公認(rèn)妊娠劇吐與血中 HCG 水平增高關(guān)系密切。但癥狀 的嚴(yán)重程度個(gè)體差異很大，且不一定與 HCG 含量成正比。Goodwin 等(1994)報(bào) 道有妊娠劇吐者血漿總的 HCG 和 β-HCG 亞單位的濃度顯著高于無嘔吐癥狀的對(duì) 照組。如今 HCG 的血漿濃度太高或上升太快已被公認(rèn)是妊娠劇吐發(fā)病的一個(gè)主 要因素。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病和雙胎妊娠時(shí)并發(fā)妊娠劇吐者較多見，這一事實(shí)也 與該學(xué)說相符。 2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺刺激 妊娠劇吐婦女伴發(fā)“亞臨床甲狀腺功 能亢進(jìn)癥” 或“生化甲亢”(甲狀腺功能的生化指標(biāo)升高)已有眾多文獻(xiàn)記載。 Leunen 等報(bào)道他們住院的妊娠劇吐病人中 23%孕婦表現(xiàn)甲狀腺興奮，這種甲狀 腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)不同于一般甲亢。其一，病人沒有經(jīng)典的甲亢癥狀與體 征，只是甲狀腺功能的生化指標(biāo)升高(故人們稱之為“生化甲亢”)。其二是沒 有甲狀腺抗體，不同于自身免疫性甲亢。 Hershman 等(1999)認(rèn)為 HCG 有刺激甲狀腺活性的作用。在早期妊娠，HCG 水平高時(shí)就影響甲狀腺功能，在妊娠劇吐或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤時(shí)，過高的 HCG 分泌 可以引起甲亢，一般只是甲狀腺功能試驗(yàn)異常而罕見有臨床表現(xiàn)者。Nader 等(1996)報(bào)道一婦女連續(xù) 3 次單胎妊娠都發(fā)生妊娠劇吐，其中 2 次妊娠過程中檢 查(生化指標(biāo))發(fā)現(xiàn)暫時(shí)性甲亢，提示了 HCG 可誘發(fā)甲亢。他們認(rèn)為可能是滋養(yǎng) 細(xì)胞合成 HCG 而使甲狀腺腺體增生，或者是 HCG 能在母體中改變某些組織性 能，使之產(chǎn)生能極大地促使甲狀腺增生活性的分子。Tareen 等(1995)的研究也 顯示妊娠劇吐婦女血漿甲狀腺素(T )水平顯著升高而 TSH 水平顯著降低，相關(guān) 分析提示 T 與 HCG 在妊娠劇吐組中呈正相關(guān)，而促甲狀腺素(TSH)與 HCG 呈負(fù) 相關(guān)。Leylek 等(1999)除報(bào)道與 Tareen 相同的結(jié)果外，還進(jìn)一步報(bào)道了病例組 的免疫參數(shù)中血清 IgG、IgM、補(bǔ)體 C3、補(bǔ)體 C4 和血中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于 對(duì)照組，而妊娠劇吐伴甲亢組其 β-HCG、IgG 和 IgM 較無甲亢的妊娠劇吐組顯 著較高。這個(gè)結(jié)果提示妊娠劇吐(伴有或無甲亢)時(shí)的 β-HCG 的活性作用及甲狀 腺的興奮可能有機(jī)體免疫機(jī)制的參與。 Panesar 等(2001)則提出異議，他們認(rèn)為很可能 HCG 不獨(dú)立地參加妊娠劇 吐的病因?qū)W，而可能是通過它刺激(興奮)甲狀腺的能力間接地參與妊娠劇吐的 發(fā)生。3.心身因素 心身因素(psychosomatic factors)或稱心理因素，一直被認(rèn) 為是妊娠劇吐的發(fā)病因素之一。臨床上觀察到有些神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、精神 緊張的孕婦，妊娠劇吐多見，說明本病可能與大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞功能失 調(diào)，致使下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Hasler(1999)研究了五羥色胺(5-HT) 受體生理與妊娠嘔吐的關(guān)系，結(jié)果證明 5-HT 受體分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟， 并且參與妊娠劇吐的發(fā)病。他的研究發(fā)現(xiàn)，在 5-HT 受體亞型中，5-HT 激動(dòng)藥 在胃軟癱和胃功能性消化不良的惡心、嘔吐病人呈現(xiàn)前激酶的性質(zhì)，相反地 5- HT 拮抗藥在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕嫌锌箛I吐活性。Leeners 等(2000)的一個(gè)研究表明心身 因素確與妊娠劇吐有關(guān)。不僅與它的發(fā)病有關(guān)，而且與癥狀程度和癥狀持續(xù)時(shí) 間有關(guān)，他們的研究也表明，當(dāng)將心身因素作為妊娠劇吐的一個(gè)原因放入治療 考慮時(shí)，治療結(jié)果較孤立的肉體治療效果更好。 4.幽門螺桿菌與妊娠劇吐的關(guān)系 近年來的研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌與妊娠劇 吐的關(guān)系密切。1998 年 Yoinis 等報(bào)道 2 例孕早期妊娠劇吐病人因不相關(guān)的原 因口服紅霉素，結(jié)果意外地發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐很快得以改善，所有癥狀全部消失， 而這兩位孕婦幽門螺桿菌血清學(xué)試驗(yàn)均陽性，這與當(dāng)時(shí)已有的幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)與妊娠劇吐相關(guān)的報(bào)道相符。后來的許多研究都證 明幽門螺桿菌感染是妊娠劇吐的重要原因之一。 Hayakawa 等(2000)通過對(duì) 34 例妊娠劇吐患者與 29 例對(duì)照組的血漿 Hp 抗 體試驗(yàn)相比較，病例組 H.pylori IgG 抗體陽性率是 47.5%，而對(duì)照組是 20.6%，P＜0.0005；PCR 揭示 H.pylori 基因組陽性率 61.8%，而對(duì)照組為 27.6%，P＜0.000001，更進(jìn)一步證實(shí)幽門螺桿菌慢性感染是妊娠劇吐的重要病 原因素。除以上發(fā)病有關(guān)因素外，有幾個(gè)關(guān)于性別因素的報(bào)道，稱發(fā)現(xiàn)孕早期妊娠 劇吐無論住院與否，新生兒女嬰的比例較高，是否性別的不同與妊娠劇吐的發(fā) 生有某種關(guān)系尚不清楚。概括地說，妊娠劇吐病因雖至今尚不十分清楚，但近 十年來的研究結(jié)果使人們相信，妊娠劇吐是一種多因素疾病，妊娠引起的激素 改變合并同時(shí)存在的胃腸動(dòng)力失調(diào)是主要因素，幽門螺桿菌感染是妊娠劇吐的 一個(gè)誘發(fā)因素。如 Simpsondeng 等(2001)所說的，妊娠劇吐的發(fā)病是生物學(xué) 的、精神心理學(xué)的和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)的復(fù)合因素所引起的?！九R床表現(xiàn)】 1.惡心、嘔吐 停經(jīng) 6 周左右出現(xiàn)惡心、流涎和嘔吐，并隨妊娠逐漸加 重，至停經(jīng) 8 周左右發(fā)展為頻繁嘔吐，不能進(jìn)食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣分 泌物。2.水、電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重嘔吐和長期饑餓導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，使氫、 鈉、鉀離子大量丟失，出現(xiàn)低鉀血癥?；颊呦菝黠@，極度疲乏，口唇干裂， 皮膚干燥，眼球凹陷，尿量減少。營養(yǎng)攝入不足使體重下降。 3.酸、堿平衡失調(diào) 饑餓情況下機(jī)體動(dòng)用脂肪組織供給能量，使脂肪代謝 的中間產(chǎn)物-酮體聚積，引起代謝性酸中毒?！静l(fā)癥】 1.嚴(yán)重嘔吐致食管破裂，食管與胃交界處黏膜裂傷出血(Mamory-Weiss 綜 合征)。常在劇烈嘔吐后發(fā)生，大多數(shù)認(rèn)為嘔吐引起反射性幽門括約肌收縮與胃 竇劇烈收縮，加上膈和腹肌收縮，胃內(nèi)容物即以很大的沖擊力和高壓作用于胃 賁門區(qū)及食管交界處。與此同時(shí)，由于食管處于痙攣收縮狀態(tài)，其遠(yuǎn)端可出現(xiàn) 局限性的膨脹。當(dāng)胃內(nèi)壓達(dá)到 13～20kPa 時(shí)，可引起黏膜撕裂。由于黏膜不能 像肌層一樣擴(kuò)張，從而造成胃食管交界處的黏膜撕裂。除上述力學(xué)原因外，局部胃黏膜病變也是發(fā)病的主要內(nèi)因。各種原因所致的胃炎，造成胃黏膜脆化， 抵抗力減弱，易引起賁門黏膜裂傷。出現(xiàn)腹痛，多數(shù)在嘔吐時(shí)或嘔吐后發(fā)生嚴(yán) 重上腹部劇痛，位置較固定，鎮(zhèn)痛藥不能緩解深吸氣或吞咽時(shí)加??；嘔血量多 少主要取決于黏膜裂傷的大小及波及血管之大小，并可出現(xiàn)黑糞，嚴(yán)重者可致 失血性休克，甚至死亡。 2.妊娠劇吐常并發(fā)暫時(shí)性甲狀腺功能亢進(jìn)，病情嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生危及生命的 并發(fā)癥。3.維生素 B 嚴(yán)重缺乏而誘發(fā)妊娠期 Wernick’s 腦病，導(dǎo)致中腦和大腦導(dǎo) 水管周圍灰質(zhì)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血，細(xì)胞壞死和膠質(zhì)增生。小腦、丘腦背核、下丘腦 和乳頭體點(diǎn)狀出血和壞死。約 10%的惡性嘔吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌 麻痹、軀干共濟(jì)失調(diào)和遺忘性精神癥狀，臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步 態(tài)和站立姿勢(shì)受影響，個(gè)別發(fā)生木僵或昏迷。該病患者經(jīng)治療后死亡率為 10%，未治療者死亡率高達(dá) 50%，常死于肺水腫及呼吸肌麻痹。 4.其他 視網(wǎng)膜出血，肝、腎功能損害等。 5.對(duì)胎兒則可導(dǎo)致胎兒生長受限，甚至胎兒宮內(nèi)死亡?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 1.尿液檢查 患者尿比重增加，尿酮體陽性，腎功能受損時(shí)尿中可出現(xiàn)蛋 白和管型。 2.血液檢查 血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血細(xì)胞比容上升，血紅蛋白值 增高；血酮體可為陽性，二氧化碳結(jié)合力降低；肝、腎功能受損時(shí)血膽紅素、 轉(zhuǎn)氨酶、肌酐和尿素氮升高?！酒渌o助檢查】 1.眼底檢查 嚴(yán)重者出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血。 2.心電圖檢查 低鉀血癥可引起心律變化及心肌損害，表現(xiàn)為心電圖異 常。【診斷】1.根據(jù)停經(jīng)以及停經(jīng) 40 天左右開始的惡心、嘔吐及嘔吐程度逐漸加重等病 史和婦科檢查存在早期妊娠的體征，以及尿 HCG 升高和診斷性超聲所示妊娠圖 像，本病診斷并不困難。但首先須確定是否妊娠。2.然而必須記住，妊娠劇吐是個(gè)排除性診斷。在診斷本病的時(shí)候，除了要 抓住延長而嚴(yán)重的惡心、嘔吐、脫水、酮癥及體重下降等特征外，還應(yīng)當(dāng)注意 與其他疾病鑒別。 3.在妊娠劇吐的病人中，還應(yīng)當(dāng)通過認(rèn)真的檢查和輔助檢查區(qū)分出滋養(yǎng)細(xì) 胞疾病和多胎妊娠。這點(diǎn)做起來實(shí)際并不困難，B 型超聲檢查特別有用。 4.要明確是否有消化道慢性幽門螺桿菌感染，可通過血漿 H.pylori 抗體檢 測，“呼氣試驗(yàn)”或 PCR 法檢測 H.pylori 基因組測定達(dá)到之。 5.Asakura 等(2000)提出測定反相 T (rT )血漿水平作為估量妊娠劇吐嚴(yán)重 程度的一個(gè)指標(biāo)。與體重減輕相關(guān)的生化指標(biāo)[游離 T 、游離 T 和不飽和脂肪 酸(NEFA)]中，以往 NEFA 由于其與脂肪溶解的速度相關(guān)而被取來作為妊娠劇吐 嚴(yán)重程度的指標(biāo)。而 Asakura 等研究發(fā)現(xiàn)只有 rT 與體重減輕和脂肪溶解速度 兩者都直接相關(guān)，故提出以測定 rT 血漿水平來估價(jià)妊娠劇吐嚴(yán)重程度?！捐b別診斷】 1.急性胃腸炎 也可引起惡心、嘔吐，甚至脫水，但本病與妊娠無關(guān)，多 有飲食不潔史。除惡心、嘔吐外，伴有上腹部或全腹部陣痛及腹瀉，糞便檢查 有白細(xì)胞及膿細(xì)胞，抗感染治療后癥狀可迅速消失。 2.急性病毒性肝炎 嚴(yán)重妊娠劇吐可出現(xiàn)黃疸，肝功能損害，但一般血清 轉(zhuǎn)氨酶升高不超出正常值上限的 4 倍。急性病毒性肝炎則與妊娠無關(guān)，常有肝 炎接觸史，嘔吐不嚴(yán)重，常伴有肝區(qū)疼痛，雖食欲不振，但多可進(jìn)食。肝功能 檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，膽紅素升高，乙肝表面抗原陽性。 3.神經(jīng)官能性嘔吐 本病與進(jìn)食及精神因素有關(guān)，與妊娠無關(guān)。嘔吐多在 進(jìn)食后立即發(fā)生，嘔吐聲響，吐出物少，主要為水分，嘔吐后又可再進(jìn)食。 4.偏頭痛 本病多發(fā)生于青春期，以陣發(fā)性半側(cè)頭痛為主，伴惡心、嘔 吐。妊娠可誘發(fā)本病，麥角制劑治療可使癥狀迅速緩解。 5.潰瘍病 本病部分患者可有惡心、嘔吐，與妊娠無關(guān)。常伴上腹部疼 痛、噯氣、反酸，胃潰瘍常于飯后 30min～2h 發(fā)作腹痛，十二指腸痛則在空腹 或夜間發(fā)生。 6.膽囊炎 本病與妊娠無關(guān)，多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)生惡心、嘔吐，伴右 上腹部持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛，常向右肩放射，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。腹部體檢可捫及腫大的膽囊，Murphy 征陽性。B 超檢查膽囊增大，有壓痛，囊壁毛 糙。7.膽道蛔蟲癥 本病與妊娠無關(guān)，除惡心、嘔吐外，伴上腹部劍突下右下 方陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛，疼痛多劇烈，可向肩背部放射。糞便檢查有蟲卵。B 超檢查膽道內(nèi)有平行光帶的蛔蟲體。 8.妊娠良性顱內(nèi)壓增高癥 本病極少見，多發(fā)生在妊娠 1～4 個(gè)月。病因不 明，常引起頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、復(fù)視等，偶有耳鳴。體檢可見雙側(cè) 視盤水腫，部分可有展神經(jīng)麻痹，腦脊液壓力增高，多超過 2.45kPa(250mmH O)，細(xì)胞成分正常，腦室造影無異常發(fā)現(xiàn)。 9.消化道惡性腫瘤 如胃癌、腸癌及胰腺癌等，本病與妊娠無關(guān)。早期可 以無癥狀，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴不規(guī)律的腹痛、消瘦、大便帶血或 黏液。胃鏡檢查、X 線鋇餐全消化道檢查、鋇灌腸檢查、CT 檢查等可協(xié)助診 斷?！局委煛恐委熢瓌t為住院休息，適當(dāng)禁食，記出入量，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì) 紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)，防治并發(fā)癥。 1.補(bǔ)液治療 每天應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水、平衡液 共 3000ml 左右，加入維生素 B 100mg、維生素 C 2～3g，維持每天尿量 ≥1000ml 并給予維生素 B 肌內(nèi)注射。為更好地利用輸入的葡萄糖，可適當(dāng)加用 胰島素。惡性嘔吐者可給予胃腸外營養(yǎng)。 補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)脫水的嚴(yán)重程度給予： (1)輕度脫水者：稍感口渴，皮膚彈性略差，尿量正常，體液丟失占體重的 2%～3%，補(bǔ)液量約 30ml/(kg·d)。 (2)中度脫水者：口渴明顯，皮膚彈性差，尿量減少，體液丟失占體重的 4%～8%，補(bǔ)液量約 60ml/(kg·d)。 (3)重度脫水者：患者可神志不清，嗜睡，昏迷，血壓下降，尿量極少甚至 無尿，體液丟失占體重 10%～13%以上，補(bǔ)液量約 80ml/(kg·d)。 失水糾正良好者，24h 尿量不少于 600ml，尿比重不低于 1.018。2.止吐鎮(zhèn)靜治療 可用氯丙嗪注射液，每天 25mg，用 1～2 天。也可應(yīng)用 甲氧氯普胺等藥物。開始時(shí)予靜脈或直腸給藥，癥狀緩解后應(yīng)改為口服給藥。 生姜也可減輕或消除癥狀且無副作用。 3.糾正電解質(zhì)紊亂 缺鈉者適當(dāng)補(bǔ)鈉。補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀，一般每天劑量 3～4g，嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)予補(bǔ)鉀 6～8g，須注意觀察尿量多少，監(jiān)測血清鉀和心 電圖變化，隨時(shí)調(diào)整劑量。 補(bǔ)鈉量(mmol/L)＝體重(kg)×0.6×(140－測定的血鈉濃度 mmol/L) 補(bǔ)鉀量(mmol/L)＝體重(kg)×0.4×(正常血清鉀－測定的血清鉀) 4.糾正代謝性酸中毒 應(yīng)根據(jù)血二氧化碳值，適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉 溶液，常用量為 125～250ml。嚴(yán)重病例應(yīng)按下列公式補(bǔ)堿，一般初次劑量為需 補(bǔ)總量的 1/3，待復(fù)查二氧化碳結(jié)合力后再?zèng)Q定是否應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充。 需補(bǔ) 5%碳酸氫鈉(ml)＝(23－實(shí)測二氧化碳結(jié)合力值 mmol/L)×體重 (kg)×0.5 需補(bǔ) 1/6 乳酸鈉(ml)=(23－實(shí)測二氧化碳結(jié)合力值 mmol/L)×體重 (kg)×1.8 5.心理支持治療 醫(yī)務(wù)人員及患者家庭應(yīng)給予患者心理支持。患者周圍環(huán) 境應(yīng)避免有異味刺激，避免讓患者進(jìn)食不想吃的食物，否則會(huì)激發(fā)嘔吐。經(jīng)上 述治療 2～3 天后，患者病情多迅速好轉(zhuǎn)，嘔吐停止，想進(jìn)食，尿量增加，尿酮 體轉(zhuǎn)陰性，此時(shí)可鼓勵(lì)患者進(jìn)食少量流質(zhì)，少食多餐，隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸增加 進(jìn)食量。如每天飲水量和食量不足時(shí)，仍應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體。少數(shù)患者出院后癥 狀復(fù)發(fā)，則須再次入院。 6.終止妊娠指征 體溫持續(xù)高于 38℃；臥床休息時(shí)心率＞120 次/min；持 續(xù)黃疸或蛋白尿；出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療 不好轉(zhuǎn)者；出現(xiàn) Wernick’s 腦病?！绢A(yù)后】1.雖然有專家學(xué)者認(rèn)為妊娠劇吐可能會(huì)導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)，但迄今 為止的絕大多數(shù)研究的結(jié)論是，妊娠劇吐者其胎兒發(fā)生 IUGR 的機(jī)會(huì)并不增加， 他們的圍生結(jié)果與無妊娠劇吐者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。Eliakim 等檢索 1996～2000 年英文文獻(xiàn)所得出的結(jié)論中，也認(rèn)為妊娠劇吐不影響圍生結(jié)果。2.妊娠劇吐是妊娠期惡心、嘔吐發(fā)展到嚴(yán)重程度的那一小部分病人，這是 個(gè)嚴(yán)重疾病，如果處理不當(dāng)或者不予治療，甚至可以死亡。 3.妊娠劇吐經(jīng)過住院治療，包括靜脈輸液、電解質(zhì)補(bǔ)充，維生素和止吐藥 等治療后，絕大多數(shù)病人病情很快改善并隨著妊娠進(jìn)展而自然消退，且無長期 后遺癥?！绢A(yù)防】預(yù)防妊娠嘔吐的發(fā)生，應(yīng)從以下幾方面著手。 1.對(duì)妊娠及妊娠后的早孕反應(yīng)有正確的認(rèn)識(shí)。妊娠是一個(gè)正常的生理過 程，在妊娠早期出現(xiàn)的輕微惡心嘔吐屬于正常反應(yīng)，不久即可消失，不應(yīng)有過 重的思想負(fù)擔(dān)，保持情志的安定與舒暢。 2.減少誘發(fā)因素，如煙、酒、廚房油煙的刺激，居室盡量布置得清潔、安 靜、舒適。避免油漆、涂料、殺蟲劑等化學(xué)品的異味。嘔吐后應(yīng)立即清除嘔吐 物，以避免惡性刺激，并用溫開水漱口，保持口腔清潔。 3.注意飲食衛(wèi)生，飲食除注意營養(yǎng)及易消化之外，還應(yīng)避免進(jìn)食不潔、腐 敗、過期的食物，以免損傷腸胃。 4.保持大便的通暢。妊娠后容易出現(xiàn)大便秘結(jié)，應(yīng)多飲水，或用涼開水沖 調(diào)蜂蜜，還可以多食新鮮的蔬菜、水果，如橘子、香蕉、西瓜、生梨、甘蔗 等。2020年04月03日2452
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 大家好，我是文科一名婦產(chǎn)科醫(yī)生沒有早孕反應(yīng)，是否意味著胚胎質(zhì)量不好，嚇?biāo)牢伊?，早孕反?yīng)，到底什么東西。 那是懷孕之后，由于體內(nèi)激素的變化，加上精神狀態(tài)的改變出現(xiàn)了一系列的癥狀，最經(jīng)典的包括惡心，嘔吐，厭油，疲倦，嗜睡，乳腺脹痛等。 但是有25%左右的女性整個(gè)孕期不會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，所以我們說沒有惡心，嘔吐等反應(yīng)就說你胚胎質(zhì)量不好，是不對(duì)的，當(dāng)然就算你有惡心，嘔吐，不代表你胚胎質(zhì)量就好。 有可能你真的是想吐爾，比如說胃腸炎消化系統(tǒng)疾病等等。 真正判斷胚胎質(zhì)量好不好，最直接的指標(biāo)就是做B超，通常我們建議大家月經(jīng)推遲兩到四周小便陽性了，就可以去做B超，其他的指標(biāo)都不是必須的。 更多婦產(chǎn)科知識(shí)，歡迎關(guān)注，恩哥聊健康，謝謝大家。2020年04月02日1467
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陳宇揚(yáng)醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 婦科 經(jīng)常有朋友會(huì)有這樣的疑問，我這個(gè)月月經(jīng)沒有來，會(huì)不會(huì)懷孕了？我測了尿妊娠試紙是陰性的，是不是說明我沒有懷孕？我的HCG水平是這個(gè)結(jié)果，和我的孕周相符嗎，會(huì)不會(huì)是宮外孕？醫(yī)生說根據(jù)B超我的孕周需要調(diào)整，這又是怎么一回事？今天我們就來聊一聊這個(gè)話題。知道了這些，你也可以算一個(gè)二手的婦產(chǎn)科醫(yī)生了。不想知道原理的朋友可以直接跳到最后看結(jié)論就好。首先要明確幾個(gè)概念。第一，所謂的孕周是根據(jù)末次月經(jīng)（即最近一次月經(jīng)的第1天）來計(jì)算的，舉個(gè)例子，如果你懷孕了，而末次月經(jīng)是2020年2月1日，今天是2020年3月22日，那么你的孕周就是從2月1日到3月22日，也就是剛好50天。第二，排卵日期。排卵一般發(fā)生在月經(jīng)的第（14+X）天，X=（你的月經(jīng)周期-28）天，比如你平時(shí)是30天來一次月經(jīng)，那么X=30-28=2，末次月經(jīng)是2020年2月1日，那么排卵日期就是2月1日往后數(shù)（14+2）天，也就是2020年2月17日，如果你的月經(jīng)周期是28天，那么X=0，排卵日期直接末次月經(jīng)往后推14天就好。排卵日期和避孕以及試孕也有關(guān)系，這里可以拿個(gè)小本本記下來，以后有機(jī)會(huì)會(huì)再詳細(xì)講一講，這里知道這些就夠了。當(dāng)然這個(gè)排卵日期是建立在月經(jīng)周期準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上的，有些朋友本來月經(jīng)就不準(zhǔn)，這招就不太靈了，就算是月經(jīng)周期準(zhǔn)的朋友保不齊突然這次月經(jīng)不太規(guī)則導(dǎo)致排卵日期有誤差，所以這個(gè)日期只能做一個(gè)參考。第三，受精日期。一般受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)。如果排卵后超過24h還沒有受精，卵子就會(huì)被吸收。小蝌蝌們活得時(shí)間更久一些，一般2-3天。所以受精日一般就是排卵日，撐死就是排卵日后一天，而且大部分受精發(fā)生在同房后2-3天內(nèi)，不會(huì)超過同房后1周。說了這么多，上面幾個(gè)日期到底有什么用。我們一個(gè)一個(gè)來看。這個(gè)月月經(jīng)沒有來，如何確定是否懷孕了？懷孕的早期指標(biāo)就是查血液或尿液中的HCG水平。一般這種情況可以自己買一個(gè)早早孕試紙檢測一下尿HCG，根據(jù)說明書操作就好，十分簡單，兩條杠就是陽性，說明懷孕了，一條杠就是陰性。有些朋友比較著急，等不到月經(jīng)就想檢測自己是否懷孕，那么這個(gè)檢查最早可以什么時(shí)候測呢？一般受精后第7天血液中可以檢出HCG，尿HCG更晚一些，一般要10天左右，還是上面這個(gè)例子，如果最后一次月經(jīng)是2020年2月1日，月經(jīng)周期是28天，那么排卵日期推測是2月15日，可以近似看成是受精日期，最早2月22日去抽血可以查出HCG陽性，2月25日應(yīng)該能在尿中測出陽性結(jié)果。那平時(shí)月經(jīng)不準(zhǔn)怎么辦呢？月經(jīng)不準(zhǔn)的朋友可以直接按同房時(shí)間來算，最早同房后10天（最早同房當(dāng)天受精）可以在尿中檢驗(yàn)出HCG。尿妊娠試驗(yàn)是陰性的，是否說明沒有懷孕？這個(gè)還真不一定。剛才說了最早可以在受精后10天尿液中查出HCG，并不代表一定能查出來，而且有些朋友可能剛好這一次月經(jīng)不規(guī)則，排卵日有誤差從而造成受精日有誤差。那么應(yīng)該怎么辦。如果沒等月經(jīng)來就早早去測的朋友，魚湯的辦法是先等月經(jīng)，如果月經(jīng)沒有來，隔1個(gè)星期左右復(fù)查。剛才說了，就算這個(gè)月沒有規(guī)律排卵，排卵日有誤差，那么受精時(shí)間也不會(huì)超過最后一次同房后1周，我們保守一點(diǎn)就按同房后1周是受精日計(jì)算，再過10天尿HCG也可以查出來了。所以如果超過最后一次同房后17天復(fù)查尿妊娠試驗(yàn)（或超過最后一次同房后14天查血HCG）還是陰性的基本就排除妊娠了。我的HCG水平是這個(gè)結(jié)果，和我的孕周相符嗎，會(huì)不會(huì)是宮外孕？一般懷孕30天左右的HCG水平是100-200，后面是隔天翻倍。還是上面的例子，如果末次月經(jīng)是2月1日，那么3月2日HCG就應(yīng)該有100-200，然后3月4日應(yīng)該是200-400，3月6日是400-800，依次類推，如果HCG水平偏低但翻倍良好的，那可能是這個(gè)月延后排卵了，如果HCG水平低，翻倍也不好的那就要當(dāng)心了，有可能是難免流產(chǎn)，也有可能是宮外孕。有些朋友不記得自己的最后一次月經(jīng)，那么也可以從HCG水平反推回去，比如你3月2日的HCG是100-200，那么反推末次月經(jīng)就是2月1日左右。醫(yī)生說根據(jù)B超我的孕周需要調(diào)整，這又是怎么一回事？剛才說了根據(jù)HCG來推測孕周，這個(gè)其實(shí)是一個(gè)非常粗糙的方法，只能是毛估估。用B超來測算孕周相對(duì)來說更加準(zhǔn)確。那為什么不直接用B超呢？因?yàn)樘绲臅r(shí)候B超根本做不出來阿。那么怎么根據(jù)B超推算孕周呢？35天時(shí)B超能在宮腔內(nèi)見到孕囊，42天時(shí)可以看到胚芽和原始心管搏動(dòng)，也就是說如果看到胚芽和心管搏動(dòng)了，那就說明至少有6周了。這里B超一般會(huì)測量胚芽的長度（cm），用這個(gè)長度+6.5就是估計(jì)的孕周了。比如胚芽長度是0.5cm，那么孕周=0.5+6.5=7周。用孕11-13周左右B超測量的頭臀長來估算孕周更加準(zhǔn)確，方法也是一樣，用頭臀長+6.5就是孕周周數(shù)了。是不是很簡單呢。拿B超估算的結(jié)果和末次月經(jīng)計(jì)算的結(jié)果做比較就知道是不是吻合了。依舊是末次月經(jīng)2月1日的例子，如果3月2日去做B超（孕50天），胎芽長0.5cm左右是基本吻合的（6.5+0.5）*7=49，如果胚芽只有0.2cm，那就是（6.5+0.2）*7=47天，實(shí)際偏小了3天左右。注意，上面說的計(jì)算方法包括B超都不是100%精確的，千萬不要鉆牛角尖，1天都要算得清清楚楚，因?yàn)槲覀冎灰：恼_就可以了，算的精確實(shí)在沒有意義。就像去菜場買菜，你說給我來8.888斤豬肉，老板肯定懶得搭理你。一般計(jì)算出來的孕周和末次月經(jīng)推算的孕周相差在1周以內(nèi)我們都不用去調(diào)整。總結(jié)：1.月經(jīng)如果沒有按時(shí)來可以自己買一個(gè)早早孕試紙檢測一下尿HCG，兩條杠就是陽性，說明懷孕了，一條杠就是陰性。2.如果等不到月經(jīng)就想檢測自己是否懷孕，那么一般受精后第7天血液中可以檢出HCG，尿HCG更晚一些，一般要10天左右，受精日起可以按排卵日期計(jì)算，月經(jīng)不準(zhǔn)的朋友可以直接按同房時(shí)間來算，最早同房后10天（最早同房當(dāng)天受精）可以在尿中檢驗(yàn)出HCG。3.尿妊娠試驗(yàn)是陰性的不一定沒有懷孕?？梢韵鹊仍陆?jīng)，如果月經(jīng)沒有來，隔1個(gè)星期左右復(fù)查。如果超過最后一次同房后17天復(fù)查尿妊娠試驗(yàn)（或超過最后一次同房后14天查血HCG）還是陰性的基本就排除妊娠了。4.一般懷孕30天左右的HCG水平是100-200，后面是隔天翻倍。如果HCG水平偏低但翻倍良好的，那可能是這個(gè)月延后排卵了，如果HCG水平低，翻倍也不好的那就要當(dāng)心了，有可能是難免流產(chǎn)，也有可能是宮外孕。5.如何根據(jù)B超推算孕周：35天時(shí)B超能在宮腔內(nèi)見到孕囊，42天時(shí)可以看到胚芽和原始心管搏動(dòng)，胚芽的長度（cm）+6.5就是估計(jì)的孕周了。拿B超估算的結(jié)果和末次月經(jīng)計(jì)算的結(jié)果做比較就知道是不是吻合了。2020年03月22日2001
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 - 1 -目前疫情形勢(shì)下，許多醫(yī)院仍沒有恢復(fù)正常的門診接診，醫(yī)院的急診對(duì)于接診病人尤其是有發(fā)熱情況患者的流程嚴(yán)格，醫(yī)院人群聚集地也是屬于傳染病傳播機(jī)會(huì)較大的場所。女性朋友們這段時(shí)間在家發(fā)生不適，到底要不要去醫(yī)院就診，要不要去急診就診，自己會(huì)是發(fā)生了那些疾病，在家如何觀察病情和幫助自己恢復(fù)。我們整理了女性最常見的病癥和建議的處理方案，希望能給大家一些有用的建議，幫助大避免不必要的恐慌焦慮，減少不必要的門急診就診，但又不盲目在家拖延延誤嚴(yán)重病情的診斷治療。前面我們分享了育齡期及絕經(jīng)后女性的常見不適的自我評(píng)估及就診建議，如陰道出血、下腹痛、外陰瘙癢等。未來幾天，我們將關(guān)注妊娠期的幾種常見癥狀，如陰道出血和腹痛。今天，我們就和大家分享中晚孕期出現(xiàn)陰道出血，如何在家進(jìn)行初步自我評(píng)估。- 2 -原則上妊娠的中晚期出血，如果出血量少，呈間歇樣，不伴腹痛、胎動(dòng)胎心監(jiān)測正常，可以近期門診就診，但如果出血量多、或呈持續(xù)出血不緩解，伴有程度不同的腹痛，或胎動(dòng)胎心異常，建議盡快去急診評(píng)估孕婦及胎兒狀況。中期妊娠(13-27+6周)和晚期妊娠(28周至分娩)較少發(fā)生陰道出血。在這些時(shí)間段出血的主要原因是：●見紅，與流產(chǎn)（妊娠28周前）和臨產(chǎn)(妊娠28周后)有關(guān)●宮頸機(jī)能不全●自然流產(chǎn)(根據(jù)國內(nèi)的定義，自然流產(chǎn)發(fā)生在妊娠28周前)●前置胎盤●胎盤早剝●子宮破裂(罕見)●前置血管(罕見)●其他病因包括：宮頸、陰道或子宮病變(如息肉、炎癥/感染)。妊娠中期（13-27+6周）評(píng)估的第一步是確定出血的程度以及出血是否伴隨疼痛。只存在少量、間歇性、無痛性出血提示見紅來自于宮頸機(jī)能不全、小面積邊緣性胎盤分離或?qū)m頸/陰道病變(如息肉、感染、癌癥)。出血量較大(特別是伴有疼痛時(shí))更符合即將發(fā)生流產(chǎn)或較大面積胎盤分離(即早剝)的表現(xiàn)。如上所述，如果之前可檢測到的胎心搏動(dòng)消失應(yīng)懷疑胎兒是否存活，但通過多普勒不能檢測到胎心可能受到檢測方法的影響，應(yīng)通過超聲檢查確診。如果陰道檢查直接觀察到宮頸擴(kuò)張或胎膜，在有宮縮的情況下，可能足以診斷為即將流產(chǎn)，而在無宮縮的情況下，可能診斷為宮頸機(jī)能不全。經(jīng)陰道超聲檢查同樣是評(píng)估中期妊娠出血的重要手段。主要目標(biāo)是：確定胎盤是否覆蓋子宮頸口(前置胎盤)、是否存在蛻膜出血導(dǎo)致胎盤剝離(即胎盤早剝)的證據(jù)，以及宮頸是否存在提示宮頸機(jī)能不全的征象(宮頸長度縮短、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張、胎膜脫出)。妊娠晚期（28周至分娩）與妊娠前半期出血不同，對(duì)于妊娠后半期出血的女性，主要需要除外臨產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝。◆臨產(chǎn) -伴有陣發(fā)性腹痛，及少量陰道出血，如果陰道出血量多，需要先除外胎盤問題?！羟爸锰ケP -對(duì)于任何在妊娠晚期陰道出血的女性，都應(yīng)懷疑前置胎盤。通常認(rèn)為不存在腹痛和宮縮是區(qū)分前置胎盤和胎盤早剝的臨床特征，胎盤早剝是此階段陰道出血的另一個(gè)主要原因。然而，某些前置胎盤女性除出血外還有宮縮；因此必須通過超聲檢查確定前置胎盤的診斷?！籼ケP早剝 -胎盤早剝是指在胎兒娩出前，正常著床的胎盤過早發(fā)生剝離。最常見的危險(xiǎn)因素包括：既往胎盤早剝、創(chuàng)傷、吸煙、使用可卡因、高血壓和足月前胎膜早破。臨床上，胎盤早剝通常表現(xiàn)為陰道出血(80%)、子宮壓痛(70%)和子宮收縮(35%)，伴或不伴胎兒宮內(nèi)狀態(tài)不良。◆子宮破裂 -子宮破裂是陰道出血的罕見原因。對(duì)于子宮出血的女性，既往有剖宮產(chǎn)或經(jīng)子宮肌層手術(shù)，需要考慮到子宮破裂的可能。子宮破裂常發(fā)生于臨產(chǎn)過程中，或由腹部創(chuàng)傷所致，但在罕見情況下并無明顯的促發(fā)因素?！羟爸醚?-前置血管是指胎兒血管位于覆蓋宮頸內(nèi)口的胎膜上，是罕見的情況。前置血管破裂是產(chǎn)科急癥，可能導(dǎo)致胎兒死亡。◆其他原因 ：宮頸、陰道或子宮病變(如息肉、炎癥/感染)— 一般出血量不多，沒有合并宮內(nèi)感染時(shí)，不伴有腹痛，陰道檢查可以明確?！纛A(yù)后 -中期和晚期妊娠出血也可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，主要是早產(chǎn)。不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)似乎取決于出血的程度(出血越多結(jié)局越差)和原因(非前置原因?qū)е碌某鲅Y(jié)局更差)。妊娠后半期不明原因的產(chǎn)前出血，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加至2-3倍。- 3 -因?yàn)槿焉锲诔鲅赡苌婕暗侥缸悠桨?，并不鼓?lì)大家一味進(jìn)行自我診療而不去醫(yī)院就診，更希望大家看過今天的文章能對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)有基本的了解，有利于更通暢地和醫(yī)生進(jìn)行溝通和理解有可能接受的診療建議。對(duì)于上述沒有建議去急診就診的情況（請(qǐng)查閱育齡期陰道出血就診建議），大家可以先選擇網(wǎng)上問診、開藥等方式。線上初步問診是可以的，但最終還是需要線下全面評(píng)估。這時(shí)推薦大家如下流程：1.線上問診，咨詢大夫需要做什么最基本的檢查；2.就近當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院完成這些檢查項(xiàng)目及查體。疫情當(dāng)下，希望我們的文章能幫助您更好判斷就醫(yī)的情況和時(shí)機(jī)。希望大家平穩(wěn)平安度過這段特殊時(shí)期。2020年02月28日1573
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 目前疫情形勢(shì)下，許多醫(yī)院仍沒有恢復(fù)正常的門診接診，醫(yī)院的急診對(duì)于接診病人尤其是有發(fā)熱情況患者的流程嚴(yán)格，醫(yī)院人群聚集地也是屬于傳染病傳播機(jī)會(huì)較大的場所。女性朋友們這段時(shí)間在家發(fā)生不適，到底要不要去醫(yī)院就診，要不要去急診就診，自己會(huì)是發(fā)生了那些疾病，在家如何觀察病情和幫助自己恢復(fù)。我們整理了女性最常見的病癥和建議的處理方案，希望能給大家一些有用的建議，幫助大避免不必要的恐慌焦慮，減少不必要的門急診就診，但又不盲目在家拖延延誤嚴(yán)重病情的診斷治療。前面我們分享了育齡期及絕經(jīng)后女性的常見不適的自我評(píng)估及就診建議，如陰道出血、下腹痛、外陰瘙癢等。未來幾天，我們將關(guān)注妊娠期的幾種常見癥狀，如陰道出血和腹痛。今天，我們就和大家分享早孕期出現(xiàn)陰道出血，如何在家進(jìn)行初步自我評(píng)估。陰道出血在妊娠各階段均是常見現(xiàn)象。出血幾乎均來自母體而不是胎兒。我們了解一下醫(yī)生是怎樣根據(jù)孕齡和出血特征(量的多少、有無疼痛、呈間歇性還是持續(xù)性)做出最初步的臨床診斷。近期將和大家分享妊娠期每個(gè)階段女性陰道出血的病因和評(píng)估。今天我們先看看早孕期出血。早期妊娠出血◆概述 -早期妊娠(0-12周)陰道出血較常見，發(fā)生于20%-40%的妊娠女性。出血時(shí)，血量可多可少、可呈間歇性或持續(xù)性、可以沒有下腹痛也可有下腹痛。在早期妊娠中，4個(gè)主要陰道出血來源是：●異位妊娠●自然流產(chǎn)(先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn))●妊娠期胚胎著床●宮頸、陰道或子宮病變(如息肉、炎癥/感染、腫瘤等)自然流產(chǎn)相關(guān)性出血是早期妊娠出血最常見的原因(自然流產(chǎn)率是15%-20%)。異位妊娠要少見得多(異位妊娠的發(fā)生率為2%)，卻是早期妊娠出血最嚴(yán)重的病因，因?yàn)閷m外孕破裂是一種危及生命的并發(fā)癥；因此對(duì)于所有妊娠女性都必須排除該診斷。早期妊娠子宮出血的確切病因經(jīng)常很難確定，基本評(píng)估的目的是盡可能做出確定性診斷，并在其余不能確診的病例中排除嚴(yán)重病變（流程圖 1）。因?yàn)楫愇蝗焉锟晌＜吧?，排除異位妊娠尤其重要。因此，評(píng)估的第一步是確定患者是超聲檢查。如果之前證實(shí)妊娠在子宮內(nèi)的位置正常，可立即縮小鑒別診斷的范圍。如果診斷存疑，應(yīng)考慮讓有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生再次為患者進(jìn)行超聲檢查?！舨∈?-應(yīng)確定出血的程度：是排出血凝塊還是血液滲透了衣物？感覺頭暈?zāi)垦?？有?yán)重的盆腔疼痛或痙攣嗎？有排出組織嗎？如果對(duì)這些問題的回答為“是”，那么診斷為異位妊娠和自然流產(chǎn)的可能性，比診斷為著床出血或?qū)m頸陰道病變(如息肉、子宮頸炎、癌癥)的可能性大得多。另一方面，如果僅存在少量、間歇性、無痛性出血，雖然暫時(shí)沒有危及生命的情況，但并不能排除未來可能出現(xiàn)危及生命的潛在疾病，如異位妊娠。此外，回憶一下之前有什么病史。異位妊娠既往史或異位妊娠的危險(xiǎn)因素(如盆腔炎性疾病史、存在宮內(nèi)節(jié)育器、附件手術(shù)史)可增加異位妊娠的可能性。如果患者有2次或更多次連續(xù)性自然流產(chǎn)史，或存在自然流產(chǎn)相關(guān)的問題(如父母染色體易位、母親抗磷脂綜合征、子宮畸形)，則提示出血可能與即將發(fā)生的自然流產(chǎn)有關(guān)。輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒）受孕，可增加宮內(nèi)、宮外同時(shí)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。到醫(yī)院后，最有幫助的檢查是：◆經(jīng)陰道超聲 -經(jīng)陰道超聲檢查是早期妊娠出血評(píng)估的基礎(chǔ)。它對(duì)妊娠試驗(yàn)呈陽性，但之前沒有通過影像學(xué)檢查確診宮內(nèi)妊娠的出血患者最有用。對(duì)于這些女性，進(jìn)行超聲檢查是為了確定是宮內(nèi)還是宮外(異位)妊娠，如果是宮內(nèi)妊娠，確定是活胎(存在胎兒心臟活動(dòng))或不是活胎。如果自末次月經(jīng)第1日起已過去5.5-6周以上，宮內(nèi)沒有孕囊，高度提示異位妊娠，認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)很重要。然而，在更早的孕周時(shí)，可能存在宮內(nèi)妊娠，但通過超聲還不能識(shí)別出。在這些情況下，超聲檢查發(fā)現(xiàn)和hCG水平有關(guān)。使用超聲檢查和hCG對(duì)宮內(nèi)與宮外妊娠、宮內(nèi)妊娠活胎與非活胎進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)于之前超聲檢查已確定存在宮內(nèi)單活胎妊娠的出血患者，如果通過手持式多普勒裝置可檢測到胎心運(yùn)動(dòng)，沒必要再進(jìn)行其他檢查以確定胎兒是否存活。◆HCG檢查 -一旦已通過超聲確定存在宮內(nèi)妊娠，對(duì)hCG的濃度進(jìn)行監(jiān)測沒有作用。在妊娠的最初6周內(nèi)，如果超聲不能確診(即不能確定妊娠部位及胚胎是否存活)，連續(xù)測量hCG是有幫助的。在這種情況下：●β-hCG濃度下降提示宮內(nèi)妊娠停止發(fā)育或異位妊娠處于消退或自行吸收的過程中，但不能分辨是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠?！駂CG水平適當(dāng)升高最符合宮內(nèi)活胎妊娠(99.9%的活胎妊娠表現(xiàn)為48小時(shí)內(nèi)hCG升高超過35%)，但21%的異位妊娠也表現(xiàn)為hCG水平升高?！駂CG水平達(dá)到平臺(tái)期或上升地非常緩慢(48小時(shí)內(nèi)上升少于35%提示異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠發(fā)育異常。下面我們就早孕期陰道出血的幾種可能病因簡單講解一下：◆異位妊娠 -所有早期妊娠出血伴疼痛的女性都被假定存在異位妊娠，直至通過實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查排除該診斷。有異位妊娠史或異位妊娠其他危險(xiǎn)因素的女性風(fēng)險(xiǎn)最高，但很多異位妊娠的女性沒有危險(xiǎn)因素。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生，當(dāng)hCG的濃度大于2000U/L時(shí)，如果經(jīng)陰道超聲檢查未檢測到宮內(nèi)妊娠，強(qiáng)烈提示存在異位妊娠，該閾值在不同機(jī)構(gòu)間稍有差異。對(duì)于經(jīng)腹超聲，上述hCG濃度的閾值是6000U/L。不一定能看到附件包塊。如果存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腹部壓痛，提示異位妊娠已經(jīng)破裂。當(dāng)hCG濃度低于2000U/L時(shí)，診斷宮內(nèi)妊娠(活胎或非活胎)與宮外妊娠比較復(fù)雜，將會(huì)單獨(dú)詳細(xì)討論?！粝日琢鳟a(chǎn)-在宮頸口閉合且超聲可見宮內(nèi)妊娠(并可檢測到胎心活動(dòng))的情況下，發(fā)生子宮出血可被診斷為先兆流產(chǎn)。用術(shù)語“先兆”來描述這些病例，是因?yàn)樵谠缙谌焉镒訉m出血后，并不一定總是會(huì)發(fā)生流產(chǎn)，即使是當(dāng)反復(fù)發(fā)生出血或大量出血后。事實(shí)上，在妊娠7-11周時(shí)，90%-96%存在胎心活動(dòng)和陰道出血的妊娠并不會(huì)流產(chǎn)。在這些病例中，子宮出血可能是由母-胎界面的蛻膜血管破裂所致。這些分離通常不能通過超聲發(fā)現(xiàn)，但有時(shí)表現(xiàn)為絨毛膜下血腫?？蛇M(jìn)行期待治療。◆難免流產(chǎn) -當(dāng)流產(chǎn)不可避免時(shí)，宮頸會(huì)擴(kuò)張，子宮出血越來越多，并出現(xiàn)子宮痛性痙攣/宮縮。經(jīng)?？筛杏X到或看到妊娠組織堵塞在宮頸口；該組織通?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)排出?？赡懿捎闷诖委?，或進(jìn)行藥物或手術(shù)干預(yù)促使流產(chǎn)完成?！敉耆鳟a(chǎn) -當(dāng)流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周前，通常是排出整個(gè)子宮內(nèi)容物，從而導(dǎo)致完全流產(chǎn)。如果已發(fā)生完全流產(chǎn)，體格檢查中可發(fā)現(xiàn)子宮較小，且宮縮良好，伴宮頸擴(kuò)張或關(guān)閉、陰道出血不多，只有輕微絞痛。超聲顯示子宮內(nèi)無妊娠物，且沒有宮外妊娠。◆不全流產(chǎn) -胎膜可能破裂并可能排出胎兒，但可能殘留大量的胎盤組織，導(dǎo)致不全流產(chǎn)。這種情況在早期妊娠的晚期和中期妊娠的早期最常見。在檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)宮頸口擴(kuò)張，在宮頸處可能觀察到妊娠組織，子宮小于相應(yīng)孕齡預(yù)期的子宮大小，但收縮不佳。出血量不一，但可能嚴(yán)重到足以引起低血容量性休克。經(jīng)常存在子宮痛性痙攣/宮縮。超聲可見宮腔內(nèi)存在組織。通常通過藥物或手術(shù)排空子宮?！艋袅鳟a(chǎn) -稽留流產(chǎn)(也稱為延遲流產(chǎn))指在妊娠第20周前胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡并長時(shí)間滯留在宮內(nèi)。患者可能注意到與早期妊娠有關(guān)的癥狀(如惡心、乳房壓痛)已減輕，并且她們不再“感覺到懷孕”?？赡艹霈F(xiàn)陰道出血，宮頸通常保持關(guān)閉。超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在宮內(nèi)孕囊，但沒有胚/胎心臟活動(dòng)?？赡懿捎闷诖委煟蜻M(jìn)行藥物或手術(shù)干預(yù)促使流產(chǎn)完成。還有幾種不是胚胎因素的常見出血原因：◆宮頸外翻 -宮頸外翻(宮頸內(nèi)口外翻使柱狀上皮暴露于陰道環(huán)境)是妊娠中常見的正常表現(xiàn)。暴露的柱狀上皮在被碰觸時(shí)易引起輕度出血，如性交、插入陰道窺器、雙合診或取宮頸標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)時(shí)。沒有必要進(jìn)行治療。◆生理性出血或著床出血 -這是一種排除性診斷。其特點(diǎn)是在受精后10-14日(在應(yīng)該正常出現(xiàn)月經(jīng)但沒有出現(xiàn)的時(shí)候)出現(xiàn)少量出血或點(diǎn)滴出血，可能與受精卵在蛻膜(即妊娠期子宮內(nèi)膜)著床有關(guān)。不需要進(jìn)行干預(yù)。◆此外，還有一些其他與妊娠無關(guān)的婦科疾病可能引起早孕期陰道出血，如陰道炎、創(chuàng)傷、腫瘤、疣、息肉、肌瘤—這些情況是通過肉眼觀察診斷的，需要時(shí)可行輔助檢查，如陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)和/或腫塊活檢、超聲檢查等。大多數(shù)早孕期陰道出血需要治療嗎？需要臥床休息嗎？早期妊娠出血和妊娠較后期出現(xiàn)不良結(jié)局(如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長受限)有關(guān)。當(dāng)出血量少且限于較早期妊娠(即妊娠6周之前)時(shí)，預(yù)后最好。當(dāng)出血量大或延續(xù)至中期妊娠時(shí)，預(yù)后變差。然而，對(duì)于早期妊娠出血的女性，無需改變對(duì)妊娠的處理。目前尚無有效的干預(yù)措施，但發(fā)生嚴(yán)重不良后果的可能性較低。尤其是沒有必要臥床休息，且臥床休息不會(huì)影響結(jié)局。對(duì)于上述沒有建議去急診就診的情況（請(qǐng)查閱育齡期陰道出血就診建議），大家可以先選擇網(wǎng)上問診、開藥等方式。線上初步問診是可以的，但最終還是需要線下全面評(píng)估。這時(shí)推薦大家如下流程：1.線上問診，咨詢大夫需要做什么最基本的檢查；2.就近當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院完成這些檢查項(xiàng)目及查體。疫情當(dāng)下，希望我們的文章能幫助您更好判斷就醫(yī)的情況和時(shí)機(jī)。希望大家平穩(wěn)平安度過這段特殊時(shí)期。2020年02月28日2063
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劉佳副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 影像科 人體處在清醒而又非常安靜，不受肌肉活動(dòng)、精神緊張、食物及環(huán)境溫度等因素影響時(shí)的狀態(tài)叫做“基礎(chǔ)狀態(tài)”，基礎(chǔ)狀態(tài)下的體溫，就叫做“基礎(chǔ)體溫”。 簡單的說，基礎(chǔ)體溫就是，你睡著超過六小時(shí)，清晨自然醒來，還沒回過神來，啥也沒干的時(shí)候的體溫。(那種睡眠不佳，翻來覆去的姐妹，測出來的體溫就不準(zhǔn)了哦，醒來去上了個(gè)廁所的姐妹，也不要測了哦)。 這個(gè)時(shí)候，拿出枕邊的體溫計(jì)，測量你的基礎(chǔ)體溫，每天一次，觀察體溫變化。從月經(jīng)第五天開始測，正常育齡期婦女排卵前體溫較低，排卵日最低，排卵后體溫會(huì)升高0.3-0.5攝氏度。而后高溫持續(xù)14到16日，月經(jīng)期下降。如果高溫持續(xù)20天以上，恭喜你，你應(yīng)該是懷孕羅。2019年12月22日1326
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