直腸根治切除術(shù)

近二十年來，直腸癌外科治療中取得最大的進展之一，就是從理論和實踐上證實了中下段直腸癌保肛手術(shù)的合理性和可能性。由于手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的提高和發(fā)展，直腸癌術(shù)中保留肛門的比例得以很大的提高。但低位直腸癌的保肛手術(shù)仍是目前外科治療上的難點和熱點之一。 低位直腸癌由于其特殊的解剖位置，特殊的淋巴回流途徑以及同生殖泌尿器官特殊的比鄰關(guān)系，使保肛手術(shù)無論在手術(shù)指征還是手術(shù)技術(shù)難度上均有別于上段直腸癌。20世紀的50~60年代，低位直腸癌采用的保肛手術(shù)如Bacon術(shù)、Turnbull術(shù)等由于術(shù)后肛門功能大多不盡如人意，現(xiàn)基本已被摒棄。雖說雙吻合器的使用給低位直腸癌患者創(chuàng)造了更多的保留肛門的機會，但由于目前設計的雙吻合器尚未達到完美的程度，在對男性或骨盆狹窄以及肥胖患者術(shù)中，閉合器難以在盆底肌平面切斷閉合直腸，因此這部分距肛緣5~6cm的低位直腸癌患者采用常規(guī)途徑難以借助雙吻合器技術(shù)來達到保肛的目的。 近年來，在低位直腸癌的外科治療中開展了Parks手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)）和經(jīng)括約肌間直腸癌切除（Intersphincteric resection，ISR）等保肛手術(shù)。但中長期的療效表明，這兩種手術(shù)仍不能解決術(shù)后肛門功能不良和局部腫瘤復發(fā)率偏高的兩大難題。術(shù)后24％的病人有肛門失禁，58.8％者有便急感；腫瘤局部復發(fā)率為0～30％，平均約為10％。 2008年5月英國皇家倫敦醫(yī)院外科醫(yī)師Norman S Williams 報道了這種全新的APPEAR手術(shù)，并總結(jié)了14例的初步經(jīng)驗。該術(shù)式的腹部操作部分同普通的直腸前切除術(shù)（Dixon術(shù)），將直腸分離到盆底后主刀醫(yī)師轉(zhuǎn)至會陰部。在陰囊（或陰道）與肛門緣之間做一凸出的新月形切口。切開皮膚皮下后分離直腸尿道肌，沿直腸尿道前列腺之間（或陰道后壁）向盆腔分離。腹組醫(yī)師用手指將一側(cè)直腸旁頂起以助分離。然后以同法分離另一側(cè)。最后分離直腸前壁并同盆腔手術(shù)會合。從前會陰切口將已游離的結(jié)直腸從盆腔拖出。在體外用閉合器切斷閉合。采用雙吻合技術(shù)，將直腸殘端或肛管同近端結(jié)腸吻合。 同傳統(tǒng)的保肛手術(shù)相比，APPEAR手術(shù)具有以下優(yōu)點：1、所有操作均可在顯露良好的術(shù)野中直視下進行；2、可以游離出平均長約3cm的被盆底肌和恥骨直腸肌包裹的以往手術(shù)無法顯露的下端直腸，從而為低位直腸癌的保肛手術(shù)創(chuàng)造了重要的條件3、允許使用吻合器行直腸或肛管同結(jié)腸的吻合；4、初步研究結(jié)果顯示APPEAR手術(shù)后的肛門功能優(yōu)于ISR等保肛手術(shù)。 APPEAR手術(shù)難度大，國外僅Norman S Williams本人1篇文獻報道，國內(nèi)尚未見其他文獻報道。我們成功地為30余例原本無法保留肛門的低位直腸癌患者實施了APPEAR手術(shù)，取得了滿意的治療效果，充分體現(xiàn)我院在該方面的領先水平。我們開拓性的臨床實踐證明：APPEAR手術(shù)作為一種全新的保肛術(shù)式可用于按常規(guī)方法無法保肛的低位直腸癌患者。為國內(nèi)外低位直腸癌的保肛手術(shù)另辟蹊徑。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 林國樂

其中發(fā)生于直腸切除術(shù)后者又稱為前切除綜合征；前切除綜合征是指各種與直腸癌前切除手術(shù)相關(guān)的肛門控制功能異常，表現(xiàn)為排便急迫感、排便次數(shù)增加。常伴有不同程度的大便失禁。大部分低位直腸手術(shù)病例可出現(xiàn)同程度的控制功能異常。其中近40%生活質(zhì)量很差。對于前切除綜合征來說，缺乏有效的治療方法。系列研究證實，低位前切除手術(shù)后存在生理異常，但是前切除綜合征的確切機理目前尚不完全清楚。影響前切除綜合征的發(fā)生和嚴重程度因素：1、直腸殘端的長度決定手術(shù)后功能，吻合口在肛緣4cm以內(nèi)者發(fā)生率高。2、吻合口漏患者肛門功能明顯不良，這與吻合部位感染和盆腔纖維化有關(guān)。3、進行輔助放療者更容易出現(xiàn)，或者癥狀更嚴重。4、手術(shù)前括約肌功能及括約肌損傷。手術(shù)前括約肌功能差者，手術(shù)后易出現(xiàn)嚴重的前切除綜合征。比如擴肛、肛門拉鉤、吻合器對括約肌的損傷，直腸游離過程中對括約肌的損傷等。5、直腸癌術(shù)后排尿功能的障礙：即膀胱尿潴留，其原因是行直腸癌根治術(shù)后盆腔清掃時，使盆壁的副交感神經(jīng)損傷。這種尿潴留為神經(jīng)源性的，表現(xiàn)為逼尿肌松弛，膀胱收縮和膀胱膨脹感覺消失，治療可留置尿管對膀胱進行代償性訓練，藥物控制尿路感染。6.性功能障礙 直腸癌切除術(shù)后約有30%的患者出現(xiàn)性功能障礙，其原因是手術(shù)時損傷腹下神經(jīng)叢，即交感神經(jīng)叢。部分患者可在半年至1年內(nèi)恢復。服中藥治療，對恢復性功能有很大幫助。7.腸運動功能紊亂：大便次數(shù)增多，多見于結(jié)腸切除患者。乙狀結(jié)腸切除術(shù)后常由于結(jié)腸協(xié)調(diào)性固體運送功能的破壞而造成便秘。低位直腸切除吻合 術(shù)后常有排便功能的改變，如大便次數(shù)增多、失禁等，這一組綜合征主要用些對癥藥物治療或改變部分飲食、口服中藥等。大多在3個月左右均可代償性恢復。低位直腸癌保肛手術(shù)時切除了直腸壺腹和部分乙狀結(jié)腸，同時損傷了局部神經(jīng)，糞便的存儲和排泄受到影響，會導致大便頻數(shù)、里急厚重。一般會在6～12月慢慢好轉(zhuǎn)，也有少數(shù)人會持續(xù)很長時間不能自行好轉(zhuǎn)。