腫瘤內(nèi)科

治療前 女性，67歲，退休工人。 既往史: 頸椎病40y；吸煙、飲酒史（-）；一姐姐患胃癌。 主訴：上腹部不適4個月 查體：ECOG 1分，BSA 1.56m2，淺表LN(-)，心肺(-)，腹膨隆、觸之質(zhì)韌，無壓痛，移濁(+)。四肢無浮腫。 現(xiàn)病史： 2017-1上腹部牽扯樣不適，伴惡心、返酸、便次增多（不成形）。2017-3上腹飽脹感，進食減少為原來2/3，排氣明顯減少，體重下降3.5kg。就診于區(qū)醫(yī)院，腫標(biāo)：CA125 115.70U/ml↑（0-30.20），余（-）；胃鏡：胃體、胃竇可見多發(fā)潰瘍?；顧z病理：低分化腺癌。IHC： HER-2(1+) ；結(jié)腸鏡：升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腸腔通暢，黏膜表面光滑，未見潰瘍、息肉及腫物；闌尾開口處可見腫塊性隆起、質(zhì)硬。 活檢病理：低分化腺癌，結(jié)合病史和IHC，考慮來自胃。2017-4就診我院，胸腹盆增強CT：胃壁彌漫不均勻增厚；回盲部軟組織密度結(jié)節(jié)，向腸腔內(nèi)突出，約1.3cm；腹盆腔積液。腹腔穿刺置管引流，腹水找到低分化腺癌細胞。軀干PET/CT：胃壁代謝彌漫性不均勻增高，胃體小彎側(cè)及幽門部為著（SUVmax 5.3），考慮惡性病變； 回盲部代謝增高灶（1.1*1.2cm，SUVmax 6.3），外凸于結(jié)腸表面，符合惡性病變；相鄰腸系膜、腹主動脈旁（腎門水平）、胰體后方、胃小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；大網(wǎng)膜上種植轉(zhuǎn)移；腹盆腔大量積液。頭增強CT：未見異常。 初步診斷： 胃低分化腺癌（cT4N+M1，IV期，HER2-） 腹膜轉(zhuǎn)移 闌尾轉(zhuǎn)移 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 頸椎病 分析： 腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一，5年生存率小于5%。根據(jù)2017年《胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國專家共識》，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)有癥狀的腹水時，應(yīng)給予全身化療聯(lián)合腹腔熱灌注化療。從NCCN指南CSCO指南，我們知道：氟尿嘧啶類、鉑類和紫杉類是晚期胃癌化療的主要藥物，HER-2陰性的胃癌一線化療選擇氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)，聯(lián)合鉑類或紫杉類組成2藥方案。那腹腔灌注化療選擇什么藥物呢？一般來說，用于腹腔灌注化療的藥物需要具備4個特點：1）對癌癥有效；2）分子量大：保證腹腔存留時間長；3）藥物穿透力強；4）不經(jīng)過肝臟代謝，綜合來看，紫杉類藥物是首選。在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者腹腔中注射紫杉醇24 h后，證實可使腹腔游離腫瘤細胞轉(zhuǎn)陰，因而在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床研究中，更多地使用紫杉醇作為腹腔灌注給藥。 治療后 治療后60天 2017-6-2給予第1周期治療，具體為：紫杉醇150mg 靜點 d1、90mg腹腔熱灌注化療d1、替吉奧60mg bid d1-14，每3周； 1周期化療后腹水明顯減少，腹脹緩解。主要不良反應(yīng)為2級脫發(fā)。 6-24給予第2周期治療，因腹水基本吸收，患者拒絕再次腹腔穿刺，方案調(diào)整為：紫杉醇210mg 靜點 d1、替吉奧60mg bid d1-14，每3周； 2周期后復(fù)查CT，胃壁較前變薄，回盲部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)略縮小，腹水明顯吸收。病情評估為穩(wěn)定（好轉(zhuǎn)）。 治療后120天 2017-7-18、8-12、9-6、9-27分別給予第3-6周期化療，具體給藥劑量（見圖4）； 6周期后評估療效為PR（部分緩解），主要不良反應(yīng)：粒細胞缺乏合并發(fā)熱2次、1級腹瀉，進行了2次藥物減量。 治療后300天 2017-10-24、11-18繼續(xù)給予第7、8周期化療，具體劑量見圖1。 2018-1月~2018-4月中旬旬行5周期替吉奧單藥維持治療（40mg bid d1-14 每3周）。 替吉奧維持3周期后評估：繼續(xù)PR（圖2、3）。 替吉奧維持5周期后于2018-4-18復(fù)查胸腹盆增強CT（圖4、5）：新見大量腹盆腔積液（圖5）；腸系膜密度增高伴多發(fā)淋巴結(jié)，較前明顯。疾病進展（PD）。 小結(jié)：患者使用紫杉醇+替吉奧+紫杉醇腹腔熱灌注化療治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者，一線TTP達到10個月，病人生活治療也得到明顯提高。

現(xiàn)在大家慢慢意識到查體的必要性，在進行每年常規(guī)體檢而進行胸部CT檢查時，如果發(fā)現(xiàn)肺部存在結(jié)節(jié)，有可能會遇到這樣的情況：第一次報告顯示結(jié)節(jié)存在，第二次報告結(jié)節(jié)就莫名其妙的消失了；又或者第一次檢查時結(jié)節(jié)很小，第二次篩查時結(jié)節(jié)很大，這種情況到底是什么原因呢？這種結(jié)節(jié)我們該不該關(guān)注呢？首先我們來看一張肺部的惡性腫瘤的圖像，CT上看到的惡性肺結(jié)節(jié)的一般為不規(guī)則生長，如分葉、毛刺、胸膜凹陷征。而在診斷過程中，兩種情況是我們不愿意看到的：一是根據(jù)影像學(xué)看到的是惡性，但開刀后是良性，雖然結(jié)果是好的，但是會讓患者心理存在一些嚴(yán)重的負擔(dān)。二則是惡性被診斷為良性，這種會致使病灶漏掉，造成病變不能及時發(fā)現(xiàn)及治療，可能會錯過最佳的治療時間甚至危及生命。而在病情的診斷中影像學(xué)占有自己獨特的地位。這是一張單一層面的CT影像，其中展示了一些數(shù)據(jù)，包括：CT的時間（如果遇到影像不小心搞混，可以通過時間來進行整理）、刻度尺以及層厚等。結(jié)節(jié)的大小為什么可變呢？層厚的參數(shù)就我們上述所提出的疑問密切相關(guān)，那為什么不同次的CT層面會致使結(jié)節(jié)大小的改變呢？我們用一張圖來給大家解釋一下：CT的原理就類似于切羊肉片。首先，我們進行CT照射的層厚為5 mm，并且假設(shè)結(jié)節(jié)的最大徑為4 mm。圖中的藍色形狀代表的是肺結(jié)節(jié)，①②③④分別代表的是不同次進行的CT，當(dāng)射線處于①方式進行“切割”結(jié)節(jié)時，結(jié)節(jié)會被漏掉，當(dāng)處于②③時雖然可以“切”到結(jié)節(jié)，但是橫截面所對應(yīng)的直徑并不是結(jié)節(jié)的最大直徑。所以就會出現(xiàn)上述的情況，可能就會出現(xiàn)三年進行CT檢查時，結(jié)節(jié)直徑忽大忽小，從而就有可能影響診斷。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因就是由于CT層厚過大，會導(dǎo)致結(jié)節(jié)未被切到相對較大的直徑，或者直接漏掉。為了避免造成這樣的情況，所以我們一般會通過降低層厚來明確結(jié)節(jié)的大小，比如選用低劑量CT或薄層CT，而在臨床上我們一般推薦的是低劑量CT。低劑量CT的優(yōu)缺點胸部低劑量CT是不使用造影劑的，因為輻射量的大小也是大家所關(guān)注的方向，常規(guī)一次掃描輻射量大概是7 mSv（毫西弗是輻射劑量的基本單位之一）。而低劑量CT通過降低管電壓、管電流或者改變螺距等方式降低了輻射量后大概是1.5 mSv，但隨著劑量的減小，噪聲度會增加因而其成像的清晰度并不是很好，而縱膈內(nèi)的情況判斷不清晰也是由于這個原因。但低劑量CT作為篩查其實現(xiàn)在也并沒有廣泛使用，可能是由于各地醫(yī)院設(shè)備普及度不同，低劑量CT還未進到所有醫(yī)院。但美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）及美國癌癥學(xué)會（ACS）分別于2011年及2013年推薦在肺癌高危人群中采用低劑量CT作為肺癌的篩查。NLST也有明確的研究指低劑量CT進行篩查后，使肺癌死亡率下降了20%[1]。肺癌的治療效果與病變的發(fā)現(xiàn)早晚密切相關(guān)，肺部疾患如果能夠早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，那么結(jié)局可能會截然不同[2-3]。低劑量CT/薄層CT是如何顯示微小結(jié)節(jié)的呢？當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)一個結(jié)節(jié)的時候，雖然他的直徑過小，但是我們也并不能確認(rèn)它就是好的，因為如果射線正處于上述的①②等情況，實際上結(jié)節(jié)的大小也沒被真實測得，那為什么低劑量CT就相對準(zhǔn)確的能顯示微小結(jié)節(jié)呢？比如我們同樣拿剛才的相同的結(jié)節(jié)來說明，此時我們假設(shè)此CT的層厚為1 mm。當(dāng)層厚減小時，結(jié)節(jié)被分割的更加細致，便能能夠捕捉到的最大橫截面，從而可以避免大結(jié)節(jié)被切到小直徑層面的情況。所以也就是說，對于層厚的降低可以避免對結(jié)節(jié)的真實大小誤判以及遺漏。肺癌高危人群根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)的指南， 年齡＞50歲，而且，吸煙＞20 包年或成功戒煙但戒煙時間＜15年的高危人群每年要做胸部低劑量CT。當(dāng)然還有一些因素比如長期暴露在二手煙、粉塵接觸或廚房油煙等環(huán)境下，也會明顯增加患癌風(fēng)險，雖然指南沒有提出必需每年進行篩查，但大家也要高度重視。2020NCCN指南肺結(jié)節(jié)篩查更新在2020年NCCN指南最新更新的版本中，我們摘取了有關(guān)肺結(jié)節(jié)篩查部分的內(nèi)容。當(dāng)偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)懷疑為肺癌時，按照2020.V4版NCCN指南更新，對于實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)的隨訪如下圖我們從圖中可以看到6 mm是一個分界線，上面我們也有說到實際就是考慮到層厚對于結(jié)節(jié)大小的影響，當(dāng)結(jié)節(jié)大小大于等于6 mm是可以通過普通CT來觀測到的。

影像學(xué)是目前疾病診斷和疾病復(fù)查的重要方式之一。由于目前大家對于健康問題越來越關(guān)注，影像學(xué)的輻射問題也成了大家熱衷討論的話題。PET/CT是對腫瘤進行診斷、鑒別腫瘤有無復(fù)發(fā)、對腫瘤進行分期，尋找腫瘤原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的臨床的手段，很多人覺得PET/CT輻射量很大，所以在醫(yī)生建議后能躲避則躲避。那常規(guī)影像學(xué)檢查或者PET/CT是否真的會給身體帶來很大的損傷呢？PET/CT的原理PET/CT和CT的區(qū)別是什么呢？實際上，簡單來說就是 PET/CT就是在CT的基礎(chǔ)上復(fù)合了PET，但這里面的復(fù)合并不是簡單的相加而是一種特殊的相互融合。PET和CT各自有什么“職能”呢？ PET （Positron Emission Computed Tomography）的中文全稱為正電子發(fā)射型計算機斷層顯像，PET是需要向人體注入顯像劑的，臨床上最常用的顯像劑是18F標(biāo)的葡萄糖（18F-FDG）有代謝活性的位置就會顯像。簡單說來就是利用腫瘤愛吃糖，當(dāng)顯像劑（一種葡萄糖類似物）注入到體內(nèi)后，腫瘤細胞會“拼命”攝取顯像劑，吸收后即可顯像，進而可以找到病灶。而CT是醫(yī)學(xué)影像層面，通過CT我們可以看到病變的結(jié)構(gòu)。舉個例子來說，拿炒熟的紅豆（沒有活性）和未經(jīng)處理的紅豆（有活性）來代替體內(nèi)的病灶，當(dāng)我們選用CT去觀察兩個病灶時，其實在外觀與結(jié)構(gòu)是沒有區(qū)別的，但如果使用PET/CT就可以很好的區(qū)分兩者，因為兩者一個因高溫已經(jīng)不活躍了，而生豆則還是活躍分子。所以當(dāng)復(fù)合體“PET/CT”出現(xiàn)，我們不僅可以看到病灶的位置結(jié)構(gòu)還能看到病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，一次顯像即可同時獲得病灶的精準(zhǔn)位置又可以知道病灶的惡性程度。PET/CT輻射量有多少呢？PET/CT的輻射劑量來源于兩部分，一部分來源于之前所說的PET顯像劑（18F-FDG），另一部分來源于全身低劑量CT。PET顯像劑所造成的輻射與所使用的顯像劑劑量相關(guān)。一般來說，隨著患者體重的增加，我們會使用更大量的顯像劑（18F-FDG）以保證圖像質(zhì)量。對于一個70kg體重的患者來說，18F-FDG所帶來的輻射劑量在7mSv（mSv為衡量輻射劑量的一種單位）左右。對于CT部分，PET/CT中的CT僅作為解剖學(xué)定位和衰減矯正使用，一般使用全身低劑量CT，輻射劑量在4-5mSv左右。綜上，一次PET/CT檢查輻射攝取量大約為11-12 mSv（隨著患者體重增加，輻射劑量會有小幅增加，一般不會超過15mSv）。那我們該如何去衡量這個輻射劑量呢？其實，我們?nèi)粘Ｉ钪兴幍目臻g里本來就存在很多來自宇宙的輻射。對一般日常不接觸輻射性物質(zhì)的人來說，每年的正常因環(huán)境本底輻射攝取量是每年大概約3毫西弗。什么是本底輻射呢？本地輻射指人類生活環(huán)境本來存在的輻射，主要包括宇宙射線和自然界中天然放射性核素發(fā)出的射線。生活在地球上的人都受到天然本底輻射,不同地區(qū)、不同居住條件下的居民,所接受的天然本底輻射的劑量水平是有很大差異的。各類檢查的輻射量輻射到底會不會帶來危害呢？輻射所帶來的影響其實很復(fù)雜，對于大劑量輻射（比如說原子彈爆炸），那肯定是有危害的。但是在低劑量輻射（100mGy以下，絕大部分醫(yī)學(xué)影像技術(shù)都在這一范圍內(nèi)）條件下，輻射到底是能危害人的身體健康還是能保護身體健康，目前在科學(xué)界仍沒有定論。但不管是有害還是有利，我們都需要平淡視之。對于醫(yī)生和患者來說，在病情需要PET/CT檢查時不必因為害怕檢查的“輻射風(fēng)險”而耽誤及時的診療，也不能因為“低劑量輻射無害”而讓患者做不必要的檢查。如何有效的降低PET/CT的輻射量（從患者角度）對于PET/CT中的PET部分，我們是可以通過一些簡單易行的方法來降低其所帶來的輻射的。PET部分所帶來的輻射劑量是由顯像劑18F-FDG所造成的，其在進入人體之后會迅速經(jīng)過腎臟/尿液排出，有效半衰期在90分鐘左右（最慢不會超過物理半衰期110分鐘）。因此，通過大量飲水大量排尿，我們可以幫助身體加速排出顯像劑，從而達到降低輻射劑量的目的。一般我們認(rèn)為10個半衰期（15-20小時）之后由這類輻射所帶來的影響就可以忽略不計了。在保護自己的同時，我們也要注意保護其他人。嬰幼兒和孕婦對射線較敏感，一般在檢查24小時之內(nèi)盡量避免近距離結(jié)束，保持2米以上距離。對于成年人影響很小，無需刻意防護。結(jié)語在日常生活中，我們會在不同時刻攝取輻射，比如坐飛機20小時的劑量0.1mSv；每天吸20支煙，一年的劑量0.5-2mSv。所以對待影像學(xué)檢查所帶來的輻射，我們也不要存在過度的恐懼；而是應(yīng)當(dāng)依據(jù)合適的檢查，進行科學(xué)防護。