生殖醫(yī)學中心

綜合過去近12個月在醫(yī)學界所取得各種成就，時代雜志評出了2012年的十大醫(yī)學突破，其中不僅有對傳統(tǒng)觀點的挑戰(zhàn)，也不乏鼓舞人心的新型藥物和技術(shù)。 1. “垃圾DNA”有大作用“垃圾DNA”有大作用 以往認為，人體內(nèi)98%的基因組序列都是無用的垃圾基因，如今看來這一觀點已經(jīng)過時。事實上，這些DNA才是遺傳的中心，它們可以調(diào)節(jié)基因何時以何種方式發(fā)揮作用，以及如何高效生產(chǎn)出不同的蛋白。沒有這些DNA，基因組就如同沒有意義的混亂語句?？茖W家正在探索這一生物信息學的新領(lǐng)域，試圖找到治療某些疾病的“基因開關(guān)”。 2. 體內(nèi)微生物作用機理體內(nèi)微生物作用機理 人體內(nèi)最豐富的組成部分是什么？細胞？基因？都不對，是包括多種細菌在內(nèi)的微生物，它們與人體細胞的比例是10:1。目前，科學家剛剛完成了人體微生物群系項目的第一階段工作，該項目旨在認識人體內(nèi)微生物的種類和作用。大部分微生物是人類的朋友，它們能幫助我們消化食物，或提高免疫系統(tǒng)功能。隨著研究深入，科學家發(fā)現(xiàn)它們在人類多種慢性疾病，如感染發(fā)炎、肥胖癥等中扮演著重要的角色，或許能為我們攻克這些健康難題提供幫助。 3. 新型艾滋病藥物新型艾滋病藥物 Truvada已經(jīng)成為對抗艾滋病的有力武器，不過現(xiàn)在，這一含有兩種抗病毒成分的藥物已經(jīng)成為健康人群中預防艾滋病的有效方法。經(jīng)過一系列突破性的實驗，科學家發(fā)現(xiàn)使用該藥物的未感染人群，其患上艾滋病的概率大大降低。美國食品與藥品管理局(FDA)擴大了Truvada的批準范圍，使具有感染艾滋病高風險的健康人也可以使用該藥物。研究顯示，未感染HIV的男性同性戀者以及HIV陽性患者的性伴侶，使用該藥物之后其感染風險降低了42%至75%。不過也有批評者認為這種藥物將導致無保護性行為的增加。 4. 實驗室生成人體組織實驗室生成人體組織 與腎臟或肝臟不同，氣管并不在通常的器官移植名單之列。不過，隨著干細胞技術(shù)的發(fā)展，病人可以自己來生長新的氣管。卡羅林斯卡學院的研究者剛剛造出了第二個人造氣管。利用合成微纖維和從病人骨髓采集的干細胞，研究者在實驗室里生成了新的氣管，并成功連接了患者的鼻子、口腔和肺部。在第一個病例中，一位死者捐獻的氣管為另一位西班牙婦女的干細胞提供了生長支架。而在最新的實驗中，研究者利用生物工程矩陣來培養(yǎng)干細胞，這項技術(shù)在未來具有廣闊的前景，幾乎所有類型的干細胞，都可以以此為基礎(chǔ)生長出各類型的器官。 5. 自閉癥逆轉(zhuǎn)的新希望

目前國內(nèi)尚無完整的、統(tǒng)一的婦產(chǎn)科內(nèi)分泌性激素測定值，且由于各種試劑的來源，測定的方法，數(shù)據(jù)的計算，采用的單位不同，即使同一激素標本，各實驗室所得結(jié)果也不完全相同。下列有關(guān)性激素檢查參考值系參考國內(nèi)外各種專業(yè)書藉、雜志等資料匯集而成，希望能為各位同道提供有益的參考。 一、檢查性激素常識 檢查基礎(chǔ)性激素前至少一個月不能用性激素類藥物（包括黃體酮、雌激素類），否則結(jié)果不可靠（治療后需要復查性激素除外）。 月經(jīng)任何時間檢查性激素都可以，每個時段的正常值不同。但是診治不孕癥一定要了解基礎(chǔ)性激素水平，首先要選擇月經(jīng)第2～5天檢查，稱為基礎(chǔ)性激素水平，第3天測定最好。確定是來月經(jīng)第3天，檢查性激素5項即可，可以不查孕酮，孕酮應(yīng)該在黃體期檢查（月經(jīng)21天或排卵后7天）；但不能肯定陰道流血是否月經(jīng)，應(yīng)該檢查6項，以防止誤診（根據(jù)P數(shù)據(jù)可以大概判斷月經(jīng)周期時段）。 月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做為基礎(chǔ)狀態(tài)。基礎(chǔ)性激素化驗單應(yīng)該這樣看：基礎(chǔ)LH和FSH正常值為5～10IU/L，基礎(chǔ)E2正常值為25～50pg/ml（這3項結(jié)果不能看化驗單上的參考值，要按這個標準）；PRL、T可以對照該醫(yī)院化驗單參考值，P正常值見后。 二、性激素檢查的臨床意義 （一）FSH和LH：基礎(chǔ)值為5～10IU/L 正常月經(jīng)周期中，卵泡早期(月經(jīng)2~3天)血FSH、LH均維持在低水平，排卵前迅速升高，LH高達基礎(chǔ)值的3~8倍，可達160IU/L甚更高，而FSH只有基礎(chǔ)值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。監(jiān)測卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判斷性腺軸功能。FSH在判斷卵巢潛能方面比LH更有價值。 1、卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，為高促性腺激素（Gn）閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。 2、基礎(chǔ)FSH和LH均﹤5IU/L為低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區(qū)別需借助促性腺激素釋放激素（GnRH）試驗。 3、卵巢儲備功能不良（DOR）：基礎(chǔ)FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范圍），是卵巢功能不良的早期表現(xiàn)，往往提示患者對超排卵（COH）反應(yīng)不佳，應(yīng)及時調(diào)整COH方案和Gn的劑量以提高卵巢的反應(yīng)性，獲得理想的妊娠率。因為FSH/LH升高僅僅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦獲得排卵時期，仍能獲得理想的妊娠率。 4、基礎(chǔ)FSH﹥12IU/L，下周期復查，連續(xù)﹥12IU/L提示DOR。 5、多囊卵巢綜合征（PCOS）：基礎(chǔ)LH/FSH﹥2～3，可作為診斷PCOS的主要指標(基礎(chǔ)LH水平﹥10IU/L即為升高，或LH維持正常水平，而基礎(chǔ)FSH相對低水平，就形成了LH與FSH比值升高)。 6、檢查2次基礎(chǔ)FSH＞20IU/L，可認為是卵巢早衰隱匿期，提示1年后可能閉經(jīng)。 （二）P：基礎(chǔ)值一般＜1ng/ml 正常情況下，卵泡期血P一直在較低水平，平均0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出現(xiàn)LH峰時，P分泌量開始增加，排卵后卵巢黃體產(chǎn)生大量P，血P濃度迅速上升；黃體成熟時(LH峰后的6~8天)，血P濃度達高峰，可達47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高，然后不斷下降，月經(jīng)前期達最低水平。整個黃體中外周血的P含量變化呈拋物線狀。 1、判斷排卵：黃體中期（月經(jīng)周期28日的婦女為月經(jīng)第21日）P＞16nmol/L (5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示無排卵。 2、診斷黃體功能不全（LPD）：黃體中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次測P，總和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)為LPD；或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)為診斷LPD的標準。 3、判斷體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預后：排卵前P水平可以估計IVF-ET預后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)應(yīng)視為升高，種植率及臨床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示過早黃素化。 在IVF-ET長方案促排卵中，肌注HCG日即使并無LH濃度的升高，若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)＞1，提示卵泡過早黃素化，且該類患者臨床妊娠率明顯降低。過早黃素化也是DOR的表現(xiàn)。 4、鑒別異位妊娠：異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者血P﹤47.7nmol/L (15ng/ml)。僅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宮內(nèi)妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宮內(nèi)與宮外孕的鑒別診斷中，可以作為參考依據(jù)。 （三）E2:基礎(chǔ)值為25～45pg/ml正常月經(jīng)周期中，卵泡早期E2約為183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前達第一個高峰，可達917.5～1835pmol/L（250～500pg），排卵后迅速下降，黃體期形成第二個高峰，約458.8pmol/L（124.80pg），維持一段時間后，黃體萎縮時下降至早卵泡期水平,即來月經(jīng)第3天應(yīng)該為91.75～183.5pmol/ml（25～50pg/ml）。 1、基礎(chǔ)E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/ml)，無論年齡與FSH如何，均提示生育力下降。 2、基礎(chǔ)E2≥367pmol/L(100pg/ml)時，卵巢反應(yīng)更差，即使FSH﹤15IU/L，也無妊娠可能。 3、監(jiān)測卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標 ①促卵泡排出：促超排卵治療時，當卵泡≥18mm，血E2達1100pmol/L (300pg/ml)時，停用HMG，當日或于末次注射HMG后24～36小時注射HCG10000IU。 ②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不會發(fā)生OHSS。 ③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，為發(fā)生OHSS的高危因素，及時停用或減少HMG用量，并禁用HCG支持黃體功能，可避免或減少OHSS的發(fā)生。 ④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)時，近100%發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。 （四）PRL PRL由腺垂體嗜酸性的PRL細胞合成和分泌。PRL分泌不穩(wěn)定，情緒、運動、性交、饑餓及進食均可影響其分泌狀態(tài)，而且隨月經(jīng)周期有較小的波動，具有與睡眠有關(guān)的節(jié)律性；入睡后短期內(nèi)PRL分泌增加，下午較上午升高。因此，根據(jù)這種節(jié)律分泌特點，應(yīng)在上午9~10時空腹抽血。PRL顯著升高者，一次檢查即可確定；PRL輕度升高者，應(yīng)進行第二次檢查，不可輕易診斷高泌乳素血癥（HPRL）而濫用溴隱亭治療。 PRL≥25ng/ml或高于本單位檢驗正常值為HPRL。 PRL﹥50ng/ml，約20%有泌乳素瘤。 PRL﹥100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或磁共振。 PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或磁共振。 PRL降低：席漢綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。（五）睪酮COS患者T呈輕度到中度升高；卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤及多毛癥T升高。

第一節(jié) 歷史 1677年，荷蘭學者列文(Lesuwen Hock)在顯微鏡下首次觀察到了人類精子。 1770年，在倫敦由約翰（John Hunter）為一個尿道下裂病人首次進行人工受精。 1924年，愛賽樂斯（Esels W.L）進行了27例卵巢子宮移植，4例臨床妊娠，早期流產(chǎn)。 20世紀中期 開始探討體外授精---胚胎移植。 1950年美籍華人張民覺和澳大利亞的奧斯?。ˋustin）提出精子獲能理論，即“奧斯汀.張定律” 1959年張民覺和奧斯汀成功地完成了兔子體外授精試驗，胚胎移植獲得成功。 20世紀70年代初，英國曾有人類體外授精成功，但移植后失敗。1978年，英國誕生了世界上第一個試管嬰兒路易斯.布朗。由世界試管嬰兒之父、產(chǎn)科醫(yī)生Steptoe，生物學家Edwards共同研究成功。20多年后，已有30多萬個試管嬰兒來到人間，僅美國1993年一年就進行了41209個周期，分娩了8741名嬰兒。 1984年，Asch報告第一例配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT）妊娠成功。 1989年，Devroey用合子輸卵管移植（ZIFT）治療67例不明原因不育與62例男性不育，其妊娠率達47.6％和42.2％。PC.Wong曾做胚胎輸卵管移植（TET）50例因GIFT失敗者，12例獲足月嬰兒。 1983年胚胎凍存（embryo cryopreservation）由Trouson報道獲得成功。 1992年世界首例單精子卵母細胞漿內(nèi)顯微注射（ICSI）成功于比利時。著床前遺傳診斷（PGD）技術(shù)是近年來才發(fā)展起來的，大約世界上有50多家可以進行。 我國60年代開始進行人工受精。80年代開始成立精子庫。1988年春，我國大陸首例試管嬰兒在北京醫(yī)科大學誕生。相繼湖南、廣州、濟南等地也有試管嬰兒出生。1996年中山醫(yī)科大學分娩我國首例卵母細胞漿內(nèi)單精子顯微注射的試管嬰兒。2000年世界上第一例α-地中海貧血種植前基因診斷后試管嬰兒也在我國中山醫(yī)科大學獲得成功。 第二節(jié) 輔助生育技術(shù)概念 一、輔助生育技術(shù)主要包括 （一）體外技術(shù)授精與胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET） 從人體取出配子使之在體外條件下授精后形成胚胎，然后移植所獲胚胎至子宮腔讓其植入從而建立妊娠的技術(shù)，又稱試管嬰兒。 （二）卵母細胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI） 卵母細胞漿內(nèi)單精子注射是利用顯微操作技術(shù)將單個精子直接注入卵母細胞漿內(nèi)以建立妊娠的技術(shù)。 （三）人類胚胎種植前遺傳學診斷 種植前遺傳學診斷(preimplantation genetic diagnosis, PGD)以體外授精與胚胎移植技術(shù)為發(fā)展基礎(chǔ)，結(jié)合顯微操作技術(shù)、胚胎學、遺傳學和分子生物學研究，特別是單細胞DNA分析技術(shù)的研究而發(fā)展的新技術(shù)。PGD通常是從體外受精后6－10細胞階段的胚胎活檢1～2個細胞進行DNA 分析，將診斷無遺傳病的胚胎移植入子宮，從而防止遺傳病患兒的妊娠。 二、輔助生育技術(shù)派生的助孕技術(shù)主要包括 （一）宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination,IUI） IUI的精子必須經(jīng)過處理，所謂優(yōu)選精子，是指去掉精漿及前列腺素及細菌等，冷凍精子更可以去掉致病細菌，目前很多人主張用控制性超排卵結(jié)合IUI，可達到很高的妊娠率。宮腔內(nèi)人工授精有AIH(artificial insemination husband), AID(artificial insemination donor). （二）配子輸卵管內(nèi)移植（Gamete intrafallopian tube transfer,GIFT） 采用GIFT助孕是將精子的濃度增加與卵子一起放入輸卵管內(nèi)企圖模仿自然受精過程以達到提高妊娠率，自1984年Asch報告第一例GIFT妊娠成功，這成為繼IVF-ET之后的大多數(shù)助孕技術(shù)中常用的技術(shù)，與IVF-ET作為變更使用的助孕技術(shù)。 （三）胚胎輸卵管移植（ tubal embryo transfer,TET） 男性因素不育進行GIFT治療只有15％妊娠率，人們設(shè)想如將卵子在體外先受精成胚胎然后再放入輸卵管內(nèi)其成功率會增加。本方法放入胚胎越多，妊娠率越高。 （四）合子輸卵管移植（zygote intrafallopian transfetr,ZIFT） 取卵子與受精步驟與IVF-ET相同，但于培養(yǎng)16～22小時達原核階段則以腹腔鏡技術(shù)將合子通過導管送入輸卵管壺腹部，每側(cè)送入2個。 （五）配子宮腔移植（gamete intrautenine transfer,GIUT） 經(jīng)陰道B超或經(jīng)腹腔鏡取卵與經(jīng)處理精子混合輸入子宮腔內(nèi)讓其受精。 （六）經(jīng)腹腔精子與卵子移植（peritoneal oocyte and sperm trasfer,POST） 早期POST是經(jīng)腹途徑，由于陰道取卵提供比腹部更方便途徑，陰道探頭能靠近卵巢，使聲像清楚，操作上相對簡單，本方法適應(yīng)于非輸卵管因素不明原因不育。但同樣要經(jīng)超排卵，陰道取卵過程，但強調(diào)避免過多出血，然后將4106/ml精子與4個卵子經(jīng)穿剌針引導放入輸卵管傘部與卵巢旁。 （七）直接經(jīng)腹腔內(nèi)人工授精（direct intraperitoneal insemination,DIPI） 用經(jīng)洗精處理的精液0.5～1.0ml，用22cm19G長針經(jīng)陰道穹窿注入子宮直腸窩內(nèi)，本法操作不難，成功率通常較經(jīng)超排卵治療的IUI低，宜用于宮頸口狹窄IUI操作困難病者。 （八）贈卵子與贈胚胎(Oocyte and embry donation) 贈卵子和贈胚胎是應(yīng)用體外授精與胚胎移植的方法以供贈的卵子形成胚胎或供贈的胚胎移植至受者母體的子宮中使缺乏產(chǎn)生卵子或胚胎能力的不育癥患者建立妊娠的技術(shù)。 人類胚胎的輔助孵出(assisted hatching,AH)，輔助孵出是以物理、化學等技術(shù)人工地幫助胚胎從透明帶孵出的輔助生育技術(shù)。 輔助生育技術(shù)指涉及對人卵子進行操作的治療不育癥的一系列技術(shù)。典型的如體外受精與胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET) 技術(shù)、單精子卵母細胞漿內(nèi)顯微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)技術(shù)等。廣義的輔助生育技術(shù)尚包括如宮腔內(nèi)人工受精、超排卵等一些較簡單的不育治療方法。體外受精技術(shù)誕生后近二十余年，輔助生育技術(shù)已獲得廣泛和深入的發(fā)展，成為不育癥治療最有效的手段。 第三節(jié) 誘發(fā)排卵和超排卵 誘發(fā)排卵(Induced Ovulation)指病人存在排卵障礙的情況下采用藥物或手術(shù)（如多囊卵巢的楔形切除）的方法誘導排卵的發(fā)生，一般以誘發(fā)單卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育為目的；超排卵(Superovulation)又稱控制的卵巢刺激(Controlled Ovarian Stimulation)技術(shù)，指以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡的發(fā)育和成熟，治療的對象可能本身有正常的排卵功能。誘發(fā)排卵和超排卵是治療不育癥的重要手段，也是輔助生育技術(shù)的基礎(chǔ)技術(shù)之一。 一、誘發(fā)排卵和超排卵常用的藥物 （一）枸櫞酸克羅米酚 枸櫞酸克羅米酚(clomiphene citrate，CC)為最常用的促排卵藥，化學結(jié)構(gòu)與雌激素近似，兼有雌激素和抗雌激素的作用?？赡苁峭ㄟ^競爭性結(jié)合下丘腦細胞內(nèi)的雌激素受體，影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，間接促進卵巢內(nèi)的卵泡生長、發(fā)育、成熟和排卵。其作用的發(fā)揮有賴于丘腦-垂體-卵巢軸正負反饋機制的完整性。可于月經(jīng)的第3天至第5天開始給藥，每天口服50～100毫克，連用5天。對常規(guī)5天給藥反應(yīng)欠佳者可適當增加用藥的劑量，但應(yīng)密切注意副反應(yīng)的發(fā)生如血管舒縮性潮紅、卵巢增大、腹部不適及少見的視物模糊、惡心、嘔吐、頭痛、疲乏等，停藥后數(shù)天至數(shù)周可消失。使用克羅米酚也應(yīng)注意卵巢過度刺激綜合征發(fā)生的可能。有人認為過度增加劑量或延長使用時間將會降低子宮內(nèi)膜對胚胎的接受性或增加自然流產(chǎn)率。 （二）卵泡刺激素 卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)包括尿提取FSH（u-FSH）、尿提取高純度FSH（u-FSH HP）、基因重組人FSH（r-h FSH）。重組FSH與生理FSH的作用相似，對卵泡的募集和生長有直接增強作用，現(xiàn)已常規(guī)應(yīng)用于超排卵的各種方案中。 FSH的應(yīng)用劑量及時間依據(jù)個體反應(yīng)性和治療方案的差異而不同?？捎诼雅菰缙谌缭陆?jīng)第3天至第5天開始每天肌注75-150iu，至恰當?shù)穆殉卜磻?yīng)性的出現(xiàn)，再使用hCG誘發(fā)排卵。對反應(yīng)不良者，可以加大使用劑量。使用過程中應(yīng)通過超聲顯像和激素測定進行監(jiān)護，以防止卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。極少出現(xiàn)注射部位局部的反應(yīng)、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等。 （三）人類絕經(jīng)期促性腺激素 人類絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）是從絕經(jīng)期婦女尿中提取的人體絕經(jīng)期促性腺激素，含1:1的FSH和LH，尤適用于下丘腦、垂體性無排卵或低促性腺激素性腺功能低下閉經(jīng)的治療。因含有LH，不適用于基礎(chǔ)LH水平升高的病人如多囊卵巢綜合征患者。 （四）人絨毛膜促性腺激素 人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）的化學結(jié)構(gòu)及生物學活性與LH類似，在體內(nèi)第一半衰期為5～6小時，第二半衰期為23.9小時，故一次注射hCG10000IU可產(chǎn)生相當于自然周期排卵前LH峰值的20倍效能，且作用持久，可促發(fā)卵泡成熟及排卵，也用于支持黃體功能，于排卵后每2～3天一次應(yīng)用小劑量hCG1000～2000IU。 （五）促性腺激素釋放激素及其類似物 1．促性腺激素釋放激素 促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone,GnRH）是天然十肽，從下丘腦以一系列小脈沖的形式每60-120分鐘一次釋放，進入垂體后與受體結(jié)合，導致LH和FSH釋放，F(xiàn)SH刺激卵巢卵泡發(fā)育排卵，當下丘腦閉經(jīng)時，可利用外源性的ＧnRH脈沖泵給藥，達到排卵目的。 2．促性腺激素釋放激素激動劑 促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist）是體外受精與胚胎移植的控制性超排卵中常用藥物,有多種制劑，如zoladex(諾雷德)、decapeptyl（達必佳）、diphereline（達菲林）和enantone（抑那通）、buserelin(suprecur)等。這些制劑在天然GnRH十肽基礎(chǔ)上的第6、10位以不同的氨基酸、酰胺取代原來氨基酸的結(jié)構(gòu)。這種改變可使其對GnRH受體有更高的親合力，效能較天然的增加上百倍，且更為持久。用藥初期因其激動作用有一個短促的血漿促性腺激素高峰，持續(xù)應(yīng)用使垂體的受體明顯地丟失并得不到補充，因而垂體不能對內(nèi)源性或外源性的促性腺激素釋放激素進一步發(fā)生反應(yīng)；持續(xù)而非脈沖式興奮垂體可能增加它的無反應(yīng)性，導致垂體的LH和FSH分泌顯著減少，呈藥物去垂體狀態(tài)，這稱垂體降調(diào)節(jié)，但可隨停藥而恢復。 3．促性腺激素釋放激素拮抗劑 促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin releasing hormone antagonist）是對GnRH的第1、2、3、6、10位氨基酸的修飾形成的拮抗物,與GnRH受體結(jié)合后卻不產(chǎn)生信號的轉(zhuǎn)導，從而阻斷GnRH對垂體的作用，同樣達到垂體降調(diào)節(jié)的目的。 在促超排卵中使用GnRH-a基本有如下目的：⑴利用垂體的降調(diào)節(jié)，減少早發(fā)LH峰（Premature LH Surge）的發(fā)生；⑵利用垂體的降調(diào)節(jié)，減少內(nèi)源性的LH分泌，降低血漿內(nèi)的LH水平；⑶在卵泡的募集階段使用激動劑，利用用藥初期的血漿促性腺素高峰，從而增加卵泡募集的數(shù)量；⑷改善卵泡發(fā)育的同步化，爭取在同一時點有更多的卵泡成熟；⑸可以更主動地決定hCG的使用時間，有利于工作的安排。 （六）溴隱亭 溴隱亭(bromocriptin)能抑制垂體分泌催乳激素，適用于無排卵伴有高催乳激素血癥者；劑量2.5mg開始，若無反應(yīng)，可逐步增加劑量；一般連續(xù)用藥3～4周時垂體催乳素降至正常，月經(jīng)恢復并維持適當劑量溴隱亭，催乳素正常者多可排卵。若無排卵可加用克羅米芬。 新型的溴隱亭長效注射劑( Parlodel LAR)可克服口服造成的胃腸道不良反應(yīng)。注射第一天即可使血PRL迅速下降，并可使PRL的水平低于治療前達28天，達到迅速及長時間抑制PRL水平。Parlodel LAR適用于有明顯胃腸道反應(yīng)的患者及較大腺瘤的患者。 諾果寧(Norprolac) 諾果寧(Norprolac)是一種新型的消旋非麥角類長效多巴胺激動劑，對于大腺瘤、對溴隱亭耐藥或不能耐受的高泌乳素血癥治療更有效。 二、超排卵治療 （一）適應(yīng)癥 1． 下丘腦-垂體功能衰竭時的替代性治療或下丘腦-垂體功能不全時的刺激性治療； 2． 其它無排卵性不育癥經(jīng)簡單的誘發(fā)排卵失敗的患者； 3． 作為其它輔助生育技術(shù)的一部分如IVF-ET的超排卵。 （二）禁忌癥 激素依賴性腫瘤患者、激素依賴性惡性腫瘤及其治愈后、不明原因的卵巢增大或卵巢贅生物、盆腔急性炎癥等。 （三）技術(shù)過程注意事項 1．防范嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況包括年齡、內(nèi)分泌狀態(tài)、原來存在的病理生理情況、過去對超排卵的反應(yīng)性等因素全面評估后制訂超排卵方案； 2．首次超排卵治療推薦使用FSH的啟動劑量為每天150iu以下，有指征的可使用225iu，須有特別強烈指征者才可使用300iu以上劑量； 3.超排卵過程一定要配合以適當?shù)谋O(jiān)護措施，最少應(yīng)得到B超的監(jiān)護，強烈推薦結(jié)合激素測定的監(jiān)測方法；監(jiān)測的過程要注意了解患者的卵巢對外源性促性腺激素的反應(yīng)性、卵泡的生長發(fā)育情況，觀察排卵、黃體功能，發(fā)現(xiàn)早期妊娠，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，從而指導藥物的選擇、藥物劑量的調(diào)整、選擇正確的hCG使用的時間乃至并發(fā)癥的預防和處理。 （四）超排卵方案 典型的超排卵方案通常包括垂體降調(diào)節(jié)、誘發(fā)多卵泡發(fā)育和成熟、刺激排卵以及黃體功能的支持等內(nèi)容。在常規(guī)方案中，降調(diào)節(jié)多始于黃體中期，直至下一周期注射hCG時停藥；促性腺激素常于月經(jīng)的第３～５天開始，直至卵泡達到成熟的標準（主導卵泡平均直徑1個大于18mm或2個大于17mm或3個大于16mm、或根據(jù)血雌激素水平?jīng)Q定）。刺激排卵是使用hCG模擬排卵前的LH峰誘發(fā)卵泡的最后成熟并激發(fā)排卵機制。hCG的使用多在最后一次使用FSH或HMG后的36小時，然后在hCG使用后的36小時回收卵子，在以后的黃體期，使用hCG或黃體酮進行黃體功能的支持。 促超排卵方案的各個環(huán)節(jié)可依據(jù)不同的情況可以進行適當或必要的調(diào)整，方案的選擇或用藥或劑量的調(diào)整，應(yīng)綜合考慮以下問題：各種藥物作用的差異、治療的目的、患者對促超排卵的反應(yīng)性、患者的卵泡發(fā)育模式、患者的年齡、患者是否存在其它病理情況等各種因素，以實現(xiàn)治療方案的個體化（表 34-1）。 第四節(jié) 輔助生育技術(shù) 一、體外受精與胚胎移植 從人體取出配子使之在體外條件下受精后形成胚胎，然后移植所獲胚胎至子宮腔讓其植入從而建立妊娠的技術(shù)，又稱試管嬰兒。 （一）適應(yīng)癥 1．碘油造影、腹腔鏡術(shù)或手術(shù)證實輸卵管性不育：如嚴重盆腔粘連、雙側(cè)輸卵管梗阻、雙輸卵管切除術(shù)后、雙輸卵管結(jié)扎術(shù)后（必須符合計劃生育政策）等； 2．盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，反復其它治療未能妊娠； 3．頑固性PCOS經(jīng)反復治療失??； 4．不明原因不孕，反復的一般治療（包括多次超排卵）失??； 5．男性因素的不育癥：如少、弱精經(jīng)一般的治療（包括宮腔內(nèi)人工受精或結(jié)合使用促超排卵技術(shù)）后仍未能獲得妊娠的病人。 （二）治療前檢查 女方：進入IVF前的患者需做下列檢查： 一般的體格檢查、血液常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、胸部X光檢查、卵泡早期血清激素水平（LH、FSH、PRL、T、E2）、常規(guī)婦科檢查、宮頸分泌物的支原體、衣原體檢查； 男方：精液常規(guī)>(2次)； 在確認患者沒有不能耐受促超排卵及妊娠的內(nèi)、外科疾病，腫瘤等，確認病人具備恰當?shù)倪m應(yīng)證和沒有禁忌癥后，進入治療程序。 （三）技術(shù)步驟或注意事項 1． 技術(shù)要求包括熟練的超排卵及其監(jiān)測、取卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植技術(shù)； 2． 治療開始之前應(yīng)向夫婦雙方詳細解釋治療的全過程、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其治療方法，包括可能出現(xiàn)的女方對促超排卵無反應(yīng)、取卵失敗及不受精等導致的治療失敗。 3． 常規(guī)方案為月經(jīng)周期的黃體中、晚期使用GnRH-a（短效），并于下月經(jīng)周期第3～5天用FSH啟動，常規(guī)啟動的劑量為150～225iu；應(yīng)根據(jù)患者的具體情況對超排卵方案包括使用藥物的類型、劑量、使時間等作具體的調(diào)整； 4． 出常規(guī)方案的促性腺激素劑量的促排卵方案只能在以下病人使用：以前的治療顯示病人對超排卵治療反應(yīng)不良、重復三次卵泡早期的血FSH水平>15iu/mL或高于正常參考值+2個標準差、年齡大于40歲； 5． 各種方案的超排過程中，若注射Gn>7天，雙卵巢無合適卵泡發(fā)育進行增加劑量后7天卵泡數(shù)仍<3個，血清E2值水平仍<1835pmol／L（500pg/ml）為反應(yīng)不良，建議取消本次IVF-ET治療周期； 6． 根據(jù)使用的治療方案制定最少包括超聲顯像和血激素水平測定等措施的監(jiān)測方案并認真執(zhí)行； 7． 以黃體期使用促性腺激素釋放激類似物的長方案為例，當使用GnRH-a一周后至月經(jīng)來潮之前，若陰道B超下發(fā)生單/雙卵巢出現(xiàn)有單純性囊腫直徑>1cm且<4cm 時，需要在嚴格消毒下行陰道穿剌抽出囊腫液送病理科檢查，若無異常，方可繼續(xù)方案； 8． 當使用FSH，B超監(jiān)測雙卵巢有卵泡直徑>14mm時需每天監(jiān)測尿的LH峰； 9． 當有>3個卵泡的平均直徑達到16mm以上或2個大于17mm或1個大于18mm時，可考慮主導卵泡已達成熟階段并使用hCG； 10． 以下情況應(yīng)停用hCG，取消本周期：當雙卵巢明顯增大、卵泡數(shù)>20個時，必須檢查血E2水平，如 E2水平>11000pmol／L(3000pg/ml)時,或當雙卵巢明顯增大>10cm,或當卵泡數(shù)>30個時，伴隨有或沒有腹水的出現(xiàn)，估計發(fā)生OHSS可能性大時； 11． hCG使用劑量常規(guī)為10000iu，注射后36～38小時取卵； 12． 取卵手術(shù)以經(jīng)陰道超聲顯像引導下的卵泡穿刺引流術(shù)最為常用；手術(shù)過程既要注意無菌，也要注意無毒，以避免培養(yǎng)系統(tǒng)的影響；以無菌生理鹽水清洗外陰及陰道，注意用力過度可能誘發(fā)卵泡破裂；可采用靜脈麻醉或術(shù)前30分鐘采用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑如肌注杜冷丁等，術(shù)前排空膀胱，取截石位，無菌生理鹽水反復沖洗外陰和陰道。手術(shù)時盡量減少穿刺次數(shù)，避免損傷腸管、血管、輸尿管、膀胱等，必要時可應(yīng)用抗生素預防感染； 13． 術(shù)后可給予黃體酮或hCG進行黃體支持，注意如出血、感染、創(chuàng)傷等穿刺取卵術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生； 14． 當取卵>20個時，不能使用hCG進行黃體支持，并嚴密監(jiān)測患者情況，注意OHSS的發(fā)生，并向患者交待注意事項。在胚胎移植當日，患者若出現(xiàn)OHSS的癥狀且中量以上腹水，雙卵巢明顯增大，雌激素水平較取卵前明顯升高，取消本周期的宮腔胚胎植入，以后放置冷凍胚胎； 15． 所獲卵子培養(yǎng)4～6小時后，向每個卵加入1×105條經(jīng)洗滌的活動精子進行體外受精后繼續(xù)培養(yǎng)； 16． 受精后16～20小時，除去卵母細胞周圍的顆粒細胞，觀察并確認受精情況；于倒置顯微鏡下，這時可以看到卵細胞內(nèi)出現(xiàn)兩個圓形結(jié)構(gòu)，約1.5～2.0um，較致密光潔，這就是雌雄圓核，標志著正常受精的成功，卵細胞已成為受精卵又稱合子。而無原核或出現(xiàn)單個的或三個以上的原核均提示異常受精； 17． 依據(jù)所采用的培養(yǎng)系統(tǒng)的差異，可于取卵后的２至５天進行胚胎移植，胚胎將處于多卵裂球至囊胚階段。移植胚胎的數(shù)目應(yīng)限制在3個以下，囊胚移植可僅移植1個或2個胚胎，對于40歲以上或反復治療失敗的患者可以考慮移植4個胚胎。將胚胎以專用的移植導管通過宮頸移植入宮腔，術(shù)后患者臥床休息1～6小時； 18． 隨診：于IVF-ET術(shù)后兩周后若月經(jīng)未來潮，晨尿查hCG或測定血清-hCG水平以判斷妊娠，如陽性后于二至三周后超聲檢查有孕囊及胚芽與心血管搏動可以確定臨床妊娠,孕產(chǎn)期應(yīng)加強檢查，及時作出相應(yīng)處理，要注意宮外孕發(fā)生的可能； 19． 當患者有三次常規(guī)IVF-ET失敗病史時，在申請第四次行IVF-ET治療時，治療方案必須在包括臨床醫(yī)生、實驗室工作人員、護理人員的討論會議上制訂； 20． 二次IVF超排周期之間的間隔要大于3個月； 21． 前次常規(guī)IVF受精率<30％或完全不受精時，再次IVF治療時，應(yīng)先調(diào)查可能的不受精原因，并須考慮是否行ICSI和做進行ICSI的準備； 22． 對重復治療的病例，接診醫(yī)師必須詳細重溫原病歷，進行必要的檢查以指導確定新的治療方案，若發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師提出并詳細記錄； 23． 每周期在胚胎移植后給hCG行黃體支持（OHSS患者除外）。 （四）IVF-ET結(jié)局 近年，IVF-ET妊娠率逐漸提高，其臨床妊娠率達到30％～60％，其中有10％～20％流產(chǎn)，2.4～9.6％異位妊娠，多胎妊娠率達20％～40％。 二、配子／合子／胚胎輸卵管內(nèi)移植輸卵管移植 配子輸卵管移植是從人體取出兩性配子經(jīng)處理、混合后將配子輸送至正常的輸卵管中令其在體內(nèi)的環(huán)境下受精和發(fā)育，從而達到妊娠的目的的技術(shù)。 （一）適應(yīng)癥 同體外受精與胚胎移植，但必須通過造影或腹腔鏡證實最少有一側(cè)正常的輸卵管； （二）治療前檢查 同體外受精與胚胎移植。 （三）技術(shù)過程或注意事項 同體外受精與胚胎移植并要求有熟練的腹腔鏡技術(shù)；對于配子輸卵管內(nèi)移植，可于取卵后，將選定的成熟卵子混于已準備好的精子懸液中備用。選用專為經(jīng)腹腔鏡下的配子輸卵管移植的導管，經(jīng)腹腔鏡插管后通過內(nèi)芯注入含精卵混合物于正常的輸卵管壺腹部。也可在合子或早期胚胎階段進行輸卵管內(nèi)移植。術(shù)后處理同體外受精與胚胎移植并密切注意腹腔鏡并發(fā)癥的發(fā)生。 三、贈卵子與贈胚胎 贈卵子和贈胚胎是應(yīng)用體外受精與胚胎移植的方法以供贈的卵子形成胚胎或供贈的胚胎移植至受者母體的子宮中以在缺乏產(chǎn)生卵子或胚胎能力的不育癥患者建立妊娠的技術(shù)。 （一）供方基本條件 1．非商業(yè)行為，全身體格檢查正常； 2．本人和家族無遺傳病史，遺傳學檢查正常； 3．無精神疾病無傳染病，非各種病毒性肝炎、淋球菌、支原體、衣原體、HIV等傳染性疾病的攜帶者； 4． 于35歲的生育年齡婦女，已生育健康的子女； 5． 前各項檢查（同體外受精與胚胎移植）正常； （二）接受方指征 1．卵巢功能喪失：卵巢早衰、手術(shù)、化療、放療所致卵巢功能衰竭、染色體異常導致性腺發(fā)育不全、半乳糖血癥，嚴重感染和自身免疫性疾病導致的卵巢功能衰竭 2．卵巢雖有功能但存在以下情況：卵子質(zhì)量極差、促排卵治療無效或反映不良或取卵非常困難無法滿足對卵子數(shù)目的基本要求、嚴重的遺傳性疾病等； （三）技術(shù)步驟或注意事項 1．同體外受精與胚胎移植； 2．對無卵巢功能的患者，應(yīng)熟悉和掌握模仿正常月經(jīng)周期、建立適合妊娠的子宮內(nèi)膜的激素替代療法。HRT方案包括兩種①逐漸增量方案②恒定劑量方案。于月經(jīng)的第5天開始給雌激素，子宮內(nèi)膜的厚度>8mm，開始注射黃體酮后第3天移植胚胎； 3． 悉和掌握對無卵巢功能患者妊娠后使用激素維持妊娠的技術(shù)； 4． 注意進行排卵監(jiān)測以準確決定排卵時間和胚胎移植時間，將胚胎移植入受者的子宮內(nèi)； 5． 卵者應(yīng)對醫(yī)療全過程及其并發(fā)癥充分知情并簽署同意書； 6． 者應(yīng)對所承擔的涉及贈與者的責任充分知情并簽署同意書。 四、卵母細胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection) 卵母細胞漿內(nèi)單精子注射是利用顯微操作技術(shù)將單個精子直接注入卵母細胞漿內(nèi)以建立妊娠的技術(shù)。 （一）適應(yīng)癥 1．嚴重男性因素不育（必須以三次以上的檢查確認）：包括少精癥、弱精、畸型精癥、部分無精癥； 2． 往治療中受精失敗或受精率極低； 3． 子冷凍保存后，或不成熟卵子經(jīng)體外培養(yǎng)成熟后，需要采用ICSI輔助受精； 4． 性連鎖性疾病、染色體平衡移位、地中海貧血的患者等進行種植前診斷技術(shù)上要求ICSI者； 5． 反復IVF失敗。 （二）治療前檢查 1．同體外受精與胚胎移植； 2．男方檢查：內(nèi)分泌檢查FSH、LH、T， 染色體核型檢查，無精癥者行睪丸或附睪穿剌抽吸檢查； 3． 疑由有遺傳性因素引起的男性不育，應(yīng)進行有關(guān)遺傳檢查。 （三）技術(shù)過程或注意事項 1．同體外受精與胚胎移植； 2．必要時行副睪、睪丸穿刺取精技術(shù)（應(yīng)有泌尿外科醫(yī)生的參與）； 3．需要熟練的輔助生育顯微操作技術(shù):按要求準備后精子和去除顆粒細胞的卵子，在顯微鏡下先將視野調(diào)至含有精子的液面的邊緣，選擇一條活動的形態(tài)正常的精子，將注射針稍稍調(diào)高，垂直放于活動精子尾部的中點，慢慢下壓，隨即將注射針快速拉過精子尾部，精子被制動。被子制動的精子先尾后頭吸入注射針內(nèi)，然后將顯微注射針轉(zhuǎn)至有卵子的液滴。用顯微固定針固定卵子，將顯微注射針與卵子均調(diào)節(jié)至最清晰狀態(tài)，注射針位于卵子的正中部位，卵子的極體部位于11～12點位置或６～７點位置。將精子推至注射針尖端處，注射針于３點位置垂直穿過透明帶及卵子胞漿膜進入胞漿內(nèi)，因吸部分胞漿至胞漿膜破裂，然后將回吸的胞漿同精子及盡量少的PVP一起小心注入胞漿，最后撤出注射針，精子留在胞漿內(nèi)。受精后16～19小時觀察原核并更換培養(yǎng)液； 4． 述情況不宜進行ICSI:嚴重的染色體異常、嚴重先天畸形、嚴重的遺傳性疾病等； 5． 再進行睪丸或附睪取精進行ICSI應(yīng)在首次睪丸或附睪活檢術(shù)后4～6個月； （四）ICSI治療的安全性與存在問題 用正常精液進行IVF與ICSI的妊娠率無顯著差異，但ICSI是侵入性治療，所以僅限于有必要者。 ICSI幫助了少、弱、畸精子的受精。但是，已經(jīng)證實一些遺傳性的基因缺陷可導致少、弱精，本來在自然受精過程中被淘汰的遺傳缺陷通過ICSI傳遞到下一代。此外，注射操作也可能致卵母細胞未知的損傷。因此，對ICSI治療后的妊娠，應(yīng)加強妊娠和產(chǎn)后的隨診。 五、人類胚胎的輔助孵出 輔助孵出是以物理、化學或生化技術(shù)人工地幫助胚胎從透明帶孵出的輔助生育技術(shù)。 （一）適應(yīng)癥 1．透明帶過厚（大于14um）； 2．暨往治療中提示存在胚胎的孵出困難； 3．反復的懷疑與種植困難有關(guān)的IVF或ICSI失敗； 4．年齡較大（如大于40歲）可能存在孵出或種植困難的患者； （二）技術(shù)過程或注意事項 1．同體外受精與胚胎移植； 2．成熟、穩(wěn)定的IVF-ET技術(shù)； 3．熟練的輔助生育顯微操作技術(shù)； 4．成熟、穩(wěn)定的囊胚培養(yǎng)技術(shù)； 六、遺傳缺陷的胚胎植入前診斷 PGD是指運用分子生物學的方法在胚胎植入前的階段進行遺傳學診斷，選擇不帶有所檢測的目標致病基因的胚胎進行移植以建立正常妊娠的技術(shù)。通常是從體外受精后6～10細胞階段的胚胎活檢1～2個細胞進行遺傳學分析，從而防止遺傳病患兒的妊娠。 （一）適應(yīng)癥 1．單基因遺傳?。? 常染色體隱性遺傳?。喝绂?地中海貧血、纖維囊性變 常染色體顯性遺傳?。喝绂?地中海貧血 X-染色體伴性遺傳?。喝缪巡? 2． 聯(lián)體重復序列異常如：如脆性X染色體綜合癥； 3． 色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常：非整倍體、平衡易位、羅伯遜易位； （二）PGD技術(shù)過程或注意事項 1．同體外受精與胚胎移植； 2．種植前人類胚胎活檢 （1）胚胎活檢時機：卵裂期胚胎活檢是目前較為切實可行的方法。本中心選擇授精后64h進行活檢，此時大多數(shù)胚胎已發(fā)育到6～8細胞期，12小時后待PGD獲得結(jié)果，再選擇胚胎進行移植治療。 （2）胚胎活檢方法：用Hepes緩沖液（以下簡稱 Hepes）25ul在Falcon 1006皿上作液滴數(shù)個，再將Tyrode’s酸液（pH2.4）10 ul放在Hepes液滴旁，上蓋礦物油。進行卵裂期胎活檢時，將受精后48～72小時的胚胎加入Hepes液滴中，用固定針通過負壓將胚胎固定，用吸有Tyrode’s液的噴酸針靠近透明帶將其燒灼形成一大小為30～50um的孔，然后再換用吸樣本針伸入透明帶缺口，吸出一個或多個卵裂球。完成活檢后，即將胚胎從固定針上放開，立即將胚胎從Hepes液中撿出，沖洗后放入培養(yǎng)液中繼續(xù)培養(yǎng)。吸出的卵裂球則放入Eppendorf管中或移在載玻片上，依次逐個完成各個胚胎的活檢。 （3）胚胎活檢注意事項：人胚體外生長需要穩(wěn)定的培養(yǎng)環(huán)境。任何加于胚胎的操作必然引起其所處的環(huán)境波動，而且活檢更是一種創(chuàng)傷性操作，包括溶解透明帶時噴出的Tyrode’s液所產(chǎn)生的不良影響。人胚發(fā)育阻滯易發(fā)生于8細胞期，而活檢正在這時或稍前進行，此時的胚胎對顯微操作的創(chuàng)傷更為敏感，所以活檢可以影響胚胎的發(fā)育和種植，表現(xiàn)在發(fā)育停止，即使生存，其發(fā)育也可能延遲或不良，移植后則易錯過內(nèi)膜的種植窗，而且細胞團的細胞數(shù)也有所減少，胚胎質(zhì)量下降，不易種植。為盡量減少甚至避免活檢造成的不良影響，應(yīng)注意：①將需活檢操作的胚胎置Hepes緩沖培養(yǎng)液中，它在無需CO2平衡條件下，能保持穩(wěn)定的PH值與滲透壓。②噴酸針內(nèi)徑應(yīng)在10um左右為宜，太大噴出Tyrode酸量大，燒去透明帶太迅猛，以致無法控制殃及卵裂球，甚至改變胚胎所處環(huán)境的PH值。太細，噴出的酸量太少不足以溶解透明帶。③溶解透明帶形成的孔大小約為所吸卵裂球的2/3，太小，不易將卵裂球吸出，或卵裂球局部受力易于破裂，太大，可能吸上兩個卵裂球，甚至由于卵裂球間細胞連接的形成而將全部卵裂球吸出，且噴出過多的酸影響卵裂球的發(fā)育或透明帶缺口太大，失去其保護作用。④當透明帶溶解達所需的深度及徑線后，立即停止噴酸，同時將胚胎移動離開噴酸區(qū)域，不須再將Tyrode酸回吸進去，因此一根噴酸針可用于一批胚胎的活檢，不需反復更換，則節(jié)省了整個操作時間。⑤每一胚胎在培養(yǎng)箱外的時間應(yīng)該盡量縮短，所以活檢后立即放回然后再取出第二個進行活檢。⑥活檢的培養(yǎng)液應(yīng)不含Ca2+，Mg，以減少卵裂球間之細胞連接的形成，有利于活檢的順利完成。若培養(yǎng)液含有Ca++，Mg++，常遇到卵裂球間細胞連接緊密，拉拉扯扯多次才能將一個卵裂球吸出，因而需有耐心。 3．種植前單細胞診斷技術(shù)：診斷的技術(shù)主要包括PCR和熒光原位雜交（fluorescent in situ hybridization,FISH）及其由PCR和熒光原位雜交衍生的一系列技術(shù)。PCR技術(shù)主要用于單基因疾病的診斷，而熒光原位雜交技術(shù)主要用于染色體疾病的診斷。PCR和熒光原位雜交均可用于性連鎖疾病的性別鑒定。單細胞PCR的主要問題在于單個拷貝的擴增可能導致擴增失敗以及PCR的高度敏感致污染的可能，而熒光原位雜交能進行特異染色體的檢測，實驗整個過程可從形態(tài)上觀察，在進行性別鑒定時有其優(yōu)勢，但也容易受雜交失敗或信號過弱的影響。對于染色體核型為45XO的胚胎細胞來說，無論是PCR還是熒光原位雜交都無法做出診斷。因此，在進行臨床PGD時分別地分離兩個細胞進行診斷較分離一個細胞為好。 第五節(jié) 輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥 隨著輔助生育技術(shù)的普遍開展，接受該技術(shù)的患者數(shù)量的增多，使這些技術(shù)在對母親和下一代的影響等方面的不足和瑕疵逐漸顯示出來。盡管其原因是復雜的，但應(yīng)該引起我們足夠的重視。與自然生育過程相比較,不同的輔助生育技術(shù)在許多方面可以有所區(qū)別，如涉及超排卵、卵子或精子的操作、體外受精、胚胎的體外培養(yǎng)、胚胎的操作、胚胎移植、胚胎的數(shù)目等等。 一、卵巢過度刺激綜合征 卵巢過度刺激綜合征（Ovarian Hyperstimulate Syndeome, OHSS）是應(yīng)用誘發(fā)排卵或超排卵藥物后所引起的一種嚴重并發(fā)癥。臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適、胸、腹水、體重增加、卵巢增大、少尿、水電失衡、腎衰、血栓形成等，嚴重的可危及生命。 卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生與病人所用促超排卵藥物的種類、劑量、治療方案、病人的內(nèi)分泌狀況及妊娠有關(guān)，病人體質(zhì)也是因素之一。OHSS的致病因素可能通過激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、某些炎癥性介質(zhì)如組織胺、五羥色胺的增加、血管通透因子mRNA的表達增加、高水平的E2等機理導致了OHSS病人最大的病理生理特征即毛細血管的通透性的增加，體液大量外滲并繼發(fā)一系列的改變，從而導致腹水、胸水甚至彌漫性水腫；大量的體液外滲導致血液濃縮、有效血容量降低；前者進一步加重血液的高凝狀態(tài)，影響微循環(huán)的灌流，血粘稠度增加，凝血功能障礙甚至血栓形成，后者繼發(fā)腎灌流量減少、腎近曲小管對鹽和水分重吸收增加，導致尿量減少，甚至無尿，同時伴水電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥；臨床表現(xiàn)為胃腸道不適，腹水、胸水、少尿、卵巢增大等，形成復雜的綜合征。 OHSS的臨床表現(xiàn)及其分度：根據(jù)臨床與實驗室的表現(xiàn)，OHSS可分為輕、中和重度。①輕度：癥狀和體征通常于排卵后3～6日或注射hCG后的5～8日開始出現(xiàn)，有下腹不適、沉重感或輕微的下腹痛，伴胃納差，略有疲乏。E2水平5500pmol／L(1500pg/ml)，黃體早期孕酮值96nmol/L，B超檢查卵泡不少于10個，卵巢增大直徑可達5cm，有或無卵泡囊腫／黃體囊腫；②中度：有明顯下腹脹痛，可有惡心、嘔吐、口渴，偶伴腹瀉；體重增加3kg，腹圍增大；E2水平11000pmol／L(3000pg/ml)，卵巢增大明顯，卵巢直徑在5～10 cm 之間，腹水1.5升；③重度：腹水明顯增加，腹脹痛加劇，病人口渴而多飲但尿少，惡心、嘔吐、腹脹滿甚至無法進食、疲乏、虛弱、冷汗甚至虛脫；因大量腹水而使膈肌升高或胸水致呼吸困難，不能平臥；卵巢直徑10 cm；體重增加4.5kg。由于胸水和大量的腹水可導致心肺功能障礙，可有血液濃縮、高凝狀態(tài)、電解質(zhì)失衡、肝腎功能受損等。一般在接受促超排卵的病人中，OHSS的總體發(fā)生率為23.3％，其中輕度為8％～23％，中度為1％～10％，重度為0.5％～2％。在受孕周期中，OHSS發(fā)生率大約4倍于非孕周期；OHSS病人中妊娠率也顯著增高，較非OHSS病人大約增高2～3倍。 如未妊娠，月經(jīng)來潮前臨床表現(xiàn)可停止發(fā)展或減輕，月經(jīng)來潮后上述表現(xiàn)迅速緩解并逐漸消失，如病人在月經(jīng)來潮時間前一周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀并呈逐漸發(fā)展的趨勢，提示可能有OHSS發(fā)生。一旦妊娠，OHSS將趨于加重，病程延長，甚至可達整個早期妊娠階段。 嚴重的OHSS還可以引起以下相關(guān)的并發(fā)癥：張力性腹水、卵巢或附件的扭轉(zhuǎn)、肝功能障礙、腎功能障礙、成人呼吸窘迫綜合癥、血栓形成（如頸內(nèi)靜脈栓塞、腦梗塞、雙上下肢栓塞、肝靜脈和其他血管栓塞導致多器官功能障礙）、心肌梗塞等。 所有的OHSS病人應(yīng)處于恰當?shù)谋O(jiān)護下。應(yīng)常規(guī)每天記錄液體的出入量和腹圍；注意心肺功能、水與電解質(zhì)的平衡和血凝狀態(tài)等情況。過多地輸注晶體液有可能增加液體向腹腔和胸腔的移動量從而加速病情的發(fā)展。其它措施包括①應(yīng)注意休息和少量多次進食。重度患者應(yīng)停止使用任何促性腺激素藥物包括hCG。②在各器官功能狀態(tài)及水與電解質(zhì)、酸堿平衡等各項指標正常的情況下盡量密切觀察，少作干預；③使用人體白蛋白；④腹腔或胸腔穿刺引流腹水或胸水，以減輕癥狀。較重的病人可同時引流卵巢內(nèi)的黃素囊內(nèi)液以減少進入血循環(huán)的E2量；⑤必要時可使用低分子右旋糖酐靜脈滴注（擴充血容量、疏通微循環(huán)）甚至抗凝治療（預防血栓形成）；⑥改善毛細血管通透性；⑦注意卵巢囊腫破裂、出血或扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，必要時手術(shù)治療，但應(yīng)盡量保留卵巢；避免作不必要的婦科檢查，以免誘發(fā)卵巢破裂；⑧應(yīng)注意預防感染；⑨嚴重的患者應(yīng)果斷采取治療性人工流產(chǎn)，中斷妊娠。 OHSS預防措施：由于治療基本上是對證的，所以預防遠較治療有效。以下的措施可供參考。①小心選擇超排卵的對象；②對有OHSS傾向的病人應(yīng)采用低劑量的超排卵方案； ③使用高純度的FSH產(chǎn)品； ④有嚴重OHSS發(fā)生的可能，應(yīng)停用Gn，而繼續(xù)使用GnRH-a，以降低體內(nèi)的Gn水平，加速卵泡萎縮；⑤加強超排卵過程的E2水平與B超監(jiān)測，及時調(diào)整Gn用量；⑥Gn中斷療法：對有可能發(fā)生嚴重OHSS者，當血清E2水平>高于10000pmol／L時，停止使用外源性Gn １～５天，至E2水平<10000pmol／L再注射hCG，文獻報道有減少嚴重OHSS發(fā)生的作用；⑦不使用hCG作黃體支持；⑧將胚胎冷凍保存不進行移植，留待以后在非超排卵周期再移植；⑨使用白蛋白。 二、超排卵治療與腫瘤 促排卵藥物一方面因促性腺激素促進卵巢上皮組織的增殖分化，從而增加惡變的危險性；另一方面排卵數(shù)目及次數(shù)的增加，其所伴隨的卵巢上皮細胞反復的損傷和修復可能增加腫瘤發(fā)生的危險性；此外，在誘發(fā)排卵的過程中，多卵泡的發(fā)育和排卵產(chǎn)生高水平的雌激素，可能使婦女面臨乳腺癌潛在生長的環(huán)境。雖然現(xiàn)有的資料還不能明確促排卵藥物與腫瘤之間的關(guān)系，也沒有必要改變促超排卵藥物在臨床的應(yīng)用，但應(yīng)加強監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤并進行治療。對卵巢交界性或惡性腫瘤或其他性激素依賴性腫瘤的不孕患者，治療后不宜再接受促超排治療，以防增加腫瘤復發(fā)的危險性。 三、取卵穿刺的損傷與出血 陰道B型超聲掃描引導下取卵一般是安全的，但可能損傷鄰近腸管、輸尿管、膀胱甚至血管，進而引起繼發(fā)的問題如盆腔內(nèi)出血。操作者必須注意穿刺針的整個行程，應(yīng)特別注意避開管道樣結(jié)構(gòu)。其臨床表現(xiàn)包括疼痛、血尿、腹膜刺激癥狀、甚至休克等。腹部超聲檢查可協(xié)助診斷。 因此，手術(shù)者應(yīng)熟練掌握B超掃描盆腔器官的影像學，熟練掌握取卵穿刺技術(shù)，正確操作；取卵過程應(yīng)向病人解釋清楚，消除病人恐懼心理，取得病人合作，并給病人一定劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑；進針全程必須注意避開有關(guān)器官和結(jié)構(gòu)，注意吸出的內(nèi)容物可能與穿刺目標不相符合，如大量的尿液、氣體等；可疑有盆腔粘連時更應(yīng)注意。 四、感染 在大多數(shù)IVF患者中，器質(zhì)性因素是不育的原因，經(jīng)陰道操作使他們重復感染的危險升高。有盆腔膿腫或卵巢膿腫形成的文獻報道。術(shù)前注意外陰、陰道、宮頸的清潔和沖冼，手術(shù)時盡量減少穿刺次數(shù)，避免損傷腸管，必要時應(yīng)用抗生素預防感染。 五、腹腔鏡術(shù)中的并發(fā)癥 包括麻醉并發(fā)癥和腹腔鏡術(shù)中并發(fā)癥 六、妊娠并發(fā)癥 （一）自然流產(chǎn) 用克羅米芬枸椽酸治療的患者自然流產(chǎn)率和染色體畸變率均不高，但僅用HMG或IVF總體方案治療的流產(chǎn)率為25％左右，其原因是：不育癥患者普遍年齡偏高與染色體畸變患病率增高相關(guān)，具有較高的多胎妊娠率伴隨流產(chǎn)率增高。 （二）異位妊娠 在IVF-ET過程中，異位妊娠發(fā)生率為2.1％～9.4％，比自然妊娠明顯增高，體外受精與胚胎移植術(shù)后異位妊娠的發(fā)生可能與胚胎移植時移植管放入宮腔的深度、移植管內(nèi)的液體量、移植時注入的速度、植入胚胎數(shù)目多少、移植后患者的體位、胚胎在宮腔內(nèi)游走、胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性、子宮輸卵管患病率較高有關(guān)。在輔助生殖中也發(fā)現(xiàn)某些罕見的異位妊娠部位，如宮頸妊娠發(fā)生率為IVF-ET妊娠的0.1％。 （三）先天性畸形 有學者報道IVF-ET胎兒的畸形發(fā)生率為2.25％左右。有文獻報道，IVF后的男性新生兒其尿道下裂發(fā)生的危險性有5倍的升高。 （四）多胎妊娠 多胎妊娠目前在IVF-ET中可達到50％,已成為IVF-ET過程中高度重視的問題。多胎妊娠尤其是3胎以上者，低體重兒、產(chǎn)科并發(fā)癥如早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊高征、胎膜早破等發(fā)病率增加，多胎妊娠隨胎兒數(shù)目增加而妊娠期縮短，嚴重影響母兒圍生期的預后。 為了盡可能減少IVF-ET的多胎妊娠的發(fā)生，應(yīng)嚴格控制移植的胚胎數(shù)目，剩余胚胎則凍存。對于超過兩胎以上妊娠者，應(yīng)用選擇性減胎術(shù)，這樣可延長孕周，減少早產(chǎn)，同時減少多胎妊娠的并發(fā)癥。選擇性胚胎減滅術(shù)主要以超聲顯像引導下進行，包括經(jīng)腹部和經(jīng)引導兩中途徑。經(jīng)腹部途徑是在實時超聲顯像的引導下經(jīng)腹壁進針穿過腹壁各層和子宮壁進入所減滅的胎囊，繼而刺入胎心搏動區(qū)，最好能回抽到胎兒血液后注射15％氯化鉀溶液0.6～1.2ml致胎心搏動停止。經(jīng)腹途徑的缺點是腹肌張力大，針尖活動方向不容易掌握，不易將藥物準確注入胎兒心臟，操作較費時，而且因此常在較大妊周進行導致待吸收的胎兒物質(zhì)較多，可能影響母體的凝血功能等。經(jīng)陰道途徑是在經(jīng)陰道實時超聲顯像的引導下經(jīng)陰道壁進針，經(jīng)子宮壁進入胎囊，剌入胎心臟搏動區(qū)，通過高付壓的抽吸與反復剌殺的機械破壞作用令心跳停止并抽空羊水，此方法可于7～8妊周進行，操作準確性高，分娩時幾乎所有胎兒物質(zhì)吸收完畢很少能見痕跡。 對IVF-ET妊娠的孕產(chǎn)婦應(yīng)加強和重視圍產(chǎn)期保健，及時防治產(chǎn)科并發(fā)癥，以得到良好的產(chǎn)科結(jié)局。 （五）輔助生殖妊娠過程和分娩 輔助生殖妊娠產(chǎn)婦一般年齡較大，多胎妊娠發(fā)生率較高，與自然妊娠相比，其并發(fā)癥可能較高，尤其是多胎妊娠明顯，但年輕患者經(jīng)輔助生殖獲得單胎妊娠似乎與并發(fā)癥發(fā)生率升高無關(guān)聯(lián)。除非事先存在危險因素。當然，由于多胎妊娠發(fā)生率較高、年齡較大和較多的功能紊亂，其剖腹產(chǎn)率可能高于正常人群。 七、污染和交叉感染 人類IVF采用的培養(yǎng)介質(zhì)或其它操作過程使用的液體或培養(yǎng)液含不同的成分包括蛋白質(zhì)。蛋白來源通常為母親血清、人血清白蛋白、牛血清白蛋白。即使加熱滅活和過濾，培養(yǎng)介質(zhì)也有受到污染的危險。操作過程也可能造成污染。在輔助生殖全過程中，必須建立嚴格的操作規(guī)程以降低因培養(yǎng)介質(zhì)而感染的危險和并發(fā)癥。新一代免除使用血清的培養(yǎng)液有助于防止該類污染的發(fā)生。操作不當可造成胚胎、母體以及實驗實和臨床工作人員間的交叉感染，這些感染可包括各種類型的肝炎或人類免疫缺陷性病毒（HIV）等。 目前，輔助生殖技術(shù)已被公認為是解決眾多不育癥的一個有潛力的方法。然而應(yīng)該牢記，生殖治療與廣泛的并發(fā)癥相關(guān)，它可能威脅患者生命。因此，應(yīng)詳細分析不育的病因，嚴格控制好指征。輔助生育技術(shù)可給那些在其他方面是健康的“患者”帶來永久性的損害，甚至付出生命的代價