普外科

肝臟外科是外科中一個很重要的分支。尤其我國又是肝炎、肝硬化的“重災(zāi)區(qū)”，我國有著全世界一半以上的肝癌患者，再加上為數(shù)眾多的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。所以肝臟外科的發(fā)展在我國顯得尤其重要和迫切。眾所周知，肝臟是一個富血器官，切肝技術(shù)的關(guān)鍵就是控制術(shù)中出血。近代以來不斷完善的血流阻斷技術(shù)正是推動肝臟外科迅猛發(fā)展的主要推力之一。根據(jù)對肝臟入肝血流和出肝血流的不同阻斷組合，我們目前可以把血流阻斷技術(shù)分為四類：1.入肝血流阻斷；2.全肝血流阻斷；3.單純腔靜脈阻斷；4.腹主動脈阻斷。并且不同的血流阻斷方法適合不同情況下的肝臟切除。下面分述之。一、入肝血流阻斷1.完全入肝血流阻斷完全入肝血流阻斷即經(jīng)典的Pringle法，完全阻斷第一肝門的肝動脈和門靜脈血流。這種方法應(yīng)用最廣泛。常見的做法是：用13號導(dǎo)尿管或細(xì)的膠帶繞過肝十二指腸韌帶，用血管鉗來收緊導(dǎo)尿管或膠帶。最常見的錯誤是：常常誤以為血管鉗已經(jīng)收緊膠帶或阻斷時血管鉗滑脫，而手術(shù)醫(yī)生卻不知，導(dǎo)致阻斷效果不明顯，切肝途中出血較多。1.1.持續(xù)入肝血流阻斷持續(xù)阻斷過程中,不松解肝門進(jìn)行再灌注。常溫下正常肝組織可耐受的缺血時間為60分鐘。優(yōu)點(diǎn)是：控制出血效果較好，并且常規(guī)的肝切除在一次肝門阻斷大都可以完成。缺點(diǎn)是：內(nèi)臟淤血，缺血再灌注損傷，不能控制肝靜脈反流性出血。1.2.間隙入肝血流阻斷間隙入肝血流阻斷一般是指肝門每阻斷15分鐘再開放5分鐘。其中阻斷和開放的時間可以根據(jù)肝切除時間、肝段位置和外科醫(yī)生的習(xí)慣而進(jìn)行一些調(diào)整。這種方法最大的好處是延長了肝臟的熱缺血時間，減輕了肝臟缺血再灌注損傷，減輕了內(nèi)臟淤血時間。當(dāng)然，它同樣也不能控制肝靜脈反流性出血。2.選擇性入肝血流阻斷選擇性入肝血流阻斷是指阻斷病肝的入肝血流而保持保留肝的入肝血流。這樣做的好處很多，一是減少了術(shù)中的出血，二是保護(hù)了保留肝免受缺血再灌注損傷的危害，加快了術(shù)后的肝功能恢復(fù)。2.1.肝門解剖式入肝血流阻斷打開肝十二指腸韌帶，解剖第一肝門，分離出肝動脈、門靜脈和肝管，分離、結(jié)扎患側(cè)的管道。這種解剖肝門雖然有時比較費(fèi)時費(fèi)力，但是可以發(fā)現(xiàn)一些變異的血管，以便相宜處理。2.2.蒂橫斷式入肝血流阻斷蒂橫斷式入肝血流阻斷不同于肝門解剖式肝血流阻斷，在阻斷血流時，不再解剖分離出肝的動脈分支和門靜脈分支，而是分離出Glisson鞘，繞過一個大的血管鉗，再鉗夾和切斷。這種方法有著很明顯的優(yōu)點(diǎn)：1.時間快，大大縮短手術(shù)時間。2.不解剖膽管系統(tǒng)，所以膽管損傷的概率很低。但是這種方法有兩個缺點(diǎn)：1.以前做過肝門部分離或肝門部病變的患者不適合。2.對手術(shù)醫(yī)生的要求比較高，一般需要高年資的外科醫(yī)生才能勝任。2.2.1肝內(nèi)途徑肝內(nèi)途徑是指在肝內(nèi)進(jìn)行Glisson鞘的分離和結(jié)扎。一般是用大的血管鉗刺入肝臟，繞過Glisson鞘，出肝臟，然后帶粗絲線，結(jié)扎肝蒂。還可以先分離Glisson鞘前方和后方肝組織，然后再繞過大血管鉗。2.2.2肝外途徑肝外途徑是指操作方法類似肝內(nèi)途徑，但是分離Glisson鞘是在肝外肝十二指腸韌帶和肝臟交界處。二、全肝血流阻斷全肝血流是指對肝臟的入肝和出肝血流進(jìn)行阻斷，主要是處理一些緊貼主要肝靜脈或/和下腔靜脈的大肝癌和復(fù)雜肝癌時，需要將肝臟從全身血液循環(huán)中進(jìn)行隔離。全肝血流阻斷的優(yōu)點(diǎn)是：1.最大程度的限制了肝切過程中的出血。2.將肝靜脈和腔靜脈撕裂大出血和空氣栓塞的危險(xiǎn)降到了最低。3.大大降低了術(shù)中CVP。當(dāng)然缺點(diǎn)也是很明顯的：1.對全身的血液循環(huán)影響比較大，有些患者不能耐受。2.增加了術(shù)后多個臟器的并發(fā)癥。1.經(jīng)典的全肝血流阻斷經(jīng)典全肝血流阻斷需要完全游離肝周韌帶和粘連。阻斷順序是：①肝十二指腸韌帶，②肝下腔靜脈，③肝上腔靜脈。按照阻斷相反的順序接除阻斷。2.保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷但是經(jīng)典的全肝血流阻斷要在肝外分離和阻斷腔靜脈，尤其是肝上腔靜脈，風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦撕裂，就意味著大出血和空氣栓塞。隨著肝臟外科的發(fā)展，外科醫(yī)生們對肝內(nèi)解剖愈加熟悉，這使得安全顯露和控制三根主要肝靜脈成為可能。當(dāng)然前提是腫瘤沒有侵犯肝靜脈和腔靜脈的匯合部。保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷就是在阻斷第一肝門后，再去阻斷3根肝靜脈。三、單純下腔靜脈阻斷又分為肝下腔靜脈阻斷和單純完全腔靜脈阻斷兩種。3.1肝下腔靜脈阻斷進(jìn)行肝下腔靜脈阻斷的主要目的是降低CVP，從而大大減少肝切過程中來自肝靜脈的逆向出血。有研究表明，可以降低CVP約4cmH2O。3.2單純完全腔靜脈阻斷在腫瘤侵犯肝段腔靜脈時，可以采用單純完全腔靜脈阻斷?？梢栽诘诙伍T進(jìn)行解剖性分離，目前是保持殘肝肝臟血流。四、腹主動脈阻斷在現(xiàn)在的常規(guī)肝切除術(shù)中，很少有人去用到腹主動脈阻斷血流這種方法。因?yàn)樯鲜龅难髯钄嗉夹g(shù)已經(jīng)完全可以滿足需要了。同時腹主動脈的阻斷對全身血液循環(huán)影響較大，影響臟器也很多。但是在一些極端情況下，比如車禍傷導(dǎo)致的復(fù)雜肝破裂，還有手術(shù)中沒有預(yù)料到的肝臟周圍大出血，都是視野一片紅，無法進(jìn)行細(xì)致解剖和結(jié)扎止血。這時，完全應(yīng)該考慮腹主動脈阻斷（有時這也是唯一的方法）。腹主動脈阻斷有兩種方法：一種是迅速打開肝胃韌帶，將手捫及腹主動脈，用食指和中指將腹主動脈壓在腰椎上；另外一種是在不是特別緊急的情況下，也是從小網(wǎng)膜腔入路，在腹腔干上面的腹主動脈繞上阻斷帶。

直腸保留的長度不能太短 術(shù)后排便功能的重新建立需要肌肉的協(xié)調(diào)作用和完整的神經(jīng)反射系統(tǒng)。正常的排便和控便功能取決于3個基本條件：一、肛門正常的括約肌功能。二、完整的排便反射功能。三、糞便的存儲功能。 排便反射的建立是由糞便所產(chǎn)生的容量和壓力刺激腸管感受器，直腸容量性擴(kuò)張刺激恥骨直腸肌和盆底肌肉，通過盆腔神經(jīng)上傳引起便意，這個反射的建立依賴肛門側(cè)直腸肛管的長度，所以保肛手術(shù)至少保留完整的內(nèi)外括約肌、肛提肌、肛管及其支配神經(jīng)。為了維持正常排便次數(shù)，應(yīng)保留直腸下段75px-100px，保留的直腸越長，神經(jīng)反射越完整，排便功能越理想。 九成患者術(shù)后有肛門功能障礙 術(shù)后患者排便功能的判斷有客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)?？陀^指標(biāo)包括：一、肛門括約肌的功能。二、保留直腸的長度。三、吻合平面的高低。四、周圍神經(jīng)損傷與否。主觀指標(biāo)包括：一、排便次數(shù)。二、排便隨意性。三、區(qū)分氣、便的能力。四、排便困難的程度。 低位、超低位保肛手術(shù)后，90%以上的患者會出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙，即所謂的前切除綜合征。前切除綜合征是一種由便急、便頻和氣便失禁等一系列癥狀組成的綜合征。少數(shù)患者也可能表現(xiàn)為便秘、排便困難等。目前研究表時，前切除綜合征與很多因素有關(guān)，包括吻合口高度、外源性神經(jīng)損傷、胃腸道重建方式及術(shù)前輔助治療等。當(dāng)然，術(shù)后排便功能的康復(fù)訓(xùn)練也十分重要，包括鍛煉患者腸道的貯存功能，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等。

胃癌術(shù)后飲食： 1、補(bǔ)充鐵劑：胃切除術(shù)后胃酸缺乏，影響鐵的吸收，可導(dǎo)致缺鐵性貧血。因此應(yīng)堅(jiān)持將鐵鍋?zhàn)鳛橹匾毒?，并根?jù)具體情況服用硫酸亞鐵制劑，選食動物肝臟、豆類、菠菜、紅棗等些含鐵量較多的食物。 2、食物宜清淡：給予高蛋白、高維生素、高纖維素的易消化的食物，多食新鮮蔬菜和水果，少吃脂肪，少吃或不吃腌制品。因腌制品中含較多的二甲基亞硝酸鹽，在體內(nèi)易轉(zhuǎn)化成致癌物亞硝胺。少喝或不喝高濃度飲料，避免辛辣刺激性食物及過冷、過熱飲食。每日攝取的總熱量以1500～2000千卡為宜。 3、飲食護(hù)理：胃是人體重要的消化器官之一，具有運(yùn)動、貯存及分泌功能。通過胃的蠕動對暫存在胃內(nèi)的食物進(jìn)行攪拌、磨碎，并與分泌的胃液充分混合，然后定量排放于小腸，進(jìn)行進(jìn)一步的消化吸收。胃切除術(shù)后其運(yùn)動、貯存及分泌功能發(fā)生了不同程度的變化，故飲食問題即為胃切除術(shù)后的關(guān)鍵問題之一。為適應(yīng)消化道重建的現(xiàn)狀，飲食應(yīng)注意逐漸過渡，從稀到稠，從量少到量多，從低熱量到高熱量，使糖、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入逐漸與機(jī)體需要相匹配。具體應(yīng)做到以下幾點(diǎn)： 4、少量多餐：每日5～6餐，食量以自我感覺無不適為原則。從流食開始(如：米汁、蛋花湯、藕粉、牛奶、蛋羹等)到半流食(如：稀飯、餛飩、面片、面條等)，最后過渡到普通飲食。飲食過渡的時間由患者本人自行掌握。一般術(shù)后兩周進(jìn)半流食，術(shù)后半年即可恢復(fù)普通飲食。上述就是為患者介紹的胃癌術(shù)后飲食注意的事項(xiàng)，做好上述胃癌術(shù)后飲食，能夠盡早的恢復(fù)健康。