心血管內(nèi)科

由于高血壓和冠心病的激增，心衰正在成為二十一世紀(jì)最重要的心血管疾病，同時(shí)也是絕大多數(shù)心血管疾病的最后戰(zhàn)場(chǎng)、最終歸宿。心衰是指由于心臟結(jié)構(gòu)或（和）功能異常導(dǎo)致的心臟射血功能減低為主的一組臨床綜合征，其最突出的臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難（喘氣）、活動(dòng)受限，伴或不伴有水腫。心衰最主要的發(fā)病機(jī)制涉及兩大方面，即神經(jīng)內(nèi)分泌因子過(guò)渡激活和心臟血管病理性重構(gòu)。根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，可人為將其分為四個(gè)階段。第一階段主要是各種心衰的危險(xiǎn)因素或潛在基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的是控制不佳的高血壓和冠心病，患者通常不表現(xiàn)出明顯的心力衰竭癥狀；第二階段心衰的臨床前期，主要特征是有心臟結(jié)構(gòu)改變?nèi)缧呐K擴(kuò)大或肥厚，處于可代償階段，如果沒(méi)有明顯加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，也無(wú)明顯不適感；第三階段為臨床心衰期，不僅表現(xiàn)出明顯心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，臨床表現(xiàn)也比較突出，各種影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均可能異常，但經(jīng)過(guò)積極治療，臨床癥狀可得到有效緩解；第四階段為心衰的終末期，表現(xiàn)為心衰癥狀持續(xù)且比較頑固，需要特殊強(qiáng)化治療，預(yù)后極差。心衰是一種漸進(jìn)性疾病，需要積極有效管理。眾多臨床實(shí)踐證實(shí)，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下合理使用心衰治療的“黃金三角”可以達(dá)到改善病程、減少住院、提高生活治療和生存壽命的目的。心衰治療的金三角包括：第一，ACEI/ARB類（腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑）：代表藥物包括卡托普利、培哚普利、貝那普利及纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等，是心衰治療的基石，也是使用最多的藥物，改善心肌重構(gòu)，降低病死率，建議所有無(wú)禁忌癥的心衰患者終生使用。第二，BB類（交感腎上腺素能系統(tǒng)抑制劑）：代表藥物包括倍他樂(lè)克、比索洛爾、卡維地洛。顯著降低猝死率、改善心肌重構(gòu)，伴有左心室射血分?jǐn)?shù)降低、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者終生使用。第三，MRA類（醛固酮受體拮抗劑）：代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮，是除BB外另外一個(gè)可以降低猝死率的藥物，但并非適用于所有心衰患者，適用于左心室射血分?jǐn)?shù)低于40%，心功能3~4級(jí)，已經(jīng)使用ACEI/ARB+BB后心衰癥狀仍持續(xù)者。當(dāng)然，心衰是心血管疾病里面最需要患者和醫(yī)師密切配合的疾病?；颊咝枰私庾约旱纳詈图膊顟B(tài)，和醫(yī)生密切合作，強(qiáng)化對(duì)自身管理，尤其是加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)和作息管控，規(guī)避感冒和感染，堅(jiān)持合理用藥，才能使得心衰得到持續(xù)控制，最終改善長(zhǎng)期預(yù)后。本文系洪李鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

隨著冠狀動(dòng)脈造影的廣泛使用，臨床經(jīng)常遇到心絞痛發(fā)作癥狀典型而冠狀動(dòng)脈造影正常，給患者及醫(yī)生帶來(lái)諸多疑惑和挑戰(zhàn)。晚近，一項(xiàng)針對(duì)400000例因疑診冠心病而行冠脈造影的研究報(bào)告提示，雖然約70%患者有典型心絞痛癥狀發(fā)作，僅有37.6%的患者發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，即將近50%有心絞痛發(fā)作癥狀而并無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄。也有研究顯示，在冠狀動(dòng)脈造影正常的心絞痛患者中，即便除外冠狀動(dòng)脈畸形，相當(dāng)部分患者心絞痛反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，甚至并發(fā)心肌梗死、猝死等嚴(yán)重心血管事件。冠脈造影正常的心絞痛發(fā)作主要涉及七類疾?。何⒀苄孕慕g痛、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌橋、心肌心包疾病、瓣膜疾病、心外疾病等。1、微血管性心絞痛又稱心臟X綜合征，是指具有典型勞力性心絞痛癥狀同時(shí)伴有心肌缺血客觀證據(jù)，但冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯狹窄的一組臨床征候群，主要見(jiàn)于4類人群：冠狀動(dòng)脈狹窄合并微血管病變、冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄合并微血管病變、心肌病合并微血管病變、醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈慢血流或無(wú)復(fù)流。大冠狀動(dòng)脈（直徑＞500μm）被稱作管道血管，因?yàn)樗麄儗?duì)冠脈阻力的影響＜5%，而前小動(dòng)脈（直徑100～500μm）和小動(dòng)脈（＜100μm）是產(chǎn)生血流阻力的主要因素。在冠脈造影中無(wú)法顯示的阻力血管功能障礙正是微血管性心絞痛的主要病理生理基礎(chǔ)：①微血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致痙攣；②微血管動(dòng)脈硬化；③炎癥；④神經(jīng)功能紊亂：包括植物神經(jīng)功能紊亂和軀體神經(jīng)異常反射性疼痛機(jī)制；⑤疼痛閾值降低。微血管性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型勞力性心絞痛癥狀；②心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖或心臟負(fù)荷試驗(yàn)呈缺血性改變；③激發(fā)試驗(yàn)陰性即排除冠狀動(dòng)脈痙攣；④冠脈造影顯示心外膜血管無(wú)明顯狹窄；⑤影像學(xué)證實(shí)心肌灌注或（和）微血管功能異常，微血管阻力指數(shù)增高。微血管性心絞痛的主要治療策略包括以下幾個(gè)方面：①緩解癥狀：首選非二氫吡啶類鈣拮抗劑、尼可地爾及雷諾嗪等新型抗心肌缺血藥物，傳統(tǒng)硝酸酯類藥物無(wú)效或收效甚微；②改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的藥物如他汀類；③抗血小板藥物；④體外反搏治療：通過(guò)增加微血管的血流灌注和改善內(nèi)皮細(xì)胞功能而緩解心絞痛癥狀；⑤中成藥：麝香通心滴丸、通心絡(luò)等。2 、冠狀動(dòng)脈痙攣又稱血管痙攣性心絞痛、變異型心絞痛，典型表現(xiàn)為靜息時(shí)心絞痛伴心電圖短暫性ST段抬高。是否伴ST抬高可能主要取決于冠狀動(dòng)脈痙攣程度，非完全閉塞型痙攣往往表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變，只有嚴(yán)重痙攣使血管接近完全閉塞或完全閉塞時(shí)才表現(xiàn)為ST段抬高。此外，長(zhǎng)期反復(fù)痙攣所建立的側(cè)枝循環(huán)、閉塞性痙攣時(shí)間過(guò)短等亦可能是ST段不抬高或未發(fā)現(xiàn)ST段抬高的原因。冠狀動(dòng)脈痙攣主要涉及三大病理生理機(jī)制：①核心機(jī)制：血管平滑肌細(xì)胞的反應(yīng)性、ROCK活性增高有關(guān)；②發(fā)病基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂；③誘發(fā)因素：內(nèi)源性和外源性因素。冠狀動(dòng)脈痙攣的有創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合靜息性胸痛的臨床特點(diǎn)；②冠狀動(dòng)脈造影無(wú)缺血意義的顯著狹窄；③冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿后冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到90％以上，同時(shí)出現(xiàn)類似平時(shí)胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖缺血性改變，在冠狀動(dòng)脈痙攣解除后胸痛或胸悶隨之緩解。冠狀動(dòng)脈痙攣的無(wú)創(chuàng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)（缺一不可）：①有靜息性胸痛的臨床特點(diǎn)；②心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)；③核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。血管痙攣性心絞痛的主要治療策略：①緩解癥狀：主要是鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾等；除非合并勞力性心絞痛，禁用β-受體阻滯劑；②改善預(yù)后：調(diào)脂、抗栓和改善內(nèi)皮細(xì)胞功能如他汀類、ADP受體拮抗劑等藥物治療；③嚴(yán)格戒煙，解除誘發(fā)因素；④嚴(yán)重者可考慮介入治療或ICD植入。3、心肌橋冠狀動(dòng)脈及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋，該段冠脈稱為壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋指本應(yīng)行走于心外膜的冠狀動(dòng)脈穿行于心肌層。臨床診斷主要通過(guò)冠狀動(dòng)脈CTA或血管造影中看到“收縮期狹窄或擠奶效應(yīng)”可以確診，其臨床意義存在爭(zhēng)議。心肌橋幾乎僅見(jiàn)于左前降支。心肌纖維的方向在前降支和后降支處與該血管長(zhǎng)軸成近直角的角度而在右室前支及左室前支則呈較小的角度。當(dāng)心臟收縮時(shí)，心肌橋壓迫壁冠狀動(dòng)脈使其管腔進(jìn)一步狹窄心肌橋越長(zhǎng)越厚心肌纖維與血管成角越大，壁冠狀動(dòng)脈狹窄越重其遠(yuǎn)端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。因冠狀動(dòng)脈是舒張期供血，而心肌橋造成“收縮期壓迫”，既往認(rèn)為其對(duì)心肌供血影響有限。隨著冠脈內(nèi)功能性和影像學(xué)的進(jìn)展，特別是冠脈內(nèi)多普勒技術(shù)，心肌橋的臨床意義的認(rèn)識(shí)得到不斷深化。最新研究表明，心肌橋造成的收縮期擠壓可能會(huì)導(dǎo)致患者冠脈舒張期貯備功能嚴(yán)重下降，引發(fā)心肌缺血、心肌梗死或猝死等嚴(yán)重心血管事件。有些肥厚型心肌病和Tako-Tsubo心肌病可伴心肌橋。治療策略的確定需要根據(jù)患者臨床癥狀、肌橋指數(shù)（肌橋深度和長(zhǎng)度乘積）等綜合評(píng)價(jià)。此類患者不宜用血管擴(kuò)張劑，宜選用β阻滯劑，必要時(shí)手術(shù)治療。4、心肌心包疾病包括心肌炎、高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心肌淀粉樣變性、運(yùn)動(dòng)員心臟、Tako-Tsubo心肌病、心包炎等多種心肌心包疾病均可因心肌心包和微血管的結(jié)構(gòu)及功能異常會(huì)引起心絞痛發(fā)作。微血管結(jié)構(gòu)和功能異常涉及內(nèi)皮功能障礙、心肌間質(zhì)及血管周圍纖維化、毛細(xì)血管稀疏，以及動(dòng)脈僵硬度增加。其中，小動(dòng)脈閉塞和毛細(xì)血管稀疏是影響微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的獨(dú)立因素。主要涉及的機(jī)制：①微血管功能受損。②心肌肥厚增生與血供增加不匹配；③合并心肌橋；④左心室流出道梗阻，心肌耗氧量增加；⑤冠脈舒張期儲(chǔ)備功能下降。心臟磁共振和核素灌注顯像負(fù)荷試驗(yàn)的診斷和鑒別診斷價(jià)值最為突出。5、瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全引起心絞痛與冠脈灌注不足和心肌肥厚耗氧增加有關(guān)，尤以老年退行性心臟病患者最為常見(jiàn)。主動(dòng)脈夾層撕裂累積冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，導(dǎo)致開(kāi)口血流受阻，也可引發(fā)明顯的心肌缺血，甚至心肌梗死或猝死發(fā)生。此外，二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈竇瘤破裂等均可合并心絞痛發(fā)作。主動(dòng)脈及其瓣膜疾病猝死風(fēng)險(xiǎn)較大，多需積極臨床干預(yù)。6、心律失常快速或緩慢性心律失?？烧T發(fā)或加重心絞痛發(fā)作。治療策略需根據(jù)臨床危險(xiǎn)分層確定。7、心外疾病包括頸椎病、肩周炎、胸腰椎退行性疾病、反流性食管炎、肝膽疾病、肋軟骨炎、肺部疾患、嚴(yán)重貧血、心臟神經(jīng)癥等多種骨骼肌肉疾病、消化呼吸道和全身性疾病等均可導(dǎo)致胸痛發(fā)作。本文系洪李鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

2013年8月9日中國(guó)心臟病大會(huì)（CHC）上，國(guó)家心血管病中心發(fā)布了《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》。報(bào)告指出，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，每10秒就有1人死于心血管病；按以往15歲以上人群高血壓患病率平均年增長(zhǎng)3%推算，2012年我國(guó)高血壓患病率為24%，估算全國(guó)高血壓患者為2.66億，即每5個(gè)成年人中至少有1人患高血壓。其中，頑固性高血壓約2600萬(wàn)~7800萬(wàn)人。普遍認(rèn)為，頑固性高血壓與心腦血管病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。高血壓器械治療目前的主要適應(yīng)癥嚴(yán)格控制在頑固性高血壓人群之中，特別是在有詳細(xì)記錄的各種抗高血壓藥物治療后仍未達(dá)標(biāo)的高危的頑固性高血壓患者。本文結(jié)合2013年7月發(fā)布的歐洲(ESC/ESH))高血壓防治指南對(duì)頑固性高血壓及其器械治療現(xiàn)狀作如下解讀：一、是不是真性頑固性高血壓？建立頑固性高血壓的診斷首先必須除外假性頑固性高血壓：1）除外依從性不良導(dǎo)致的假性頑固性高血壓；2）除外診室內(nèi)獨(dú)有的高血壓（白大衣效應(yīng)）；3）除外測(cè)量方法不正確或手臂和袖帶不匹配導(dǎo)致的假性頑固性高血壓；4）除外由于老年人外周血管硬化導(dǎo)致的假性頑固性高血壓二、真性頑固性高血壓的原因是什么？一旦明確患者屬于真性頑固性高血壓，需進(jìn)一步明確其頑固性高血壓的可能原因：1）生活方式危險(xiǎn)因素未得到良好控制：如過(guò)渡飲酒、大量吸煙、高脂飲食、高鹽飲食、生活壓力過(guò)大、反復(fù)熬夜等；2）代謝綜合征：肥胖、糖代謝異常或胰島素抵抗、嚴(yán)重脂質(zhì)代謝異常等未得到良好控制；3）阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征：越來(lái)越多見(jiàn)的頑固性高血壓誘因，可能因?yàn)殚L(zhǎng)期缺氧、化學(xué)感受器的刺激和睡眠消除對(duì)血管收縮因子的長(zhǎng)期影響；4）未被檢出的繼發(fā)性高血壓：如最常見(jiàn)的原發(fā)性醛固酮增多癥和腎動(dòng)脈狹窄；5）合并腎臟等的靶器官損傷所致。三、頑固性高血壓器械治療的現(xiàn)狀如何？1、頸動(dòng)脈壓力感受器刺激：通過(guò)植入設(shè)備長(zhǎng)期電刺激頸動(dòng)脈竇神經(jīng)感受器，減少交感神經(jīng)脈沖發(fā)送以降低頑固性高血壓患者的收縮壓和舒張壓。起降壓作用的特點(diǎn)：患者初始血壓越高，降壓幅度約明顯；對(duì)動(dòng)態(tài)血壓的控制效果可持續(xù)53個(gè)月以上；不良反應(yīng)少，主要是一些局部反應(yīng)如神經(jīng)刺激和舌咽神經(jīng)痛等。但長(zhǎng)期觀察的數(shù)據(jù)結(jié)果僅限于有限的人群，有待進(jìn)一步明確其長(zhǎng)期的安全性和有效性。歐洲目前正在進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)以提高植入手術(shù)的簡(jiǎn)便性和延長(zhǎng)電池的壽命等。遺憾的美國(guó)FDA已經(jīng)暫時(shí)終止了其進(jìn)一步的臨床研究工作。2、腎臟去神經(jīng)化治療：主要通過(guò)導(dǎo)管消融的技術(shù)在腎動(dòng)脈局部選擇性毀損腎臟交感神經(jīng)纖維，達(dá)到阻斷交感神經(jīng)的作用，不影響其他腹部或下肢神經(jīng)支配,達(dá)到了在降壓的同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目的；研究表明其對(duì)降低動(dòng)脈硬化、改善左心室肥厚和舒張國(guó)內(nèi)減低、腎臟保護(hù)、糖代謝異常等均有額外獲益。該治療方法的特點(diǎn)：使得診室血壓大幅降低，治療后血壓控制狀況可維持1年，少部分可維持2-3年；動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓降低有限，需要抗高血壓藥物治療；并發(fā)癥少，除導(dǎo)管操作導(dǎo)致的局部血腫、腎動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥外，沒(méi)有其嚴(yán)重并發(fā)癥或腎功能惡化的報(bào)告。因此，該方法被視為高血壓器械治療最有前景的手段。但長(zhǎng)期安全性、手術(shù)實(shí)施和評(píng)價(jià)方法、具體作用機(jī)制和主要靶點(diǎn)等仍有待設(shè)計(jì)合理的長(zhǎng)期對(duì)比性臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。3、高血壓疫苗：尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。4、其他方法：頑固性高血壓的其他器械治療或手術(shù)治療方法包括超聲技術(shù)實(shí)現(xiàn)的腎臟去神經(jīng)化治療、外科手術(shù)開(kāi)創(chuàng)動(dòng)靜脈瘺和神經(jīng)管減壓術(shù)等，處于探索階段，僅限于嚴(yán)重頑固性高血壓的最后之選?？傊B固性高血壓的器械治療仍處于臨床探索時(shí)期，即使部分干預(yù)措施前景很好，但畢竟現(xiàn)有證據(jù)相當(dāng)有限。因此，2013年ESH/ESC高血壓防治指南僅推薦腎臟去神經(jīng)化治療和頸動(dòng)脈壓力感受器刺激療法等用于藥物治療無(wú)效的真性頑固性高血壓患者（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)），患者血壓應(yīng)該≥160/110mmHg（I類推薦，C級(jí)證據(jù)），而且將該類操作嚴(yán)格限制于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，并要求術(shù)后由專業(yè)的高血壓中心進(jìn)行隨訪觀察（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。另外，我們必須得糾正一些錯(cuò)誤的概念，以防止給患者及大眾造成誤導(dǎo)。首先，頑固性高血壓的器械治療的作用相對(duì)有限，無(wú)法完全替代藥物，更加不能做到一勞永逸；其次，藥物治療仍然是當(dāng)前高血壓及頑固性高血壓的主流治療措施，器械治療不能代替藥物治療，也即是我們現(xiàn)在離真正的高血壓器械治療時(shí)代還有相當(dāng)?shù)木嚯x。因此，如何提高患者服藥的依從性、改善患者的血壓達(dá)標(biāo)率、加強(qiáng)高血壓總體的疾病管理等依然是高血壓防控的長(zhǎng)期課題。