脊柱外科

70歲老太太，左側(cè)大腿疼痛麻木三十多年，經(jīng)過了無數(shù)次的治療，藥物，理療，針灸，推拿，一直沒有效果。做了核磁共振，也有椎間盤突出，作為最后的一招，醫(yī)生準備給予腰椎手術治療了，患者也能接受，畢竟三十年麻疼下來的不適，也只能接受手術治療了?；颊哒疫^來，想讓我?guī)退中g。雖然說有明確的腰椎間盤突出的影像學證據(jù)，但還是給她仔細檢查了一下身體。腰部壓痛放射痛，直腿抬高試驗，腱反射減弱這些腰椎間盤突出癥幾乎必有的癥狀，患者一概沒有。疼痛麻木的位置在左側(cè)大腿的前外側(cè)，局限在巴掌大的一個區(qū)域，其他部位感覺一切正常。查下來在髂前上棘內(nèi)側(cè)有個明顯的壓痛點。由是，我們意識到，癥狀應該不是腰椎間盤突出引起的，而是股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓導致。局部封閉后效果也比較一般，于是果斷做了股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓的松解手術，術后一切癥狀消失，患者和子女非常開心。股外側(cè)皮神經(jīng)自腰大肌外緣走出，在髂肌表現(xiàn)，肌筋膜之下走向外下方，在髂前上棘內(nèi)側(cè)越過旋髂深動，靜脈，于腹股溝韌帶外端附著點下后方通過，進入大腿，穿過縫匠肌和闊筋膜，分布于大腿外側(cè)，其下端可達膝關節(jié)附近，支配大腿外側(cè)面皮膚的感覺，股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘下穿過腹股溝韌帶時，幾乎由水平位驟然轉(zhuǎn)變成垂直位下降，穿過縫匠肌處時可有變異，在骨盆內(nèi)行程長，出骨盆入股部形成角度，入肌途徑有變異，因此，多種因素可導致神經(jīng)卡壓癥。股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓后的癥狀，表現(xiàn)為大腿前外側(cè)的疼痛，麻木，具體位置就是，把手掌掌根放到腰帶下面最高的一點骨頭處，手掌緊貼大腿，整個手所覆蓋的區(qū)域，一個巴掌大小的麻木疼痛區(qū)。如果患者僅僅表現(xiàn)在這個位置的癥狀，沒有小腿的癥狀，那就要當心不要誤以為成了腰椎間盤突出。畢竟六七十歲的老人，做個核磁共振，多少都能發(fā)現(xiàn)有椎間盤突出，不能僅僅依賴片子就做出判斷，查體看一下癥狀是否和突出情況相符，才是最重要的。絕大多數(shù)股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓都不是太嚴重，或者局部封閉就會有很好的效果，最終需要手術治療的少之又少，因此，下定手術的決心也不易。但是經(jīng)過反復查體，我們確認診斷后，給老太太做了股外側(cè)皮神經(jīng)的松解，術中明顯看到神經(jīng)在轉(zhuǎn)出髂前上棘的地方被腹股溝韌帶卡壓，神經(jīng)纖維明顯變細了。試想，假若按照片子看到的腰椎間盤突出做了手術，術后患者的疼痛麻木依舊存在，患者將會多么痛苦。腰椎間盤突出癥是門診很常見的疾病，很多人多少都有些癥狀，這樣一來，更容易有一些類似癥狀的疾病會被誤診為腰椎間盤突出癥，所以精細化每一種疾病在癥狀體征和影像學上的各自特點，是準確診斷，避免誤診漏診的關鍵。

近來，一位劇烈腰疼四年多，在外地一度以腰椎滑脫準備手術的病人，經(jīng)過詳細查體，最終診斷為第三腰椎橫突綜合癥，一針封閉解決了大部分疼痛。高興之余，也不禁對這一疾病重新進行了復習，進一步加深了印象?；颊哐刻弁捶浅×遥R床表現(xiàn)上也符合腰椎不穩(wěn)引起的行走后疼痛加重，平片也顯示要45椎體的一度滑脫的客觀存在。但是病人的壓疼點很局限，不是神經(jīng)根出口附近，放射痛的區(qū)域也不是腰45節(jié)段的支配區(qū)。仔細看平片發(fā)現(xiàn)腰3橫突在疼痛側(cè)特別長。嘗試著打了一針封閉，當天沒有太多感覺，第二天明顯緩解。所以最終診斷為第三腰椎橫突綜合癥。第三腰椎橫突特別長，水平位伸出，附近有血管、神經(jīng)束經(jīng)過，有較多的肌筋膜附著。較長的橫突又能增強肌肉的杠桿作用，肌肉收縮牽拉機會多，拉力最大，為承受力學傳遞的重要部位，就像綠箭俠的硬弓頂點。因此易受外力作用的影響，附著于此處的肌肉、筋膜、韌帶這些組織異常收縮時，橫突末端首當其沖。容易受損傷而引起該處附著肌肉撕裂、出血、瘢痕粘連、筋膜增厚攣縮，使血管神經(jīng)束受摩擦、刺激和壓迫而產(chǎn)生癥狀。第三腰椎橫突綜合癥的治療，首選局部封閉治療，只要打得準，一般都能立竿見影。小針刀治療也應該是個很不錯的選擇。如果病情反復發(fā)作，封閉效果不好的時候，也可以考慮做個小手術，把第三腰椎橫突部分切除就好了。從這個病例也有很多感想：一般情況都不會想到四年的劇烈疼痛會是一個小小的第三腰椎橫突引起的。如果查體不慎，冒然手術了，患者的痛苦得不到解決，費用暫且不說，刀下造成的創(chuàng)傷是永遠不可能彌補了。所以，學醫(yī)雖易，行醫(yī)不易，且行且珍惜。

微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥，是個很好的理念，并且近幾年也得到了很快的發(fā)展和病人的認可。但是由于適應癥的問題，有一部分不適合做微創(chuàng)的病人做了微創(chuàng)手術，這一部分患者效果是要打折扣的。微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的最佳指證應該是椎間盤外側(cè)或者極外側(cè)型的突出，不伴有椎管狹窄或者椎間隙狹窄，腰椎不穩(wěn)的病人。其他類型的病人雖然也可以做，但是很難全部解決患者的不適。近日我們做了一例椎間盤突出極外側(cè)型的患者。病人左下肢麻木一年多，各種保守的辦法效果都不好。從片子來看，突出也不大，但是位置在左側(cè)神經(jīng)孔位置。我們給患者行了椎間孔鏡手術，術后麻木馬上消失，患者自述基本百分百緩解了術前的癥狀。這種技術優(yōu)勢還是很明顯的，患者痛苦小，切口小，恢復好，但是要點在于，一定要把握好適應癥嗎，選擇合適的病人，進行合適的手術。核磁共振顯示左側(cè)椎間孔內(nèi)椎間盤膨出術中定位透視取出的椎間盤髓核組織病人的切口