消化內科

胃食管返流的典型癥狀是反酸、燒心。輕者影響日常生活，重者可引起焦慮，誘發(fā)食管癌。那出現(xiàn)胃食管返流如何處理呢？根據(jù)最新版本的醫(yī)學指南，推薦改善生活方式以及藥物治療。改善生活方式中最重要的是減肥、戒煙、調整飲食結構和睡眠時抬高床頭。飲食中應盡量避免咖啡、巧克力、辛辣食物、酸性食物及高脂肪食物。2020版指南推薦PPI及P-CAB為首選藥物。前者包含奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑等；后者有伏諾拉生作為代表，且起效更快，服用更便捷。治療周期4-8周。對于治療后癥狀復發(fā)或重度食管炎患者，可考慮更換藥物及持續(xù)治療，部分患者可考慮手術治療。

結直腸癌發(fā)病率高大腸癌是我國常見的惡性腫瘤，據(jù)今年初發(fā)布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》數(shù)據(jù)顯示，我國結直腸癌年新發(fā)病38.8萬例，位居我國惡性腫瘤的第3位；死亡人數(shù)為18.7萬例，位居我國惡性腫瘤的第5位。而且隨著人們生活方式的改變，結直腸癌發(fā)病也越來越年輕化。

體檢發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌感染，但沒有任何不適癥狀，要不要治療呢？ 回答這個問題，不同的人會有不同的建議。但是大多數(shù)情況下，我都會建議根除治療。這需要了解個人情況：比如年齡、性別、既往史、家族史、生活飲食習慣、甚至工作環(huán)境等。先從兩個病例說起 在央視的某個節(jié)目中，北京大學第三醫(yī)院的一位專家講述了兩個典型病例： 一個是50多歲的男性，平時身體很好，單位健康查體，腹部彩超發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位，考慮癌轉移。進一步胃鏡檢查證實是胃癌、慢性萎縮性胃炎和幽門螺桿菌感染。 但他平時沒有任何癥狀，也沒有胃癌家族史。由于發(fā)現(xiàn)得比較晚，雖經(jīng)各方努力，但還是很快地離開了。 另一個是30多歲的女性，沒有任何誘因，突發(fā)嘔血、黑便和頭暈。血色素降至7-8g，接近休克狀態(tài)，情況緊急。急診胃鏡診斷為十二指腸球部潰瘍大出血合并幽門螺桿菌感染。 她平時也是沒有任何感覺，一般情況很好。經(jīng)過一系列治療，逐漸轉危為安。 這兩個病例其實幾年前常規(guī)查體均已發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染，如果當時能夠根除，也許就可以避免這么嚴重的后果和風險了，至少第一個病人不會發(fā)展得如此迅速。沒有不適癥狀=沒病嗎？ 答案是否定的！沒有感覺到不適癥狀，不代表就沒有問題！真正患上某些疾病，早期也感覺不到不適癥狀，就像李兆申院士常說的：“消化道腫瘤的早期癥狀，就是沒有癥狀！” 研究發(fā)現(xiàn)，每100位感染幽門螺桿菌的病人當中，會有30位左右的患者有不舒服的感覺，比如胃脹、胃痛、反酸、燒心等。剩下的70位患者他們基本沒有什么癥狀。 只要感染了幽門螺桿菌，100%都會有活動性胃炎，且胃黏膜都會存在炎性反應，其包括：慢性炎性反應表現(xiàn)為胃黏膜淋巴細胞浸潤、增生、淋巴濾泡形成；活動性炎癥主要表現(xiàn)為胃黏膜中性粒細胞浸潤。 這些表現(xiàn)在內鏡下或者在病理切片下，可以很清楚地觀察到，但是感染者并不一定能感覺得到。許多慢性胃炎、萎縮性胃炎，甚至中重度的異型增生、胃癌患者，都沒有任何明顯癥狀，或者即使有一些癥狀，也大多沒有特異性，不容易鑒別。 我國70%-80%胃癌患者發(fā)現(xiàn)時都是中晚期，因為在早期沒有癥狀才被忽略，等到有癥狀時才來做胃鏡。結果很多人活不過5年（進展期胃癌的五年存活率＜30%）。 總之，感染了幽門螺桿菌，你可能沒感覺到有何不適，但并不表示它對你沒危害，只是還沒到時候。幽門螺桿菌有什么危害？2019年4月19日我國發(fā)布的《幽門螺桿菌根除與胃癌防控專家共識》首次全面地闡述了幽門螺桿菌的危害，和根除治療的重要性：1.消化性潰瘍幽門螺桿菌感染者中，大約15%~20%會患上消化性潰瘍，即平時所說的胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍等。2.消化不良Hp感染者大約5%~10%會發(fā)生Hp相關的消化不良。3.胃惡性腫瘤約1%的幽門螺桿菌感染者會發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）。4.胃炎Hp感染者均會引起慢性活動性胃炎，即Hp胃炎。雖然多數(shù)感染者并無癥狀或并發(fā)癥，但它在胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。5.HP和胃癌Hp感染是我國胃癌的主要病因。除非采取主動干預措施，Hp感染不會自行消除。我國特殊家庭結構和飲食習慣造成感染人群龐大 中國是幽門螺桿菌感染的大國，有7-8億感染者，預防和根除幽門螺桿菌都任重而道遠。以下是權威統(tǒng)計數(shù)字：可見中國的一句俗話“十人九胃”，并非空穴來風！目前我國約有7億人感染此病菌，約占總人口50-60%；青壯年的幽門螺桿菌感染率為30%左右；50歲以上的人群中感染率為50%~80%；胃潰瘍患者中幽門螺桿菌檢出率高達幾乎為80%，十二指腸潰瘍幾乎100%；萎縮性胃炎患者檢出率更高達90%；在我國，60%的胃病患者有幽門螺旋桿菌感染問題，有些專家甚至把胃癌稱作“傳染病”；兒童青少年感染率大約在30%-40%左右，尤其衛(wèi)生條件差的集體生活的兒童Hp感染率更高，達64.39% ；Hp陽性的兒童中，10歲以下被感染者占40%～60%，且每年以3%～10%的幅度急劇增加。如此龐大的感染人群，加上我國的家庭結構、就餐模式，從源頭上避免口口傳播，難度很大，全面推廣分餐制，難以實現(xiàn)。那么就要在確認感染后，及時根除，以防后患！有必要全部根除幽門螺桿菌嗎？ Hp胃炎作為一種有傳染性的疾病，根除Hp可有效減少傳染源。 在日本，醫(yī)生們提倡從兒童和青年人就開始篩查幽門螺桿菌，并及時根除。2014年全世界的醫(yī)學專家在日本京都達成共識：預防和根除幽門螺桿菌感染，應該作為預防胃癌的首要手段。 日本胃癌的發(fā)病率雖然很高，但五年存活率達到了80%以上。原因主要是得益于胃鏡的普及，和全民消滅幽門螺桿菌計劃的實施！ 反觀中國，據(jù)2017年中國癌癥中心公布數(shù)據(jù)顯示，5年生存率不足30%。主要一個原因是中國的HP感染率持續(xù)較高及人們對胃鏡檢查的誤解。日本逆天的治愈率得益于全民根除HP 對于成年人，只要沒有抗衡因素，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，建議都要根除。14歲以下兒童、孕婦、哺乳期婦女，除非有必要，不建議檢測和治療。Hp根除與胃癌預防 目前認為Hp感染是預防胃癌最重要的、可控的危險因素。根除Hp可降低我國的胃癌發(fā)生風險，有效預防胃癌。 近期發(fā)表的一項薈萃分析顯示根除Hp后胃癌發(fā)病率下降為0.53，根除Hp對無癥狀患者和內鏡下早癌切除術后患者尤其有益，根除Hp后胃癌風險降低34%；根除Hp應成為胃癌的一級預防措施。 應提高公眾預防胃癌的知曉度，充分了解Hp感染的危害，有助于我國胃癌的預防和早診早治。40歲前根除獲益最大腸型胃癌的發(fā)展模式叫做Correa模式：根除幽門螺桿菌可改善胃黏膜炎癥反應，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生，可逆轉萎縮，但難以逆轉腸化生。所以，在胃萎縮或腸化生前根除幽門螺桿菌，阻斷了Correa模式"腸型胃癌演變"進程，幾乎可完全消除胃癌發(fā)生風險。已發(fā)生胃黏膜萎縮或腸化生者根除幽門螺桿菌，可延緩胃黏膜萎縮和腸化生的進展，也可不同程度降低胃癌的發(fā)生風險。因此，根除幽門螺桿菌的最佳年齡為18～40歲。近期一項來自中國香港的回顧性研究顯示，在60歲以上人群中開展幽門螺桿菌根除也可獲益，但其降低胃癌發(fā)生率的效果要在根除10年后才能顯現(xiàn)。怎樣提高幽門螺旋桿菌根除率？ 規(guī)范化的診斷和治療是根除HP的關鍵，并選擇合適的個體化治療方案。只有通過規(guī)范化的治療，才能提高初次治療成功率，減少HP耐藥發(fā)生。 根除HP的獲益在不同個體之間存在差異，對獲益較大的個體主動治療。目前推薦（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經(jīng)驗性根除HP治療方案，幽門螺旋桿菌治愈率可高達90%。