中醫(yī)科

當一位患者被確診為惡性腫瘤時的那一刻，是臨床醫(yī)生和腫瘤患者的家屬感到最為兩難的時刻，是告訴他們真相？還是用善意的謊言隱瞞真實病情？因為在殘酷的真相面前，樂觀堅強的人會頑強地與腫瘤斗爭，甚至創(chuàng)造出抗腫瘤的“奇跡”；但也有些人會出現(xiàn)焦慮抑郁、悲觀絕望，甚至一蹶不振，這樣的案例，在臨床中屢見不鮮。例如：鄧老先生被診斷出肺癌的時候已經是中晚期了，而且是鱗癌Ⅲc期，無法手術切除，而且出現(xiàn)了轉移，預后不佳。鄧先生剛開始的時候態(tài)度很消極，初診時表現(xiàn)的緊張、焦慮、悲觀，覺得病情都已經這么糟糕了，可能只能放棄了。但是聽了老教授對他病情的具體分析和治療方案，并介紹了自己的治療經驗和一些驗案后，老先生抱著懷疑的態(tài)度采用了我們的治療方案，隨著綜合治療后腫塊的縮小、身體不適癥狀的逐步緩解，他漸漸樹立起與“腫瘤君”戰(zhàn)斗的決心，心情越來越開朗心態(tài)越來越好，而良好的心態(tài)和積極的治療態(tài)度又促進了疾病的好轉，形成了良性循環(huán)。結果，這位常規(guī)患者隨訪至今8年有余，生活自如，仍在繼續(xù)隨訪治療中。大量臨床研究數(shù)據(jù)顯示，那些患上腫瘤后能以積極態(tài)度接受治療并調整生活方式的患者，配合治療，往往能達到抑制甚至腫瘤生長甚至使腫瘤減小并消失的效果。相反，即使用臨床上最好的藥物，對于那些情緒頹喪、喪失信心的患者，往往也起不了多大作用。長期以來，對是否要如實地告知患者診斷結果，業(yè)界一直存在著不同的看法。有人做過調查研究，數(shù)據(jù)表明，8O％以上的患者其實更愿意知道自己的真實病情，而且，現(xiàn)在病人對疾病的知情權已經列入法規(guī)條文。因此，腫瘤一經確診，醫(yī)生應連同病情和治療方案一并告知患者及其家屬。這一點是非常重要的，對患者及其家屬解釋得越清楚，病人的依從性也就越高，那么相應的治療效果也就越好。如果告訴患者是一種結果，而告訴其家屬又是另外一種診斷結果的話，這樣會導致患者對醫(yī)生的診治技能以及家屬的言行產生誤解和不信任，從而引起患者焦慮、態(tài)度消極，這必然也會影響患者的治療效果和病情進展。有相關研究指出心態(tài)積極的腫瘤患者平均生存期都有明顯延長：1．能始終抱有希望和信心；2．能及時表達或發(fā)泄自己的負性情感；3．能積極開展有意義的和有快樂感的活動；4．能與周圍人保持密切聯(lián)糸。相反，消極、抑郁的的心態(tài)則加速腫瘤的進展與惡化。那么，醫(yī)生應該如何幫助腫瘤患者建立心理支持，臨床應如何靈活使用“善意的謊言”使患者最大程度建立起治療的信心呢？就像中醫(yī)的辨證論治一樣，醫(yī)者在決定如何與腫瘤患者溝通病情時也應“辨人溝通”，針對患者不同的個性特征，心理素質的強弱，采用合適的語言與適當?shù)耐緩?，盡量努力為患者解釋清楚身體出現(xiàn)某些不適癥狀的原因及治療方案，消除患者的焦慮、恐懼、猜疑，才能有效幫助患者建立信心，而隨著治療效果的出現(xiàn)，也更容易獲得患者的信任，有利于進一步治療。因為大部分腫瘤患者的心理痛苦源自于他們的軀體癥狀不能得到有效控制。沒有軀體上的舒適，心理精神上的舒適就無從談起。積極控制軀體癥狀是緩解心理痛苦的關鍵。

總所周知，女性最大的生理特點為經、帶、胎、產?！饵S帝內經》從生理學基礎上揭示了人在一生當中生、長、壯、老、已的生理規(guī)律?！端貑柹瞎盘煺嬲摗酚涊d：“女子七歲，腎氣實，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也[1]?！绷攘葦?shù)語，道明了女子一生的生理特點。當女性進入絕經期，由于體內雌激素水平的紊亂，會出現(xiàn)一系列生理、心理不適癥狀，稱之為圍絕經期綜合征，一般開始于40~55歲，從絕經轉換期開始，直至最后一次月經后1年的時段，平均持續(xù)4~5年，歷時較長者可達10年。其早期主要表現(xiàn)有月經周期紊亂、疲乏、疼痛、煩躁易怒、焦慮抑郁、睡眠障礙等，若任由癥狀發(fā)展，可導致婦科疾病如陰道炎、尿路感染、尿失禁等發(fā)生率增加，認知水平下降，心血管疾病、骨質疏松、骨折風險增加。有研究發(fā)現(xiàn)，我國超過70%的圍絕經期女性受到圍絕經期綜合征相關癥狀的困擾[2]。灼口綜合征（burningmouthsyndrome，BMS）是一種常見的口腔黏膜疾病，是以舌部為主要發(fā)病部位，以燒灼樣疼痛為主要表現(xiàn)的一種綜合征，常不伴有明顯的臨床損害體征，也無特征性的組織病理改變［3］，然而在世界上呈廣泛流行趨勢，特別是在更年期或絕經后婦女中發(fā)病率較高。研究表明，灼口綜合征的發(fā)病與多種因素有關，包括局部因素，全身因素及精神因素。局部因素包括銳利牙尖、不良修復體、唾液成分改變、唾液腺功能減退、口腔菌群失調、口腔不良習慣、對某些牙科材料過敏等；系統(tǒng)性因素包括營養(yǎng)元素缺乏、雌激素水平減退、糖尿病、甲狀腺疾病、免疫功能抑制等；神經精神因素包括周圍及中樞神經系統(tǒng)的亞臨床改變、焦慮抑郁等不良情緒或精神疾病等［3］。因病因不明，BMS的治療相對棘手，國內外尚無公認有效的治療手段，致使患者身心深受該病困擾，因療效較差而輾轉就醫(yī)于多個不同科室，進一步加重身心負擔，且耗費大量人力與醫(yī)療資源。2021年，我國出臺了灼口綜合征臨床實踐循證指南，指出在排除了局部原因及原發(fā)病治療和精神因素的治療之外，對BMS的藥物治療推薦：2%~4%碳酸氫鈉液、谷維素維生素B2維生素E、甲鈷胺片、谷維素片、維生素B1片、蘆筍膠囊等，但研究總體質量偏低，因此指南制定的證據(jù)來源質量較低，并未形成強推薦意見[3]。我院中醫(yī)科史海霞博士在臨床近30年的實踐過程中，對老年病有一定研究心得，認為該疾病的中醫(yī)學病因病機為精氣虧虛為本，精血不能上榮為根本病機，病位在口腔頭面，臟腑責之于肝腎陰虛，脾虛失運，精氣血不足。針對此病機，在臨床實踐中應用中藥自擬方治療BMS，通過近3年的積累，總結出了有效改善BMS患者口腔癥狀的中藥自擬方，通過TCD檢查，發(fā)現(xiàn)該方能有效改善患者腦血流。并希望在臨床能與我院口腔黏膜科聯(lián)合，進行進一步驗證與推廣。參考文獻：[1]程士德.《內經講義》[M]1984，176.[2]張懿鳳，陳靜，白文佩，等.圍絕經期綜合征女性運動康復的研究進展[J].中國實用護理雜志,2021,37(7):555-561.[3]中華口腔醫(yī)學會口腔黏膜病學專業(yè)委員會,中華口腔醫(yī)學會中西醫(yī)結合專業(yè)委員會.灼口綜合征臨床實踐循證指南[J].中華口腔醫(yī)學雜志,2021,56(5):458-467.

目前針對惡性腫瘤藥物治療包括化療、靶向及免疫治療，而這些藥物在發(fā)揮治療作用的同時，都會表現(xiàn)出不同的毒副反應，如化療藥物的消化道反應，鉑類藥物的外周神經毒性，靶向藥物及免疫療法的皮膚毒性反應等。隨著靶向藥物和免疫制劑快速的更新?lián)Q代，其皮膚毒性反應在臨床越來越多見，尤其是靶向藥物。目前抑制表皮生長因子受體(Epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)與配體結合的靶向藥物最為常用，已成為臨床上抗上皮細胞腫瘤的重要策略之一，在結直腸癌、頭頸、非小細胞肺癌等應用廣泛。而當表皮生長因子受體抑制劑(Epidermalgrowthfac．torreceptorinhibitors，EGFRI)起到抗腫瘤效果的同時，其生理作用導致的皮膚不良反應也接踵而至，需引起臨床醫(yī)生的重視。由于EGFR在體內的分布特點，該類藥物對表皮組織及其附屬物，包括皮膚、毛發(fā)和指甲具有特殊的毒副反應，嚴重者可影響患者生活質量、療效和最佳劑量的實施。相關皮膚不良反應的發(fā)生機制尚未完全明確，EGFR在表皮中可以刺激表皮細胞生長、抑制其分化、保護細胞抵抗紫外線相關損傷、抑制炎癥并加速創(chuàng)面愈合。使用EGFRI后，最先出現(xiàn)的皮膚病理改變?yōu)椋篢淋巴細胞在毛囊漏斗部浸潤，隨后淺表毛囊周圍炎、毛囊口角化、化膿性毛囊炎或表皮棘層松解伴稀疏的中性粒細胞浸潤，微膿瘍形成。EGFR導致的最常見的皮膚不良反應包括痤瘡樣皮疹、瘙癢、皮膚干燥、皮膚紅斑、毛細血管擴張、手足皮膚反應、指甲或甲周改變(甲溝炎)、毛發(fā)改變(如斑禿、脫發(fā)、睫毛過粗、毛發(fā)過多等)和色素沉著，也有出現(xiàn)蕁麻疹和過敏的情況報道。其中最突出的是痤瘡樣皮疹也是皮膚毒性中最不能耐受的一類毒性。對EGFRI皮膚不良反應的西醫(yī)治療一般采用含有激素的藥膏外涂，對不能耐受的不良反應只好減量或停藥，從而又降低了療效?，F(xiàn)代中醫(yī)藥在腫瘤治療中減毒增效之優(yōu)勢倍受關注，中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學治療惡性腫瘤以及EGFR-TKI所致不良反應效果明顯。EGFRIs相關性皮疹在祖國醫(yī)學中稱為“藥毒疹”。本人作為全國第六批名老中醫(yī)藥專家學術繼承人，師承上海市名中醫(yī)、龍華醫(yī)院終身教授徐振曄教授，針對此類病患，徐教授認為其中醫(yī)病機為本虛標實，本虛為靶向藥的大劑量長期應用戧伐正氣，導致脾腎氣虛，運化無力；標實為濕熱瘀毒聚于肌膚而發(fā)皮疹等不良反應。由此總結出了在益氣養(yǎng)精基礎上，加用涼血散瘀、清熱解毒，抗炎抗過敏的治療原則，在肺巖寧基礎上加用涼血活血、化瘀解毒之中藥內服，取得了良好的療效。運用中醫(yī)藥治療該病癥，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥簡便驗廉的特點，并為患者減輕了痛苦，保證了抗癌治療的持續(xù)，進一步增強了患者于病魔斗爭的信心，臨床值得推廣。附典型驗案一例：中年女性乳腺癌患者術后復發(fā)伴骨轉移，西醫(yī)治療予赫賽汀聯(lián)合吡咯替尼和維迪西單抗，用藥后出現(xiàn)胸部皮膚皰疹伴疼痛瘙癢。應用中藥治療2周后明顯減輕，繼續(xù)治療1月，基本痊愈。