難治或難愈性弱視治療原則及個(gè)性化治療要點(diǎn)
一、難治性或難愈性弱視的定義 高度遠(yuǎn)視、高度近視、斜視、兩眼嚴(yán)重屈光參差（>300度）、嚴(yán)重上瞼下垂等所引起的弱視在臨床上很難治愈，稱為難治性弱視，而眼球震顫、白內(nèi)障及青光眼（術(shù)后）等所引起的弱視，或年齡>7歲的難治性弱視，在臨床上幾乎不可能治愈，稱為難愈性弱視。二、難治性或難愈性弱視治療原則（一）早期： 治療弱視的年齡越小，效果越好。最早可從1～2歲開(kāi)始治療，難治性弱視，如超過(guò)6歲才治療，很難治到1.0以上，常常需要使用第3代以上的強(qiáng)化型復(fù)合弱視儀長(zhǎng)期治療才能獲得好的效果。（二）配鏡1、凡伴有50度以上近視、散光、250度以上遠(yuǎn)視及100度以上屈光參差均應(yīng)配鏡。因?yàn)殡y治性及難愈性弱視的視力提高通常非常困難，只要有助提高視力，即使作用輕微也應(yīng)盡量利用。 2、高度遠(yuǎn)視伴有調(diào)節(jié)性斜視時(shí)，配鏡應(yīng)優(yōu)先考慮眼鏡的增視作用，其次才考慮矯正斜視的作用。 可試戴鏡矯正2～3個(gè)月，如眼位正常, 應(yīng)即時(shí)減去200~300度以促進(jìn)視力增加。如眼位仍偏斜，也應(yīng)降低 200度左右配鏡，先促進(jìn)較好的那只眼視力增加，暫時(shí)放棄斜眼的矯正。因?yàn)殡y治性弱視的視力如錯(cuò)過(guò)一定年齡才治療會(huì)增加難度，甚至無(wú)效（7歲以上幾乎不能再治愈），而調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，不論在哪個(gè)年齡，只要充分松馳調(diào)節(jié)即可以矯正斜視。當(dāng)然，如果能確保不妨礙視力提高的同時(shí)，在6歲前矯正眼位，對(duì)建立、完善立體視功能非常重要。3、高度遠(yuǎn)視或近視所戴眼鏡的頂點(diǎn)距離應(yīng)盡可能小，即鏡片盡可能靠近眼睛，可以減小行走時(shí)抖動(dòng)過(guò)大造成眼鏡震顫而妨礙視力提高。方法是用較硬的金屬架，調(diào)低鼻托并調(diào)短鏡腿與耳彎部距離。 4、水平性眼球震顫者：遠(yuǎn)視、近視及遠(yuǎn)視性散光的度數(shù)應(yīng)適當(dāng)欠矯，而近視性散光可以足度矯正。同時(shí)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)減小角膜頂點(diǎn)距離和增加鏡架的穩(wěn)定性，如能配隱形眼鏡，效果更好，因?yàn)檎痤澋难矍虼鞲叨葦?shù)鏡片會(huì)造成物象顫動(dòng)更大而影響視力提高。5.高度近視或遠(yuǎn)視配鏡時(shí)必須強(qiáng)調(diào)光學(xué)中心水平移位不得大于2mm，上下移位不得大于1mm，以避免雙眼物象不能很好融合而產(chǎn)生抑制，從而妨礙視力提高。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，只有在一只眼為健眼（0.9或以上），另一只眼視力低兩排以上時(shí)才能蓋住健眼。因?yàn)殡y治性弱視的視力比較難提高，如果好眼視力未達(dá)到0.9以上，為了治療差眼，就把好眼蓋住，可引起好眼視力不增加，造成日后雙眼均為低常視力而影響生活、學(xué)習(xí)。故對(duì)雙眼視力相差較大的難治性弱視，應(yīng)優(yōu)先治愈視力效好眼，隨后才能蓋住好眼（健眼）治差眼，如此可以確保今后至少有一只眼視力是正常，而不會(huì)太大影響日后生活、學(xué)習(xí)。 （三）蓋眼: 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，只有在一只眼為健眼（0.9或以上），另一只眼視力低兩排以上時(shí)才能蓋住健眼。因?yàn)殡y治性弱視的視力比較難提高，如果好眼視力未達(dá)到0.9以上，為了治療差眼，就把好眼蓋住，可引起好眼視力不增加，造成日后雙眼均為低常視力而影響生活、學(xué)習(xí)。故對(duì)雙眼視力相差較大的難治性弱視，應(yīng)優(yōu)先治愈視力效好眼，隨后才能蓋住好眼（健眼）治差眼，如此可以確保今后至少有一只眼視力是正常，而不會(huì)太大影響日后生活、學(xué)習(xí)。（四）弱視儀治療：弱視本質(zhì)上可看成是一種視力“萎縮”或視細(xì)胞“睡覺(jué)”，弱視儀的作用在于喚醒“睡覺(jué)”的視細(xì)胞或鍛煉“萎縮”的視力而增加視力。由此可見(jiàn)，弱視儀增視原理可歸納為三大類：（1）用色標(biāo)功能“喚醒”視細(xì)胞：通過(guò)注視各種“色標(biāo)”完成：如光刷藍(lán)光、紅閃光、后像黑點(diǎn)光、視覺(jué)生理格光等，“色標(biāo)”可選擇性興奮視錐細(xì)胞或視中樞細(xì)胞而間接增視。色標(biāo)分單色靜態(tài)、單色或多色二維動(dòng)態(tài)、AGB三維動(dòng)態(tài)三種，其中以光刷及強(qiáng)化色標(biāo)（二維及三維動(dòng)態(tài)色標(biāo)）的增視效果最好，因?yàn)榭梢?60 度喚醒三種色敏感錐細(xì)胞； BS3~5代復(fù)合弱視儀有此功能。故難治性弱視宜選用BS3~5代復(fù)合弱視儀。（2）用視標(biāo)（圖標(biāo)）功能鍛煉“萎縮”的視力：通過(guò)辨認(rèn)各種“視標(biāo)”完成，如描圖作業(yè)，穿針、串珠、插孔，等級(jí)精細(xì)視力，飛點(diǎn)視標(biāo)，雙焦閾值飛點(diǎn)視標(biāo)等訓(xùn)練?！耙晿?biāo)”可分靜態(tài)和動(dòng)態(tài)，閾值定量和非閾值定量、單焦和雙焦等，其中動(dòng)態(tài)、閾值定量與雙焦視標(biāo)為強(qiáng)化增視視標(biāo)，精細(xì)度最高可達(dá)0.001,可以360度興奮視錐細(xì)胞而達(dá)到強(qiáng)化增視的效果；BS3~5代復(fù)合弱視儀有此功能。故難治性弱視宜選用BS3~5代復(fù)合弱視儀。（3）建立、恢復(fù)立體視覺(jué)：通過(guò)訓(xùn)練雙眼單視三級(jí)功能（同時(shí)視、融合視及立體視），建立、恢復(fù)立體視覺(jué)。BS3~5代中的全程AGB立體視、斜面立體視及實(shí)體立體視訓(xùn)練屬于高級(jí)立體視增視功能，適合難治性弱視選用。三、各種難治性或難愈性弱視特點(diǎn)及治療要點(diǎn)（一）高度遠(yuǎn)視性弱視的治療要點(diǎn)1、特點(diǎn)（1）為難治性弱視；（2）可造成調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。2、治療要點(diǎn)（1）早治療，最早可1~2歲開(kāi)始，6歲以后效果較差，需4~5代強(qiáng)化增視弱視儀。（2）戴2/3遠(yuǎn)視度數(shù)眼鏡，（3）早用第3代以上有雙焦飛點(diǎn)或雙焦飛光等強(qiáng)化增視功能的弱視儀治療，3次以上/日。（4）視力<0.3，多用色光功能?？啥ㄖ聘叨冗h(yuǎn)視低視力專用視標(biāo)，加用“輔助鏡”訓(xùn)練，視力升到0.3以上后多做“飛點(diǎn)、飛光”訓(xùn)練。（5）雙眼視力達(dá)0.5以上后，早作立體視訓(xùn)練。（二）高度遠(yuǎn)視伴有內(nèi)斜視的治療要點(diǎn)1、特點(diǎn)（1）為難治性弱視；（2）常一眼視力較好，另一眼視力較差；（3）戴全矯鏡可矯正斜視，但不利差眼視力提高。2、治療要點(diǎn)（1）戴全度數(shù)矯正眼鏡3個(gè)月矯正斜視： 如斜視矯正了，減少150度后用第三代以上復(fù)合儀治療,3次/日。如斜視不能矯正，戴2/3遠(yuǎn)視度數(shù)眼鏡后優(yōu)先治愈無(wú)斜眼，然后蓋無(wú)斜眼治斜眼。 （2）視力<0.3，多用色光功能。可定制高度遠(yuǎn)視低視力專用視標(biāo)，加用“輔助鏡”訓(xùn)練，視力升到0.3以上后多做“飛點(diǎn)、飛光”訓(xùn)練。（三）“高度近視性弱視”的治療要點(diǎn)1、特點(diǎn)（1）為難治性弱視。（2）治療過(guò)程中，近視發(fā)展較快；（3）常終身發(fā)展；（4）致盲性：視網(wǎng)膜變性、出血、裂孔、脫離。2、.治療要點(diǎn)（1）早治療，（2）戴全度數(shù)矯正鏡（3）聯(lián)合使用遠(yuǎn)化鏡（最好融合在弱視儀鏡頭中）。（4）眼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（5）聯(lián)合弱視儀，弱視編程治療（四）“高度屈光參差性弱視”的治療要點(diǎn)1、特點(diǎn)（1）為難治性弱視。（2）抑制較重(來(lái)自好眼及大腦中樞的抑制) 。2、治療要點(diǎn) 度數(shù)較高的眼抑制較重，度數(shù)較低的眼基本正常。（1）蓋正常眼。（2）選用3~5代以上復(fù)合弱視儀，可定制低視力專用訓(xùn)練圖標(biāo)。（3）早期以二維或三維色光治療為主，但可采用定制的低視力專用訓(xùn)練圖標(biāo)強(qiáng)化訓(xùn)練。（五）“斜視性弱視”危害性及治療要點(diǎn) 1、特點(diǎn)（1）可形成偏心注視，導(dǎo)致視力低于0.2，而成為難愈性弱視。（2）可造成調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。（3）可導(dǎo)致斜視術(shù)后容易復(fù)發(fā)。2、治療原則（不同種類的斜視治療方法不同）（1）、雙眼交替性斜視（內(nèi)斜或外斜）：其弱視一般較輕，治療同常規(guī)。（2）、斜視伴中心注視：優(yōu)先治愈較好的眼后，遮蓋好眼，并用三代以上復(fù)合型弱視儀治療。（3）、斜視伴偏心注視：蓋好眼，治斜眼，多用色標(biāo)(最好是移動(dòng)色標(biāo)如靈敏度色標(biāo),光刷 等)功能糾正偏心注視。用輔助鏡+視角放大閾值視標(biāo)(定制，第三代以才有此功能)。（4）、高度遠(yuǎn)視伴內(nèi)斜視：試戴全遠(yuǎn)視度數(shù)矯正鏡3個(gè)月，如能完全矯正斜視，逐漸減少遠(yuǎn)視度數(shù)，同時(shí)進(jìn)行弱視治療。如不能完全矯正斜視，常規(guī)配鏡，優(yōu)先治療好眼，當(dāng)好眼治愈后才能蓋好眼治斜視。確保至少有一只眼是健眼（視力1.0以上）?？梢酝Ｈ艘粯討?yīng)付日常工作和學(xué)習(xí)。（六）“眼球震顫弱視”的治療要點(diǎn)眼球震顫是最嚴(yán)重的眼病之一，屬于難愈性弱視，雖不能治愈，但可以增加視力，最好可增加到0.5~0.8。因?yàn)檠矍蛘痤澭劭礀|西是抖動(dòng)的，不能固定在一個(gè)點(diǎn)上，常伴有偏頭或斜視，故治療時(shí)需遵照眼顫病特殊要求（視力觀察、配鏡、調(diào)鏡架、戴鏡、治療儀器選擇及眼顫視標(biāo)的定制、治療時(shí)頭位等方面的要求）才能爭(zhēng)取獲得好的效果，其視力增加通常較慢，家長(zhǎng)須有耐心才能獲得好的效果。1、特點(diǎn)（1）為難愈性弱視。（2）易導(dǎo)致或伴有斜視（3）易形成偏頭看等。2、治療要點(diǎn)（1）配鏡的度數(shù)較常規(guī)減少50到100度(近視按常規(guī)配鏡)（2）偏頭驗(yàn)配眼鏡，鏡片頂點(diǎn)距盡可能<10mm,以便減少因鏡片晃動(dòng)而加重物像晃動(dòng)的作用。（3）盡早用雙目式弱視儀,最好用第3代以上。4~5代復(fù)合儀可以定制眼球振顫專用訓(xùn)練視標(biāo)。（4）多作偏頭減顫下的弱視治療。（5）鼓勵(lì)偏頭減顫注視。（七）“先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視”的治療要點(diǎn)1、特點(diǎn)（1）可為難治性，也可為難愈性弱視。（2）易導(dǎo)致外斜視（廢用性）。（3） 易導(dǎo)致眼球震顫。 2、治療要點(diǎn)（1） 盡早戴鏡（可在1歲前開(kāi)始）。（2） 盡早用特殊色光功能治療。（3）能辯認(rèn)視標(biāo)后在輔助鏡下做“等級(jí)視力--對(duì)比敏感度”增視治療。（八） “先天性青光眼（術(shù)后）弱視”的治療要點(diǎn) 1、特點(diǎn)（1）為難愈性弱視。（2）視神經(jīng)十分脆弱，視力容易喪失。（3）常有殘留高眼壓。（4）常伴有近視。 2、治療要點(diǎn)（1）早治療，（2）如有近視，需全部矯正（3）繼續(xù)控制眼壓（4）針對(duì)性編程+弱視儀治療。（5）色光類弱視儀治療，當(dāng)視力大于0.3時(shí)，加閾視標(biāo)治療。資料來(lái)源：劉東光教授近視弱視網(wǎng)
劉煜 南海婦幼保健院 小兒眼科
